1
Mort inattendue du nourrissonune (re)mobilisation est ncessaire:
vitons lvitable!
CNNSE 17 octobre 2013
Dr Elisabeth Briand- HuchetPdiatre centre de rfrence MIN, Pdiatrie et ranimation nonataleshpital A. Bclre, 92140 Clamart
volution des dfinitions
Mort subite du nourrisson MSN ambigu?mort brutale, bb < 1 an, bien portant, pendant le sommeil,
circonstance de dcs plus que diagnostic scientifique : M S inexplique N (SIDS)
aprs bilan complet = diagnostic dexclusion rserver ces seules situations
Mort inattendue du nourrisson MIN (SUDI) < 2 ansrecommandations HAS en 2007: prise en chargeenqute pidmio InVS en 2007-2009ANCReMIN en 2013
et dans des textes toujours en attente????
Pour les parents, lentouragemort inattendue,.toujours injuste, rvoltante
= un traumatisme psychoaffectif majeur
brutal : ni anticipation, ni accompagnement violent : perte totale de repres, incomprhension, culpabilit majeure indicible: lidentit de parents disparat long terme: solitude, doutes, vulnrabilit, diff. /enfants
ncessite une prise en charge adapte: recos HAS 2007
il faut EVITER ce qui est EVITABLE +++
Pour les mdecins et chercheurs
historique trs lourd derreursconcept d accident multifactoriel
- maturation ge de vulnrabilit- cause de mort mcanismes physiopath.- facteurs de risque environnement, couchage
- frontires ??? avec les accidents (literie?.) avec la maltraitance
Pour la sant publique
1986-87 cration des centres de rfrence rgionaux circulaires DGS suite un groupe de travail > 1982
1993 lettre B. Kouchner aux professionnels (couchage)1994 premire campagne officielle P. Douste-Blazy1995, 1996, 1997 campagnes de prvention Naitre et Vivre seule1998 campagne officielle B Kouchner (tabac+++)1999,2001 campagnes de prvention Naitre et Vivre seule2005 actions de prvention N&V avec subvention DGS 15 000
2004 > ? Groupe de travail DGS sur les centre de rfrence ,tjs non abouti
2007 recos HAS de prise en charge 2011 rsultats de lenqute INVS
En 2013: aucune action publique de prvention depuis 15 ans( = refus, malgr des sollicitations prof. et asso)
Les donns pidmiologiques chiffres officiels
Taux moyen des 27 en Europe : 0,25 nn (en 2005)- en France msn :0,31 (2009), 0,285 (2010)- de 0,06 aux Pays-Bas 0,79 en Ltonie
volution du taux des MSN 1987 2005/7 dans plusieurs pays ayant fait des actions de prvention
00,5
11,5
22,5
33,5
Fr All Ang PBas Irl Swd Aus USA N Zel
2
0000
200200200200
400400400400
600600600600
800800800800
1000100010001000
1200120012001200
1400140014001400
1600160016001600
1800180018001800
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nombre de MSN (0-1an) en France (source INSERM)
- diminution spectaculaire des msn de 75% MAIS: le nombre annuel officiel de dcs stagne 230 MSN,
- campagnes de prvention officielles depuis 1994, rapport qualit-prix jug excellent (!)MAIS.. grande imprcision des chiffres : en fait 500 MINtaux MSN 0,285 , mais taux MIN 0,42 (InVS)
le nombre annuel de dcs 230 MSN, mais 500 MINen France: taux MSN 0,285 , mais taux MIN 0,42 (InVS)
Cpidc 2009 et 2010- msn < 1 an (uniquement): nb officiel 246 / 227
quelle dfinition? quel bilan?
- autres min : nb quon ne peut questimer 1-2 ans pas individualisables?nb parpills dans dautres rubriques?
165 / 223 cause inconnue ou non prcises 35 / 22 autres symptmes + tat morbide mal dfini41 / 29 autres accidents 0 / 8 vnement dintention non dtermine
combien parmi ces 241- 282 dcs???
Haute Autorit de Sant 2007
Recommandations professionnelles pour la prise en charge en cas de MIN ( 2ans)
www.has-sante.fr
Objectifs:- proposer une prise en charge
. standardise pour tout dcs inattendu
. harmonise entre les intervenants
. homogne sur tout le territoire
- protocole ayant pour but de. recommander un ensemble dinvestigations. amliorer laccueil et le suivi des familles. amliorer les statistiques de mortalit. instituer des comits de revue de dcs . permettre de dfinir des axes de prvention
les points principaux des recos HAS- limite dge 2 ans- le rle du 15- sur place: ranimation?
