T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

AĞIZ- DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ

ANABİLİM DALI

ORAL CERRAHİDE KORTİKOSTEROİD

KULLANIMI

BİTİRME TEZİ

Stj. Diş Hekimi İsmail DAĞLI

Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hüseyin KOCA

İZMİR – 2010

ÖNSÖZ

Çalışmalarımda bana zaman ayıran sayın hocam Prof. Dr. Hüseyin KOCA’ya,

her zaman sevgi ve destekleriyle beni ayakta tutan aileme ve arkadaşlarıma

sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

İZMİR-2010 Stj. Diş Hekimi İsmail DAĞLI

İÇİNDEKİLER:

1.GİRİŞ 1

2.GENEL BİLGİLER 2

3.KORTİKOSTEROİDLER 12

4.ENFLAMASYON SÜREÇLERİ 22

5.KORTİKOSTEROİDLERİN ANTİENLAMATUAR ETKİSİ 22

6.RİSKLER VE KONTRAENDİKASYONLAR 23

7.ORAL CERRAHİDE KORTİKOSTEROİD KULANIMI 25

8.KOMPLİKASYONLAR 36

9.SONUÇ 38

10.KAYNAKLAR 39

11.ÖZGEÇMİŞ 47

GİRİŞ

Oral cerrahi sonrası oluşma ihtimali bulunan komplikasyonlar bulunmaktadır.

Operasyon sonrası oluşabilen ağrı, ödem, trismus gibi lokal sorunlara nadirde olsa

görülen enfeksiyon, hasta ve hekimi için sıkıntı yaratan durumlardandır.

Postoperatif ağrı, ödem ve trismus yaratan faktörler komplekstir ve bu belirtiler

travma ile başlatılmış enflamatuar proçesle bağlantılı olarak ortaya çıkar.

Günümüzde cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkan postoperatif şikayetleri en

aza indirmek için çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçların başında antienflamatuar

ajanlar gelmektedir.

Bizde bu çalışmamızda; enflamasyon hakkında genel bilgiler, enflamasyonun

oluş şekli ve güçlü antienflamatuar etkiye sahip olan kortikosteroidlerin etki

mekanizmasını, yan etkilerini, endikasyonları ve kontraendikasyonlarını incelemeyi

amaçladık.

2

GENEL BİLGİLER

Oral cerrahi girişimlerin çok büyük bir kısmında ve operatif işlemler sırasında

yumuşak ve sert dokularda meydana gelen travma, postoperatif dönemde ağrı, ödem,

enfeksiyon gibi lokal şikayetlere sebep olmaktadır. Bunlar enflamasyonun ortaya

çıkardığı belirtilerdir ( 1,2,5,7,9,16,21,34,36 ).

Enflamasyon doku zedelenmelerine karşı bir cevaptır ve vücudun en önemli

doğal savunma mekanizmalarından birisidir ( 10,22 ).

Fonksiyon olarak vücudun tüm defans sistemini mobilize edip bölgeye

taşıyarak zararlı fiziksel ve kimyasal etkilere ve ayrıca patojen mikroorganizmalara

karşı kuvvetli bir mücadele başlatır ( 3,30 ).

Cerrahi işlemler dahil travma kaynağı ne olursa olsun, enflamasyonun yarattığı

değişiklikler aynıdır ve şu unsurları içerir.

1 - Bölgeye fagositik hücreleri ( nötrofilik polimorf nüveli lökositler, makrofajlar,

histiositler ) ulaştırarak bakteri, ölü hücre ve diğer artıkları ortadan kaldırmak,

2 – Antikorları travma bölgesine ulaştırmak,

3 – Ödem sayesinde irritanı nötralize ve dilüe etmek,

4 – Travma bölgesini izole etmek ve enflamasyon bölgesini daraltmak ( fibrin

teşekkülü, fibrozis veya granülasyon dokusuyla set çekerek ),

5 – Tamir olayını başlatmak ( 3),

Yara iyileşmesi, ancak enflamasyonun tam bir biçimde gerçekleşmesiyle

mümkündür. Tamir olayı enflamasyonun erken fazında başlar ve devam eder.

Enflamatuar cevap ideal bir şekilde gerçekleşmez ise, yara iyileşmesi bozulur ve

travma gören doku enfekte olarak iltihaplı hale dönüşür ( 3 ) .

3

Enflamatuar cevap 4 şekilde ortaya çıkar;

1 – Akut enflamasyon

2 – Subakut enflamasyon

3 – Kronik enflamasyon

4- Kronik granülomatoz enflamasyon ( 3 ).

Bu 4 tip cevap birbirine dönüşebilir. Bu dönüşüm irritan ajanın şiddetine ve

vücudun o andaki durumuna ( cins, yaş, beslenme alışkanlıkları, hormonal denge,

immünolojik aktivite derecesi ) bağlıdır ( 3 ).

AKUT ENFLAMASYON

Akut enflamasyon, vücudun etkeni ortadan kaldırma veya nötralize etme

çabasında olduğu dönemdeki değişikliklerdir. Steril cerrahi müdahaleler dahil tüm

mekanik travmalar, radyasyon, sıcak ve soğuk travmalar, kimyasal ajanlar ve patojen

mikroorganizmalar aynı cevabın başlamasına neden olur ( 3 ).

Akut enlamasyon, makraskobik olarak 5 kardinal bulguya sahiptir.

1- Dolor - Ağrı

2- Color - Lokal sıcaklık artışı

3- Tumor - Ödem

4- Rubor - Eritem

5- Functio Leasa - Fonksiyon kaybı ( 16,22,30,39,41 ).

Mikroskobik olarak, damarsal olaylar ve lökosit aktivitesindeki dinamik

değişiklikler göze çarpar.

1 – Nörojenik refleksle başlayan ve birkaç dakikadan fazla devam etmeyen arteriel

konstrüksiyon ve bunu takiben dilatasyon,

2 – Dilatasyona bağlı arteriol, kapiller ve venüllerde kan akımında artış,

3 – Venül ve kapillerde dilatasyon sonucu permeabilite artışı,

4

4 – Likit birikimi ve ödem,

5 – Kan akımında azalma,

6 – Lökositlerin damar duvarı dışına çıkması ( 3 )

Akut safhada nötrofiller sahaya hakim olup ölü hücre ve bakteri sindirimi

işlemini başlatırlar. Bu hücreler çok hareketlidir ve birçok lizozim içerirler, ancak

kısa ömürlüdürler. Daha sonra ortama monositlerden kaynaklanan makrofajlar hakim

olarak, debrisi, ölü polimorfları, bakterileri ve fibrini ortadan kaldırırlar ( 22 ).

Akut enflamatuar eksuda, sıvı içinde protein ve hücrelerden ibarettir. Sıvı

kısım sürekli olarak plazma ile değişir. Plazma değişimi ile pek çok ilacın da

enflamasyon alanına taşınması, ayrıca lokal irritan ve toksinlerin seyreltilmesi de

sağlanmış olur. Seröz, fibröz, prülan ve hemorajik olabilir ( 16,22 ).

Cerrahi girişimler sonrası oluşan postoperatif enflamasyon, vasküler

permeabilite artışı, lökositlerin migrasyonu, enflamasyonun kimyasal mediatörlerinin

lökositlerden serbestleşmesi ve bu mediatörlerin kinin ve başka mediatörlerle

reaksiyona girmesi ile karakterizedir ( 41 ).

Enflamatuar alanda lizozomal enzimler de ( hiyaluronidaz, kollajenaz )

serbestleşmekte, bunun sonucunda damar permeabilitesi daha da artmaktadır ( 16 ).

Enflamasyonun kimyasal mediatörleri;

1. Vazoaktif aminler: Histamin ve seratonin,

2. Plazmaproteazlar:

a) Kinin sistemi (Bradikinin ve Kallikrein ),

b) Kompleman sistemi ( C3a, C5a, C5b, C9 ),

c) Koagülasyon fibrinolitik sistem ( fibrinopeptidler )

3. Araşidonik asit metabolitleri ;

a) Sikloeksijenaz yoluyla ( Endoperoksitler, prostoglandin, tromboksan ),

5

b) Lipooksijenaz yolu ile ( Lökotrien, 5HPETE, HETE ),

c) Monoenzimatik yol ile ( Kemotaktik lipitler ),

4. Lizozomal bileşikler,

5. Oksijen derive serbest radikaller,

6. AGEPC ( Asetilalkilfosfogliserid ),

7. Lenfokininler,

8. Diğer kimyasal mediatörler ( 30 ).

Enflamatuar cevap belirgin doku hasarı olmadan etkeni ortadan kaldırır veya

nötralize ederse rezolusyon gerçekleşir. Doku hasarı söz konusu ise normal yapı

ancak doku proliferasyonu ( rejenerasyon ) ile sağlanabilir. Rejenarasyon

gerçeklezmez ise organizasyon olur ve doku hasarı fibröz doku ile tamir edilir

( reparasyon ). Abse oluşumu ve pü toplanması ile süpürasyon, ajanın persiste

kalması ile kronik enflamasyon ortaya çıkar ( 22 ).

Ağrı kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, benzer bir

fizyopatolojik nedene bağlı olmaksızın gelişebilen sensoryal ve emosyonel bir duygu

olarak tanımlanır. Eğer hasta duyguyu ağrı olarak tanımlıyorsa hekim de ağrı olarak

kabul etmelidir ( 8 ).

Kayaalp’e göre ağrı, çoğu zaman doku zedelenmesine bağlı, yani nosiseptif

(duyusal ) nitelikte bir duygudur. Ağrı; akut, kronik ve psikojenik olabilir. Akut

ağrıya neden olan lezyon ile ağrı arasında zaman, yer ve şiddet bakımından yakın bir

ilişki vardır.

Ağrı karmaşık yapılı ve çok boyutludur. Eksojen veya endojen ağrılı uyaranın

( nosiseptif uyaran ) sinir sisteminde işlenmesi ile oluşan bu hoş olmayan his,

organizmanın bu impulsa verdiği biyolojik aktif bir cevaptır, kişiye özgüdür,

subjektiftir ve 4 ana kompenenti içerir ( 18 ).

6

1 - Ağrılı uyaranın impuls olarak iletilmesi sonucu uyaranın yerinin, süresinin

şiddetinin belirlenmesi ( nosisepsion ).

2 - Yeri, süresi ve yoğunluğu belirlenen ağrılı uyaranın, hastanın geçmiş

deneyimleri ve gelecek beklentileri çerçevesinde değerlendirelerek bilişsel olarak

ağrının algılanması.

3 - Ağrının algılanması sonrası ağrılı uyarana verilen emosyonel cevap ( korku,

huzursuzluk, endişeli olmak )

4 - Ağrılı impulsun oluşturduğu segmental spinal ve supraspinal refleks cevap

( terleme, kan basıncı ve nabız değişiklikleri gibi vegeratif refleks cevapları ve

mimik, kaçma refleksi, tonus artışı ve kontraksiyon gibi motor refleks cevaplar )

( 11,18,19,42,44 ).

Septom olarak ağrı ani olmuş ise aktüel bir hasarı ( bir hastalık hali, fraktür, diş

apsesi vb. ) haber vererek sinyal vazifesi görür ve biyolojik sorumluluğunu yerine

getirir ( 14 ).

Ağrının nasıl bir mekanizma ile gerçekleştiği konusunda iki zıt görüş

bulunmaktadır. Birinci teoriye ( spesifite teorisi ) göre; ağrı duyusunu doğuran

uyarının, zedelenen yapıda santral sinir sistemine iletimi ve sonra korteksi ulaşması

her bir ağrıya özgü olan reseptörler, periferik sinir lifleri, santral traktuslar ve ara

çekirdekler aracılığı ile olmaktadır. İkinci teori ( pattern teorisi ) ise, özel ağrı

reseptörerinin, sinirlerinin ve iletim sisteminin olmadığı esasına dayanır. Buna göre

ağrı; non-spesifik periferik reseptörler ile sinir liflerinin şiddetli bir biçimde

uyarılması sonucu oluşmaktadır. Birinci teori deneysel bulgulara daha uygundur ve

genellikle kabul görür ( 19 ).

