LAPORAN KASUS MINI CEX

UJIAN AKHIR

SEORANG LAKI-LAKI USIA 74 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI PADA

BAHU SEBELAH KANAN

Disusun Oleh :

M. Dhanni Dzuhrisal

H2A009035

Pembimbing :

Dr. H. Rudiansyah Harahap, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013

BAB I

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 74 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Roro jonggrang I, Semarang

No CM : 450353

Tanggal masuk : 26-6-2014

II. DATA DASAR

Primary survey

A    : Adekuat

B    : RR : 18 x /menit

C    : TD : 110/70 mmHg, N : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral

hangat, capilary refill < 2

D    : GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mm

E    :   Suhu : 36,70C, Didapatkan jejas pada dagu.

Secondary survey

A. Data Subyektif

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Juni

2014 pukul 13.00 WIB di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.

Keluhan Utama

Nyeri pada bahu sebelah kanan.

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri

pada bahu sebelah kanan 2± hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus.

Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat

kejadian pasien jatuh terpeleset di lantai dengan posisi bahu kanan dibawah

sambil menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah,

pusing. Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS , kesan ekonomi kurang.

B. Data Obyektif

Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 26 Juni 2014 pukul 13.10 WIB

di Bangsal Dahlia 2 RSUD Tugurejo Semarang.

Status Generalis

Keadaan umum : baik, kooperatif

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital : Tek. Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 91x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36,7 º C ( axiller )

2

Kepala : mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah

dijahit.

Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (-/-) raccon eye (-/-)

Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)

Telinga : discharge (-/-), ottorhea(-),

Mulut : bibir sianosis (-), parrese

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

Thorax

Pulmo I : simetris statis dan dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Cor I : ictus cordis tak tampak

Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea

Midclavikularis Sinistra

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

Abdomen I : datar

Au : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

defans muskuler (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

3

Edema -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Motorik:

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Status lokalis :

Regio Klavikula Dextra

Look : tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem (-),

tampak pemendekan dibanding klavikula sinistra, angulasi

(+).

Feel : nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3

mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).

Move : gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan

kanan terhambat, gerakkan adduksi lengan kanan tidak

terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas

(+).

1. DIAGNOSIS SEMENTARA

Close fraktur clavikula dextra

2. PENATALAKSANAAN

IP Dx : X-foto clavikula dextra AP- superior, lab darah lengkap

IP.Tx :

- Terapi cairan: infus RL 20 tpm

- Analgetik (Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV)

- Pasang mitela

4

- Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan

selanjutnya.

IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola

makan, hasil pemeriksaan penunjang, perbaikan movement. 

IP.Ex :

Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur,

makanan tinggi protein dan kalsium, vitamin dan mineral, cukup

istirahat.

3. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,

tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang

umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang

dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan

menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur

lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap

melibatkan seluruh ketebalan tulang.

B. ANATOMI CLAVICULA

Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang

membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula

berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang

memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada

ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada

sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari

scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula

lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.

6

Gambar 1 : right clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk:

Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada

supaya lengan dapat bergerak leluasa.

Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya

yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya.

Clavicula tersusun dari tulang spons.

Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:

Permukaan superior:

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

Otot trapezius

Permukaan inferior

7

Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare)

pada tuberculum conoideum

Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare

pada linea trapezoidea

Batas anterior:

Otot pectoralis mayor

Otot deltoideus

Otot sternocleidomastoid

Otot sternohyoideus

Otot trapezius

Gambar 2 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter )

Perkembangan

8

Clavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan osifikasi selama

perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang

terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun.

D.    FRAKTUR KLAVIKULA

Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak

langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai

pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kira-

kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada waktu lahir

berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus dibedakan

dengan dari pseudoartrosis kongenital.

Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior,

frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen

anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih

berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering

terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fisik.

E.     KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA

a) Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)

paling banyak ditemui

terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)

mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral

bahu)

b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula)

9

fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

type 1: undisplaced jika ligament intak

type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.

type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.

c) Fraktur medial klavikula ( Fraktur 1/3 medial klavikula )

Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma

dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral

bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan

terkadang dalam posisi abduksi.

o Type 1 : Minimal displacement

o Type 2 : displaced

o Type 3 : Intraarticular

o Type 4 : Epiphyseal separation

o Type 5 : cominutif

F.     PATOFISIOLOGI

Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan

menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen

lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung

medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.

Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar

mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan

dibawah kulit.

10

Gambar 3 : mekanisme fraktur mid clavicula

G.    PEMERIKSAAN KLINIS

Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang

dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat

menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada

daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang

fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah

klavikula.

11

H.    PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu

menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan

fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula

dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto

tambahan pada bahu.

I.       INDIKASI OPERASI

Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula,

namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu,

operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan,

penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur

clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20 mm,

umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki penyembuhan

yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan telah terbukti

dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien karena deformitas,

kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk fiksasi internal fraktur

clavicular meliputi:

fraktur terbuka;

terkait cedera vaskular;

defisit neurologis progresif;

kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan

menyebabkan kerusakan kulit;

medialization signifikan dari sendi bahu;

robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;

fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang);

pasien cedera;

12

fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas fraktur.

J.      TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI

Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:

1. Fraktur 1/3 tengah

Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan

sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Gambar 4 : Arm sling

Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan

commersial strap yang berbentuk angka 8 (“Verband figure of eight”) sekitar sendi

bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur.

Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan

persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan

dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat

dari “tubular stockinet”, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

13

Gambar 5 : Verband figure of eight

Pemakaian strap yang baik:

1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula

selama penarikan fraktur.

2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.

3. menggunakan bantalan yang bagus.

4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.

Plating Clavikula

14

Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula.

Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga

diseksi subperiosteal pada fracture site.

Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi

fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-

masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.

Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan

subcuticular.

2. Fraktur lateral

Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi

dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.

Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan

internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam

beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi

diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan

dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar

dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan

kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan pergerakan

penuh.

3. Fraktur Medial

15

Fraktur medial klavikula merupakan fraktur yang paling stabil karena adanya

ligamen sekitar dan bisa diobati dengan sling untuk kenyamanan dan mengembalikan

ke fungsi normal. Tindakan Bedah pada fraktur medial klavikula jarang diindikasikan

dan terbatas pada kasus-kasus di mana ada dislokasi berbagai macam fragmen fraktur

atau terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular penting. Ketika dilakukan

tindakan bedah, fraktur dapat diperbaiki dengan menggunakan jahitan berat melewati

lubang bor di tulang atau sebaliknya, dengan small low-profile plate. Pin fiksasi harus

dihindari karena ada kemungkinan perangkat keras ini migrasi ke dalam organ vital

yg terletak di bawah.

K.    KOMPLIKASI OPERASI

1. Komplikasi dini

kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)

2. Komplikasi lanjut

non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan

pencangkokan tulang yang aman.

mal-union :

1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.

2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani

terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan

dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang

mengelilingi dada ( wirass)

16

kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk

menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu

berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

L.     PERAWATAN PASCABEDAH

Rehabilitasi

Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup

kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun

menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan

orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk

melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah

dilepas).

17

DAFTAR PUSTAKA

1. schrock, theodore. Ilmu Bedah ( handbook of surgery ) edisi 7. Penerbit buku

kedokteran EGC : jakarta.1995.

2. Price, Sylvia and Wilson, Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit 6th Edition. EGC: Jakarta.2005

3. Koval, kenneth.J. Handbook of Fracture, 3rd Edition. Lippincoot williams and

wilkins : California.2010.

4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.

18