Upload
yenibelawati
View
286
Download
28
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bedah
Citation preview
Presentasi Kasus
SEORANG PEREMPUAN 17 TAHUN DENGAN OPEN FRAKTUR DIGITI V PEDIS DEXTRA
OLEH :
dr. YENY RISTANING BELAWATI
PENDAMPING :
dr. IKE INDRAYANI
dr. DYAH AYU RETNANINGTYAS
PEMBIMBING:
dr. SADIMAN, Sp.B
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
2016
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS :
Nama / Umur : Nn. J / 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 2 Februari 2016
Tgl pemeriksaan : 2 Februari 2016
B. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Luka di jari kelingking kaki kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang dengan keluhan ada luka di jari kelingking kaki kanan. Luka dirasakan
setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ±4 jam yang lalu sebelum dibawa ke rumah
sakit. Saat kejadian pasien tidak menyadari bagaimana kakinya bisa terluka. Kecelakaan
terjadi di jalanan beraspal. Setelah kecelakaan, dari luka keluar darah yang cukup banyak
namun bisa berhenti sendiri. Luka saat kejadian tampak kotor terkena pasir aspal. Tidak
terlihat daging atau tulang yang keluar.
Setelah kejadian pasien membersihkan luka dengan air mengalir dan dibalut kasa
sederhana. Setelah itu, pasien dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Cepu.
Dema disangkal. Kaku pada kaki disangkal. Namun, pasien merasa tidak bisa
menggerakkan jarinya, dan terasa nyeri jika digunakan untuk berjalan. Tidak ada nyeri di
tempat lain. Selain itu pasien hanya mengeluhkan perih karena lecet di beberapa tempat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi : Disangkal
Diabetes mellitus : Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi : Disangkal
Diabetes mellitus : Disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Compos Mentis, tampak sakit sedang
PRIMARY SURVEY
Airway : Bebas
Breathing : Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 20 x/menit
Circulation : TD = 130/80 mmHg, N: 100 x/menit.
Disability : GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Exposure : suhu 36,6 oC
SECONDARY SURVEY
Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik,
vulnus di regio pedis digiti V Dextra, vulnus laceratum
brachium dextra et sinistra, vulnus laceratum di regio patella
sinistra
Kepala : mesocephal, jejas (-).
Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), visus (N/N),
gerakan bola mata (N/N)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar
darah (-/-)
Mulut : maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar
(-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, jejas di hemitoraks kiri
Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)
AbdomenInspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio hipokondriaka sinistra, defans
muskuler (-)
Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
Ekstremitas : Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Oedem - - - -
Akral dingin - - - -
Motorik 5 5 5 5
Sensorik +2 +2 +2 +2
STATUS LOKALIS
Regio Pedis Digiti V Dextra
Look : tampak vulnus laceratum, deformitas (+)
Feel : nyeri tekan (+)
Movement : ROM terbatas karena nyeri
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab darah tanggal 2 Februari 2016
Pemeriksaan Nilai Satuan RujukanHematologiGolongan Darah O A/B/AB/OEritrosit 4,3 Jt/mm 4,4-5,5MCV 68 80-94Hematokrit 29,7 % 35-47Hemoglobin 8,9 Mg/dL 13-18 mg/dL
Leukosit 7.180 /cmm 4000-11000Trombosit 275.000 150.000-450.000MCHC 29 32-37MCH 19,7 27-32HbsAg Neg Negatif
Hasil Rontgen Pedis
E. DIAGNOSIS
Open Fraktur Regio Pedis Dextra Digiti V
F. PENATALAKSANAAN
1 Injeksi antibiotik (Cefadroxil) 1 gram IM
2 Injeksi analgetik (Ketorolac) 60 mg IM
3 MRS bangsal
4 Pro-debridement + ORIF
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur
dengan dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam
hingga ke permukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu
objek yang tajam dari luar hingga kedalam. Fraktur terbuka sering timbul komplikasi
berupa infeksi. Infeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri
pathogen khususnya bakteri gram (-). Golongan flora normal kulit, seperti
Staphylococus, Propionibacterium acne , Micrococus dan dapat juga
Corynebacterium. Selain dari flora normal kulit, hasil juga menunjukan gambaran
bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan (kontaminasi) lingkungan
pada saat terjadinya fraktur. 4
Karena energi yang dibutuhkan untuk menyebabkan jenis patah tulang, pasien
sering memiliki luka tambahan, beberapa berpotensi mengancam nyawa, yang
memerlukan pengobatan. Terdapat 40-70% dari trauma berada di tempat lain dalam
tubuh bila ada fraktur terbuka. Fraktur terbuka mewakili spektrum cedera: Pertama,
masalah mendasar dasar patah tulang; kedua, pemaparan dari patah tulang terhadap
lingkungan; dan kontaminasi dari situs fraktur. 5
B. Klasifikasi
Menurut Gustilo dan Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi 3 kelompok :
Grade I : kulit terbuka < 1 cm, bersih, biasanya dari luar ke dalam; kontusio
otot minimal; fraktur simple transverse atar short oblique.
Grade II : laserasi > 1 cm, dengan kerusakan jaringan lunak yang luas,
kerusakan komponen minimal hingga sedang; fraktur simple transverse
atau short oblique dengan kominutif yang minimal
Grade III : kerusakan jaringan lunak yang luas, termasuk otot, kulit, struktur
neurovaskularl seringkali merupakan cidera oleh energy yang besar
dengan kerusakan komponen yang berat.