Dokulardaki enflamatuar reaksiyona bağlı olarak iki ayrı tipte ağrı mediatörü

salgılanır. Bunlardan ilki “ aljezik mediatörler “ adını alır ve duyusal sinir uçlarının

7

doğrudan stimüle eder. Bradikinin, histamin ve serotonin bu grupta toplanır. Ağrı

mediatörlerinin ikinci tipi tek başına ağrı oluşturmayan, ancak duyusal sinir uçlarının

aljezik etkenlere karşı duyarlılığını arttıran ve onların ağrı yapıcı etkilerini

güçlendiren “hiperaljezik ağrı mediatörleri “ dir. Bu maddeler prostasiklin ve

prostoglandinler ( özellikle prostoglandin E2 ) dir ( 7,19 ).

Cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkan enflamasyon 3 farklı fazda

oluşmaktadır. Birinci, yani başlangıç fazında histamin ve serotonin serbestleşir.

Birinci fazdan 30-60 dakika sonra gerçekleşen ikinci faz kininler tarafından

yönlendirilir. Üçüncü ve son faz prostagladinlerin etkisi altındadır ( 35 ).

İnaktif halde mast hüceleri, bazofil lökositler ve trombositlerde bulunan

histamin, mast hücrelerinin degranülasyonu ile serbestleşerek özellikle akut ağrı ve

ödem oluşmasında rol oynar. Histamin arteriyol ve venüllerde dilatasyon, venlerde

konstriksüyona ve özellikle venüllerde permeabilite artışına yol açar. Tüm etkileri 8-

10 dakika ile sınırlıdır (25,30,41,45 ).

Histamin ve bradikinin birbirlerine benzer fonksiyonlar gösterip, serbest duyu

sinir uçlarını direkt olarak stimüle ederler ( 41 ).

Bradikinin bilinen en kuvvetli endojen vazodilatatörlerden biridir. Histamine

benzer biçimde permeabiliteyi arttıran bradikinin, araşidonik asit zinciri ile temasa

geçerek hiperaljeziye neden olmaktadır. Her iki kimyasal mediatör de kısa yarı –

ömürlü olup, asıl rolleri travma sonrası erken dönemde görülmektedir

(23,25,33,41,43 ).

Ağrının ve enflamasyonun geç fazı tamamen prostoglandinlerin formasyonları

ve fonksiyonları ile bağlantılıdır ( 33 ).

8

Prostoglandinler, araşidonik asidin ( AA ) uzun zincirli yağ asidi deriveleridir

ve nötrofillerdeki fosfolipazın etkisiyle zarara uğramış hücre membranına ait

fosfolipidlerden meydana gelir. Bu aktiviteyi bradikinin stimülasyonu başlatır (45).

Üç, dört veya beş çifte bağ içeren 20 karbon atomlu doymamış yağ asitlerinden

sentezlenirler ve siklopentan halkasındaki substiuentlerin durumuna göre A, B, C, D,

E ve F olmak üzere altı grupta karşımıza çıkarlar. İnsanda oluşan prostoglandinlerin

ana kaynağı araşidonik asittir ( 17,19,30,33,45 ).

Mekanik, kimyasal, fiziksel ve biyolojik etkiler sonucu hücrelerdeki

fosfolipazlar ( fosfolipaz A, C ) aktive olur ve hücre membranının fosfolipidlerinden

3 farklı doymamış yağ asidinin oluşmasına neden olurlar .

A-)Araşidonik asit ( 5 – 8 – 11 – 14 eikozatetraenoik asit )

B-)5,8,11,14,17 – eikozapentaenoik asit

C-)8,11,14 – eikozatrienoik asit ( 19,45 ) .

Araşidonik asidin metabolitleri enflamatuar proçeste ağrı ve ödemin

oluşmasına katkıda bulunmaktadır ( 19,30,33 ).

Bradikinin, kateşolaminler, asetilkolin, anjiotensin,vazopressin ( ADH ),

serotonin, histamin, trombin gibi biyolojik maddeler, sinirsel, kimyasal, mekanik

travmalar ve anafilaksi reaksiyonları prostoglandin oluşumunu uyarırlar ( 46 ).

Araşidonik asit organizmada iki yoldan metabolize edilir. Bunlardan ilkinde,

araşidonik asit ve diğer yağ asitleri, prostoglandin endoperoksit sentetaz enziminin

( PGS ) etkisine maruz kalırlar ( 19,30 ).

Bu enzimin iki komponenti vardır. Birincisi yağ asidi siklooksijenazıdır ve

araşidonik asidi hızlı bir şekilde prostoglandin endoperoksite ( PGG2’ye ) dönüştürür

( 30,38 ).

9

Siklooksijenaz enzimi, siklooksijenaz -1 ( COX-1 ) ve siklooksijenaz -2 (

COX-2 ) olmak üzere iki şekilde bulunmaktadır. Siklooksijenaz - 1, siklooksijenaz

enziminin esas formu olup, başlıca prostanoidlerin sentezinden sorumludur. Buna

karşın lökositler endüklenebilen bir enzim olan siklooksijenaz - 2‘yi içermekte ve bu

enzim de ağrı ve enflamasyonun oluşturan prostanoidleri meydana getirmektedir

( 38 ).

Prostoglandin endoperoksit sentetaz enziminin ( PGS ) ikinci komponenti olan

hidroperoksidaz, PGG2’yi PGH2’ye dönüştürür ( 19,45 ).

Prostoglandin endoperoksit ( PGG2 ) ve prostoglandin hidroperoksit ( PGH2 )

trombositlerin agregasyonunu ve serbestleşmesini stimüle eder ( 19,45 ).

PGH2 daha sonra üç ürüne dönüşür ( 19 );

a) Tromboksan A2 ( TxA2 )

b) Prostosiklin ( PGI2 )

c) Stabil prostoglandinler ; PGD2, PGE2, PGF2alfa

PGH2’nin Tromboksan A2 ( TxA2 )’ye dönüşümü trombositlerdeki tromboksan

sentetaz enzimi ile olur. Tromboksan A2 daha sonra enzimatik olmayan bir yolla

inaktif Tromboksan B2’ye ( TxB2 ) dönüşür ( 19,45 ).

PGG2, PGH2 ve Tromboksan A2 güçlü birer trombosit agregatörü ve

vazokonstriktör olmalarına karşın, PGH2’den prostosiklin sentetaz enzimi ile oluşan

prostosiklin ( PGI2 ), güçlü trombosit antiagregatörü ve vazodilatörüdür ( 19,45 ).

Araşidonik asit, metabolizmasının 2. evresinde lipooksijenaz enzimleri

tarafından hidroperoksieikozatetraenoik asitlere ( HPETE ) dönüştürülür. Trombosit

lipooksijenazı ( 12-lipooksijenaz ), araşidonik asidi 12 HPETE’ye, 5-lipooksijenaz

ise 5-HPETE’ye çevirir. Daha sonra 5HPETE ve LTA4 sentetaz enzimi ile Lökotrien

A4 ( LTA4 ) meydana gelir. LTA4 çok güçlü bir ağrı ve ödem mediatörüdür. LTA4

10

primer lökotriendir. Bundan LTB4, LTC4, LTD4 ve LTE4 ortaya çıkar. Böylece

lipooksijenaz ve siklooksijenaz ürünleri ile enflamasyonda ağrı ve ödemin

gelişmesinde etki gösterirler ( 19,30,33 ).

Araşidonik asitten enzim dışı yolla ve serbest oksijen radikalleri yardımı ile

güçlü kemotaktik etkiye sahip lipidler de ortaya çıkmaktadır ( 30,45 ).

Prostoglandinler enflamtuar madiatörler arasında çok önemli rol oynarlar.

Lokal olarak, venüllerin dilatasyonlarına, kapiller permeabilitenin artmasına, ağrı

reseptörlerinin ve hassas sinir uçlarının etkilenmesine sebeb olduğu gibi, düz kas

kasılmalarını ve otonom sinir sisteminin bazı fonksiyonlarını denetler. Ayrıca

bağırsak hareketlerini, uterus kasılmalarını artırır, mide asit salgılanmasını azaltırlar,

enflamasyonda ağrının şiddetindeki değişimlerden de sorumludurlar ( 6,16,17,45 ).

Prostaglandinler, ayrıca algojenik ( ağrı oluşturucu ) özelliğine sahiptirler.

Özellikle PGE2 ağrı ve ödem başlamasında belirgin bir rol üstlenir. Bu madde duyu

reseptörlerini hassaslaştırarak doku hasarı olan bölgede ağrının gelişmesine neden

olur ( 17,33 ).

Enflamasyonun ikinci fazında oluşmaya başlayan hiperaljezi, cerrahi

travmadan yaklaşık 4 saat sonra prostoglandin fazının başlaması ile pik seviyeye

ulaşır ( 35 ).

Enflamasyonun diğer bir kardinal bulgusu olan ‘tumor’ yani ödem,

vazodilatasyon ve artmış vasküler permeabilite sonucu oluşur. Hücreler arası aralığa

kan elemanları ( plazma ekstravazasyonu ) birikir ( 3,16,17 ).

Doku hasarını takiben ortaya çıkan arteriyel ve vazokonstriksiyon ve daha

sonra oluşan vazodilatasyon arteriyol, venül ve kapillerde kan akımını artırır.

Normalde kapiller ve venüllerin endotel hücreleri arasında ki porlar, enflamasyon

nedeni ile normal boyutlarına göre beş misli genişleyerek sıvı, kristaloid ve

11

protenleri ( albumin, globulin, fibrinojen ) çevre dokulara fazlaca geçirirler. Sonuç

olarak çevre dokularda fazla miktarda sıvı ve protein birikmesi ile ödem ortaya çıkar.

Ödem sıvısı başlangıçta proteinli bir transüda iken kısa zamanda eksüdaya dönüşür,

bir süre sonrada venlerle ve lenfatiklerle drene olarak çözünmeye başlarlar ( 3 ).

Prostoglandinler, bradikinin etkisini artırır, bradikininde prostoglandin

sentezini stimüle eder. Bu feed-back, enflamasyonun klinik belirtilerinin uzamasına

katkıda bulunmaktadır ( 17 ).

Hasarlı doku bölgesinde cerrahi girişim sonrası bol hücre içeren belirgin

miktarda sıvı birikmesi jenarasyon için gerekli temel koşullarda biri olmasına karşın,

aşırı miktarda olduğunda bazı olumsuzluklara sebeb olabilir ( 20,31 ).

Özellikle dil, damak ve farenksteki girişimler sonrasında aşırı miktarda oluşan

ödem solunum yollarını tıkayabilir, ayrıca bol hücre ve protein içeren bu sıvı lokal ısı

artışı ile bakteriler için mükemmek bi besi yeri görevi görür ( 20,31 ).

Oral cerrahi girişimleri sonrası çiğneme kaslarında özellikle Masseter ve

pterygoideus internus’un travmaya uğraması veya postoperatif ödemin bu kaslarının

etkilemesi ile ödeme,buna parelel olarak da trismusa sebeb olmaktadır ( 9,13,20 ).

Amin ve Laskin ( 2 ), trismus derecesini şu formülle hesaplamışlardır.

preoperatif ağız açıklığı – postoperatif ağız açıklığı X 100 = % Trismus derecesi

preoperatif ağız açıklığı

Cerrahi girişimle ilgili olarak oluşan enflamasyon ve ağrının yol açtığı

şikayetleri ortadan kaldırmak veya olabildiğince azaltmak mümkündür ve bu amaç

için ;

Analjezikler ( Periferik ve Santral etkili analjezikler )

Lokal anestezikler

Genel anestezikler

12

Antienflamatuar ilaçlar

Antibiotikler ( Lokal ve sistemik antibiotikler )

Trankilizanlar

Akupunktur

Elektromanyetik enerji

Ultrasound

Hipnoz kullanılmaktadır ( 9,17,29,33,44 ).

Postoperatif ağrı tedavisinde tercih edilen yöntem genellikle antienflamatuar ve

analjeziklerin sistemik kullanımlarıdır ( 15,16 ).

Antienflamatuar ilaçlar 4 ana grupta toplanırlar ;

Nonsteroid – antienflamatuar ilaçlar

Steroidal – antienflamatuar ilaçlar

Enzim preparatları

Bitkisel kökenli maddeler ( 16 ).

Biz bu ilaçlar içinde steroidal – antienflamatuar ilaçlar sınıfında bulunan

kortikosteroidleri inceliycez.

