Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym ... · turze funkcjonowało Laboratorium Centralne i Laboratorium Dyżurne wraz z bankiem krwi i serologią grup krwi i

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics

2009 • Volume 45 • Number 4 • 271-283

Praca oryginalna • Original Article

271

Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu

organizacji i zarządzania

Zenon Jakubowski1,2, Anna Skibowska-Bielińska1, Marlena Robakowska1, Paweł Chrzan1, Alicja Utracka1, Grażyna Moszkowska1,3 , Alfred Samet1, Marek Bronk1, Wojciech Biernat1,4 ,

Janusz Limon1,5

1Uniwersyteckie Centrum Kliniczne; 2Zakład Terapii Monitorowanej i Farmakogenetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny; 3Zakład Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny;

4Zakład Neuropatologii i Patologii Molekularnej, Gdański Uniwersytet Medyczny; 5Katedra i Zakład Biologii i Genetyki Gdański Uniwersytet Medyczny

StreszczenieProces restrukturyzacji trzech Szpitali Klinicznych Akademii Medycznej w Gdańsku rozpoczął się w 2003 roku. Nastąpiło po-łączenie SPSK Nr 1, 2 i 3 w jedną strukturę organizacyjną Uniwersyteckie Centrum Kliniczne (UCK). W wyniku konsolidacji szpitali, w nowej strukturze, zidentyfikowano 10 laboratoriów z łącznym zatrudnieniem 258 osób. Wszystkie laboratoria pod-dano procesowi konsolidacji i restrukturyzacji w wyniku czego powstało Uniwersyteckie Centrum Medycyny Laboratoryjnej (UCML). Struktura organizacyjna UCML obejmuje obecnie pięć laboratoriów wykonujących badania diagnostyczne z zakresu chemii klinicznej i hematologii, genetyki, immunologii, mikrobiologii i patomorfologii. Prognozowana liczba badań w roku 2009 wyniesie ponad 2,2 miliona badań, a zatrudnienie na koniec roku 2009 wyniesie 160 osób. Przyjęty model zmian oparty na konsolidacji laboratoriów i zintegrowanej platformie analitycznej umożliwił realizację koncepcji „core laboratory“ z laboratorium centralnym o wysokim stopniu automatyzacji w otoczeniu z laboratoriami wysokospecjalistycznymi. Automatyzacja procesów przedanalitycznych polegających na zastosowaniu sytemu poczty pneumatycznej oraz akwizycji i rozdziału materiału z za-stosowaniem sortera znacznie skróciła czas wykonania badań. Turn around time (TAT) dla parametrów krytycznych wynosi obecnie poniżej 1 godz., a dla pozostałych badań rutynowych poniżej 4 godz. Automatyzacja procesów i integracja badań laboratoryjnych miała istotny wpływ na redukcję zatrudnienia i obniżenie kosztów.

Laboratory medicine in University Clinical Centre in Gdansk. Optymalization of organization and management system

SummaryRestructuring process of three Teaching Hospitals of Medical University in Gdansk has started in year 2003. As a result of hospitals has been transferred into single organisation structure University Clinical Centre (UCC). In new hospital organisation UCC ten laboratories has been found with total employment of 258 persons. All laboratories after restructuring and consolida-tion were set into one Department of Laboratory Medicine (DLM). Organisation structure of DLM consists five laboratories providing tests in clinical chemistry, haematology, genetics, immuno-logy, microbiology and histopathology. Total number of test provided in year 2009 will achieved 2,2 million and total employ-ment by the end of year will on the level of 160 persons. Model of laboratory changes based on consolidation and integrated analytical platform (Abbott Architect ci) as a core laboratory fully automated with big work-flow with surrounded specialistic laboratories. Automation of pre-analytical processes like sample transportation based on hospital pneumatic post and material acquisition and sorting with Olympus OLA sorter markedly reduced turn around time (TAT) for test requested from emergency room. Achieved TATs for laboratory tests from ICU and emergency medicine units was less than 1 h and for non STAT samples less than 4 hours. Automation a integration of laboratory processes was major issue for personnel and cost reduction

Słowa kluczowe: organizacja i zarządzanie laboratorium, technologia informatyczna, konsolidacja i integracja, automatyza-cja, proces transportu

Key words: organization and laboratory management, information technology, laboratory consolidation and integration, auto-mation, transport process

Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu ...

