BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah

dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur

radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan

yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.

Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma

tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka

terbuka sampai ke tulang yang disebut fraktur terbuka. Fraktur di dekat sendi atau mengenai

sendi dapat menyebabkan fraktur disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.

Open fraktur merupakan keadaan darurat yang memerlukan penanganan standar untuk

mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur

dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam

penatalaksanaan open fraktur adalah dengan operasi segera secara hati-hati,debridement yang

benar,stabilisasi fraktur,penutupan kulit dan bonegrafting yang dini serta pemberian antibiotika

yang adekuat.

Frekuensi kejadian open fraktur akibat kecelakaan lalulintas makin lama makin meningkat.

Pengobatan yang terlambat dan tidak semestinya dapat berakibat fatal pada penderita open

fraktur dan dapat menyebabkan kematian. Open fraktur dapat menyebabkan kerusakan jaringan

lunak yang luas,yang meliputi kerusakan otot,vaskuler,dan saraf. Kerusakan otot dapat

mengakibatkan komplikasi gas gangrene yang bisa berakibat fatal bila tidak ditangani dengan

baik. Kerusakan vaskuler dapat menyebabkan terjadinya kehilangan darah yang banyak sehingga

terjadi syok. Delayed union dapat terjadi jika aliran darah yang diperlukan untuk terjadinya

penyatuan tulang tidak memadai.

 

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Open fraktur merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar

melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri yang dapat menimbulkan komplikasi berupa

infeksi.

2.2. Anatomi dan Pembentukan Tulang

Tulang panjang terdiri dari : epifisis, metafisis dan diafisis. Epifisis merupakan bagian paling

atas dari tulang panjang, metafisis merupakan bagian yang lebih lebar dari ujung tulang panjang,

yang berdekatan dengan diskus epifisialis, sedangkan diafisis merupakan bagiantulang panjang

yang di bentuk dari pusat osifikasi primer.Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang

mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal

tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan

dari pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang

patah.

Mekanisme pembentukan tulang

Proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7 minggu dan berlangsung

sampai dewasa. Proses terbentuknya tulang terjadi dengan 2 cara yaitu melalui osifikasi intra

membran dan osifikasi endokondral :

1 . O s i f i k a s i i n t r a m e m b r a n e

P r os e s pe m be n t u ka n t u l a ng d a r i j a r i n ga n m e s e nk i m m en j a d i j a r i n ga n

t u l a n g , c o n t o h n y a p a d a p r o s e s p e m b e n t u k a n t u l a n g p i p i h . P a d a

p r o s e s  perkembangan hewan vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga yaitu

ektoderm,m e d o d e r m , d a n e n d o d e r m . M e s e n k i m m e r u p a k a n b a g i a n

d a r i l a p i s a n m es od e r m , ya ng k e mu d i a n b e r ke m ba n g me n j ad i j a r i n ga n

i ka t da n d a ra h . T u l a ng t en gk o r a k b e r a s a l l a n gs u ng da r i s e l - s e l m e s e nk i m

m e l a l u i p r o s e s osifikasi intramembran.

2 . O s i f i k a s i e n d o k o n d r a l

P r o s e s p e m b e n t u k a n t u l a n g y a n g t e r j a d i d i m a n a s e l - s e l m e s e n k i m

berdiferensiasi lebih dulu menjadi kartilago (jaringan rawan) lalu berubahm en j ad i

j a r i ng a n t u l a ng , m i s a l p ro s e s pe m be n tu ka n tu l a ng pa n j an g , r u a s t u l a ng

be l a ka ng , da n p e l v i s . P r o s e s o s i f i k a s i i n i be r t a n gg u ng j a w a b

pa d a  pembentukkan sebagian besar tulang manusia. Pada proses ini sel-sel

tulang(osteoblas) aktif membelah dan muncul dibagian tengah dari tulang

rawanyang disebut center osifikasi. Osteoblas selanjutnya berubah menjadi osteosit,sel-sel

tulang dewasa ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang.

Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk tulang rawan(kartilago).

Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian t en ga h ba t an g

t u l a ng r aw a n , m er a ng s a n g s e l - s e l p e r i c ho nd r i u m b e r ub a hm en j ad i

o s t e ob la s . O s t e ob l a s i n i ak a n m em be n t uk s u a t u l a p i s a n tu l an g kompakta,

perichondrium berubah menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian

dalam tulang rawan di daerah diafisis yang disebut juga pu s a t o s i f i ka s i p r i me r , s e l - s e l

t u l a ng r aw a n m e m be s a r ke m ud ia n p ec a h sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa)

akibatnya zat kapur didepositkan,d e n g a n d e m i k i a n t e r g a n g g u l a h n u t r i s i

s e m u a s e l - s e l t u l a n g r a w a n d a n menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan

ini.Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi)

dan pe l a r u t a n da r i z a t - z a t i n t e r s e lu l e r ( t e rm a s uk z a t k ap u r ) be r s a m a an

de n ga n masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk s um s um

t u l a ng . P a d a t a ha p s e l an j u t n ya pe m bu lu h da r a h ak a n me m a s u k i daerah

epiphise sehingga terjadi pusat osifikasi sekunder, terbentuklah tulangspongiosa. Dengan

demikian masih tersisa tulang rawan dikedua ujung epifiseyang berperan penting dalam

pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antaraepifise dan diafise yang disebut dengan cakram

epifise.

S e l ama pe r tum bu han , s e l - s e l t u l ang r a wa n pada c ak ram e p i f i s e t e ru s -

menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulangd i dae r ah

d i a f i se , den gan demik i an t eba l c a k ram ep i f i se t e t ap se d angkan tulang akan

tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga

sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga ronggasumsum membesar, dan pada saat

yang bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah

permukaan

2.3. Klasifikasi Open Fraktur

Tujuan dari sistem klasifikasi open fraktur adalah untuk menilai keadaan fraktur dan parameter

penatalaksanaan.Sistem klasifikasi Gustillo-Anderson yang paling sering digunakan

di seluruh dunia. Sistem ini menilai patah tulang terbuka berdasarkan ukuran luka,

derajat kerusakan jaringan lunak dan kontaminasi serta de r a j a t f r ak tu r .

Pengklasifikasian open fraktur menurut Gustillo-Anderson adalah sebagai berikut :

1. Derajat I:

Luka biasanya berupa tusukan kecil dan bersih berukuran kurang dari 1 cm. Terdapat

tulang yangmuncul dari luka tersebut. Sedikit kerusakan jaringanlunak tanpa adanya

crushing dan patah tulang tidak kominutif. Patah tulang biasanya berupa

sederhana,melintang, atau oblik pendek. Biasanya berupa patah tulang energi rendah.

2. Derajat II: Luka lebih besar dari 1 cm, tanpa adanya skin flapataupun avulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitu banyak. Kominusi dan crushing injury terjadi hanya sedang. Juga terdapat kontaminasi sedang. Bisanya juga berupa patah tulang energi rendah

3. Derajat III

Terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak, struktur neurovaskuler, dengan

adanya kontaminasi pada luka. Dapat juga terjadi kehilangan jaringan lunak. Luka

yang berat dengan adanya high-energy transfer ke tulang dan jaringan lunak. Biasanya

disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi sehingga fraktur tidak stabil dan banyak komunisi.

Amputasi traumatik, patah tulang segemental terbuka, luka tembak kecepatan tinggi,

patah tulang terbuka lebih dar i 8 jam, patah tulang terbuka yang

memerlukan perbaikan vaskuler juga termasuk dalam derajat ini. derajat III ini dibagi lagi menjadi

tiga subtype:

Derajat IIIA : Tulang yang patah dapat ditutupi oleh jaringan lunak, atau terdapat

penutup periosteal yang cukup pada tulang yang patah.

Derajat IIIB : Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak yang luas disertai dengan

pengelupasan periosteum dan komunisi yang berat dari patahan tulang tersebut. Tulang

terekspos dengan kontaminasi yang massif.