KORTİKOSTEROİDLER

Kortikosteroidlerin antienflamatuar etkileri 1949 yılında ilk defa Hench ve

arkadaşları tarafından romatoid artritis tedavisi üzerinde yapılmıştır ( 47 ).

1950’li yıllarda birçok araştırmacı şunu gösterdi ki hidrokortizon oral

cerrahiden sonra enflamasyonu engelleyebilir ( 48,51 ).

1952 yılından bu yana özellikle glukokortikosteroidler antienflamatuar etkileri

nedeniyle diş hekimliği uygulamalarında kullanılmaktadır ( 10,26,27,40 ).

Diş hekimliğinde kullanımları ile ilgili ilk raporlar Spies ve arkadaşları (1952)

ile Strean ve Horton tarafından yayınlanmıştır. Bunları takip eden diğer çalışmaların

13

sonucunda, potent sentetik glukokortikosteroidlerin de geliştirilmesi ile, bu ajanların

oral cerrahide kullanımı daha popüler hale gelmiştir (26).

Kortikosteroidler, adrenal bezlerden salgılanan hormonlardır. Bu bezler

retroperitoneal olarak her bir böbreğin üst kısmında yer alan, insanda 5x3x1 cm

boyutlarında multifonksiyonel endokrin organlardır (28).

Bezlerden her biri embriyolojik ve histolojik bakımdan farklı ikibölgeden

oluşur. Organın santral kısmında yer alan bölüme medulla, medullayı çepeçevre

saran periferik bölüme de korteks adı verilir (28,37).

Korteks, dıştan içe doğru; zona glomeruloza, zona fasikülata, zona retikülaris

olmak üzere üç tabaka içerir. Gelişimi ve yapısı birbirinden farklı olan korteks ve

medulla farklı hormonlar salgılar (28).

Adrenal medulladan epinefrin ve norepinefrin salgılanır. Adrenal korteks

hormonları ise mineralokortikoidler, glukokortikoidler ve gonadokortikoidler (seks

steroidleri) olmak üzere 3 temel gruba ayrılır (28,37).

Mineralokortikoidler zona glomerulozada üretilir. Zona fasikülata ve zona

retikülaris birlikte glukokortikoidleri ve seks steroidlerini üretirler. Doğal

glukokortikoidlerin hepsinde bir miktar mineralokortikoid aktivitesi ve

mineralkortikoidlerde debir miktar glukokortikoid aktivitesi vardır. Steroid

hormonlarının tümü A,B,C,D olarak işaretlenmiş 4 adet halkadan oluşan

siklopentanoperhidrofenantren çekirdeği içerir. Steroid hormon sentezinin prekürsörü

olan kolestrol, korteks hücreler tarafından ya direkt olarak kandan alınır (eksojen

kaynaklı) ya da granülsüz endoplazmik retikulumda (SER) asetattan sentezlenir

(endojen kaynaklı). Adrenokortikotrop hormon (ACTH), eksojen kollestrol

kullanımını artırır. Adrenokortikal büyüme ve sekresyon aktivitesi başlıca ACTH

tarafından düzenlenir. ACTH, anterior pituitar bez tarafından salgılanır ve bu

14

hormonun salıgılanması hipotalamus tarafından salgılanan ‘Corticotropic Relasing

Factor’ tarafından kontrol edilir (28,37).

Plazmada dolaşan serbest kortizol hem hipotalamusa hemde ön hipofize direkt

negatif ‘feedback’ mekanizması ile etki ederek her iki hormonun salgılanmasını

kontrol eder. Ayrıca kimyasal, fiziksel ve mental stresler hipotalamusu uyararak

ACTH sekresyonunu artırır ve buna bağlı olarak plazma kortizol seviyesi normalin

20 katına kadar yükselebilir (28,37).

ACTH’un ve kortizolün sekresyonunda biyolojik saatlere göre düzenlenmiş bir

ritm (diurnal, sirkadian, veya günlük ritm) söz konusudur. Normal bireylerde sabah

ACTH kan seviyesi, akşamkine göre daha yüksektir. ACH – kortizol sekresyonu,

uykunun 3. ve 5. saatinden itibaren belirgin bir biçimde artmaya başlar ve uyanana

kadar, hatta uyandıktan sonraki kısa bir süre de yükselmeye devam eder. Daha sonra

sekresyon miktarında ani bir düşüş gözlenir. İnsanda zona glomerulozadan salgılanan

doğal mineralokortikoid hormonlarının en önemlisi tüm mineralokortikoid

aktivitesinin %95’inden sorumlu olan aldesterondur. Aldesteronun başlıca etkisi,

vücudun sıvı – elekrolit dengesini sağlamak amacı ile sodyum ve potasyum iyonları

üzerinedir. Aldesteron böbrek tubuluslarından ve barsaklardan sodyum emilimini

artırırkeni tükrük ve ter bezleri yolu ile olan sodyum kaybınıda azaltır. Aldesteron

hidrojen ve amonyumun böbreklerden irahını da uyararak vücudun asit baz dengesini

de ayarlamış olur. Aldesteron yokluğunda, idrarla günlük 20 gr sodyum kaybedilir.

Bu ise tümvücut sodyumunun % 1’ine eşittir. Sodyum eksikliğine bağlı olarak

ekstrasellüler sıvı hacmi, normalin % 20-25 altına iner. Ekstrasellüler sıvıda

potasyum iyon kontrasyonunun artması kardiyotoksik etki yapar. Bu durumda

mineralokortikoid tedavisi yapılmazsa 3 gün ile 2 hafta arasında ölüm meydana gelir.

Aldesteron aşırı salgılandığı hastalıklardan olan primer aldesteronizmde (Conn

15

sendromu) hipertansiyon, polidipsi, poliüri, hipopotasemi ve alkaloza bağlı klinik

tablo gelişir (28).

Aldesteron üretimi, renin – anjiotensin sistemi, ekstrasellüler sıvının potasyum

iyon konsantrasyonu ve ACTH tarafından düzenlenir (28,37).

Zona fasikülatada zona retikülariste sentez edilen glukokortikoidlerin insanda

en çok salgılananı kortizoldür (hidrokortizon) ve glukokortikoid aktivitenin % 95’in

den sorumludur (26,28).

Glukokortikoidlierin başlıca etkileri karbonhidrat, protein ve yağ

metabolizması üzerinedir (28,37).

Glukokortikoidler, karaciğerde glukoneogenezi arttırıp hiperglisemiye yol

açarlar. Karaciğerde ve daha az olmak üzere cizgili kaslarda glikojen yapımını

arttırırlar. Protein sentezini inibe eder ve yıkımını artırırlar (katabolik etki). Yüksek

dozları lipolizi hızlandırır ve vücuttaki yağ dağılımını değiştirirler. Ekstremitelerdeki

cilt altı yağ dokusunu eritmelerine karşın ensede, supraklavikular bölgede ve yüzde

cilt altı yağ dokusu birikimini arttırırlar. İltihap olayını inhibe ederek antienflamatuar

etki oluştururlar. Yüksek dozları antikor oluşumunu azaltır. Eritrosit, nötrofil, lökosit

ve trombosit yapımını artırırlar, eozinofil lökosit ve lenfosit düzeyini düşürürler

(28).

Kemiklerin protein matriksini bozarak ve kalsiyumun barsaklardan emilimini

azalıp böbreklerden atılımını arttırarak, osteoporozise neden olurlar. Gebelerde

yüksek dozları doğumu başlatır. Fazlalığı büyüme hormonunu inhibe eder. Damar

düz kaslarının ve myokardın adrenerjik stimülasyona verdiği cevabı arttırırlar.

Santral sinir sistemi üzerinde hafif eksitatör etki yaparak öfori, irritabilite, heyecan,

hiperkinezi ve nadiren psikoz oluştururlar (19,28,37).

16

Glukokortikoid sekresyonunun kontrol edilemez bir biçimde artması ile gelişen

‘Cushing’ sendromunda glukokortikoidlerin yukarıda sayılan etkileriyle oluşan klinik

tablo ortaya çıkar (28,37).

Adrenal korteksten daha düşük oranda androstenedion ve çok az miktarda da

testosteron salgılanır. Testosteron en güçlü androjenik hormondur ancak korteksten

salgılanan miktarı testislerden salgılananın yanında önemsiz sayılabilir ve erişkin

erkekte fazla bir fizyolojik ve patolojik değerlere sahip değildir. Kadınlarda

korteksten salgılanan androjenler önem kazanırlar. Androjenik hormonların başlıca

etkileri protein metabobliması ve ve sekonder seks karakteri üzerinedir. Anabolik

etki ile aminoasitlerden protei sentezini arttırırlar. Kemiklerin olgunlaşmasını

hızlandırırlar. Kas kitlesini ve gücünü arttırırlar. Fazla salgılanmaları kadınlarda

maskülinizasyona ve erkek çocuklarında sekonder seks karakterlerinin erken

görülmesine yol açar. Adrenal bezin glukokorikoid sekresyonu ve lipid içeriği yaşa,

türe, cinsiyete, gonadların fonksiyonuna ve çeşitli streslere bağlı olarak değişir.

Kortizolün yarı ömrü 1-2 saat, kortikosteroidin yarı ömrü 1 saat, aldesteronun yarı

ömrü 30 dakikadır. Kortizolün total plazma konsantrasyonu sabah saatlerinde 15

µg/dl, aldesteronun ki 0,003-0.015 µg/dl ’dir. Steroid inaktivasyonunda major görev

alan organ karaciğerdir. Karaciğerden başka; kas, deri, fibroblastlar, barsak ve

lenfositler de kortikosteroid metabolizmasında rol oynarlar. Konjuge steroidlerin

%70 idrarla, % 20 feçesle, kalanı cilt yoluyla dışarı atılır. Adrenal medulla, yaşam

için zorunlu değildir. Medullanın yokluğu kromofin paraganglionlarının çalışması ile

kompanse edilebilir. Medullada sentezlenen katekolaminler (adrenalin ve

noradrenalin) kromafin hücrelerde granüller şeklinde depolanır. Normal aktivite

sırasında sürekli fakat çok az miktarda sekresyon yapar. Ancak akut ve kronik stres

17

yaratan durumlarda (egzersiz, cerrahi girişim, hipoglisemi, anoksi, hemofari, korku,

soğuk gibi) kan fazla miktarda katekolamin salgılanır (28).

Kalsiyuma bağlı olarak adrenal medullanın preganglionik liflerini veren

splanknik sinirin uyarılması ile katekolamin sekresyonu artar. Sekresyon kolinerjik

ve β adrenerjik ajanlarla uyarılır, α adrenerjik ajanlarla baskılanır. Katekolaminler,

albumin ile gevşek bir şekilde bağlanarak dolaşıma katılırlar. Biyolojik yarı ömürleri

çok kısa olup 15-30 saniye kadardır. Adrenalin, damar yatağında α ve β2 reseptörlerin

egemen olmasına göre bazı damarlarda vazokonstriksiyona bazılarında ise

vazodilatasyona sebeb olur. Buna göre α reseptör aktivasyonu ile vazokonstriksiyon,

β2 reseptör aktivasyonu ile vazodilatasyon yapar. Cilt, mukoza ve böbrek

damarlarında daralma, çizgili kas, koroner, serebral, mezenterik damarlarda ise

genişlemeye neden olur. Myokardın kasılma hızını ve gücünü, kalbin atış hacmini

attırırlar. Noradrenalin bradikardi, adrenalin ise taşikardi yapar. Katekolaminler

bronş düz kaslarını, mesanenin detrusör kasını, mide barsak düz kasını gevşetir,

trigon ve sfinkter kaslarını büzerler. Musculus dilatör pupillayı kasarak midriyazise,

göz kapaklarına yapışan düz kasları kasarak göz kapağı aralığının büyümesine neden

olurlar. Tükürük bezlerinin mukus salgılayan hücrelerini uyarırlar. Karaciğerde

glikojenizi arttırarak hiperglisemi oluştururlar. Solunum sayı ve derinliğini

arttırabilirler. Faktör V’i aktive ederek kan koagülasyonunu hızlandırırlar. Ayrıca

trombositlerin adhezivitelerini arttırırlar. Mast hücrelerinden histamin salınmasını

inhibe ederler. Hipofiz ön lobundan ACTH salınımını arttırırken, arka lobundan

antidiüretik hormon (ADH) salınımını azaltırlar. Adrenal bezden salgılanan

katekolaminler süratle metabolize olurlar ve idrarla daha çok metanefrin veya vanil

mandelik asit (VMA) olarak ekstrete edilirler (28).