272

WstępGwałtowny rozwój technologii informatycznej w ostatnich latach stał się główną siła napędową zmian wielu organiza-cji w świecie. Procesy restrukturyzacji i konsolidacji całych gałęzi przemysłu były wynikiem rozbudowy lokalnych i glo-balnych sieci informatycznych. Rozbudowa i powszechny dostęp do Internetu i technologii informatycznych sprzyja konsolidacji i globalizacji światowej i krajowej gospodarki w tym medycyny [6]. Do zmian w systemie ochrony zdrowia, w tym także medycy-ny laboratoryjnej najwcześniej doszło w procesie globalizacji i konsolidacji producentów sprzętu i materiałów zużywalnych działających na rynku (IVD) in vitro diagnostic, czyli rynku producentów urządzeń, odczynników i materiałów zużywal-nych do laboratoriów diagnostycznych [7]. O ile w latach 90. można było zidentyfikować 80-90 producentów IVD, to dzisiaj trzy czwarte rynku światowego w tym zakresie jest opanowana przez osiem firm [7]: Abbott Laboratories, Bayer Diagnostic, Beckman Coulter, Becton Dickinson, Dade Beh-ring, Johnson & Johnson, bioMerieux, Roche Diagnostic. Obecnie w wyniku dalszych fuzji Bayer i Dade Behring zo-stały wchłonięte przez firmę Simens, a Olimpus stał się czę-ścią Beckmana Coultera. Powstanie dużych firm o zasięgu światowym skutkowało nie tylko zmianami organizacyjnymi w obrębie samych korporacji, ale doprowadziło do zasadni-czych zmian produktów dedykowanych na rynek IVD.

Konsolidacja i automatyzacja laboratoriówZmiany dotyczą rozwoju oprogramowania zarządzającego przepływem danych i informacji w laboratorium, automatyza-cji procesów produkcyjnych – rozumianych jako zastosowa-nia w pełni zautomatyzowanych systemów analitycznych do wykonywania badań laboratoryjnych. Proces automatyzacji pracy w laboratorium rozpoczął się około 30 lat temu, ale na początku dotyczył jedynie fragmentu fazy analitycznej pro-cesu analitycznego [1]. Jeszcze przed 10 laty do większości dyscyplin medycyny laboratoryjnej dedykowane były odręb-ne systemy analityczne lub analizatory. Wraz z łączeniem się firm specjalizujących się w różnych niszach rynku dia-gnostyków laboratoryjnych doszło do konsolidacji platform technologicznych stosowanych do wykonywania badań [18]. W ostatnich latach pojawiły się systemy analityczne, które na jednej platformie analitycznej dają możliwość wykonania badań z zakresu chemii klinicznej (badania biochemiczne), hormonów i markerów nowotworowych, serologii wirusolo-gicznej, terapii monitorowanej leków i toksykologii. W menu laboratoriów medycznych szpitali uniwersyteckich oferuje się od 600 do 1000 badań. W liczbie tej ok. 300 stanowią badania najczęściej zlecane, pozostałe to tak zwane testy ezoteryczne zlecane do kilku dziennie albo jeszcze rzadziej. Ilościowo pierwsza grupa stanowi 94-95% wszystkich zleca-nych testów, a testy ezoteryczne stanowią około 5% całości. W krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej w labo-ratoriach szpitali uniwersyteckich wykonuje się od 3-4 milio-nów badań rocznie, w Polsce liczba ta jest o połowę niższa.

W rozwiązaniu wprowadzonym w laboratoriach Uniwersytec-kiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycz-nego zastosowano model progresywnej automatyzacji labo-ratorium jako drogi dojścia do całkowitej automatyzacji (TLA, total laboratory automation) [21]. Podstawą tego modelu jest zastosowanie zautomatyzowanej platformy analitycznej oraz szeroka implementacja technologii informatycznej do zarzą-dzania danymi i informacją w laboratorium [22, 5].Proces restrukturyzacji szpitali klinicznych Akademii Me-dycznej w Gdańsku obejmował połączenie wszystkich trzech jednostek w jedną strukturę organizacyjną nazwaną Uniwersyteckim Centrum Klinicznym. W programie założo-no konsolidację klinik i działów administracyjnych, a Szpital PSK 3 został poddany likwidacji.