Derajat IIIC : Semua patah tulang terbuka dengan kerusakan vaskuler yang perlu

diberbaiki ,tanpa meilhat kerusakan jaringan lunak yang terjadi

2.4. Etiologi Dan Patofisiologi

Penyebab dari open fraktur adalah trauma langsung berupa benturan pada tulang dan

mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut serta trauma tidak langsung bilamana titik tumpul

benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Sedangkan hubungan dengan dunia luar dapat

terjadi karena :

- Penyebab benturan atau trauma merusak kulit,jaringan lunak dan tulang

- Fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit

Ketika tulang patah, periosteum dan pembuluh darah di bagian korteks,sumsum tulang dan

jaringan lunak mengalami cidera yang dapat menyebabkan keadaan yang menimbulkan syok

hipovolemik. Perdarahan yang terakumulasi menimbulkan pembengkakan jaringan sekitar

daerah cidera yang apabila di tekan atau digerakan dapat timbul rasa nyeri yang hebat yang

mengakibatkan syok neurogenik. Sementara kerusakan pada system persarafan akan

menimbulkan kehilangan sensasi yang dapat berakibat paralisis yang menetap pada fraktur juga

terjadi keterbatasan gerak oleh karena fungsi pada daerah cidera.

Pada patah tulang,perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah,kedalam jaringan lemak

tulang tersebut,jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya

timbul hebat setelah fraktur. Sel darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan

peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati

dimulai. Di tempat patah terdapat fibrin hematoma fraktur dan berfungsi sebagai jala-jala untuk

membentuk sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru immature

yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling

untuk membentuk tulang sejati.

Pada open fraktur dapat menyebabkan terjadinya berbagai macam komplikasi. Komplikasi yang

terjadi pada open fraktur bisa berupa komplikasi lokalis maupun generalis. Komplikasi langsung

dapat berupa kehilangan darah,syok,fat embolism dan kegagalan kardiovaskuler. Komplikasi

lokalis yang terjadi dapat dibagi menjadi komplikasi dini yaitu yang terjadi bersamaan dengan

terjadinya patah tulang atau dalam minggu pertama dan komplikasi lambat.

2.4. Manifestasi Klinik

- Nyeri 

Nyeri kontinue/terus-menerus dan meningkat semakin berat sampai fragmen tulang

tidak  bisa digerakkan.

- Gangguan fungsi

Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung

menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena

fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

- Deformitas/kelainan bentuk

Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang yang diketahui ketika

dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.

- Pemendekan

Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang

disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur.

- Krepitasi

Suara detik tulang yang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur digerakkan

- Bengkak dan perubahan warna

Hal ini disebabkan oleh trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

2.5. Diagnosis

a. Anamnesis

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun

trauma ringan dan diikuti dengan ketidak mampuan untuk menggunakan anggota

gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan c e rm a t , k a r e na f r a k t u r t i d a k

s e l am a ny a t e r j a d i d i d a e r a h t r a um a d a n mungkin fraktur terjadi pada daerah lain.

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

1. Syok, anemia atau perdarahan

2 . K e ru s a k a n pa da o r ga n - o rg a n l a i n , m i s a l ny a o t a k , s um s u m t u l a n g  belakang

atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen

3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan lokal / status lokalis

Inspeksi (look)

- Bandingkan dengan bagian yang sehat

- Perhatikan posisi anggota gerak

- Keadaan umum pasien secara keseluruhan

- Ekspresi wajah karena nyeri

- Lidah kering atau basah

- Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan

- Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup

atau terbuka

- Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

- Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi,rotasi dan kependekan

- Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ lain.

- Perhatikan kondisi mental pasien

- Keadaan vaskularisasi

Palpasi (feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena pasien biasanya mengeluh sangat nyeri. Maka

nilai pada palpasi :

- Temeperatur setempat meningkat atau tidak

- Nyeri tekan

Nyeri tekan yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak

yang dalam akibat fraktur pada tulang.

- Krepitasi

Dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati,

- Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis,arteri

dorsalis pedis,arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.

- Refilling (pengisian) arteri pada kuku,warna kulit bagian distal daerah

trauma,temperature kulit

- Pengukuran tungkai terutama tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan

panjang tungkai.

