of 55 /55
1 ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI Hazırlayan ve Sunan Dr. Oğuz KILIÇKAYA Yöneten Yrd. Doç. Dr. Ali SIZLAN

ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

  • Upload
    turner

  • View
    263

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI. ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ. Hazırlayan ve Sunan Dr. Oğuz KILIÇKAYA Yöneten Yrd. Doç. Dr. Ali SIZLAN. Giriş. Amaç. Preoperatif değerlendirme. Anestezi teknikleri. Anesteziyolog ve major travma. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

1

ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

Hazırlayan ve SunanDr. Oğuz KILIÇKAYA

YönetenYrd. Doç. Dr. Ali SIZLAN

Page 2: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

2

Takdim planı

Giriş

Amaç

Preoperatif değerlendirme

Anestezi teknikleri

Anesteziyolog ve major travma

Masif transfüzyon

Sonuç

Page 3: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

3

Acil cerrahi ve elektif cerrahi

Acil cerrahide, cerrahiye yandaş hastalıklar kontrol altına alınmamış olduğundan, hastada, kardiyovasküler ve metabolik dengenin bozulmasına yol açar.

Acil cerrahide, akut bir durum söz konusu olduğu için, hastaların psikolojisi çoğu zaman dağınıktır.

Acil cerrahide, cerrahi, çoğu zaman önce tanı, sonra tedavi amacıyla yapılır.

Page 4: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

4

Anesteziyoloğun hedefi

Tüm potansiyel komplikasyonlara karşı hazırlık

Hasta için minimum

risk

Cerrahi patolojinin düzeltilmesi

Page 5: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

5

Başlangıç ;

Hastanın genel durumunun yeterli bir preoperatif değerlendirme ile göz önüne alınması,

Anestezi yönetimini etkileyecek özel durumları ve sorunları varsa, bu konularda daha dikkatli bir irdeleme yapılmasıdır.

Page 6: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

6

Preoperatif değerlendirme

Geçirdiği hastalıklar ve ameliyatlar

Mevcut sistemik veya metabolik rahatsızlıkları

En son ne zaman bir şeyler yiyip içtiği

Atopi ve allerji hikayesi

Kullandığı ilaçlar

Page 7: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

7

Kardiyovasküler rezervin

değerlendirilmesi

Anjina Reprodüktif

öksürükOrtopne

Nokturnal öksürük nöbetleri

SELEKTİF FİZİK MUAYENE

Respiratuar Sistem

Kardiyovasküler Sistem

Page 8: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

8

Fiziki muayene neden önemli ?

Azalmış ventrikül fonksiyonu

Sınırlı kardiyak rezerv

Artmış anestezi

riski

Aritmiler

Patolojik kalp sesleri

Hastanın fizyolojik değişikliklere verdiği yanıtların bir neticesi mi ?

Anestezi yönetimi ve kullanılan ilaçlara bağlı bir yan etki mi ?

Bazal krepitasyonlar

S3 gallop

Juguler ven dolgunluğu

Page 9: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

9

Repiratuar sistemin değerlendirilmesi

Ağrı

Kooperasyon bozukluğu

Page 10: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

10

Havayolunun değerlendirilmesi

Hızlı entübasyon

Entübasyonda başarısızlık

Alternatif plan

Ağız açıklığının kısıtlı olması

Boyun hareketlerinde kısıtlılık

Hyoid kemik - Mental çıkıntı mesafesinin kısa olması

İrregüler diş yapısı

Zor Entübasyon

Zor entübasyon hikayesi

Page 11: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

11

Preoperatif laboratuar incelemeleri

Hasta için yapılan her tetkik, anestezi yönetimimizi etkileyebilir.

Acil cerrahide, hastanın herhangi bir tetkikinin olmayışı, anestezi almaması için bir ön koşul değildir.

Vaktin müsadesi ölçüsünde, ne kadar elektif şartlara yakın bir laboratuar incelemesi yapılırsa, risk o denli azalır.