Opis stanu przed restrukturyzacją i konsolidacjąPrzed zmianami funkcjonowały trzy szpitale z 10 odrębnymi laboratoriami. I tak w roku 2003 w Państwowym Szpitalu Kli-nicznym nr 1 znajdowało się pięć laboratoriów:

Zakład Biochemii Klinicznej, Laboratorium Centralne i Dy-•żurne (123 pracowników) – 1 400 000 badań rocznie.Zakład Immunopatologii (23 pracowników) – 30 000 ba-•dań rocznie.Zakład Mikrobiologii (26 pracowników) – 60 000 badań •rocznie.Zakład Patomorfologii (36 pracowników) – 60 000 badań •rocznie.Laboratorium Immunologii przy Klinice Dermatologii (3 •pracowników) – poniżej 5000 badań rocznie.

W Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 2 natomiast mieściły się trzy laboratoria:

Zakład Endokrynologii Ginekologicznej (22 pracowników) •– 120 000 badań rocznie.Samodzielna Pracownia Patomorfologii Klinicznej (13 pra-•cowników) – 30 000 badań rocznie.Pracownia Genetyczna (3 pracowników)• poniżej 1000 ba-dań rocznie.

Natomiast w Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 3 istnia-ło Laboratorium Dyżurne z 9 pracownikami wykonujące 120 000 badań rocznie. Łącznie, we wszystkich laboratoriach zatrudniano 258 osób i wykonywano w sumie 1 826 000 badań rocznie. Wszystkie laboratoria zorganizowane były wg tradycyjnego modelu z podziałem jednostek na pracownie wykonujące po-szczególne rodzaje badań. Oprócz tego każde laboratorium posiadało punkt pobrań materiału biologicznego dla pacjen-tów ambulatoryjnych, sekcję kontroli jakości oraz stanowiska obsługi administracyjnej.Największą jednostką diagnostyki laboratoryjnej Szpitala był Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej (ZDL). W jego struk-turze funkcjonowało Laboratorium Centralne i Laboratorium Dyżurne wraz z bankiem krwi i serologią grup krwi i prób krzyżowych. Pierwsze z nich wykonywało badania w try-bie rutynowym zlecane pacjentom ambulatoryjnym głównie z poradni przyklinicznych oraz dla pacjentów Szpitala. Dzia-łalność laboratorium odbywała się w godzinach 8.00 do 16.00 od poniedziałku do piątku. Natomiast Laboratorium

Z. Jakubowski i inni

273

Dyżurne realizowało zlecenia w zakresie badań pilnych i dy-żurowych od pacjentów z klinik i oddziałów szpitalnych.Badania laboratoryjne wykonywane były w 8 zespołach: pracowni biochemicznej, białkowej, lipidowej, WZW, hema-tologicznej, hormonalnej i markerów nowotworowych, toksy-kologii i terapii monitorowanej oraz laboratorium dyżurnym banku krwi i serologii. Pracownia liczba stanowiskbiochemiczna 6biochemiczna II 2hormonalna 3WZW 2TDM i toksykologiczna 2Laboratorium dyżurne 20razem liczba stanowisk poddanych integracji 35

Aparatura i technologie badań biochemicznych i immuno-chemicznych w pracowniach:Biochemicznej: Modular Roche, Hitachi 917, CobasBiałkowej: Cobas RocheLipidowej: EPX AbbottWZW: 2 x Johnson and JohnsonHormonalnej i markerów nowotworowych: Axsym AbbottToksykologii i TDM: IMX Abbott, FLX AbbottLaboratorium dyżurnym: 2 x RXL Dade Behring

Procesy etapu przedanalitycznegoZlecanie badańZlecanie badań przeprowadzane było w oparciu o druki skierowań z wymienionymi profilami lub pojedynczymi bada-niami. Na skierowaniu wpisywano dane demograficzne pa-cjenta, zleceniodawcę i oddział szpitalny. Pobrany materiał biologiczny wraz ze skierowaniem umieszczano w woreczku plastikowym i przekazywano do laboratorium.

