LAPAROSKOPİK CERRAHİDE ÖNEMLİ

NOKTALAR

Dilek MemişDilek MemişTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım BDYoğun Bakım BD

LAPAROSKOPİK CERRAHİ

“Anahtar Deliği Cerrahisi”

MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ

MİNİMAL ERİŞİM CERRAHİ

BÜYÜK CERRAH, BÜYÜK KESİ!!!!

Tarihçe• 1806 Bozzini, genitoüriner traktus • 1901 Kelling, sistoskop köpek• 1911 Jacobaeus, insan• 1924 Zolikoffer, C02 ile şişirme• 1929 Kalk, girişimsel laparoskopi • 1944, ilk jinekolojik girişimler• 1960, gaz pompa cihazı• 1970, jinekolojik girişimler• 1983, lap apendektomi• 1985, ilk lap kolesistektomi• ...

Lichtleiter’s endoskop

Laparoskopi Sistemi

Pnömoperitonyum• Karın içine Veress veya

torakar giriş• Batın içinin gazla

şişirilmesi• Amaç karın duvarını

kaldırmak• 5-15 mmHg basınç (12-

14 mmHg)

‘elektronik göz karın içinde’

Cerrah Ürolog Jinekolog

TanısalİntestinalHerniyotomiKCDalakKolesistektomiÖsefagusAksiller lenf noduGastrik bandajAdrenalektomiParatiroidektomi

TanısalNefrektomiBöbrek KistiProstatektomiVarikoselLenfadenektomi

TanısalTüp ligasyonuAdnekstomiOverektomiLenfadenektomiEndometriazisMyomektomi

Kesin

Hipovolemik şokKoagülopatiHastanın açık ameliyat isteği

Rölatif

Önce geçirilmiş karın ameliyatıPeritonitHamilelikİleri devre sirozKOAHMorbid obeziteVentrikuloperitoneal şantlar

KONTRENDİKASYONLARI

Sharma KC, et al. Heart Lung 1997;26:52-67

Yararları

Küçük kesi ↓ ağrı ↓ pulmoner komp riski ↓ enf riski ↓ stress yanıt Erken taburculuk Erken işe geri dönme Kozmetik görünümMorbiditede azalmaDoku iyileşmesi daha hızlı

İstenmeyen Etkileri

Dokunma hissi yokDerinlik hissi yokPahalıEğitimDaha uzun ameliyat süresiYan etkiler

Laparoskopik cerrahi komplikasyonları• %0.06-%7 arası küçük cerrahide• %0.6-%18 arası büyük cerrahide

PROTOKOLLER

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar

Hasta pozisyonu

Baş yukarıVenöz staz

Tromboembolizm↓ Venöz dönüşüm

↓Kardiak dolum↓→Kan basıncı

Daha az solunum problemleri

Baş aşağı↑ SVB

↑Kardiak dolum↑Serebral dolaşım

↑KİB↑İOB

Litotomi Jinekolojik cerrahidePeroneal sinir hasarı

15 mmHg basınca kadar etki çok az. Ancak ASA III ve IV dikkat!!!!

Kolun fazla gerilmesi ile Brakial Pleksus Hasarı

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar

Pnömoperitonyuma bağlıCO2 emilimiKardiovasküler etkilerSolunum sistemine etkiRejyonel etkiler

Gaz Tipi Fayda ZararCO2 Gaz emboli riski az

Yanıcı değil

Hiperkarbi-asidoz

Ağrı

N20 Gaz emboli riski az

Ağrı az

Yanıcı olabilir

Helyum Asit-baz dengesi doğal

Yanıcı değil

Subkütan amfizem

Gaz emboli riski

Argon Asit-baz dengesi doğal

Yanıcı değil

Kardiyak yan etki

GAZLARIN KARŞILAŞTIRILMASI

Periton boşluğuna CO2

emilimi ile PaC02 ↑

HiperkarbiSolunumsal asidozAsit-baz değişiklikleri

Safran B, et al. Am J Surg 1994;167:281-6.

Bellantone R. Arch Surg. 2001;136:822-7.

İntraabdominal Basınç

Bacak venlerinde göllenmeKaval bası Venöz direnç Venöz dönüş

İntratorasik basınç Periton reseptörleri uyarılırİntraabdominal vasküler direnç

Hirvonen EA, et al. Surg Endoc 2000; 14:272-7.