Page 12: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

12

Volum durumunun değerlendirilmesi

Hipovolemi

Anestezi İndüksiyonu

Dolaşım Kollapsı

Tüm çabamız ;

Defisiti yerine koyma

Page 13: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

13

İntravasküler volumün değerlendirilmesi

Kan kaybının değerlendirilmesi, hikayeden veya ölçülebilen herhangi bir kayıptan yola çıkarak yapılsa da, anesteziyolog daha çok hastanın kliniğine güvenmelidir.

Değerlendirme parametreleri

Kalp hızı

Arteryel kan basıncı

Nabız basıncı

Periferik dolaşımın durumu

Santral venöz basınç

İdrar çıkışı

Page 14: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

14

Kan kaybı ve hipovolemi kliniği

Hipovoleminin Derecesi1

Minimal

2

Hafif

3

Orta

4

Ağır

Kaybedilen Kan Volumü (%) 10 20 30 > 40

Volum Kaybı (ml) 500 1000 1500 > 2000

Kalp Hızı (vuru/dk) Normal 100 - 120 120 - 140 > 140

Kan Basıncı (mmHg) NormalOrtostatik

HipotansiyonSistolik < 100 Sistolik < 80

İdrar Çıkışı (ml/h) Normal 20 - 30 10 - 20 Yok

Sinir Sistemi Normal NormalHuzursuzluk

AjitasyonŞuur

Bozukluğu

Periferal Dolaşımın Durumu Normal Soğuk/SolukYavaş Kapiller

DolumPeriferik Siyanoz

CVP (cmH2O) Normal - 3 -5 - 8

Page 15: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

15

İstisnalar ;

Genç sağlıklı yetişkinlerde ;

Yaşlı hastalarda ;

Kompanzasyon mekanizmaları sebebiyle, kalp hızı ve arteryel kan basıncı volum durumunu yansıtmada güvenilir parametreler olmayabilir.

Özellikle de , yaygın arteryel hastalığı olankardiyak rezervi sınırlı, damar cidarı sertleşmiş hastalarda, kan volumünde % 15-20 lik bir kayıp bile, ciddi hipovolemi bulgularını aşikar hale getirebilir.

Bununla beraber, yaşla birlikte, baroreseptör mekanizmaların duyarlılığı azaldığından dolayı, yaşlı hastaların, volum açığına daha az taşikardi ile yanıt vereceği unutulmamalıdır.

Page 16: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

16

Extraselüler volumün değerlendirilmesi

Extrasellüler sıvı açığının değerlendirilmesi, daha zordur, çünkü, klinik bulguların açığa çıkması için oldukça fazla oranda kaybın söz konusu olması gerekir.

İntestinal obstrüksiyonda ;

En erken radyolojik belirtiler ortaya çıkana kadar ;

1500 ml

Obstrüksiyon tablosu oturup, kusma gelişirse ;

> 3000 ml

Bu evrede bile klinik bulguları teşhis edebilmek için, klinik zeka ve şüpheci yaklaşımlar gerekebilir.

Page 17: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

17

Ekstraselüler sıvı kaybı

Kaybedilen Sıvının Vücut Ağırlığına Oranı

(%)

Kaybedilen Sıvının Miktarı

(ml / 70 kg)Belirti ve Bulgular

> % 4

Hafif> 2500

Susama, Kuru dil

Cilt elastikiyetinde azalma

İntraoküler basınçta düşme

> % 6

Hafif> 4200

Ortostatik hipotansiyon

Perifer venlerin dolumunda azalma

Bulantı, Apati, Hemokonsantrasyon

Oligüri, Düşük CVP, Kuru aksilla

> % 8

Orta> 5500

Hipotansiyon

Soğuk perifer

Filiform nabız

> % 10 - 15

Ağır7000 - 10500

Koma

Şok

Ölüm

Page 18: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

18

Ekstraselüler sıvı açığı

Laboratuar incelemelerde ;

Hemokonsantrasyon

Hb konsantrasyonunda artış

Kanın hücresel komponentlerinde toplu artış

Serum kreatinini normalken, kan üresinde nisbi bir artış

Düşük idrar Na+ konsantrasyonu

Yüksek osmolaliteli idrar (800-1200 mosm/kg)

Page 19: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

19

Volum açığının tedavisi

Çok acil bir endikasyon yoksa, cerrahi müdahale için en uygun zaman, tüm sıvı açığının düzeltildiği zamandır.