Transport materiałuMateriał biologiczny z całego oddziału, po umieszczeniu w odpowiednich odbiornikach transportowych, był przesyła-ny do laboratorium przez kuriera, pracownika danego od-działu szpitalnego.Akwizycja materiałuMateriał biologiczny w laboratorium podlegał sortowaniu przez pięciu pracowników laboratorium, był rozdzielany na próbki pilne i wykonywany w trybie rutynowym. Następnie próbki były dzielone na poszczególne sekcje. Rejestracja skierowań i próbek odbywała się w laboratoryjnym systemie informatycznym. Po rejestracji, każde skierowanie i próbka były oklejane kodem kreskowym z unikatowym laboratoryj-nym numerem identyfikacyjnym. Próbki z kodem i numerem ID były przekazywane następnie na poszczególne sekcje analityczne laboratorium.

Materiał i metodyProces restrukturyzacji laboratoriów medycznych szpitali kli-nicznych ACK AMG oparto o cztery siły napędowe zmian:

nowy system zarządzania i organizacji laboratorium1. zaawansowaną technologię informatyczną2. zintegrowaną platformę analityczną w ramach 3. core labo-ratoryprogresywną automatyzację procesów przedanalitycz-4. nych, analitycznych i poanalitycznych

Posługiwano się metodami stosowanymi głównie w procesie doskonalenia jakości, takimi jak: benchmarking, reengine-ering, analizę rynku dostawców sprzętu IVD i proponowa-ne przez nich rozwiązania technologiczne. Przełomowych zmian organizacji dokonywano poprzez usprawnianie pro-cesów, odrzucanie procesów manualnych i zastępowanie nowymi zautomatyzowanymi procesami. Przyjęto zasadę konsolidacji poszczególnych działów laboratoryjnych, do-konywano łączenia stanowisk pracy oraz integracji techno-

Rycina 1.Struktura organizacyjna Szpitala Uniwersyteckiego – Standardy EC4 University Hospital Organization. Podano loka-lizację pionu diagnostycznego w strukturze całego szpitala. Laboratoria diagnostyczne w tym schemacie występują obok diagnostyki obrazowej i usług aptecznych.


274

logii badań i pracowni. Dokonano analizy stanowiskowej, w wyniku której określono nowe zakresy obowiązków, kom-petencji i uprawnień. Zmiany organizacyjne, nowa struktura organizacyjna laboratoriów oparta była na najnowszej wiedzy z zakresu organizacji i zarządzania. W zakresie zmian technologicznych zastosowano metodę progresywnej automatyzacji procesów technologicznych. Kluczowym rozwiązaniem w procesie konsolidacji był wybór

zintegrowanej platformy analitycznej posiadającej szerokie menu testów i wysoką wydajność. W zakresie poprawy pro-cesów założono zastąpienie procedur manualnych rozwią-zaniami informatycznymi lub automatyzacją.

Wyniki1. System zarządzania i organizacji laboratorium Nową organizację laboratoriów Szpitala oparto na mode-

Rycina 2.Struktura organizacyjna laboratorium Szpitala Uniwersyteckiego – Standardy EC4 University Hospital Laboratory Organization.

Rycina 3.Struktura organizacyjna laboratorium Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej w oparciu o model pro-ponowany w Księdze Jakości grupy EC-4.