Gerakan (move)

Pergerakan dengan mengajak pasien untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi

proximal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pasien dengan fraktur,setiap

pergerakkan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakkan tidak boleh dilakukan

secara kasar. Disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti

pembuluh darah dan saraf.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi

kelelahan neurologis yaitu neuropraksia,aksomotmesis atau neurometsis. Kelainan saraf yang

didapatkan harus dicatat dengan baik karena untuk klaim kepada asuransi dan patokan untuk

pengboatan selanjutnya.

C. Pemeriksaan Penunjang

- pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukkan keadaan, lokasi serta ekstensi

Fraktur.untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya maka

sebaliknya kita mempergunakkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi

sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.

2.6. Penatalaksanaan

Pengelolaan fraktur terbuka perlu memperhatikan bahaya terjadinya infeksi, baik infeksi

umum (bakteremia) maupun infeksi terbatas pada tulang yang bersangkutan (osteomyelitis).

Untuk menghindarinya perlu ditekankan disini pentingnya pencegahan infeksi sejak awal pasien

masuk rumah sakit, yaitu perlu dilakukannya debridement yang adekuat sampai ke jaringan yang

vital dan bersih. Diberikan pula antibiotik profilaksis selain imunisasi tetanus. Selain itu, lakukan

fiksasi yang kokoh pada fragmen fraktur. Dalam hal ini, fiksasi dengan fiksator eksterna lebih

baik daripada fiksasi interna.

Beberapa prinsip dasar pengelolaan open fraktur adalah :

- Obati fraktur sebagai suatu kegawatan

- Lakukan pemeriksaan awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan

kematian.

- Berikan antibiotika di ruang gawat darurat,kamar operasi dan setelah operasi

- Segera lakukan debridement dan irigasi yang baik

- Ulangi debridement 24-72 jam berikutnya

- Stabilisasi fraktur

- Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari

- Lakukan bone graft autogenous secepatnya

- Rehabilitasi anggota gerak yang terluka

Setelah kondisi pasien stabil maka tindakan yang paling penting pada open fraktur adalah

debridement karena debridement adalah tindakan pembersihan luka dengan air mengalir

sekaligus tindakan nekrotomi (jaringan yang tidak vital dibuang). Fungsi debridement tidak

bisa digantikan dengan pemberian antibiotika,antibiotika hanya dapat menunda infeksi dan

mengurangi invasi kuman ke sistemik. Dengan debridement yang baik diharapkan kondisi

luka menjadi steril dan mampu mencegah terjadinya infeksi. Pemberian antibiotika bisa

mengurangi komplikasi infeksi.

2.7. Komplikasi

Komplikasi Akut yaitu Komplikasi lokalis yang terjadi bersamaan dengan terjadinya patah

tulang atau dalam minggu pertama. Diantaranya :

1. L e s i V a s k u l e r  

Trauma vaskular dapat melibatkan pembuluh darah arteri dan vena. Perdarahan

yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan cepat akan mengarah kepada

kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan berakibat kehilangan tungkai, stroke,

nekrosis dan kegagalan organ multipel.

Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat invasifnya trauma, mekanisme,

tipe, dan lokasi trauma, serta durasi iskemia.G a m ba ra n k l i n i s d a r i t r a um a

a r t e r i d a pa t b e ru pa pe rd a ra ha n l ua r , iskemia, hematoma pulsatil, atau perdarahan dalam

yang disertai tanda-tanda syok. Gejala klinis paling sering pada trauma arteri ekstremitas adalah

iskemia akut. Tanda-tanda iskemia adalah nyeri terus-menerus, parestesia, paralisis, pucat,

dan poikilotermia. Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup inspeksi, palpasi, dan

auskultasi biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut iskemia

Adanya tanda trauma vaskular pada fraktur terbuka merupakansuatu indikasi harus

dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanyatrauma vaskular. Kesulitan untuk mendiagnosis

adanya trauma vaskular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang

tertutup.Tanda lain yang bisa menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit

n e u r o l o g i s b a i k s e n s o r i s m a u p u n m o t o r i s s e p e r t i r a s a b a a l

d a n  penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. Aliran darah yang tidak a d e ku a t

da p a t me n i m bu l k a n h i p ok s i a s e h i n gg a e k s t r e m i t a s a k a n t am pa k pu c a t

da n d i ng i n p ad a pe ra b a a n . P e ng i s i a n k ap i l e r t i da k  menggambarkan

keadaan sirkulasi karena dapat berasal dari arterikolateral, namun penting untuk

menentukan viabilitas jaringan.

Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma vaskuler antara lain

thrombosis, infeksi, stenosis, fistula arteri-vena, dan aneurisma  palsu. Trombosis,

infeksi, dan stenosis merupakan komplikasi yang dapat terjadi segera pascaoperasi,

sedangkan fistula arteri-vena dan aneurisma palsu merupakan komplikasi lama. Rekomstruksi

pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh dan teliti sekali karena bila terjadi

kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau penatalaksanaan pasca bedah yang kurang

terarah, akan berakibat fatal bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi, atau

terjadi emboli paru.

2. Sindroma kompartemen

P a t a h t u l a n g p a d a l e n g a n k a k i d a p a t m e n i m b u l k a n h e b a t

sekalipun tidak ada kerusakan pembuluh besar. Perdarahan, edema,r a d a ng ,

da n i n f e ks i da pa t m e n i n gk a tk a n t e ka n an p a da s a l a h

s a t u ko m pa r t e m e n os t e o fa s i a . T e r j a d i pe nu ru na n a l i r a n k ap i l e r y an g

mengakibatkan iskemia otot, yang akan menyebabkan edema lebih jauh,

sehingga mengakibatkan tekanan yang lebih besar lagi dan i s k e mi a ya ng l eb i h

he ba t . L i ng ka r a n s e t a n i n i t e r u s be r l a n j u t da n  berakhir dengan nekrosis

saraf dan otot dalam kompartemen setelah kurang lebih 12 jam.

Meningkatnya tekanan jaringan menyebabkan obstruksi vena dalam ruang yang

tertutup. Peningkatan tekanan terus meningkat hingga tekanan arterioral intramuskuler

bawah meninggi. Pada titik ini tidak ada lagi darah yang yang akan masuk ke kapiler

menyebabkan kebocoran ke dalam kompartemen sehingga tekanan dalam kompartemen

semakin meningkat. Penekanan saraf perifer disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat.

Bila terjadi peningkatan intrakompartemen,tekanan vena meningkat. Setelah itu aliran

darah melalui kapiler akan berhenti.

D a l a m k e a d a a n i n i p e n g h a n t a r a n o k s i g e n j u g a a k a n

t e r h e n t i s e h i n g g a t e r j a d i h i p o k s i a j a r i n g a n ( p a l e ) . J i k a h a l

i n i t e r u s b e r l a n j u t m a k a t e r j a d i i s k e m i a o t o t d a n n e r v u s y a n g

a k a n m e n y e b a b k a n k e r u s a k a n i r r e v e r s i b l e k o m p o n e n

t e r s e b u t . S e c a r a k l a s i k t e r d a p a t 5 P y a n g m e n g g a m b a r k a n

g e j a l a k l i n i s s i n d r o m a k o m p a r t e m e n y a i t u

p a i n , p a r e s t h e s i a , p a l l o r , p a r a l y s i s d a n p u l s e n e s s o s t e o m i e l i t i s

a k u t .

3 . Gas Gangren

K e a d a a n y a n g m e n g e r i k a n i n i d i t i m b u l k a n o l e h

i n f e k s i klostridium, terutama C. welchii. Organisme anaerob ini dapat hidup dan

berkembang biak hanya dalam jaringan dengan tekanan oksigen yang rendah. karena

itu, tempat utama infeksinya adalah luka yangkotor dengan otot mati yang

telah ditutup tanpa debridemen yang memadai. Toksin yang dihasilkan oleh

organisme ini menghancurkan d i nd i ng s e l d a n d en g a n c e pa t m e ng a k i ba t k a n

ne k ro s i s j a r i ng a n , sehingga memudahkan penyebaran penyakit itu.

4 . Septic Arthritis

Septic arthritis merupakan proses infeksi bakteri piogenik pada s e n d i y a n g j i k a

t i d a k s e g e r a d i t a n g a n i d a p a t b e r l a n j u t m e n j a d i k e r u s a k a n

p a d a s e n d i . A r t r i t i s s e p t i k k a r e n a i n f e k s i b a c t e r i a l merupakan

penyakit yang serius yang cepat merusak kartilago hyaline artikular dan kehilangan fungsi

sendi yang irreversibel.