18

Adrenal korteksteki zona fasikülatadan salınan primer glukokortikoid olan

kortizolün (Hidrokortizon) yüksek dozda alınması genellikle enflamasyonu hatta

başlamış olan bazı etkilerini bile bloke edebilir. Kortizolün antienflamatuar etkisinin

temel mekanizmasında hakkında bilgiler yetersiz olması ile beraber bu etki için

yüksek dozlarda salgılanması yada hastaya uygulanması gereklidir. Yüksek miktarda

salgılandığı yada hastaya uygulandığı zaman genellikle başlıca iki etki ortaya

çıkmaktadır ;

1. Enflamasyon erken dönemlerinde bloke olur,

2. Eğer enflamasyon başlamış ise çabuk sonuçlanır ve iyileşme hızlanır.

Kortizolün en önemli antienflamatuar etkilerinden biri, lizozomal

membranların stabilizasyonudur. Yani, kortizol lizozom membranlarının intrasellüler

yırtılmasını normole göre fazlaca güçleştirir. Bunun sonucu olarak da başlıca

lizozomlarda depolanan ve haraplanan hücrelerde serbestleşerek enflamasyona yol

açan proteolitik enzimlerden çoğu az miktarlarda salgılanabilir (12).

Kortizol kapiller permeabiliteyi azaltarak, plazmanın dokulara kaybını önler ve

lökositlerin, makrofajların enflamasyon alanına akümülasyonunu azaltır. Araşidonik

asit akışının baskılanması ile de, prostoglandin sentezlenmesini engeller (12,26).

Ayrıca lökositerin dokulardaki fagositoz yeteneklerini azaltıp daha fazla

anflamasyon materyalinin serbestleşmesini önler. İmmun sistemi, özellikle T

lenfositlerini suprese ederek enflamasyon alanına giren T hücrelerinin ve antikorların

miktarını azaltır ve bunların gerçekleştireceği doku reaksiyonlarını minimalize eder.

Lokal ısı artışını da engelleyerek bu yolla ortaya çıkacak vazodilatasyonu azaltır.

Enflamasyonun iyice geliştiği durumlarda bile, kortizol alınması saatler yada günler

içinde enflamasyonu azaltarak iyileştirici etkisini de gösterir. Hızlı bir biçimde ortaya

çıkan etki ile enflamasyona neden olan etkilerin çoğunu bloke eder daha sonra da

19

iyileşmeyi hızlandırır. Bu, belki de öteki fiziksel streslerde salgılanan çok miktarda

kortizolün tam tanımalanamayan faktörlerle vücut direncini arttırması ile sağlanır;

belki aminoasitlerin mobilizasyonu be bunların haraplanan doku onarımında

kullanılması; belki hücresel enerji için glikoz ve yağ asitlerinin artması; belki

kortizolün enflamasyon ürünlerinin inaktivasyomu ya da uzaklaştırılmasındaki bazı

katalitik etkileri bunlar arasında sayılabilir (12).

Antienflmatuar etkinin ortaya çıkmasındaki kesin mekanizmas ne olursa olsun,

kortizol; romatoid artrit, romatizmal ateş ve akut glomerulonefrit gibi bazı

hastalıklarla savaşta en önemli rolü oynar. Bu hastalıkların hepsi ağır lokal

enflamasyonla karakterizedir ve vücuda zarar veren başlıca faktör, hastalığın öteki

etkilerinden çok enflamasyonun kendisidir. Bu tip hastalıklarda kortizol ya da diğer

glukokortikoidler verildiğinde enflamasyon 24-48 saat içinde geriler ve temel

hastalık durumunu düzeltmese bile, sadece enflamasyonun dokuyu haraplayıcı

etkilerini önleyerek hayat kurtarıcı bir rol üstlenir. Kortizol diğer enflamatuar

cevaplarda olduğu gibi allerjide de enflamasyon cevabını bloke ederek ölüme neden

olabilecek şok tablosunu önler (12).

Yüksek dozda kortizol alınımı, vücuttaki tüm lenfoid dokularda önemli

derecede atrofiye neden olur, böylece lenfoid dokulardan T hücreleri ve antikor

oluşumu da azalır. Sonuçta vücudun bağışıklık düzeyi düşer. Böylece daha önceden

kontrol altına alınmış tüberküloz gibi bazı hastalıklar ağırlaşarak öldürücü karakter

alabilir. Öte yandan kortizol ve diğer glukokortikoidlerin bağışıklık sistemini suprese

etmeler doku transplantasyonlarında doku reddi cevabını önlemedeki başarıları bu tip

durumlarda sıklıkla tercih edilen ilaçlar durumuna gelmelerine neden olmuştur (12).

Değişik sentetik glukokortikoidlerin klinik farmakolojik özelliklerinin

kıyaslanmasında kortizol diğerlerine göre standart olarak karşımıza çıkar.

20

Antienflamatuar ilaç olarak kortizolün izolasyonundan ve kullanılmaya

başlanmasından itibaren daa potent daha uzun süreli antienflamatuar etkili ve dah az

mineralokortikoid yan etkiye sahip birçok sentetik ajan geliştirilmiştir.

Antienflamatuar aktivitenin süresine göre kortizon, hidrokortizon, prednizon

(prednisone), prednizolon (prednisolone) ve metilprednizolon (methylprednisolone)

kısa süreli aktivasyona sahip olanlar olarak kabul edilmektedir. Triamcilone orta

süreli aktivasyona betametazon (betamethsone) ile deksametazon (dexamethasone)

ise uzun süreli aktiviteye sahip olanlardır (26).

Antienflamatuar potansiyel bakımından prednisone ve prednisolone,

hidrokortizonun dört katı daha etkilidir. Metilprednisolone ve triamsinolone beş

misli, betamethasone ve dexamethasone ise 20-30 misli fazla etkilir.

Mineralokortikoid aktivite bakımından incelendiğinde, prednisone ve prednisolone

hidrokortizona göre daha hafif bir mineralokortikoid yanıta sebeb olur. Minimal

yanıttan hiçbir yanıt alınamayanlar sırasıyla, metilprednisolone, triamcinolone,

betamethasone ve dexamethasone’dur (26).

Plazma ve biyolojik yarı ömürdeki farklılıklar yönünden hidrokortizonun süresi

prednisone’dan 2-3 kez, dexamethasone’dan 3-5 kez kısadır (26,32).

Çizelge 1. Glukokortikosteroidlerin farmakodinamiği

Türevi Dozaj Antienflamatuar

potansiyel

Sodyum

retansiyon

potansiyeli

Plazma

yarı

ömrü

Biyolojik

yarı

ömrü

Hidrokortisone 20.00 1.0 2 + 90 8-12

Prednisone 5.00 3.5 1 + 60-120 18-36

prednisolone 5.00 4.0 1 + 200 18-36

Methylprednisolone 4.00 5.0 0 180-200 18-36

Triamcilone 4.00 5.0 0 300 18-36

Betamethasone 0.60 25.0 0 100-300 36-54

Dexamethasone 0.75 30.0 0 100-300 36-54

21

Tüm veriliş yolları bu gruptaki ilaçlar için kullanılabilir. Ancak başlangıç

zairve noktası ve etkinin süresi; veriliş yoluna, dozoja ve ajanın çözünebilirliğine

bağlıdır (26).

Glukokortikosteroidlerin en hızlı ve tümüyle emilime uğradığı yol, oral yoldur.

Bu nedenle parenteral yollar kadar etkilidir (4,26).

Glukokortikosteroidlerin suda çözünebilen esterleri cüvut sıvılarında hızlı ve

yüksek konsantrasyona ulaşabilmek amacıyla IV yada IM yolla verilirler.

Glukokortikosteroidlerin suda daha az çözünen asetatları, yavaş emilim sağlamak ve

etki süresini uzatmak amacıyla sadece IM olarak verilirler. Steroidler pek çok

fizyolojik fonksiyon üzerinde etki yarattığı için bu etkilerin yanında eşlik eden

potansiyel yan etkilerde mevcuttur. Allerjik reaksiyonlar dışında bu yan etkiler,

terapinin şiddetine ve süresine bağlıdır (26).

Kortikosteroidlerin yan etkileri şu şekilde sıralanabilir,

Vücudun defans sisteminin baskılanması ile enfeksiyonlara direncin

azaltılması

Hipertansiyon

Hiperglisemi

Hipokloremik – hiperkalemik alkalozis

Gastrointestinal ülser perforasyonu

Amenorrhea

Hirsutizm

Akne

Öfori ve mental psikozlar

Ekimoz

Osteopeni

22

Glokom

Uyku bozukluğu

Aşırı yeme

Allerjik reaksiyonlardır (24,26).

Bu makale daha çok kortikosteroidlerin operatif işlemlerde kullanımı sonucu

oral cerrahi sonrası oluşan ağrı, ödem ve trismus gibi enflamasyon sekellerinden

korumaya dikkat çekmiştir.

Enflamasyon Süreçleri

Hücre yaralanması ve ölümlerine karşı vücudun doğal savunma mekanizması

enflamasyondur. Bu iltihap kırmızılık ( rubor ), sıcaklık ( color ), ağrı ( dolor ) ve o

bölgede ödem ( tumor ) ile belli olur. Dokuda bir yaralanma oluştuğu zaman, çok

miktarda histamin, bradikinin, serotonin ve diğer bileşenler o bölgeye salgılanır (52).

Bu bileşenler özellikle histamin lokal vazodilatasyona sebep olur. Dolayısıyla

kan akımının artması venüllerin ve kapillerin permeabilitisinde artışa neden olur.

Lökositler zarar görmüş alana sızar ve organizmaları ve debrisi fagositize eder. Eğer

iyileşme görülürse, enflamasyon süreci mümkündür. Fakat sıklıkla haddinden fazla

enflamasyon hastaya istenmeyen ağrı, ödem ve trismusa sebep olur.

Kortikosteroidlerin Anti – enflamatuar Etkisi

Kortikosteroidlerin vücut fonksiyonlarına bir çok etkisi vardır. Kortikosteroid

karbonhidratları, yağları, proteinleri ve metabolizmayı etkiler; elektroliz ve su

dengesi, kardiovasküler sistem fonksiyonu, böbrek, iskelet kasları, sinir sistemi ve

diğer organlar ve dokulardır. Belki de kortikosteroidlerin en önemli etkisi; kapiller

dilatasyon, ödem oluşumu, fibrin oluşumu, lökosit migrasyonu ve fagositoz ile

enfeksiyonu baskılaması veya engel olmasıdır ( 53 ).

23

Normal koşullar altında vücut günde yaklaşık 15-30 mg arası hidrokortizon

üretir. Öte yandan stres altında günde 300 mg hidrokortizon üretebilir ( 54 ).

Enflamasyonun baskılanması için verilen kortikosteroidlerin genel düşünce

olarak normal fiziksel durumlarda salgılanan hidrokortizon seviyesini aşmamasıdır

( 55 ).

Bunun sebebi, mevcut kortikosteroidlerin ilgili antienflamatuar

potansiyellerinin bilinmesinin önemli olmasıdır ( 56 ) .

Riskler ve Kontraendikasyonlar

Uygun kullanıldığında, kortikosteroid enflamasyon için değerli bir tedavidir,

fakat steroidler uygun bir şekilde verilmezse, hastanın sağlığı riske atılmış olabilir.

Büyük sorunlardan biri de kortikosteroidlerin kullanımı hastalık belirtileri olan belli

başlı semptomların ve işaretlerin baskılanabilmesi ve bu nedenle hastalığın

keşfedilememesidir. Ek olarak, kortikosteroidlerin kullanımı, cushing sendromuna ve

hipotalamus, hipofiz ve adrenal supresyona sebep olur. Genellikle, adrenalin

supresyonu 1 aylık günde 20 mg ya da buna eş hidrokortizon kullanılması ile oluşur

(57).