Genel bir kural olarak ; ortostatik hipotansiyonun gösterilmesi, daha fazla sıvı replasmanı gerektiğine işaret eder.

Yerine koyma tedavisi yapılır.

Hemoraji ; Kan transfüzyonu veya alternatif sıvılar

% 0.9 Salin

ECF kaybı ; Hartmann Solüsyonu (sodyom laktat bileşimi)

Page 20: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

20

Dolu mide

Acil anestezinin, tüm hayati komplikasyonları içinde, en sık ve en çok sıkıntı oluşturan komplikasyonlarından birisi

Gastrik içeriğin trakeobronşial ağaç içerisine aspirasyonu

Kusma veya regürjitasyonu takiben

Page 21: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

21

Kusma

Aktif bir durumdur.

Daha çok anestezinin yüzeyel dönemlerinde gerçekleşir.

Yani, indüksiyon ve uyanma dönemlerinde, potansiyel bir tehlikedir.

Anestezinin idame döneminde, anestezi yeterince derinse, meydana gelmez.

Page 22: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

22

Regürjitasyon

Pasif bir durumdur.

Herhangi bir zamanda meydana gelebilir.

Aspirasyon gerçekleşmişse, klinik tablo, minör pulmoner sekel ile fulminan aspirasyon pnomonisi arasında değişir.

Sıklıkla sessizdir. Anesteziyolog farkına varmayabilir.

Page 23: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

23

Alt özefagial sfinkter

Kardia bölgesine yerleşmiş, 2-5 cm uzunluğunda, intraluminal basıncı yüksek tutan bir bölgedir.

Özefagial peristaltizm varlığında, yiyeceklerin mideye geçmesi için gevşek, diğer zamanlarda kontraktedir.

Anatomik olarak tanımlanamayan bu bölge, intraluminal basınç manometreleri ile tespit edilebilir.

Gastrik içeriğin, özefagus lümenine reflüsünü önleyen esas bariyerdir.

Page 24: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

24

Bariyer basıncı

Bariyer Basıncı = Alt Özefagial Sfinkter Basıncı – İntragastrik Basınç

Reflü RiskiAzalır Artar

Bariyer Basıncını Artıran İlaçlar

Proklorperazin

Siklizine

Antikolinesterazlar

α – Adrenerjik agonistler

Süksametonyum

Bariyer Basıncını Azaltan İlaçlar

Antikolinerjik ilaçlar

Etanol

Gangliyon blokerleri

Trisiklik antidepresanlar

Opioidler

Thiopental

Page 25: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

25

Gastrik boşalma süresi

Normalde, peristaltik dalgalar, yaklaşık, dakikada 3 kez yiyecekleri, kardiadan pilora doğru süpürür.

Sağlıklı kişilerde, katı yiyecekler için 6 saat, sıvı gıdalar için 2 saat süre ile mideye girişin olmaması, midenin boş olarak değerlendirilebilmesi için yeterli ve güvenlidir.

Acil cerrahide, hastanın cerrahi problemine, sıklıkla, mide boşalma süresinin uzaması eşlik eder.

Anestezi indüksiyonu esnasında, kusma ve regürjitasyona, daha çok akut batın veya minör/major travmalı hastalarda karşılaşılmaktadır.

Page 26: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

26

Gastrik boşalma süresi

Gastrik boşalma, özellikle minör travmalarda (kırık, çıkık vs.), korku, ağrı, şok ve opioid analjeziklerle tedavi gibi kombine etkilerin bir sonucu olarak hemen hemen durur.

Tüm travmalı hastalarda, son beslenme ile travma arasında geçen süre, hastanın toplam aç kaldığı süreye göre, gastrik boşalma süresine işaret etmede daha güvenilirdir.

Travma, beslenmeden kısa bir süre sonra gelişmişse, en son oral alımdan sonra, 24 saate kadar, kusma ile karşılaşmak, çok seyrek görülen bir durum değildir.