Hemodinamik Değişiklikler

• Kalp Debisi ↓

• Kan Basıncı ↑

• Sistemik Vasküler Direnç ↑

• Pulmoner Vasküler Direnç ↑

• Santral Venöz Basınç ↑

• Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı ↑

40

60

80

100

120

OAB KAH SVR

40

60

80

100

120

40

60

80

100

120Bazal Pnömoperitonyum

mmHgAtım/dak

Dyne/s/cm-5/20

Biro P. Anesthesia for Laparoscopic Interventions

Hasta pozisyonu, hastayı değerlendirerek sıvı tedavisi

yapılmalı hipovolemiden kaçınılmali!!!!

İAB 12-15 mmHg etki çok az

Kardiak aritmilerBradiaritmi• Peritonyumun ani gerilmesine bağlı vagal uyarı

• CO2 embolisi

• Fallop tüp ani gerilmesi

Taşiaritmi

• CO2 ve katekolamin artışı, hipoksi

Pnönoperitonyumun Solunum Sistemi Üzerine Etkileri

• Fonksiyonel Rezidüel Kapasite ↓

• Tepe Havayolu Basıncı ↑

• Alveoler Ölü Boşluk ↑

• 1. Saniye Zorlu Ekspiratuar Hacim ↓

• Akciğer Kompliyansı ↓

• Tepe Ekspiratuar Akım ↓

• Zorlu Vital Kapasite ↓

PEEP 5 cmH20 ile arteryel oksijenizasyon düzenlenir, daha yüksek PEEP, İAB ile zararlı

Hasta monitörizasyonuKesin• EKG• NIAB• Oksijen saturasyonu• Havayolu basınç ölçümü• Soluk sonu C02 ölçümü• Vücut ısısıASA III –IV hasta• KVS monitörizasyonu• Arteriyel kanülasyon

•CO2 pnömoperitonyumu hiperkapni nedenidir ve mutlaka

soluk sonu C02 monitörize edilmeli (A)

•ASA I–II hastada 12-14 mmHg basınç klinik bulgu vermez (A)

•ASA III-IV hastalarda hemodinamik değişiklikler olur, invaziv

monitörizasyon düşünülmeli (A), yeterli preop volüm verilmeli

(A) ve daha düşük basınçlar düşünülmeli (B)

•Yüksek İAB ve baş aşağı pozisyon pulmoner kompliyansı

azaltır, V/P bozukluğuna neden olur (A)

•Normal AC fonksiyonlu hastada değişiklik kliniğe

yansımaz (A)

•AC sorunlu hastalarda CO2 birikimi risktir ve daha düşük

İAB düşünülmeli (A)

BeyinBKA ↑

KİB↑

BPB→

Karaciğer

KC arter kan akımı →

Portal ven kan akımı ↓

KC ven kan akımı ↓

Total KC kan akımı ↓

KC mikrosirkülasyon ↓

BarsakMide pHi ↓

Mide, duedonal, jejunal, kolon mikrosirkülasyonu ↓

Alt ösefagus sfinkter basıncı ↓, regurjitasyon riski

BöbrekSüperior mezenter arter akımı ↓

Böbrek arter ve ven kan akımı ↓

Böbrek kortikal ve medüller perfüzyon ↓

Rejyonel Dolaşım Üzerine Etkileri

O’Malley C, Cunningham AJ. Anesthesiol Clin North America 2001; 19:1-19.

İAB 12-14 mmHg önemli klinik bulgu yok!!!!

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar

Cerrahi Komplikasyonlar (%1)Kanama

Büyük damar yaralanmaları

Torakar yaralaması

Viseral organ yaralanması

Torakar yeri herni

Laparoskopik teknik Açık Kapalı Fark

Damar yaralanmaları,% 0 0.08 Anlamlıİntestinal yaralanma,% 0.05 0.08 YokÖlüm,% 0 0.003 Yok

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar

Gaz akımına bağlı komplikasyonlar Hipotermi

Gaz embolisi Subkutan amfizem

Peritonit Tümör yayılması

AC komplikasyonları; Pnömotoraks Pnömomediastenyum

Pnömokardiyum

Hipotermi• Periton içine basınç altında

kuru gaz akımı vücut ısısını düşürür

Joule Thompson etkisi

• 50 Lt C02 akımı ısıyı 0.30C düşürür

Gaz embolisi

• Direkt gaz akımının ven veya

parenkimal organ içine

verilmesi ile C02 dolaşıma girer

• İnsidans???