P e n y e b a b a r t h r i t i s s e p t i c m e r u p a k a n m u l t i f a k t o r i a l d a n

t e r g a n t u n g p a d a i n t e r a k s i p a t o g e n b a k t e r i d a n r e s p o n i m u n

h o s p e s . P r o s e s y a n g t e r j a d i p a d a s e n d i a l a m i d a p a t d i b a g i

p a d a t i g a t a h a p y a i t u k o l o n i s a s i b a k t e r i , t e r j a d i n y a i n f e k s i

d a n i n d u k s i r e s p o n i n f l a m a s i h o s p e s . K o l o n i s a s i b a k t e r i

s i f a t t r o p i s m j a r i n g a n d a r i b a k t e r i m e r u p k a n h a l y a n g s a n g a t

p e n t i n g u n t u k t e r j a d i n y a i n f e k s i s e n d i . S . a u r e u s m e m i l i k i

r e s e p t o r b e r v a r i a s i ( a d h e s i o n ) y a n g m e m e d i a s i p e r l e n g k e t a n

e f e k t i f p a d a jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur secara ketat

olehfaktor genetik, termasuh regulator gen asesori (agr), regulator asesori stafilokokus (sar),

dan sortase.

Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise,

nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi, pembengkakan sendi,dan penurunan

kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah  pasien hanya mengeluh demam

ringan saja. Demam dilaporkan 60-80% kasus, biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi

pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39 C. Nyeri pada artritis septik khasnya adalah

nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun dengan gerakan aktif maupun pasif.

Evaluasi awal meliputi anamnesis yang detail mencakup faktor  predisposisi,

mencari sumber bakterimia yang transien atau menetap ( i n f e k s i k u l i t ,

p n e u m o n i a , i n f e k s i s a l u r a n k e m i h , a d a n y a tindakan-tindakan

invasiv, pemakai obat suntik, dll), mengidentifikasi adanya penyakit sistemik yang

mengenai sendi atau adanya trauma sendi.

5. Osteomielitis akut

Osteomielitis akut adalah infeksi tulang yang terjadi secara akut. yang bisa

disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain

(misalnya Tonsil yang terinfeksi,lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas).

Osteomielitis akibat  penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat

trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).

Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang.

Organisme patogenik lainnya sering dujumpai pada o s t e o m ie l i t i s me l i p u t i

P r o t e us , P s e ud o m on as da n E c e r i c h i a c o l i . Terdapat peningkatan insiden

infeksi resisten penisilin, nosokomial,gram negatif dan anaerobik. Awitan osteomielitis

setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I).

Dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial.

Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan.

Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi

2 tahun atau lebih setelah pembedahan. R e s p o n s i n i s i a l t e r h a d a p i n f e k s i

a d a l a h p e n i n g k a t a n va s ku l a r i s a s i d a n e d em a . S e t e l a h 2 a t a u 3

ha r i , t r o m b os i s pa d a  pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan

iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat

menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol

awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.

K o m p l i k a s i k r o n i s

1 . P e n y e m b u h a n t e r l a m b a t

P a da pa t a h tu l an g pa n ja ng y a ng s a n ga t t e rg e s e r da pa t t e r j a d i

r o b e k a n p a d a p e r i o s t e u m d a n t e r j a d i g a n g g u a n p a d a s u p l a i

d a r a h intramedular. Kekurangan suplai darah ini dapat menyebabkan pinggir

dari patah tulang menjadi nekrosis. Nekrosis yang luas akan menghambat penyembuhan

tulang. Kerusakan jaringan lunak dan pelepasan periosteum juga dapat mengganggu

penyembuhan tulang.

2 . N o n u n i o n

Bila keterlambatan penyembuhan tidak diketahui, meskipun pataht u l an g t e l a h

d i t e r a p i de ng a n m e ma d a i , c e nd e ru ng t e r j ad i no n - un i o n . Penyebab lain

ialah adanya celah yang terlalu lebar dan interposisi jaringan.