Page 27: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

27

Aspirasyon Sendromu

Gastrik içeriğin aspirasyonu ile ;

Pulmoner sekel gelişir.

Gastrik içeriğin aspirasyonu sonrası ;

Steroidler pek önerilmemektedir.

Havayolunun emniyete alınmasıTrakeanın aspire edilerek, yabancı materyalden arındırılmasıBronkoskopi (Obstrükte eden yabancı materyal varsa)Hipokseminin tedavisi (O2, IPPV, PEEP vs.)Antibiyoterapi

Kimyasal pnomoniPartiküllü materyal sebebiyle obstrüksiyonBakteriyel kontaminasyon

Page 28: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

28

Anestezi yönetimi

Hazırlık

Anestezi indüksiyonu

Anestezinin idamesi

Uyanma ve derlenme

Postoperatif yönetim

Page 29: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

29

Hazırlık

Acil cerrahide, her hastanın midesinin dolu olabileceği ve aspirasyon tehlikesiyle karşı karşıya olduğu unutulmamalıdır.

Nazogastrik tüp ile midenin dekompresyonu

Oral antiasitler (H2 reseptör blokerleri )

Regürjitasyon için düşük basınçlı ventilasyon

Krikoid bası (Nazogastrik olsa dahi)

Oral antiasitlerin gastrik volumü artıracağı ve partiküllü antiasitlerin, havayoluna aspire edildiklerinde daha zararlı olabileceği unutulmamalıdır.

Dolu mide ve aspirasyon riskine karşı ;

Page 30: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

30

İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)

Hasta, boyun extansiyon ve fleksiyonu rahatça yapılabilecek ve baş kısmı ayarlanabilen bir masaya alınır.

Anesteziyoloğa, en az bir tane deneyimli asistan, krikoid bası, stile takılması vs. gibi işlerde yardımcı olmalıdır.

Yüksek volumde aspirasyon yapabilen bir aspiratör, anestezyoloğun eli ile ulaşabileceği mesafede olmalıdır.

Anestezi makinası kontrol edilmeli, ventilatör uygun ayarlara getirilmeli, indüksiyon öncesi tüm ilaçlar, işaretli enjektörlere çekilmiş olmalıdır.

Page 31: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

31

İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)

Hasta için uygun görülen monitörizasyonun yapılması ve damar yolunun açılıp, IV infüzyonun başlatılması esnasında hastaya, 3-5 dakika kadar % 100 O2 ile preoksijenasyon yapılmalıdır.

Ameliyat masasının pozisyonu ile ilgili değişik görüşler mevcuttur.Regürjitasyonun önlenmesi için, ters trend pozisyonu, kusma ve regürjitasyon olduğunda, aspirasyonun önlenmesi için trend pozisyonu önerilmektedir.

En optimum pozisyon, anesteziyoloğun deneyimlerine göre, en rahat entübasyon yapabildiği pozisyondur.

İndüksiyon öncesi, monitörize edilen vital parametreler değerlendirilmelidir.

Page 32: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

32

İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)

Sellick manevrası

Krikoid kartilajın tespiti çok önemlidir.

Krikoid kartilaj, tam bir halka yaptığı için, trakeal lümeni deforme etmez.

Tiroid kartilaj üzerine bası yapılması, entübasyonu güçleştirir.

Teknik olarak, asistan, hastanın sağ yanına geçer.

Sağ elinin başparmağı ve işaret parmağı ile, krikoid kartilajı, posteriora doğru, tüpün kafı şişirilene dek, bastırır.

Böylece özefagus, krikoid kartilaj ve vertebral kolon arasında sıkışır.

Krikoid basıya, hastanın bilgilendirilerek, indüksiyon öncesi başlanması mümkün olduğu gibi, hasta, şuurunu kaybedince de başlanabilir.

Page 33: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

33

İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)

Entübasyon

Hipnotik ajan, uygun görülen dozda verilir. (Thiopental 2 - 4 mg/kg)

Her iki akciğerin oskültasyonu ile tüpün yeri doğrulanır.