• Mortalite oranı %28

Scoletta P, et al. Minerva Chir 2003 ;58:313-20.

1-Şüphe• Veress iğneden kan aspirasyonu•Akım ölçer iğnede pulsasyon•Yeterli gaz akımına rağmen karın gerilmesinin görülmemesi

2-BulgularSoluk sonu CO2 de ani artışı takibenTaşikardi, hipotansiyon, kardiak aritmiSVB ↑Murmur sesiSiyanoz

Doppler ve TEE çok hassasPark YE, et al.Yonsei Med J 2012; 53:459-66.Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002, 1121-43.

Çok seyrek görüldüğü için rutin Doppler, TEE önerilmez

Tedavi•Hemen gaz akımına son verilir

•Hasta baş aşağı sol yana çevrilir (gaz embolisi pulmoner

arter içine girmesine engel olmak-Durant pozisyon)

•Dakika ventilasyon artırılır

•%100 02 , sıvı verilmesi, inotropik ilaç……

•SVK den gazın aspirasyonu

•Hiperbarik 02 uygulanabilir

Subkütan amfizem• Ciltaltı dokularda gaz

birikmesi• Retroperitoneal ameliyatta• İnsidansı % 0.3-3 • Kendiliğinden geçer

• Ani soluk sonu CO2 artar, havayolu basıncı değişir

Laporoskopi kontrendike olması için yeterli veri yok!!!!

Hemodinamik stabilite sağlanırsa pnömoperitonyum

uygulanabilir.

Tümör Yayılımı

• Torakar kullanımında periton duvarında serbest tümör hücrelerinde artış

• Kolon kanser laparoskopisinde CO2 pnömoperitonyumunda helyuma göre intraperitoneal tümör büyümesi artmaktadır.

Hopkins MP, et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1329-33 Jacobi CA, et al. Surg Endosc 2002; 441-5.

Pnömoperitonyum sırasında tümör yayılımı olabilir(D)

İAB artışı etkilemezken gaz tipi etkileyebilir (He??) (D)

Daha fazla çalışma!!!!!!

Pnömotoraks, pnömomediastenyum pnömoperikardiyum

Plevra-peritoneal değişiklikler, Plevral yaralanma Amfizematöz büllerin patlaması C02 intraplevral alana girerse

kapnotoraks

Ani hipoksi,

Pik hava yolu basıncında↑ Soluk sonu CO2↑

Hemodinamik değişiklikler Anormal diyafragma hareketi

N20 kesilir, İAB azaltılır

Hipoksemi kontrol altına alınırCerrahla iletişim sürdürülürGerekirse tüple drenaj

Henney CP, Hofland J. Surg Endosc 2005; 19:1163-71.

Laparoskopi sırasında karşılaşılan sorunlar

Tromboemboli

•Rutin proflaksi yerine hızlı mobilizasyon (1A), risk faktörü bulunanlarda profilaksi (1C)•Uzayan laparoskopik cerrahide alt ekstremite pnömotik kompresyon (1C)

Çalışma

(Lap. Kolesistektomi)n PE/DVT(%)

Bailey (1991) 375 1 DVT (%0.27)

Soper(1992) 600 1 DVT (%0.17)

Stoker (1992) 252 0 DVT (%0.00)

Fabre (1992) 262 1 PE (%0.38)

Williams(1994) 600 1 DVT (%0.17),1 PE (%0.17)

Mayol (1994) 200 2 PE (%1.00)

Bonatsos (1995) 1788 1 PE (%0.06)

Anestezi; • Genel?

• Rejyonel?

• Operasyon için yeterli analjezi ve kas gevşekliği sağlamalı, kompensatuar mekanizmaları bozmamalı

• Hastanın genel durumu ve anestezistin deneyimi göz önüne alınmalı

• Derlenme hızlı ve minimal yan etki ile olmalı

• Monitörizasyon sağlanmalı

Derlenme

• Solunum sayısı fazladır ve hiperkarbi vardır

• AC problemli hastalarda dikkat!!!!

• Hiperkarbi ve hipoksi takibi!!!!