annonce du dcs
- les informations collecter circonstances exactes fiche dintervention standardiseexamen complet de lenfant entretien avec les personnes prsentesexamen du lieu du dcs +++carnet de sant
- transport du corps: systmatique mais non obligatoireen urgence, transport mdicalis ou vhicule habilit
il est ncessaire que le cadre lgislatif volue
- prise en charge hospitalire: centres de rf MSNMINaccueil des parentsexplorations mdicales clinique et ex complm.indication dun signalement judiciaire? autopsie mdicale systmatiquement propose
mais pas rendue obligatoire synthse multi-disciplinaire
- tablissement du certificat de dcs lectronique > 2007 -cot de la prise en charge: hpital daccueil
- suivi prolong des familles, rsultats.orientation psy, asso www.naitre-et-vivre.org
-aide aux professionnels concerns
- comits de revue de cas: intrt pidmio, valuer les pratiques, aider la prvention
MIN : tiologies
Mort naturelle: causes identifiables, nb, associes- infections +++- accident de literie- hyperthermie- RGO, hyper-rflectivit vagale- pathologies cardiaques, mtaboliques- autres
mcanismes physiopathologiques?multiples,+ intriqus(apnes, troubles du rythme, asphyxie)
Mort subite du nourrisson: restant inexplicable
Mort violente : - accidentelles- svices, bbs secous, homicides, SMPP,
3
Bilan en 2013 des Recos HAS de 2007
- difficults dapplication partout- lhtrogneit persiste et mme saggrave:
injustice/parents- manque de moyens (MIGAC???)- interfrences selon les rgions avec la justice
personnes dpendantes - problmatique des autopsies mdicales en France
- ce cahier des charges avait t demand pour redfinir les missions des CRR
prise en charge / information / recherche / prvention
Les professionnels sorganisent SEULS: ANCReMIN, Observatoire national > 2014
Enqute Invs 2007-2009
Sur toutes les MIN dans 17 dpartements (38,5% nn en France)- centre 15, SP, SMUR, centre de rfrence, IML- recueil des circonstances prcises
Rsultats publis en mars 2011256 MIN incluses
www.invs.sante.fr
Analyse pour les 220 MIN 25
2 constats 100 150 dcs vitables chaque anne AUCUNE action publique de prvention dclenche
MIN: quelle prvention ?
- pas de reprage possible de pop. risque de Msnpolygraphies, scores de risques, .des pistes de recherche se dveloppent
- les fratries?risque de rcidive trs faible examens cibls, - le risque ressenti -> accompagnement
ni bilan systmatique , ni monitoring
Prvention de la MIN (phnomne alatoire): 830 000 naissances
au plan individuel: - signes dalarme, peu spcifiques, rtrospectivement 1/3 des cas
INVS symptmes varis dans les 72h: 30% des cas- prvention et vigilance / pathologies, - explication des conseils de couchage+++
en terme de sant publique:- modifier les habitudes de couchage +++- sappuyer sur les facteurs de risque pidmio de msn
ge : pic 2-4 mois , 90% avant 6 moissexe : G/F = 2 hypotrophie, + que prmaturit, jumeauhiver/t = 2contexte socio-conomiquetabagisme passif+++ couchage+++ position ventrale, latrale, literie.
- facteurs de protection: vaccins, allaitement, ttine?
Mais pourquoi cette prvention est si difficile?. 20 ans plus tard
cest aussi multifactoriel?
- historique mdical lourd derreurs culpabilit?- manque de dtermination a prend du temps?- rticences des professionnels peur du sujet?- comptence des prof pte enfance formation?- le march de la puriculture ce nest pas mdical?- drives commerciales et pub on ny peut rien?- idologie nature, hyper-mre bb mammifre?- pas de lobby industriel pas souhaitable?
et PAS dactions de prvention des pouvoirs publics
4
1. historique mdical lourd derreurs culpabilit ? la position de couchage, cest une mode ! a change tout le temps!
Position ventrale de sommeil et MSN- 70-75 sur le ventre- 85-87 80% MSN sur le ventre, contre 30% des tmoins- 88-91 tudes statistiques, qq campagnes - 1992 mta-analyse: certitude statistique [Guntheroth1992]- 1994 Conf. Internationale et 1re campagne en France
Mcanismes du risque [x13] en position ventraleenfouissement + hyperthermie + confinement
1. enfouissement: dplacement dans le lit et les accessoires2. hyperthermie: moindre capacit de thermolyse3. confinement: visage face, support mou
hypoxie-hypercapnie
Enfouissement, hyperthermie, confinement
Dangers de la position latrale- instable - risque x 45 si bascule sur le ventre- pas de rel bnfice ni digestif,
ni sur la plagiocphalie
2. manque de dtermination a prend du temps?si jaborde le sujet jen prends pour une demi-heure.
LES conseils de base . censs tre bien connusdormir sur le dosliterie de scurit :
matelas ferme aux bonnes dimensions drap housse, turbulette, sans oreiller ni couette, ni tour de lit pais, ni peluches...
temprature ambiante 18-20sans tabagisme passif ante(x13,3) + post natal (x3) [Blair 2009]
mais pas vraiment connus de tous?!
3. rticences des professionnels peur du sujet?avant, ou la naissance, cest pas le moment de faire peur
- Peau peau en salle de naissance: OUI! mais.Dcs de nn terme en salle