275

lu zawartym we wzorcowej Księdze Jakości grupy EC4. W rozdziale 3. – Organizacja i zarządzanie – przedstawiono schemat organizacyjny i podstawowe informacje z regulami-nu zarządzania laboratoriów medycznych Szpitala Uniwer-syteckiego (Clinical Chemistry Department EC4 University Hospital). Zakład Medycyny Laboratoryjnej występuje w strukturze organizacyjnej szpitala podległej Dyrektorowi ds Diagnostyki (ryc. 1). W ramach tego pionu występuje rów-nież Zakład Diagnostyki Obrazowej i Apteka Szpitala (Phar-maceutical Services). Pierwszy etap zmian organizacji laboratoriów UCK zakładał połączenie, działających dotąd jako niezależne jednostki, w jedno wspólne centrum. W skład struktury organizacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej powo-łano laboratoria: Centralne Laboratorium KlinicznePodstawową funkcją CLK jest wykonywanie badań zarówno w trybie pilnym, jak i rutynowym. Zakres: analityki ogólnej, chemii klinicznej, hematologii, ko-agulologii, toksykologii i terapii monitorowanej, hormonów i markerów nowotworowych, serologii grup krwi i prób krzy-żowych, banku krwi, badań molekularnych w zakresie wiru-sologii klinicznej.W zakresie badań pilnych przyjęty czas TAT wynosi poniżej 1 godziny. Świadczenia te są realizowane głównie dla Kli-nicznego Oddziału Ratunkowego (w stanach nagłych) oraz OIOM i Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego. Pozostałe badania realizowane w trybie rutynowym wykonywane są w czasie TAT poniżej 4 godzin. W ramach serwisu me-dycznego CLK prowadzone są usługi z zakresu pobierania i akwizycji materiału biologicznego pacjentów w ramach opieki ambulatoryjnej. Zespół 4 rejestratorek i 5 flebotomi-stów wraz z jedną osobą nadzoru pobiera materiał do badań laboratoryjnych od 300 do 400 pacjentów dziennie. Komórką podległą CLK jest również Bank krwi z laboratorium serologii i grup krwi. Łącznie jednostkę tę obsługuje 12 osób pracu-jących w zakresie serologii i grup krwi w trybie dyżurowym (6 asystentów) oraz 6 techników w wymiarze 12-godzinnym. Pozostali pracownicy odpowiedzialni są za nadzór technolo-giczny i merytoryczny nad wykonaniem badań. CLK świadczy usługi medyczne w trybie ciągłym 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. Na rannej zmianie zatrud-nionych jest 33, w układzie 12 godzinnym pracuje 35 osób, asystenci pełnią 3 rodzaje dyżurów: w zakresie chemii kli-nicznej, hematologii i koagulologii, serologii i grup krwi oraz laboratorium satelitarne w zakresie chemii klinicznej hema-tologii i serologii grup krwi. Pracownia biologii molekularnej świadczy badania z zakre-su wirusologii. Liczba testów wykonywanych w ciągu roku to ponad 1000 wyników.Laboratorium Immunologii KlinicznejBadania diagnostyczne wykonywane w Laboratorium Im-munologii Klinicznej obejmują szerokie spektrum ponad sto badań z zakresu diagnostyki i monitorowania chorób auto-immunizacyjnych, diagnostyki transplantacyjnej i immuno-