Kortikoteroid kullanımının diğer yan etkisi posterior subkapsüller katarakt,

glokom, hipertansiyon, myopati, osteopörozis, ruhsal ve kişilik değişimi, psikiyatrik

sorunlar, ince frajil deri oluşumu, fiziksel zayıflama gibi durumlar içerir ( 55 ).

Bu uzun yan etki listesi açık bir şekilde gösteriyor ki kortikosteroidler gelişi

güzel kullanılmamalı, riskleri ve faydaları dikkatlice göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu yan etkiler göz önüne alındığında sistemik veya topikal kortikosteroidlerin

mutlak kontraendikasyonları ;

Aktif, iyileşmiş veya iyileşmekte olan tüberküloz

Oküler herpes simpleks

24

Primer glokom

Akut psikoz

Alerjidir.

Göreceli kontraendikasyonlar ;

Diverdikülit

Yeni oluşmuş intesinal anostomozlar

Aktif veya latent peptik ülser

Cushing sendromu

Böbrek yetmezliği

Hipertansiyon

Tromboembolik eğilim ya da tromboflebitis

Osteoporozis

Diabetus mellitus

Myastenia gravis

Psikotik eğilim

Akut yada kronik enfeksiyonlar

Hamileliğin birinci trimesteri ( 58 )

Ayrıca azalmış karaciğer fonksiyonuna sahip yaşlı hastalarda steroid etkileri

daha uzun sürebilir. Çünkü bu ilaçların metabolizmaları karaciğerde gerçekeşir.

Hipertansiyon ve glokom gibi yan etkiler mineralokortikoid aktivitesi nedeniyle

olmaktadır. Ancak yeni geliştirilen glukokortikosteroid türevlerinde bu yan etkiler

ortaya çıkmadığı için bunların kullanımı kontraendike değildir (26).

Destekleyici antibiotik kullanımı, bir enfeksiyon varlığında önerilir. Buna

örnek olarak, perikoronel enfeksiyona sahip bir üçüncü molar çekiminden sonra

glukokortikosteroid antibyotikle kombine edilebilir (10,26,27).

25

Yan etkilerinin fazlalığına rağmen kortikosteroidler çok geniş kullanım alanına

sahip ilaçlardır. Diş hekimliğini ilgilendiren pek çok uygulamada kullanılmışlardır.

Bunları sıralıyacak olursak;

Akut apikal periodontitis’te

Pulpa kuafajında

Akut ve kronik mukoza membranı lazyonlarında

Papillamatöz hiperplazi’de

Tempromandibüler eklemde akut romatoid artit’te

Lupus eritematozis’te

Akut lenfatik lösemi’de ağız içi lezyonlarını azaltmada

Trombositopenik purpura’da ağız içi lezyonlarının

azaltılmasında

Desquamatif gingivitis’te

Gömük molar çekimini takiben ağrı, ödem, trismus gibi

postoperatif sekellerin azaltılmasında

Vestibüloplasti’de granülasyon dokusunu önlemede

Pulpitis tedavisinde

Aşırı duyarlılık hallerinde

Rekkürent aftöz stomatitit’te

Anafilaksi’de (27).

Oral Cerrahide Kortikosteroid Kullanımı

Cerrahi prosedürler baş ve boyunda ağrı oluşturur ve hastaya rahatsızlık verir.

Doğru ve ideal cerrahi tekniklerle ve dokunun nazikçe ele alınması ile hastanın bu

rahatsızlığını ve acısını en düşük seviyeye düşürülebilir fakat tamamen elimine

26

edilemez. Kortikosteroidlerin kullanımı oral operasyondan sonra ağrının, ödemin ve

trismusun azalmasına yardımcı olur ( 59,70 ).

Ödemin azalmasına kortikosteroidlerin bileşenlerinin de etkisi vardır.

Kortikosteroid karşıtları kullanılan kortikosteroidlerin yararlarının yanında yan

etkilerini de sorgularlar ( 70 ).

Perioperatif kortikosteroid kullanımı ile ilgili çalışmalarda çok önemli noktalar

vardır.

1. Ne tür bir oral cerrahi gerektiriyor ? Bir çok çalışma üçüncü molarların

giderilmesinin çekim olduğunu fakat diğer kalan çalışmalarda

çekimlerde daha travmatik cerrahi gerekebildiğini gösteriyor.

2. Hangi kortikosteroid kullanılmalı ve bunun potansiyel dozu ne olmalı?

3. Sonuçlar objektif ya da subjektif ölçülebilir mi?

Ağrının, ödemin ya da trismusun subjektif ölçümü yapılırken kullanılan

double-blind ( çift kör ) metodu ve placebo kullanımı, kontrol edilen ilaca karşı olan

önyargıyı bertaraf etmede yardımcı olur. Ayrıca bunu hatırlatmakta önemlidir ki en

iyi cerrahi teknikle bile aynı operasyon hastalarda bir çok farklı derece de travmalar

oluşturur. Hastalar arasında özellikle komplikasyonlar operasyon sonrası çok farklı

şekilde gelişebilir. Uygun ve rastgele numaralandırılmış hasta üzerinde yapılan

çalışmalar bu etkileri azaltmada yardımcı olabilir

. Messer ve Keller 1975’de dexamethasone ’nun kullanımı ile ilgili şunu bildirdiler.4

mg ( 107 hidrokortizona denk antienflamatuar doz [HCE] ) üçüncü molarların

çekiminin tamamlanmasından sonra Masseter kasına enjekte edildi. 5.000’nin

üzerinde hastada yapılan klinik araştırmalarda dexamethasone alınması ile ilgili,

dexamethasone almayana göre tahmin edilebilir bir ödem azalması, trismus azalması

ve ağrı azalması görüldü ( 59 ).

27

1964 yılında, 4 mg triamcinolone (triamsinolon) etkilerinin mead et al (çift kör

+ placebo ) çalışmasında, iki gün boyunca günde 3 kere ağız yoluyla (toplam 120 mg

HCE) ve buna karşılık double-blinded ve placebo metodu ile 196 hasta oral cerrahi

geçirdi (135 gömük diş, 48 zor cerrahi çekim,13 karışık). Ödem, ağrı ve trismus

subjektif bir şekilde hesaplanıp sınıflama sistemi kullanıldı ve sonuçlar gösterdi ki;

triamcinolone %68,8 mükemmel, %26 iyi, %5,2 vasat buna karşı placebo deneyinde

%20 mükemmel, %36 iyi, %39 vasat, %5 zayıf sonuç meydana geldi. Hiç bir kötü

etki rapor edilmedi ( 60 ). Bu çalışma ile ilgili kesin eleştiri şu ki ağrı, ödem ve

trismusun özel faktörlerini hiçbir objektif parametre ile ölçülemez.

Natihansen ve Seifort ( 61 ) double-blinded ( çift kör ) metodu ile rastgele

deneylerde betamethasone 0,6 mg günde 4 kere 4 gün boyunca (toplam 320 mg

HCE) buna karşılık placebo metodu ile 90 hastanın üzerinde çoklu çekim ve

alveoloplastiler; 40 hastada gömük molarların çekilmesi, 23 tane hastada apikal

rezeksiyon yapıldı. Şu görüldü ki, operasyon sonrası görülen komplikasyonlar ağrı,

enfeksiyon, ödem, trismus ve ekimoz hastanın operasyon öncesi ağız durumu ve

hastanın tıbbi durumundan etkilenir. Her hastadaki daha önce bahsedilen

semptomlarının her birinin olası meydana gelme durumunu çift kör gözlemcisi

değerlendirdi. Gözlemcinin değerlendirmesi operasyondan sonraki 3. günde gerçek

semptomlarla karşılaştırıldı. Bu araştırmacılar hastanın operasyon sonrası durumunu

kontrol etmek için geçerli bir girişimde bulundular. Fakat hastalığın operasyon

sonraki sonuçlarının değerleri, olması gerekenin üstünde belirlendi. Örneğin

betamethasone grubunun sadece %9’u ve placebo grubunun sadece %15’i beklenen

ağrı seviyesinde gözlemlendi. Betamethasone alanlarda, placebo alanlardan daha çok

kişide ağrı, ödem, trismus ve ekimoz da beklenen gelişme görüldü. Fakat önceden

bahsedildiği gibi sonuçlardan gelen nihai veriler, komplikasyonların zayıf öncül

28

değerlendirmeleri yüzünden oldukça sınırlıydı. Fakat önemli olan Betamoshane

kullanan hiçbir hastada operasyon sonrası enfeksiyonun hiçbir belirtisi gelişmediği

halde placebo kullanan grubun % 15’ inde enfeksiyon geliştiği kaydedildi.

Caci ve Gluck tarafından yürütülen bir double-blind ( çift-kör ) çalışmasında 129

hastada gömük 3. moların çekilmesinden sonra oluşan ödem, ağrı, trismusun

engellenmesi için papase ve prednisolone ’un etkilerini incelendi ( 62 ). Bu kontrollü

deney ve devam eden araştırmaların sonuçları Tablo 1 de özetlenmektedir. Her hasta

10 mg hemen, cerrahi operasyonun olduğu günde her 4 saatte bir 5 mg ve

operasyondan sonraki 3 gün içerisinde ki her 6saatte bir 5mg ( toplam, 400-420 mg

HCE) hem placebo hem papese hemde prednisolone almak için gelişi güzel

belirlendi. Hastalar klinik tedavi uzmanı tarafından özel olarak hafif orta ve şiddetli

tecrübe edenler olarak değerlendirmeye tabi tutuldu. Orta ve şiddetli kategorileri, az

sayıda hastanın bu gruplarda yer almasından dolayı birleştirildi. Bulgular istatistik

olarak x2 testi kullanımıyla analiz edildi.

Prednisolone alan hastaların %85,7’de hafif ödem, %61,9’da hafif trismus ve

%95,2’sinde hafif ağrı gözlemlendi. Placebo grubunda ise; %84,1’inde hafif ödem,

%36,4’ünde hafif trismus, %75’inde de hafif ağrı gözlemlendi. Kalan hastalar ayrı

kategorilerin her birinde orta ve şiddetli semptomlar gösterdiler. Ödem için önemli

bir değişiklik gözlemlenmedi. Placebo ve papase ile kıyaslandığında trismus ve ağrı

prednisolone için P<.05 seviyesine önemli bir gelişme gösterdi ( 62 ). Bu ağrı ve

trismusta olan gelişmenin gösterildiği tek çalışmaydı fakat ödem için operasyon

öncesi kortikosteroid kullanıldığında aynı şeyden bahsetmek söz konusu değildir. Ne

yazık ki orta ve şiddetli semptom kategorileri birleştirildiğinde kişilerin ya tamamı

cevap verdi yada hiç biri tedaviye cevap vermedi. Bu çalışma gösterdi ki

29

prednisolone gerçekten placebo ve papase ’den daha verimli fakat üstünlük

derecesine kullanılan puanlama sistemiyle karar verilemez.

Metilprednisolone ‘un uygun dozuna karar verilmesi için Huffman rastgele

seçtiği gömük 3. molar dişi çekilecek 129 hastaya operasyon öncesi damardan 40mg

Metilprednisolone sodyum süksinat (200 mg HCE) ya da 125 mg Metilprednisolone

sodyum süksinat (625mg HCE) verildi. Ödeme elle muayene ve gözle bakılarak

karar verildi. Bu veri x2 testi ile analiz edildi. Metilprednisolone alan her iki grupta

da ödem miktarında istatistik olarak azalma vardı (operasyon sonrası 24 saat ve 48

saatte P<.005). Daha fazla doz Metilprednisolone ile bağlantılı olarak operasyon

sonrası ödemde biraz azalma oldu. Fakat bu azalma önemli bir azalma değildi.

(P>.10) (63). Ödem ölçümünün öznelliğinin çalışmanın geçerliliğini bir ölçüde

yitirmesine sebep olmasına rağmen 40 mg Metilprednisolone ‘nun 125 mg kadar

etkili olduğu ortaya çıktı.

İki farklı doz kortikosteroid kullanan başka bir çalışma da Ware et al tarafından

yapıldı (64). Bu double-blinded ve kontrollü placebo deneyi gömük 3. moları

çekilmiş 51 hastayı içermekteydi. Hastalara 3 gün süre zarfında toplam 9mg

dexamethasone (240 mg HCE) ya da 13.5 mg dexamethasone (360 mg HCE) verildi.