3 . M a l u n i o n

Bila fragmen menyambung pada posisi yang tidak memuaskan,seperti contoh

angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tidak dapat diterima.P e ny e b a b ny a a da l a h

t i d a k t e r e d uk s i n ya pa t ah t u l an g s e c a ra c u ku p , kegagalan

mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, atau kolaps yang berangsur-

angsur pada tulang yang osteoporotik atau kominutif.

4 . Gangguan pertumbuhan

P a d a a n a k - a n a k , k e r u s a k a n p a d a f i s i s d a p a t

m e n g a k i b a t k a n  pertumbuhan yang abnormal atau terhambat. Patah tulang

melintang pada l em pe ng pe r tu m b uh a n t i d a k m e m ba w a be nc a na . p a t a h a n

m e n j a l a r d i sepanjang lapisan hipertrofik dan lapisan berkapur dan tidak pada daerah

germinal maka, asalkan patah tulang ini direduksi dengan tepat, jarang

terdapat gangguan pertumbuhan. Tetapi patah tulang yang memisahkan bagian

epifisi pasti akan melintasi bagian fisis yang sedang tumbuh,s e h i n gg a p e r t u m b uh a n

s e l a n j u t ny a d ap a t a s i m e t r i s d a n u j un g t u l a n g  berangulasi secara khas; jika

seluruh fisis rusak, mungkin terjadi perlambatan atau penghentian pertumbuhan sama

sekali.

Golden periode penanganan fraktur terbuka adalah kurang dari 6-8 jam

dikarenakan proses dan pola pertumbuhan bakteri yang terjadi pada luka fraktur

terbukanya. Umumnya jenis bakteri yang sering ditemui pada luka adalah golongan

bakteri Staphylococcus. Staphylococcus aureus yang patogenik dan yang bersifat invasif

menghasilkan koagulase dan cenderung untuk menghasilkan pigmen kuning dan menjadi

hemolitik.

S e t e l a h be r j a l an 6 j a m p a s c a ke j a d i an f r a k t u r t e rb u ka , b a k t e r i

Stapylococcus aureus dapat mengadakan ikatan secara kimiawi ke dinding s e l - s e l

ya n g s e h a ru s ny a me ng a la m i p e ny e m b uh a n b e r up a he m a t om , inflamasi

dan rekonstruksi. Setelah mengalami ikatan, bakteri ini akan

m e n g e l u a r k a n e n t e r o t o k s i n d a n e k s o t o k s i n y a n g a k h i r n y a

d a p a t menyebabkan osteomyelitis.

Fraktur healing ( proses penyembuhan fraktur )

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan

lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang

reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk

mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang

mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi

konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat

penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang

sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang

kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang

pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan.

PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu :

1. Fase hematoma

Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli

dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk

hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum.

Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi

sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan

kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang

mati pada sisi – sisi fraktur segera setelah trauma.

Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

1. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.

Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari

periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus

interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada

periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang

berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi

penambahan jumlah dari sel – sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada

jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk

dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari

fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan

radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.

Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu

ke 4 – 8.

1. Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal

dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas

diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam

kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada

pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik

pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

1. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang

yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus

akan di resorpsi secara bertahap.

Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah

terjadinya fraktur.

1. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai

bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan –

lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus

eksterna secara perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang

kompak dan berisi system haversian  dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk

membentuk susmsum.

Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari

terjadinya fraktur.

DAFTAR PUSTAKA

N e t t e r , F r a n k . T h e c i b a c o l l e c t i o n o f m e d i c a l i l l u s t r a t i o n s v o l u m e

8 m u s c u l o s k e l e t a l s y s t e m p a r t I I I . U S A

Apley A.G., Nagayam S., Solomon L., Warwick D. 2001. Apley’s Systemof Orthopaedics and

Fractures: Arnold

Cross & Swiontkowski. (2008). Treatment Principles in the Management of Open Fractures. Indian Journal of

Orthopaedics.

Gustillo, R. B., Merkow, R. L., Templeman, D.(1990).The Management of Open Fractures. The

Journal of Bone and Joints Surgery.