genetycznej, diagnostyki niedoborów typu komórkowego i humoralnego, diagnostyki zaburzeń białkowych i alergolo-gii. Stosowane są wysokospecjalistyczne techniki badawcze, takie jak: cytometria przepływowa, fluorymetria przepływo-wa z mikrosferami, WesternBlot, analiza na poziomie DNA z wykorzystaniem reakcji PCR lub immunofluorescencyj-nych metod mikroskopowych.Algorytm postępowania w diagnostyce immunologicznej wy-maga ścisłego kontaktu z klinicystą. W wyniku konsultacji z diagnostą klinicysta podejmuje decyzję o dodatkowych ba-daniach umożliwiających diagnostykę różnicową. Zadaniem specjalistycznego laboratorium jest także opra-cowywanie algorytmu postępowania i wprowadzanie no-wych analiz, nie będących jeszcze w rutynowej diagnostyce, a zgodnych z bieżącym rozwojem wiedzy i technologii. Dia-gności z Laboratorium Immunologii Klinicznej we współpra-cy z klinikami Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego podej-mują badania naukowe, zwłaszcza w zakresie immunologii transplantologicznej, alergologicznej, immunohematologii oraz diagnostyki chorób autoimmunizacyjnych układowych i narządowo-swoistych. Celem jest coraz szersza i lepsza wysokospecjalistyczna oferta diagnostyczna LIK w połącze-niu z rozwojem zawodowym i naukowym pracowników.Laboratorium pracuje od poniedziałku do piątku w systemie jednozmianowym, zatrudnionych jest w nim 17 osób w tym 8 diagnostów i 9 techników. Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej LMK wykonuje badania z zakresu bakteriologii ogólnej obejmujące izolację identyfikacją i oznaczanie wrażliwości bakterii na antybiotyki oraz wybrane badania serologiczne polegające na wykrywaniu przeciwciał skierowanych prze-ciw czynnikom infekcyjnym lub wykrywaniu w próbkach ma-teriałów klinicznych antygenów określonych drobnoustrojów chorobotwórczych. Od 1993 roku LMK wykonuje badania za pomocą nowoczesnej aparatury laboratoryjnej, do której na-leży: automatyczny analizator bakteriologiczny Vitek (Biome-rieux) umożliwiający identyfikację gatunku wyizolowanych bakterii i oznaczenie ich wrażliwości na antybiotyki w ciągu 6-12 godzin, automatyczny system inkubacji posiewów krwi BactAlert (Biomerieux), zapewniający stałe monitorowanie posiewów i automatyczne wykrywanie próbek dodatnich, co skraca czas badania bakteriologicznego krwi średnio o 12 godzin (50%), oraz automatyczny analizator serologiczny Vidas (Biomerieux) umożliwiający wykonanie pojedynczego oznaczenia w dowolnym czasie bezpośrednio po dostar-czeniu próbki do badania. Wyposażenie i ciągły czas pracy pozwalają na maksymalne skrócenie czasu oczekiwania na wynik badania bakteriologicznego i serologicznego. W LMK w ciągu roku wykonuje się badania 63 tys. próbek materia-łów przesyłanych do badań bakteriologicznych ogólnych (w tym 18 tys. posiewów krwi) i 12 tys. badań serologicz-nych. Z materiału klinicznego izoluje się w ciągu roku około 20 tys. szczepów bakterii i grzybów, dla których przepro-wadza się identyfikację do gatunku i oznacza wrażliwość na antybiotyki. W ciągu roku w LMK wykonuje się około


276

200 tys. oznaczeń wrażliwości bakterii na antybiotyki. Wszystkie badania wykonywane w LMK są rejestrowane w laboratoryjnym systemie informatycznym ProMIC, a wyniki udostępniane lekarzom w szpitalnym systemie informatycz-nym. W LMK specjaliści w zakresie mikrobiologii medycznej oraz lekarze – specjaliści w zakresie mikrobiologii lekarskiej (klinicznej) i serologii. Dzięki takiej strukturze zatrudnienia LMK zapewnia nie tylko wykonanie badania i wydanie wy-niku, ale również specjalistyczne konsultacje lekarskie doty-czące diagnostyki i leczenia zakażeń. Po restrukturyzacji od września 2008 zatrudnienie w LMK wynosi 24 osoby. LMK pracuje 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę.Laboratorium PatomorfologiiZakres: badania histopatologiczne materiału operacyjnego rutynowe oraz z użyciem technik immunohiostochemicznych oraz histochemicznych, badania śródoperacyjne, konsulta-cje ww. badań, badania cytologiczne (BAC, cytologia złusz-czeniowa), sekcje zwłok z oceną histopatologiczną.Czas trwania usług:Badania śródoperacyjne – 20 minBadania histopatologiczne – 4 dniBadanie cytologiczne (Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, cy-tologia płynów) – 24 godz.Badania sekcyjne do 30 dniCelem krótkoterminowym restrukturyzacji LPK jest całkowite zautomatyzowanie procesów, które jest w tej chwili możliwe. Istotną korzyścią będzie skrócenie procesowania materiału, zmniejszenie narażenia pracowników na szkodliwe substan-cje i ewentualne zmniejszenie zatrudnienia. Osiągnięcie tego będzie możliwe w wyniku wdrożenia zautomatyzowa-nego systemu automatycznego barwienia i kodowania pre-paratów oraz podciśnieniowego procesora tkankowego.Wprowadzenie nowych technologii do Laboratorium Pato-morfologii Klinicznej jest celem strategicznym, aczkolwiek długoterminowym i możliwym do realizacji wraz z Zakładem Biologii i Genetyki GUMed. Uzupełnienie klasycznego bada-nia histopatologicznego o istotne determinanty molekularne ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne i jest obecnie wymagane w niektórych typach nowotworów (białaczki, chłoniaki, rak sutka). Obecnie współpracujemy z Zakładem Biologii i Genetyki GUMed m.in. w zakresie wykonywania badania amplifikacji HER2 w raku sutka metodą hybrydy-zacji fluorescencyjnej in situ (FISH). Metodę FISH i inne metody diagnostyki molekularnej zamierzamy wprowadzać stopniowo, a docelowo w obrębie pomieszczeń nowo budo-wanego Laboratorium Patomorfologii Klinicznej w Centrum Medycyny Inwazyjnej wyodrębniono pracownie dla prowa-dzenia tego typu badań. Laboratorium Genetyki Klinicznej. LGK zlokalizowane jest na terenie Katedry i Zakładu Bio-logii i Genetyki GUMed. Zespół tworzą wysokiej klasy spe-cjaliści w dziedzinie laboratoryjnej genetyki klinicznej (jedyni w województwie pomorskim), ściśle współpracujący z leka-rzami specjalistami z zakresu genetyki klinicznej, ginekolo-gii, noenatologii, onkologii, pediatrii oraz hematologii. Zespół