Ödemin objektif ölçümü olarak bir kumpas yardımıyla yanak kalınlığı ölçüldü.

Operasyon öncesi ve sonrası üst ve alt santral kesici dişlerinin insisal yüzleri

arasındaki açabilinen maksimum uzaklık farkıyla trismus ölçüldü. Yanak kalınlığının

ortalama artışı ameliyat sonrası gün 2. gün placebo için 8.06 + 7.25 mm, 9.0 mg

dexamethasone için 5.94 + 5.5 mm, 13.5 dexamethasone için 3.44 + 2.86 mm

ölçüldü (64).

Bu veriler dexamethasone ’un trismus ve ödem için gerçekten azaltıcı bir etkiye

sahip olduğunu belirtmiştir fakat araştırmacılar istatistiksel olarak placebo grubu ve

30

dexamethasone grubu arasında önemli bir fark olmadığını gösterdiler. Ayrıca daha

yüksek dozlu dexamethasone daha düşük dozluya göre daha iyi sonuç verdi.

Listelenmiş daha büyük standart sapma hastalar arasındaki travmaya karşı olan

mevcut çeşitliliği gösterir. Eğer daha fazla hasta çalışmaya dahil edilseydi o zaman

önemli bir değişiklik gözlemlenebilirdi. Kontrol grubundan hiç bir hastada ve teste

katılan 35 hastadan sadece 3’unde operasyon sonrası enfeksiyon meydana geldi.

Yazarlar bunu şansa bağladı.

Linenberg oral cerrahi geçirmiş 121 hastada dexamethasone ’un verimliliğini

ölçen bir dizi test çalışması yürüttü (65). Her hasta iki günlük periyotlarla 6 mg

dexamethasone aldı (160 mg HCE). Dudak frenulumu ya da sanral kesici dişin

mesial yüzeyi ile mandibula açısı kumpaslarla ölçüldü. Kumpas kullanımına ek

olarak yüzdeki şişlik oluşumunun yumuşak metal bir çubuk yardımı ile hatları

belirlendi. Maxiller ve mandibular santral kesicilerin incisal kenarlari arsındaki

uzaklıkla trismus ölçüldü. İlk deney enfeksiyon süreci dolayısıyla trismus ve

sellulitis tedavisi görmüş hastaları içermekteydi. Kontrol grubuna hastaneye yatırma,

antibiyotikler, iltihabi drenaj ve sıcak uygulamaları gibi geleneksel tedavi yöntemleri

uygulandı. Deney grubundaki 16 hastaya ise geleneksel tedavi yanında

dexamethasone verildi. 4 gün sonra, geleneksel tedavi uygulanan hastaların

%36’sının dexamethasone alan hastaların %75’inin sellulitisi iyileşmişti. Geleneksel

tedavi uygulanan hastaların %50’sinin dexamethasone alan hastaların ise %80’nin

trismusu iyileşmişti (65).

İkinci deneyde üçünçü moları alınmış hastalarda oluşan trismus ve ödem

dönemleri karşılaştırıldı. 5 hasta sadece buz torbası kullanırken, 8 hasta buz torbası

kullandı ve dexamethasone aldı (65). Kontrol gurubunda operasyon sonrası ödem ve

31

trismus tedavisinin ortalama süresi sırasıyla 5,8 gün ve 6,4 gündü. Dexamethasone

terapisiyle 8 hastanın 7 ’sinde hiç ödem yoktu ve 8 hastanın 6 ’sında trismus yoktu.

Bu çalışmanın üçüncü bölümünde kendi kontrollerine izin verildi. Gömük

üçüncü moları çift taraflı çekilen 8 hastada tek taraflı molar çekilmiş kısmına buz

torbası uygulaması yapıldı (65). Diğer taraftan çekilen molarlara geleneksel

tedavinin yanında dexamethasone uygulandı. Ödem için ortalama geleneksel

tedavinin süresi 7,5 gündü trismus için de kontrol tarafında 9,1 gündü.

Dexamethasone uygulandığında ödemi olmayan 5 hastada ameliyat sonrası ödem

süresi 3 gündü. Dexamethasone verildikten sonra trismusun hastalardaki ortalama

süresi 4.6 gün, fakat 3 hastada hiç bir şekilde trismus görülmemiştir. Bir hasta hariç

hepsinde dexamethasone verildikten sonra trismus süresi azalmıştır.

Aynı deney 12 hasta da full-mouth ya da maksiller alveoloplastide uygulandı

(65). Kontrol grubunda operasyon sonrası ödem ve trismus ortalama 5.2 gün ve 4.4

gündü. 7 hasta da trismus gelişmedi. Dexamethasone kullanıldığı zaman ortalama

süreler 3.5 gün ve 0 gündü. Bu çalışmanın son kısmı ise 50 hastada double-blinded

ile bilateral gömük üçüncü molarların çekimi ve full-mouth veya maksiller

alveoloplasti uygulamasıydı. Bu deney kontrol grubuna placebo uygulanmasınıda

kapsıyordu. Operasyon sonrası placebo uygulanan hastaların 1’inde hiç ödem, 19

hastada ise hiç trismus görülmedi. Kontrol grubundaki ödem ve trismusun ortalama

günleri 5.3 gün ve 3.4 gündü. Dexamethasone uygulanan hastalarda operasyon

sonrasında 40’ında hiç bir ödem 42’sinde hiç bir trismus görülmedi. Tedavide ki

ortalama ödem için 3 gün ve trismus için 4.7gündü ( 65 ).

Linenberg’in çalışması kontrol grubunu ve verilen cevabın objektif ölçümleri

kullanarak cerrahi prosedürü ayırmada daha kuvvetlidir. Sonuçlardan çıkan,

dexamethasone kullanımı süper konvansiyonel bir tedavi şeklidir fakat hiç bir

32

istatistiksel veri yoktu. Bu yüzden rastgele seçimlerde verilen tepkiyi ölçmek

zorlaşacaktır.

Hooley ve Grancis hastaların kendi kontrolünde olduğu bir başka deneyde

betamethasone’nin etkilerini 47 hastada çift taraflı üçünü molarların çekiminde

incelediler (66). Double-blind ve placebo kontrolü çalışmaları oluşturuldu. 2 tane 0,6

mg betamethasone tableti operasyon öncesi geceleri verildi ve 0,6 mg tablet günde 4

defa toplam doz olarak da 14,4 mg (toplam 480 mg HCE) verildi. Placebo grubu

hastalarının üçüncü molarları çekilirken izlendi. Her bir hasta operasyon öncesi ve

operasyondan 2 gün sonra karşılaştırmak için fotoğrafları çekildi. Hastaların yüzü

slaytlara aktarıldığında yüzlerindeki ödem hesaplandı. Ağrılar objektif bir şekilde

analzejik tablet kullanılarak ölçüldü. Hastaların maksimum ağız açıklığı maksiler ve

mandibular santral kesicilerin incisal kenarlarının arasında ki mesafe ölçülerek

hesaplandı.

Kontrol ve betamethasone grup arasında ki ödem oranı 5,6’ya 1 olarak

hesaplandı. Kontrol grubunda kıyaslamada her steroid kullanan hasta için 7,25

analzejik tablete 3,68 analzejik tablet gerekti. Betamethasone kontrol gurubunda

trismusu 20,02 mm’ den 9,06 mm’ ye azalttı. Test grubunda olan 2 hasta da alveolar

kemik iltihabı (alveolitis) gelişti (66).

Bu iyi kontrollü çalışmada, yazar ödem ölçümünde kumpası seçmedi çünkü

kumpas, ödemi bir yönde ölçüyordu. Bu tam bir metot değildi çünkü birçok yönde

ölçüm gerekiyordu. Bu çalışma ile ilgili eleştiri sadece istatistiksel eleştiri değildi.

Görünen o ki betamethasone grubunda sonuçlar placebo grubundaki sonuçlardan

iyiydi fakat bu sayılarla belirtilemedi.

Skjelbred ve Lokken’in çalışmasında kontrol grubundaki 24 hasta da

betamethasone in etkilerini araştırılıyordu. Bilateral gömük üçüncü moların

33

çekilmesi esnasında. 9 mg (300 mg HCE) m. Triceps brachii’ye veya entrolateral

gluteal bölgeye enjekte edildi (67). Molarlar çıkarttırılırken steril salin enjekte

edilmiş. Araştırmacıların postoperatif objektif ve subjektif kayıtları değerlendirmesi

engellendi.

Şişkinlik yüze sabitlenmiş ayarlanabilir plastik vidalı iki taraflı plak şeklinde

cihazlarla ölçüldü. Vidalar deriyle temas edene kadar sıkıştırılmıştı. Vidalar

şişkinliğin büyüklüğüne göre uyduruldu, sıkıldı yada gevşetildi. Ağız açılabilirliği

Vernier ölçme aleti ile ölçüldü. Elektronik termometre olası lokal sıcaklığı ölçmek

için kullanıldı. Ağrı görsel bir skala ile ölçüldü. Hastalar ayrıca kanama ile ilgili 4

noktada skala edildi. Her operasyon sonrası kontroller de hastaların hematom ve

ekimoz değerlendirmesi yapıldı. Operasyon sonrası altıncı günde yaraların iyileşmesi

değerlendirildi. Şişkinlik, ağız açılabilirliği, oral sıcaklık ve ağrılar Wilcoxin çift

taraflı testi ile analiz edildi.

Betamethasone verilen 24 hastanın 23’ünde daha az yüz şişliği görüldü.

Betamethasone verilen hastalarla placebo verilen hastaların karşılaştırılmasında ise

ayrı ayrı operasyon sonrası üçüncü günde 23,4 mm’ ye 51,8 mm (P<.001) ve altıncı

günden sonra 3,5 mm 11,3 mm’ dir. Operasyon sonrası üçüncü günde %44’den

%23’e düştüğü görüldü (P<.001). Placebo ve betamethasone karşılaştırıldığında aynı

bulgular operasyon sonrası altıncı günde bulunduğunda oranlar %7’ye %21’dir

(P<.001). Betamethasone uygulanan hastaların tedavisinde placebo’ ya göre daha az

ateşlenme görülse de istatistiksel olarak belirgin bir fark görülmedi. Hastalar açıkça

ifade etti ki operasyon sonraki ilk üç gün betamethasone kullanıldığında daha az ağrı

çekiyor (P<.001). Aktif ve placebo grubu arasında kanama ve ekimoz göz önüne

alındığında az fark olduğu görüldü. Hiç bir hastada enfeksiyon komplikasyonlarını

görülmedi. Sekiz hastanın mide bulantısından şikayet etmesi ilginçti ve placebo

34

grubunun da kötü hissetmesi de ilginçti. Bu arada betamethosone verilen bir hasta

iğnenin yapıldığı yerden ağrı çektiğini ve bir başkası uykulu olmaktan şikayet etti. 24

hastadan 23’ü betamethosone uygulamasını tercih etti (67). Bu çalışma açıkça

betamethosone’nin etkisini gösterdi.

Sisk ve Bonington, kortikosteroid ve non-steroidlerin antienflamatuar etkisini

göstermek için gömük üçüncü molarların çekiminde metilprednisole, flurbiprofen

veya placebo’yu kullandı (68). Atmış hasta rastgele şekilde placebo ağızdan 50 mg

flurbiprofen veya 125 mg prednisolone damar içinden (IV) (625 mg HCE) operasyon

öncesi verildi. Hastalara aktif tedavinin yanında uygun dozajda placebo uygulandı.