Akciğerler, manuel olarak, havayolu basıncını çok artırmadan, nazikçe ventile edilir.İntratorasik basınçtaki aşırı yükselmeler, dolaşım dinamikleri üzerine zararlı etkilere sebep olabilir.

Süksametonyumun paralizi edici dozu verilir. (1.5 mg/kg)

Çenedeki fasikülasyonlar geçince, hasta stile yardımıyla entübe edilir.

Page 34: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

34

İndüksiyon(İnhalasyon indüksiyonu)

Zor entübasyon

şüphesi

Dolu mide

Trakeal entübasyon

İnhalasyon indüksiyonu

Halotan Sevofluran

Page 35: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

35

İndüksiyon(Uyanık entübasyon)

Nazofarinksin muayenesi yapılır.Kullanılacak endotrakeal tüpün numarası belirlenir.

Daha açık olan nasal pasajın mukozası % 4’lük kokain solüsyonu ile anestetize edilir.Böylece, hem desensitizasyon, hem de mukozal damarlarda konstrüksiyon ile kanama kontrolü sağlanmış olur.

Yumuşak ve kayganlaştırılmış bir nazofaringeal airway, nazofarinkse yerleştirilir.

Airway içerisinden, orofarinks ve supraglottik bölgeyi anestetize etmek için lokal anestezik sprey sıkılır.

Fiberoptik nasal entübasyon

Page 36: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

36

İndüksiyon(Uyanık entübasyon)

Trakea içerisine bir enjektörle girildikten sonra, 3-5 cc lokal anestezik hızla, trakea içerisine enjekte edilir.Böylece, hastada öksürük nöbetlerinin başlaması ile, lokal anestezik ajan subglottik bölgeye ve tüm trakeal mukozaya yayılır.

Trakeal mukozanın anestetize olması için en iyi yöntem, lokal anesteziklerin, transtrakeal enjeksiyonudur.

Üst havayollarının anestetize edilmesinin, kusma ve regürjitasyon geliştiğinde, aspirasyon riskini artıracağı unutmamalıdır.

Fiberoptik nasal entübasyon

Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda, fiberoptik laringoskop ilerletilirken, aspirasyon portundan, ilerlenilecek bölgeye lokal anestezik vermek de alternatif bir yöntemdir.

Page 37: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

37

İndüksiyon(Uyanık entübasyon)

Fiberoptik nasal entübasyon

Kayganlaştırılan endotrakeal tüp, nazik hareketlerle, burun deliğinden içeri sokularak nazofarinkse yerleştirilir.

Nazofaringeal airway çıkarılarak, hastanın başı, “sabah havasını koklar” pozisyonuna getirilir.

Trakeal halkaların görülmesi sonrası, tüp, skopi üzerinden yavaşça kaydırılır.

Fiberoptik laringoskop, tüpün içerisinden ilerletilerek, farinks ve laringeal açıklık görülür.İnspirasyonda, vokal kordlar maksimum açıkken, yavaş hamlelerle larinkse girilir.

Pozisyon, trakeal halkaların yeniden görülmesi ile doğrulanır ve skopi geri çekilir.

Page 38: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

38

Rejyonel anestezi

Bu teknikler, ekstraselüler sıvı hacmi ve vasküler volumlerin yeterliliğinde şüpheler varsa, kontrendikedir.

Bölgesel bloklar, özellikle, ekstremiteler üzerindeki acil prosedürlerde kullanışlıdır.

Özellikle, spinal ve epidural blokların, fiziksel kondisyonu zayıf olan ve hemodinamisi stabil olmayan hastalarda, genel anesteziden daha tehlikeli olduğu, değişmez bir sonuçtur.

Üst extremite prosedürlerinde ; Brakial pleksus blokları

Alt extremite prosedürlerinde ; Santral bloklar

Page 39: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

39

Anestezinin idamesi

Genel bir kural olarak, elektif bir hasta için kullanılması uygun görülen dozun, yarısıyla başlanması ihtiyaca göre daha fazla dozlara karar verilmesi güvenilir bir yaklaşımdır.