• Hastanın ısıtılması

• Hemodinaminin yakın takibi

• Komplikasyonlar açısından izlem

Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

• Uyuşukluk % 36

• Baş dönmesi %24

• İnsizyonel ağrı % 50

• Abdominal ağrı % 71

• Omuz ağrısı % 45

• Baş ağrısı %12

• Bulantı-kusma %10-60

Gerges FJ, et al. J of Clin Anaesth 2006; 18:67-78.Chung F, et al. Can J Anaesth 1996;43:1121-7.

Ratcliffe F, et al. Health Trends 1994;26:47-9.

Crozier TA.Anaesthesia for MinimallyInasive Surgery; Post-laparoscopy pain and pain relief  pp. 93-98,2004

•Özellikle omuz ağrısı!!!

•CO2 ‘in diyafragma irritasyonu

•Frenik sinirin pnömoperitonyum veya baş aşağı

pozisyonda özellikle KC basısı ile uyarılması

•Tedavi; NSAİ, yara yeri lokal enjeksiyonu, intraperitoneal

sıvı ve anestetik kullanımı, opioid, multimodal analjezi

Gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi

Çalışma Tedavi Sonuç

Saad (2000) 37 ile 210C

İAB 15 mmHg

Fark yok

Slim (1999) 37 ile 210C

İAB 14 mmHg

Postop VAS↑

Mouton (1999) 34-37oC ile 21-25oC Ağrı↓

Puttick (1999) 37 ile 210C ↑ sitokin düzeyleri, ağrıda ¢

Ott (1998) 36 ile 230C Lap bağlı hipotermi↓

Korell (1996) 30-32oC ile 23-24oC Ağrı↓

Semm (1994) 37 ile 210C Omuz ağrısi↓

Daha düşük basınç kullanılması

Çalışma n/ASA Basınç Bulgular SonuçWallace

(1997)

40/ASA I-II 7 ile 15 mmHg C02

Kİ↓, OAB↑, KAH ↓,C02 ↑, ağrı skoru ↓

Kardiak değ her iki grupta benzer,

postop ağrı daha az

Pier

(1994)

33/ASA I-II 8 ile 15 ve 19 mmHg C02

Ağrıda, FEV1 ¢ Basınç ağrıyı çok az etkiler

Dexter

(1999)

20/ASAI-II 7 ile 15 mmHg C02

OAB↑,KAH ↑,KD↓ ve SV ↓

KD↓ ve SV ↓

yüksek basıçta daha fazla

Neudecker J, et al. Surg Endosc 2002; 16:1121-43.

ICG-PDR değerleri

Serum AST (U/L) , ALT (U/L) ve total biluribin (mg/dL) değerleri

•43 hasta, ASA I-II, lap. kolesistektomi•Grup I, 10-mmHg basınç C02

pnömoperitonyum•Grup II, 14-mmHg basınç C02 pnömoperitonyum • ICG-PDR ölçümleri induksiyon (ICG-PDR 1) ve cerrahi bitiminden sonra

• Karın duvar kaldırılması

ile İAB 6-8 mmHg gibi çok

düşük basınçlarda cerrahi

olanağı

• ASA III-IV, gebelik

• Cerrahın işi zorlaşır

• Süre uzaması

Gaz Yok (GASLESS)

Çalışma n Basınç Sonuç

Lubkan 2000 30 Gaz yok ile 15 mmHg Konvensiyel basınç daha iyi

Ogihara 1999 12, ASA I-II Gaz yok ile 13 mmHg Daha az stres yanıt, daha iyi AC fonk

Schulze 1999 17 Gaz yok ile 12 mmHg Fark yok

Vezakis 1999 36, ASA I-II Gaz yok ile 8 mmHg Omuz ağrısı fazla

Godberg 1997 57 Gaz yok ile 15 mmHg Fark yok

Casati 1997 20 Gaz yok ile 12 mmHg Daha iyi AC kompliyansı

Sonuç Olarak

•Laparoskopik cerrahi sırasında hastada hemodinamik ve

vital organlarda değişiklikler olabilir.

•İntraabdominal basınç 12-14 mmHg de klinik bulgu çok az

•Yeterli hemodinamik monitörizasyon özellikle soluk sonu

CO2 ve ASA III-IV hasta grubunda daha invaziv

monitörizasyon yapılmalı

•Postoperatif dönemde ağrı gibi komplikasyonların tedavisi

planlanmalı

‘Samanlıkta İğne Aramak’