Fakat kontrol gurubu ağızdan ve iğne ile placebo aldılar. Yumuşak doku genişliği bir

face-bow (yüz arkı) ile milimetrik ölçüldü. Bu metot Skelbord ve Lokken metoduna

benzerdir (67). Maksimum interincisal arası mesafe Boley ölçümü ile yapıldı. Ağrı

ve ödem subjektif şeklide ölçüldü. Bir grup ve kalan diğer gruplar bağımsız t testi

ile karşılaştırıldı. Bu çalışma öncelikle gösterdi ki kortikosteroidler ödemi önlemek

için bir ilaçtır fakat non-steroid antienflamatuar gruplar ağrı kesici olarak daha

iyidirler. Flurbiprofen’le tedavi öncesi sonuçları metilprednisolone veya placebo’yla

tedavi öncesi sonuçlardan 3 saat az ağrı çekildiğini gösteriyor (p<.05). Flurbiprofen

kullanan grupta az ağrı çekilmesine rağmen 3 grupta da istatistiksel olarak 2. , 5. ve

6. saatte ağrı çekme arasında fark görülmedi. Operasyondan sonraki 7. saatte;

flurbiprofen ve metilprednisolon kullanan grup daha az ağrı çektiler (P<.05) fakat bir

gün sonunda gruplar arasında cerrahi bir rahatsızlık görülmedi. Gün sonunda

istatistiksel olarak da fark görülmedi. Metilprednisolone ile placebo veya

flurbiprofen karşılaştırılmasında belli bir miktarda şişkinliğin az çıktığı ölçüldü

(P<.05) fakat subjektif ölçümler gösterdi ki 72 saatte metilprednisolone ve

flurbiprofen birlikte kullanıldığında daha az şişlik çıktığı ölçüldü (P<.01). Hiçbir

35

komplikasyon oluşumu rapor edilmedi (68). Objektif ve subjektif ölçümler arasında

postoperatif ödem farkının gösterilmesinde objektif ölçümlerin tutarlı olduğunu

gösterdi.

Beirne ve Hollander tarafından metilprednisolone, 3. moların çekilmesinde

sonra kullanımının ağrıyı, trismusu ve ödemi azaltması kabiliyeti tekrar

değerlendirildi (69). Rastgele seçilen otuz bir hastaya 3. molar çekiminden önce

double-blinded yöntemi ile 125 mg metilprednisolone (625 mg HCE) veya serum

fizyolojik IV verildi. Operasyon sonrası ağrı hesaplandı ve onlara verilen tablet

hesaplanıp bir tablo oluşturuldu. Yüz ödemi fotoğraflama tekniği ile Hooly ve

Francis tarafından ölçüldü (66). Yüz şişliğide Hoolland’ın modifiye face-bow tekniği

ile ölçüldü (75). Tismus, sağ maksiler ve mandibular santral kesiciler arasında ki

maksimum ağız açıklığı Boley ölçümü ile hesaplandı ve X2 testi bu analizde

kullanıldı.

Bir kez daha metilprednisolone’ un placebo’ ya göre şişliğe ve ağrıya karşı

daha üstün koruduğunu gösterdi fakat trismus için aynı şey geçerli değildi.

Metilprednisolone grubundan gelen hastlarda operasyondan sonra 20’de 17, 24’de 17

ve 24’de 21’inde 1. gün, 2. günden 3. güne, 4. günden 7. güne ağrı çekmediğini

gösterdi. Yüz şişliği, deney grubunda 2 tekniğin kullanıldığı gruptan daha az ölçüldü

(P<.01). Metilprednisolone alan hastalarda placebo alanlara göre daha az trismus

görülse de fark istatistiksel olarak belirgin değildi (69). Bu çalışma gösterdi ki

metilprednisolone yüz ödemini 3. molar çekiminden sonra etkili biçimde azaltıyor.

Ayrıca Hooley ve Franchis metodunda (66) ve Holland metodunda (75) yüz ödemi

ölçümleri tekrar üretilebilir ölçümlerdi.

Önceki çalışmalar kortikosteroidlerin 3. moların çekilmesinde kullanımının

operasyon sonrası komplikasyonları azatlığını gösterdi. Fakat onların etkisi ile ilgili

36

sorularda oral cerrahinin diğer tipleri de adres gösterildi. Schaberg et al (70), 39

hastaya Le Fort I osteotomisi veya transoral vertikal osteomide (TVO) placebo veya

metilprednisolone verildi. Le Fort I osteotomisi uygulan 26 hastanın 15’i ve TVO

uygulanan 13 hastanın 5’ine aşağıdaki metilprednisolone rejimi uygulandı;

1. Operasyon öncesi 12 saatlik periyotta 1 mg/kg kas içine (IM) (5 mg/kg

HCE)

2. Operasyon gününde her 4 saatte 0.5-1 mg/kg IV (5-10 mg/kg HCE)

3. Operasyon sonrası 0.5-1 mg/kg IM Metilprednisolone asetat

39 hastanın tümünde başın bilgisayarlı tomografisi (CT) ve operasyondan 24

saat öncesi ve operasyondan sonraki 72 saatte yüzün yumuşak dokuları tarandı.

Durumdan haberi olmayan bir radyolog yüz dokusu profilini izleyip, daha sonra yüz

ödemini ölçtü. Yüz ödemindeki değişimler öğrencilerin t testi ile analiz edildi

Le Fort I osteotomisi hastalarında metilprednisolone yüz ödemini 24 saat

içinde %61, 72 saatte %10 azaltıyor. 24 saat içindeki azalma 0.001 seviyesinde

incelendi. TVO operasyonundaki hastalarda yüz ödemi 25 saat içinde %38, 72 saat

içinde %45 azaltıyor. Bu sonuçlar istatistiksel sonuçlar değildir (70).

Yüz ödemi ile ilgili ölçümlerde bilgisayarlı tomografi (CT) tam sonuç vermeye

daha yakındı. TVO kullanımı sonrasında yüz ödemi istatistiksel olarak azalmasa da

bu azalma klinik olarak görüldü. Bu çalışma sonucundan çıkarılacak şu ki

metilprednisolone, Le Fort I osteotomisi veya TVO örneğinde olduğu gibi travmatik

oral cerrahide yüz ödemini azaltır.

Komplikasyonlar

Az önce konuşulan kortikosteroid kullanımı ile ilgili çalışmalarda yan etkileri

ile ilgili bilgi rapor edilmedi. Kısa süreli kortikosteroid kullanımı sonucu indüklenen

adrenalin salgılanmasındaki miktarı, Williamson et al (72) uygulamasında

37

dexamethasone kullandı. Oral cerrahide 8 mg (213 mg HCE) 10 hastaya damar

içinden verildi ve bu değerler hipotalamus – hipofiz yanıtları ile ölçüldü. 11

deoksikortisolun operasyon öncesi ve 3 günlük operasyon sonrası değerleri arasında

kayda değer farklar bulundu. Operasyon öncesi ve 11 deoksikortisolun operasyondan

7 gün sonrası arasında fark bulunmadı. Yeterli steroidin hücre içinde belli seviyede

tutulması için adrenal yetmezliği korunmalıdır. Yazar kısa dönem kortikosteroid

kullanımının uygun bir prosedür olduğunu belirtiyor (72).

Kortikosterodin kullanımı ile ilgili diğer önemli endişe ise oral cerrahi

operasyonundan sonraki yaranın iyileşme oranıdır. Hayvanlar arasında yapılan 2

araştırma kortikosterodin uzun kullanımında bir endişe olduğunu gösteriyor. Tydd

ve Tydd tavşanların 10 mg/kg/d kortikosteroidi 4 hafta kullanması sonucu kulak

yırtılmasında ki iyileşme hızını azalttığı göründü. 10 hafta kortikosteroid kullanan

tavşanların yaralarının iyileşme süresinin, 7 hafta kullanan tavşanlarınkinden daha

uzun olduğu görüldü (73).

Marks et al gösterdi ki farelerde yaraların iyileşmesi, kullanılan topikal

hidrokortison ve flocinolone aseton ile 5 gün içinde azalttığı görüldü (74).

Kortikosteroidin yaraların iyileşmesini geciktirdiğinin bir gerçek olduğu uzun

kullanım sonunda görüldü. Daha önce yapılan çalışmalara bakılarak insanlar 3

günden az kullandığında yaraların iyileşme süresini arttırmıyor.

38

SONUÇ

Birçok araştırmacı kortikosteroid kullanımını oral cerrahi sonrası özellikle 3.

molarların çekilmesindeki ağrı, ödem ve trismusun engellenmesi üzerinde çalıştı. İlk

denemeler kortikosteroidin oral cerrahi manipulasyonları enflamasyonu azalttığını

subjektif olarak gösterdi. Bu sonuçlar objektif trismus ve ödem azalmalarına

dayanmaktadır. Ödem azalabilen bir semptomdur. Trismusda da sıklıkla aktif ve

kontrol grubunda fark görülmedi. Kortikosteroid miktarı da 80 mg ve 625 mg HCE

arasındaydı. Birçok eski çalışma daha fazla doz kullanıp daha fazla sonuç elde

etmiştir. Hiçbir yazar nasıl veya neden kortikosteroid dozunu açıklamadı. Mantık

olarak görüldü ki 300 mg hidrokortizon (54) insan vücudu için yararlı olur. Bu

limitin aşılması vücudun enflamasyon sürecini eski duruma göre arttırır (Örnek:

Kontrol grubu)

Bu çalışmalara dayanarak kortikosteroidin operasyon öncesi kullanılması 3.

moların çekilmesinden sonra oluşacak komplikasyonlara, ödeme ve belki de trismusa

ve ağrıya engel olması için daha güvenli ve rasyonel görülüyor. Diğer başka oral

cerrahi prosedürleri de değerlendirildi. Fakat Le Fort I osteotomisi veya TVO

çalışmalarındaki hastalarda metilprednisolone’nin operasyon sonrası yüz ödemini

azalttığını temin etti. Daha başka sonuçlara ulaşmak için daha fazla çalışma

yapılmalıdır.

125 mg metilprednisolone IV veya IM operasyon öncesi uygulanması

önerilebilir. Bu uygulandığında hastanın oral cerrahi rahatsızlığı belli seviyede

önlenebilir. İleri ki çalışmalar yüz ödemini engelleyecek ya da azaltacak minimum

dozu belirleyecektir. Fakat hiçbir komplikasyon bu dozda metilprednisolone ile

bağlantılı değildir.

39

KAYNAKLAR

1- Akalın, S. Ertürk, S. , ” Gömük yada yarı gömük alt akıl dişlerinin

operasyonundan sonra meydana gelen ödemin objektif bir metodla

ölçülmesi ” , A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. ,1985, 12;1 ,233-236

2- Amin, M.M. , Laskin, D.M. , “ Prophylactic use of indomethacin for

prevention of postsurgical complications after removal of impacted third

molars “ , Oral Surg. , 1983, 55;5, 448-451

3- Bhaskar, S.N. , “ Synopsis of oral pathology “ , 7 Ed. , Mosby Comp. ,

1986, 74-84

4- Cawson, R.A. , James J. , “ Adrenal crisis in a dental patient having

systemic corticosteroids “ , British J. Oral Surg. , 1973, 10;305 ,

5- Chiapasco, M. , De Cicco, L. , Marrone, G. , “ Side effects and

complications associated with third molar surgery “ , Oral Surg. Oral Med.

Oral Pathol , 1993, 7;64 , 412-4290

6- Crossley, H.L. , Bergmann, S.A. , Wayn, R.L. , “ Nonsteriodal

antiinflammatory agents in relieving dental pain : a review “ , J. Am. Dent.

Assoc. , 1993, 106, 61-61

7- Dionne, R.A. , Campell, R.A , Cooper, S.A. , Hall, D.L. , Buckingham,

B. , “ Suppression of postoperative pain by preoperative administration of

ibuprofen in comprasion to placebo, acetaminophen and acetaminophen

plus codeine “ , J. Clin. Pharmocol. , 1983, 23, 37-43

8- Erdine, S. , “ Ağrı sendromları ve tedavileri “ , Nobel Tıp Kitapevi,

İstanbul, 1983, 3-113

40

9- Forsgren, H. , Heimdahl, A. , Johansson, B. , Krekmanow, L. , “ Effect

of application of cold dressing on he postoperative course in oral surgery “ ,

Int. J. Oral Surg. , 1985, 14, 223-228

10- Gersema, L. , Baker, K. , “ Use of corticosteroids in oral surgery “ , J.

Oral Maxillofac. Surg. , 1992, 50, 270-277

11- Goldman, H.M. , Forrest, S.P. , Byra, D.L. , Mc Donald, R.E. , “Current

therapy in dentistry “ , Volume 3, Mosby Comb. , Saint Louis, 1968

12- Guyton, A.C. , “ Tıbbi Fizyoloji “ , 1987, 2, 1311-1328

13- Gümrü, O.Z. , Timuçin, N. , Külekçi, G. , Kasabaoğlu, Ç. , Büyükuncu,

C. , Koçak, H. Ve ark. , “ Gömük alt akıl dişlerinin cerrahi çekimlerinden

sonra oluşan komplikasyonlar üzerine Augmentin’in etkisi “ , İ.Ü. Diş Hek.