Dengeli anestezi

Anestezi Analjezi Hareketsizlik

İnhalasyon ajanları N2O (%50-66)

Pancuronium

Atraküryum

Vecuronium

Fentanil (25-100 µg/kg)

Morfin (1-5 mg)

Süksometonyumun yıkılmasından sonra yapılan, non-depolarizan kas gevşetici sonrası, hasta mekanik ventilatöre bağlanır.

Page 40: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

40

Hastanın başını 5 sn. kaldırabilmesi

Sinir stimülatörlerinin kullanımı

Uyanma ve ekstübasyon

Ekstübasyon, koruyucu havayolu rafleksleri tam olarak sağlanıncaya kadar, yapılmamalıdır.

Volatil ajanlar, cerrahi bitiminden 5-10 dakika önce kesilir ve cerrah son sütürü atarken, farinksteki sekresyon ve debrisler aspire edilir.

Uyanık olmalı ve sözlü komutlara uygun yanıtlar verebilmelidir.

Atropin ve antikolin esterazlar ile dekürarizasyon yapılır.

Nöromüsküler fonksiyon

Bilinç düzeyi

Page 41: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

41

Uyanma ve ekstübasyon

İnspirasyonun pik yaptığı noktada, kaf indirilir.

Ekstübasyon

Hastaya derin bir inspirasyon yapması söylenir.

Hasta, ekshalasyon yaparken, tüp çıkarılır.

Düzenli solunum ritmi sağlanana kadar ve hasta öksürme ve havayolu açıklığını sürdürme kabiliyetini sergileyene kadar % 100 O2 ile maskelenir.

Hasta, uyanma ve derlenme odasına transport edilir.

Page 42: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

42

Postoperatif yönetim

Daha fazla kan replasmanı gereksinimi, vital bulguların gözlenmesi, drenlerin ölçülmesi ve postoperatif hemoglobin ve hematokrit tayinleri ile yapılır.

Hastanın analjezi gereksinimi değerlendirilerek, postoperatif analjezi sağlanır.

Postoperatif IPPV endikasyonları

Herhangi bir sebeple uzamış şok veya hipoperfüzyon durumları

Masif sepsis

Ciddi iskemik kalp hastalığı

Aşırı obesite

Gastrik asit aspirasyonu

Preoperatif ciddi pulmoner hastalığının olması

Page 43: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

43

Anesteziyolog ve major travma

Major travmalı hastanın yönetimi

Multidisipliner takım çalışması

Başarılı Tedavi

İlk resüsitasyonun

etkinliği

Doğru önceliklerin, hızlı

formülasyonu

Page 44: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

44

Hastalar

En sık ölüm nedenleri

Kalp hastalıkları

Kanserler

SVH

Major travmalar

Ortalama 26 yaşında

% 75’i erkek

Ölüm% 50 kaza anında

% 30 ilk birkaç saatte (altın saatte)

Page 45: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

45

Acil bakım

İlk öncelik

Farinksin temizlenmesi

Servikal vertebranın stabilizasyonu

İkinci öncelik Havayolu açıklığının sağlanması

Çenenin ileri itilmesi (jaw thrust)

Spontan ventilasyonu yeterli mi?

% 100 O2 ile maske ventilasyonu

Entübasyon

Daha sonra Dış kanama varsa, durdurulur

Daha sonra Dolaşımın değerlendirilmesi

Kan volum durumunun değerlendirilmesi

Pompa fonksiyonunun değerlendirilmesi

Page 46: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

46

Volum durumu

Major travmalı hastalar, sıklıkla dolaşan kan volumünde acil düzeltmeye ihtiyaç duyarlar.

En az iki tane büyük periferik damaryolu ve CVP takibi için santral kateterizasyon yapılır.

Perifer venlerden, CVP 0-3 cmH2O olacak şekilde sıvı yüklemesi yapılmalıdır.

Hemorajik şokta, en ideal olan sıvı, tam kan preperatlarıdır.

Jelatin solüsyonlarıTam kan yoksa, alternatif olarak, başlangıçta verilebilir.

Diürez sağladığı için de böbrek fonksiyonlarını korur.

