Vad gör njurarna?- njursjukdom kan förlöpa helt ”tyst”!
• då njurfunktionen är 5-10 % av den normala krävs aktiv uremivård
• obs! ingen ökad morbiditet eller mortalitet hos njurdonatorer
– hög reservkapacitet!
Njurens blodflöde
- extremt högt flöde per gram vävnad!
varför så hög genomblödning?
- autoregleringen sker främst via myogen aktivitet
Autoreglering av RBF och GFR
Njurens kärlträd
- filtration av plasmavatten (filtrat = primärurin) som samlas upp
av Bowmans kapsel och leds vidare till tubuli
- glomerulär filtrationshastighet = 125 ml/min = 180 L/dag
(förkortas GFR, Glomerular Filtration Rate)
peritubulära kapillärer
- transporterar av tubuli reabsorberad urin åter till blodbanan
- normalt reabsorberas 99 % av filtrerad volym dvs ca 178 L/dag
Kapillärutbyte
över kapillärväggen:
Glomeruli och Bowmans kapsel (1)
Podocyter
- storlek
- form
- laddning
- glukos
- aminosyror
- HCO3
mkt hög vattenpermeabilitet, aquaporin-1
1. reabsorption av 25-30 % av filtrerat NaCl
(reabsorberas mer NaCl än vatten)
2. skapar hyperosmolär gradient i njurmärgen
- en förutsättning för koncentrering av urinen
Vad sker i Henles loop?
Vad sker i distala tubuli och samlingsrör?
finreglering av salt-vatten utsöndring utifrån
situationens krav
reabsorption
• kalium (aldosteron)
• H (aldosteron)
Asta 77 år, diabetes typ 2, högt blodtryck, och hjärtsvikt sedan en hjärtinfarktför två år sedan. Njurfunktionen normal (krea runt 70 umol/L).
Inkommer till akuten då hon känner sig trött. Sedan 5 dagar tillbaka har hon besvärats av diarréer och illamående.
Mediciner: Trombyl (ASA), Seloken (β-blockerare), Simvastatin (statin, kolesterolsänkare), Spironolakton (diuretika), och Enalapril (ACE-hämmare).
Status: Blodtryck på 90/60, hjärtfrekvens 70 s/min.
Lab: Hb 150 g/L, S-kreatinin 350 umol/L, S-Kalium 6,8 mmol/L
Varför njursvikt?
HYPOVOLEMA OCH HYPOTENSIVA TILLSTÅND!
afferent arteriol efferent arteriol
angiotensinogen
ACE-hämmare
ARBs
Renin-hämmare
MR-antagonister
blodvolym, blodtryck och GFR.
Efferent Afferent
Ang II
• ensamstående, alkoholmissbruk, i övrigt frisk
• fallit i hemmet, revbensfrakturer, inte kommit upp och legat under ca 24 h
• Undersökning + provtagning visar:
– S-kreatinin 500 mikromol/L (normalvärde <90)
– S-albumin normalt
– U-sticka visar 1+ för ”röda blodkroppar”
• I journalen hittas att mannen haft normalt S-kreatinin för 1 må sedan då han var på akuten pga infektion
Kompletterande utredning – ”50-årig man”
– normalt
– S-myoglobin 20 000 mikrog/l (normalt < 80) !
• Diagnos:
– rhabdomyolys
Hur hanterar njuren myoglobin?
– filtreras nästan fritt pga liten storlek
– reabsorberas fullständigt i proximala tubuli via megalin- medierad endocytos
• då S-myoglobin > cirka 5000 mikrog/l uppstår myoglobinuri (reabsorptiv kapacitet via endocytos mättad)
– risk för ”utfällning” av myoglobin fr.a. vid lågt urinflöde och lågt U-pH
Varför sjunker GFR?
ideal, filtrationsmarkör
• S-kreatinin (umol/L)
• skattning - inexakt
• felkällor finns
• ett blodprov
ger en estimering av GFR (eGFR, eller estimerat kreatinin clearance)
och korrigerar för ålder, kön och etnicitet
S-kreatinin
Kan vi använda S-koncentrationen av kreatinin för skattning av GFR?
Brister:
– Clearance (Cl) av ett ämne = den plasmavolym per tidsenhet som
fullständigt renas på ämnet i fråga
– Renalt clearance av ett ämne x (Clx) = den plasmavolym per
tidsenhet som fullständigt renas på ämnet genom att ämnet
utsöndras med urinen
– ClX = (UX . Urinvolym)/PX
Cr-EDTA, Inulin, Iohexol (Omnipaque)
Ex:
ClIohexol = GFR
filtrerad mängd = utsöndrad mängd
filtrerad volym (GFR) = (urin konc. x urinvolym)/plasma konc.
Afferent arteriol Efferent arteriol
• Renalt clearance ersatts av plasmaclearance
• Plasmaclearance:
– Iv bolus av känd mängd av filtrationsmarkören
– Analys av plasma konc av markören vid exakt definierade tidpunkter efter bolusdosen
– 51Cr-EDTA plasmaclearance: pga extra-renal elimination överskattas GFR med 2 ml/min
– 4-timmars 51Cr-EDTA plasmaclearance då GFR väntas > 20 ml/min
– 24-timmars 51Cr-EDTA plasma clearance då GFR väntas < 20 ml/min
Exakt mätning av GFR (4)
Normalt sjunker alltså GFR med ca 1 ml/min per år efter 50 års ålder
Sidofördelning av GFR
• Speciella stickor U-samling krävs för detektion a mikroalbuminuri
• U-albumin/kreatinin index (första morgonurinen)