III A : laserasi jaringan lunak yang luas, tulang tertutup secara adekuat;
fraktur segmental, luka tembak, periosteal stripping yang minimal
III B : cidera jaringan lunak yang luas dengan periosteal stirpping dan
tulang terekspos, membutuhkan penutupan flap jaringan lunak; sering
berhubungan dengan kontaminasi yang massif
III C : cidera vaskuler yang membutuhkan perbaikan 1
Gambar 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Berdasarkan Gustilo dan Anderson
C. Etiologi
Fraktur terbuka disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari
pukulan langsung, seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor. Dapat juga
disebabkan oleh luka tembak, maupun kecelakaan kerja. Tingkat keparahan cidera fraktur
terbuka berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh.
Ukuran luka bisa hanya beberapa milimeter hingga terhitung diameter. Tulang mungkin
terlihat atau tidak terlihat pada luka. Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang
dan otot, dan dapat merusak saraf dan pembuluh darah sekitarnya. Fraktur terbuka ini juga
bisa terjadi secara tidak langsung, seperti cidera tipe energi tinggi yang memutar. 2, 5
D. Diagnosis
1. Anamnesis
Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang
hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk
menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat karena
fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi
pada daerah lain.
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
a. Syok, anemia atau perdarahan.
b. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang
atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.
c. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.
3. Pemeriksaan lokal
a. Inspeksi (Look)
Bandingkan dengan bagian yang sehat.
Perhatikan posisi anggota gerak.
Keadaan umum penderita secara keseluruhan.
Ekspresi wajah karena nyeri.
Lidah kering atau basah.
Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.
Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan
fraktur tertutup atau fraktur terbuka.
Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari.
Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan.
Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-
organ lain.
Perhatikan kondisi mental penderita.
Keadaan vaskularisasi.
b. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh
sangat nyeri.
Temperatur setempat yang meningkat.
Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan
oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara
hati-hati.
Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan
anggota gerak yang terkena.
Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal
daerah trauma , temperatur kulit.
Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui
adanya perbedaan panjang tungkai.
c. Pergerakan (Move)
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif
dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.
Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat
sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu
juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh
darah dan saraf.
4. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris
serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau
neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena
dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta
merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.
5. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta
ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak
selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat
radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan
radiologis.
E. Penanganan
Prinsip penanganan fraktur terbuka :
a. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi.
b. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa.
c. Pemberian antibiotik.
d. Lakukan debridement dan irigasi luka.
e. Lakukan stabilisasi fraktur.
f. Pencegahan tetanus.
g. Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.
Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka
menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat
diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk
mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati. Debridement
yang adekuat merupakan tahapan yang penting untuk pengelolaan. Debridement harus
dilakukan sistematis, komplit serta berulang. Diperlukan cairan yang cukup untuk
fraktur terbuka. Grade I diperlukan cairan yang bejumlah 1-2 liter, sedangkan grade
II dan grade III diperlukan cairan sebanyak 5-10 liter, menggunakan cairan normal
saline.
Pemberian antibiotika adalah efektif mencegah terjadinya infeksi pada pada
fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk
fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan
dikombinasi dengan golongan aminoglikosida.
Perawatan lanjutan dan rehabilitasi fraktur terbuka :
1. Hilangkan nyeri.
2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dan flagmen patah
tulang.
3. Mengusahakan terjadinya union.
4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan
sendi dan pencegahan komplikasi.
5. Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi. 4, 5
Tindakan Pembedahan
Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk
mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka
biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini memerlukan
operasi.
a. Fiksasi Internal
Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke
posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan
pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan
bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di
tengah tulang. Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan
disertai dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi
fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman.
b. Fiksasi Eksternal
Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini
digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi
eksternal, pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di
bawah tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup
dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan
suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.
Luka Kompleks (Complex Wounds)
Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka kompleks dapat
ditutupi dengan menggunakan metode yang berbeda, yakni :
a. Lokal Flap
Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur.
Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan
ditempatkan di atas luka.
b. Free Flap
Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini
sering diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap
membutuhkan bantuan dari seorang ahli bedah mikrovaskuler untuk
memastikan pembuluh darah terhubung dan sirkulasi tetap berjalan. 5
F. Komplikasi
1. perdarahan, syok septik kematian
2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik
3. tetanus
4. gangren
5. kekakuan sendi
6. perdarahan sekunder
7. osteomielitis kronik
8. delayed union 5
DAFTAR PUSTAKA
1. Kenneth J.K., Joseph D.Z. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Pennsylvania. 2006.
2. Thomas M. S., Jason H.C. Open Fractures. Mescape Reference (update 2012, May
21). Available from http://emedicine.medscape.com/article/1269242-
overview#aw2aab6b3. Accessed January 30, 2013.
3. Jonathan C. Open Fracture. Orthopedics (update 2012, May 27). Available from
http://orthopedics.about.com/cs/ brokenbones/g/openfracture.htm. Accessed January
30, 2013.
4. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara. 2010.
Available from http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27630/6/Cover.pdf.
Accessed January 30, 2013.
5. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures. Available from
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582. Accessed January 30, 2013.