Page 47: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

47

Pompa fonksiyonu

Tansiyon pnomotoraks

Myokardiyal kontüzyon

Perikardiyal kalp tamponadı

Mediastinal kompresyon

Aşırı solunum sıkıntısı

Şok

Tek taraflı hava girişi

Trakeanın, normal tarafa kayması

Boyun venlerinde dolgunluk

14 G, IV kanül ile, ikinci interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktadan girilerek sıkıntı rahatlatılır.

Hemen ardından, standart toraks drenajı yapılır.

Tanı ;

Tedavi ;

Page 48: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

48

Hipotermi

Hipovolemi

Nihai bakım

Mümkünse, anestezi başlamadan düzeltilmeli

Ameliyat masasına ısıtıcı konulmalı

Verilen sıvılar ısıtılarak verilmeli

Monitörizasyon

EKG

Kalp hızı

SpO2

Vücut ısısı

Arter hattı

CVPİdrar çıkışı

Nazogastrik sonda

İndüksiyon

Şuuru kapalı Şuuru açık

IV indüksiyon ajanına gerek yok.

Süksametonyum (1.5 mg/kg)

Ketamin (0.3-0.7 mg/kg)

Süksametonyum (1.5 mg/kg)

Page 49: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

49

Nihai bakım

IV indüksiyon ajanları

Ketamin ; Yüksek dozda, kardiyovasküler dekompanzasyon

; Kafa travmalarında tercih edilmemeli

Deprese edici etkileri abartılı olur :

Kardiyak outputun kalp ve beyne giden yüzdesi artmıştır.

Kas, karaciğer ve böbreğe olan kan akımı azaldığından dolayı, ilaçların redistribüsyonu azalmıştır.

Uzun vadede, sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında, kan konsantrasyonları yükselir.

Page 50: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

50

Nihai bakım

Volatil ajanlar

MAC değerine, sağlıklı kişilere göre daha hızlı ulaşılır :

Kemoreseptör mekanizmaların bir sonucu olarak, hasta hiperventilasyon yapar ve gazın alveoler konsantrasyonu artar.

Düşük kardiyak output ve düşük pulmoner akım, anestezik gazın alveolden uzaklaşma oranını düşürür.

Page 51: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

51

Nihai bakım

Kas gevşetici ajanlar

Pankuronyum ; Arteryel basıncı ve kalp hızını artırıcı etkisinden dolayı, relaksasyonun sürdürülmesinde, düşük dozlarda idame edilebilir.

Hemodinami stabil hale geldiğinde (sistolik > 90 mmHg), anestezi derinleştirilebilir.

Genel bir prensip olarak

Çabuk etki eden ve çabuk yıkılan ajanlar tercih edilmelidir.

Page 52: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

52

Masif transfüzyon

Tanım : Hastanın kan volumünün, % 50’sinden fazlasının, hızlı bir şekilde replase edilmesidir.

70 kg’lık bir hastaya, bir saatte % ünite kan verilmesi gibi.

Nitelik : pH : 6.6 - 7.2

K+ : 5 - 25 mmol/lt

Isı : 4 - 6 oC

İçerik : > 5 gün ; Anlamsız düzeylerde 2-3 DPG

> 24 saat ; Fonksiyonel platelet yoktur

; F V ve VIII : % 10 oranında

; F IX : % 20 oranında

Page 53: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

53

Masif transfüzyon

Sık komplikasyonlar

Hipotermi : Vücut ısısına ısıtılmalı

Emboli : 20 µ çapında fitreler kullanılması

Hemostatik bozukluk : Dilüsyonel değişikliklerinin düzeltilmesi

Taze donmuş plazma

Trombosit süspansiyonu

Her 4 Ü kan için, 1 Ü TDP

Trombosit sayısı < 30.000

Page 54: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

54

Masif transfüzyon

Hipotermi

Platelet disfonksiyonu

Sitrat ve laktatın azalmış

metabolizması

Kardiyak aritmilere artmış

eğilim

Kanama diyatezi

HipokalsemiKardiyak

arrestMetabolik

asidoz

Page 55: ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ

55

Sonuç