Fak. Derg. , 1990, 24;3, 663-665

14- Hatemi, H. , “ Ağrı “ , Abdi İbrahim Yayınları, İstanbul, 1997, 17-18

15- Holzgreve, A. , Stedfeld, H.W. , “ Postoperatif ağrı ve şişliğin tedavisi “ ,

Med. Welt, 1990, 41, 198-201

16- Hotz, G. , “ Medikamantöze behandlung postoperativer und

posttraumatischer schwellungszustande “ ZWR, 1986, 95;3, 256-261

17- Jakson, D.L. , Moore, P.A. , Hargreaves, K.M. , “ Preoperative

nonsteroidal anti-inflammatory medication fort he prevention of

postoperative dental pain “ , J. Am. Dent. Assoc. , 1989, 119, 641-647

18- Jaennig, W. , “ Biologie und pathologieder schmerzmechanismen ; In

Lehrbuch der Schmertzerapie “ , Jurnal Wissentschaftliche

Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 1993

19- Kayaalp, O. , “ Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji “ , 4. Baskı, 2-

3, Ankara, Feryal Maatbacılık, 1989

41

20- Keskin, C. , Soley, S. , Katiboğlu, A.B. , Ayhan, N. , Özyuvacı, H. ,

Tanyeri, H. , “ Tenoksikam’ın (Zikaral) ameliyat sonrası oluşan ödem

üzerine etkisinin ultrasonografi ile incelenmesi “ , İ.Ü Diş Hek. Fak. Derg. ,

1986, 21, 160-162

21- Kruger, G.O. , “ Textbook of oral and maxillofacial surgery “ , Mosby

Comp. , St. Louis, 1979

22- Lawler, A. , Hume, I. , “Inflammation, healing; essential of pathology for

dental students “ , Churchill Livingstone, Longman, Singapure Publishers,

1987

23- Lewis, G.P. , “ Immunoregulatory activity of metabolites of arachidonic

asid and their role in inflammation “ , British medical Bulletin, 1983, 39;3,

243-248

24- Linenberg, W. , “ The clinical evaluation of deamethasone in oral surgery

“ , Oral Surg. Oral med. Oral pahtol. , 1965, 20;6

25- Melman, K. , Marelli, H. , “ Basis principles in therapeutics “ , Clinical

Pharmacology, macmillian Publishing Co. Inc. , Newyork, 1972

26- Montgomery, M.T. , Hogg, J.P. , Roberts, D.J. , Redding, S.W. , “ The

use of glucocorticosteroids tol essen the inflammato sequelae following

third molar surgery “ , J. Oral Maxillofac. Surg. , 1990, 48, 179-1887

27- Özalp, E. , Bal, F. , Rodopman, A. , “ Diş hekimliğinde kortikosteroidler

“ , T.D.B.D. Diş hekimliğinde Klinik, Mart, 1988, 21-25

28- Özbek, E. , “Böbrek üstü bezlerinden salgılanan hormonlar “ , Atatürk Ü.

Diş Hek. Fak. Derg. , 1996, 6;1, 115-128

29- Pradhan, S. , Hollowa, J. , “ Pharmacology in Medicine ; Principles and

practice “ , SP. Press Int. Inc. , Maryland, 1986

42

30- Robbins, S.L. , Cotran, R.S. , Kumar, V. , “ Pathologic bases of disease “

, Third Ed. , W.B. Saunders Comp. , 1984, 40-81

31- Schmetzer, F. , “ Ağız, çene ve yüz cerrahisinde postoperatif ödemin

Asemetasin ile proflaksi ve tedavisi “ , Deut. Zeitschrift für Mund-Kiefer

und Gesichtschirurgie, 1987, 11, 454-459

32- Schwartz, S.L. , Dluyh, R.G. , “ Corticosteroids : clinical pharmacology

and therapeutic use “ , Drugs, 1978, 16;238

33- Seymour, R.A. , Walton, J.G. , “ Pain control after third molar surgery “ ,

Int. J. Oral Surg. , 1984, 13, 457-485

34- Sisk, A.L. , Bonnington, G.J. , “ Evaulation of methyprednisolone and

flurbiprofen for inhibition of the postoperatif inlammatory response “ , Oral

Surg. Oral Med. Oral Pathol. , 1985, 60, 137-145

35- Sisk, A.L. , Mosley, R.O. , Martin, R.P. , “ comprasion of preoperative

and postoperative diflunisal for suppression of postoperative pain “ , J. Oral

Maxillofac. Surg. , 1989, 47, 464-468

36- Soley, S. , “ Değişik antienflamatuar ajanların gömülü alt akıl dişlerinin

çekimleri sonrası oluşan ödeme karşı etkilerinin ultrasonografi ile

karşılaştırılması “ , İ.Ü. Diş Hek. Fak. , Doktora Tezi, 1989

37- Sonis, S.T. , Fazio, R.C. , Fang, L. , “ Principles and practice of oral

medicine “ , 2th Ed. , W.B. Sounders Comp. , Chapter 15, 1995, 146-155

38- Tavares, L.A. , Bennet, A. , “Acemethacin inhibits cyclooxygenase in

human gastric mucosa less than in leukocytes” , Topics in Arthiritis and

Rheumatism, Pelster B. , Newyork, Raven Press Ltd. , 1994, 1-4

39- Thomas, J. , “Non-steroidal anti-enflammatory drugs” , Austr. J. Pharmac.

, 1991, 72, 745-761

43

40- Timlioğlu, Ö. , “ Diş Hekimliğinde kortikosteroidlerin kullanışı” , A.Ü.

Diş Hek. Fak. Derg. , 1991, 131-135

41- Troullos, E.S. , Hargreaves, K.M. , Butler, D.P. , Dione, R.A. ,

“Comprasion of nonsteroidal anti-enflammatory drugs, ibuprofen and

flurbiprofen with methyprednisolone and placebo for acute pain, swelling

and trismus” , J. Oral Maxillofac. Surg. , 1990, 48, 945-952

42- West, J. , “Best and Taylor’s Physiological Basis of Medical Practice” , 8th

edition, Williams and Wilkins co. , Baltimore, 1996

43- Williams, T.J. , “Interactions between prostoglandinsi leukotriens and

other mediators of inflammation” , British Medical Bulletin, 1983, 39;3,

239-242

44- Yavuz, G.R. , Karaca, İ.R. , “Postoperatif dental ağrının ölçümü:

anksiyete ve analjeziklerin etkisi” , Gazi Ü. Diş Hek. Fak. Derg. , 1990,

7;1, 169-186

45- Yenerman, M. , “Genel patoloji” , İ.Ü. Diş Tıp Fak. Vakfı. , 1984, 2

46- Yensan, M. , “İnsan Biyokimyası” , Beta Basım Yayın Dağıtım A.Ş. ,

İstanbul, 1988

47- Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, et al : , “The effect of hormone of

the adrenal cortex (17-hydoxy-11-dehydrocorticostone; compound E) and

of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis” , Proc.

Staff Meet Mayo Clin. , 1949, 24;181

48- Stewart GG, Chilton NW , “The role of antihistamines and corticosteroids

in endodontic practice” , Oral Surg. Oral Med. Oral. Pathol. , 1958, 11;433

49- Spika CJ , “ The place of coticosteroids and antihistamines in oral

surgery” , Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol, 1961, 14;1034

44

50- Stewart GG. , “The antihistamines and corticosteroids in the reduction of

postoperative sequelae following endodontic surgery” , Oral Surg. Oral

Med. Oral Pathol. , 1956, 9;216

51- Ross R. , White CP. , “Evaluation of hydrocortisone in prevention of

postoperative complications after oral surgery” , A Preliminary report, J.

Oral Surg. , 1958, 16;220

52- Guyton AC. , “Hormone phsyiology and mechanisms of disease” , Ed. 3,

Newyork, NY, Saunders, p 48

53- Gilman AG. , Rall TW. , Nies AS, et al , “The pharmacological basis of

therapeutics” , Ed. 8, Newyork, NY, Macmillian, 1990, 1436-1452

54- Axelrod L. , “Glucocorticoid therapy” , Medicine, 1976, 55;39,

55- Axelrod L. , “Adrenal corticosteroids, in Miller RR” , Greenblatt (eds):

Handbook of drug therapy, Newyork, NY, Elsevier, 1979, 809-840

56- Olin RR. , “Glucocorticoids in: Facts and Comparisons” , St Louis, MO,

Lippincott Comp. , 1990, 122

57- Little JW. , Falace DA. , “Adrenal insuficiency in: Dental management of

the medically compromised patient” , Ed. 3, St Louis, MO, Mosby, 1988,

309

58- Hooley JR. , Hohl TH. , “Use of steroids in the prevention of some

complications after traumatic oral surgery” , J. Oral surg. , 1974, 32;864

59- Messer EJ. , Keller JJ. , “The use of intraoral dexamethasone after

extraction of mandibular third molars” , Oral Surg. , 1975, 40;594

60- Mead SW. , Lynch DF. , Mead SG. , et al , “Triamcinolone given orally

to control postoperative reactions to oral surgery” , J. Oral Surg. , 1964,

22;484

45

61- Nathanson NR. , Seifert DM. , “Betamethasone in dentistry” ,Oral Surg.

Oral Med. Oral Pathol. , 1964, 18;715

62- Caic F. , Gluck GM. , “Double-blind study of prednisolone and papase as

inhibitors of complications after oral surgery” , J. Am. Dent. Assoc. , 1976

63- Huffman G. , “use of metylprednisolone sodium succinate to reduce

postoperative edema after removal of impacted third molars” , J. Oral Surg.

, 1977, 35;198

64- Ware HH. , Campbell JC. , Taylor RC. , “Effect of a steroid on

postoperative swelling and trismus” , Dent prog. , 1963, 3;116

65- Linenberg WB. ,”The clinical avaluation of dexamethasone in oral

surgery” , Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. , 1965, 20;6

66- Hooley JR. , Francis FH. , “Betamethasone in traumatic oral surgery” , J.

Oral Surg. , 1969, 27;398

67- Skjelbred P. , Lokken P. , “Post-operative pain and inflammatory reaction

reduced by injectşon of a corticosteroid: Acontrolled trial in bilateral oral

surgery” , Eur. J. Clin. Pharmacol, 1982, 21;391

68- Sisk AL. , Bonnington GJ. , “Evaluation of metylprednisolone and

flurbiprofen inhibiton of postoperative inflammatory response” , Oral Surg.

Oral Med. Oral Pathol. , 1985, 60;137

69- Beirne OR. , Hollander B. , “The effect of metylprednisolone on pain,

trismus and swelling after removal of third molar” , Oral Surg. Oral Med.

Oral Pahtol. , 1986, 61;134

70- Schaberg SJ. , Stuller CB. , Edwards SM. , “Effect of metylprednisolone

on swelling after orthognatic surgery” , J. Oral Maxillofac. Surg. , 1984,

42;356

46

71- Bahn SL. , “Glucocorticosteroids in dentistry” , J. Am. Dent. Assoc. ,

1982, 105;476

72- Williamson LW. , Lorson EL. ,Osbon Bd. , “Hypothalamic-pituitary

adrenal suppression after short-term dexamethasone therapy for oral

surgical procedures” , J. Oral Surg. , 1980, 38;20

73- Tydd JJ. , Tydd M. , “The effects of cortisone acetate on tissue

regenaraion in the rabbit’s ear” , J. Anat. , 1973, 115;445

74- Marks JG. , Cano C. , Leitzel K. , et al , “Inhibition of wound healing by

topical steroids” , J. Dermatol. Surg. Oncol. , 1983, 9;10,-819-21

75- Holland CS. , “Thw development of a method of asseessing swelling

following third molar surgery” , Br. J. Oral Surg. , 1979-1980, 17;704

47

ÖZGEÇMİŞ

1984 yılında Bitlis’te doğdum. İlköğrenimini 1999 yılında Turgutlu Niyazi

Üzmez İ.Ö.O’da, lise öğrenimimi de Özel Rabia Hatun Lisesi’nde tamamladım. 2003

yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.