zdobył doświadczenie zawodowe w znanych ośrodkach w kraju, jak i za granicą. W pracowniach wyposażonych w nowoczesny sprzęt laboratoryjny wykonuje się diagnosty-kę cytogenetyczną pacjentów kierowanych z Poradni Ge-netycznych, klinik GUMed i innych placówek medycznych. Materiałem badawczym są: limfocyty krwi obwodowej i pło-dowe, fibroblasty, komórki owodniowe oraz komórki szpiku kostnego. Stosowane są klasyczne i molekularne techniki cytogenetyczne analizy chromosomów (FISH). Najczęstsze wskazania do badań to: w przypadku podejrzenia aberracji chromosomowej, kobiety ciężarne (powyżej 35 lat), a także w przypadku stwierdzenia wad rozwojowych płodu w ba-daniu ultrasonograficznym, nosicielstwo translokacji zrów-noważonej u któregoś z rodziców, choroby nowotworowe szpiku (białaczki), markery diagnostyczne i prognostyczne w neuroblastoma. Zakres badań: badania cytogenetyczne amniocytów, badania cytogenetyczne szpiku, badania FISH komórek interfazowych szpiku (z rozmazu) oraz metafazo-wych z materiału hodowlanego. Zmiany organizacyjno–zarządcze w UCML.Na kierownika Centrum powołano zastępcę Dyrektora ds. Diagnostyki Laboratoryjnej (DDL). Jego zastępcami są Kie-rownicy do spraw: Jakości, Marketingu i Sprzedaży (ryc. 2). Dyrektor ds. DL utworzył Radę Diagnostyczną (RD), w skład której powołał Kierowników Katedr Gdańskiego Uniwersyte-tu Medycznego reprezentujących poszczególne dyscypliny medycyny laboratoryjnej. Rola RD ma charakter doradczy i opiniotwórczy. Rada opracowuje strategię i wytycza kierunki rozwoju UCML oraz nadzoruje procesy dydaktyczne realizo-wane w poszczególnych laboratoriach Centrum.

2. Zaawansowana technologia informatycznaTechnologia informatyczna – Laboratoryjny System Informa-tyczny. Najważniejszy element systemu informatycznego pozwa-lający na usprawnienie i automatyzację procesu, dotyczył wdrożenia modułu zlecania badań w poszczególnych kli-nikach szpitala. Zlecenia badań u wszystkich pacjentów szpitala i poradni wykonywane są w formie elektronicz-nej, na podstawie numeru (identyfikacyjnego) ID pacjenta. Unikatowy numer ID pacjenta nadawany jest w momencie przyjmowania pacjenta do szpitala lub rejestracji pacjenta w poradni. Po zarejestrowaniu pacjenta w LSI dokonuje się wydruku skróconej wersji skierowania zawierającej podsta-wowe informacje o danych demograficznych pacjenta, wraz z wydrukiem kodu kreskowego oraz listą zleconych badań i rodzajem próbówek, jakich należy użyć do pobrania. Mate-riał biologiczny wraz ze skierowaniem, transportowany jest następnie do laboratorium. W laboratorium, na podstawie skierowania, dokonujemy weryfikacji poprawności zlecenia oraz rodzaju otrzymanego materiału. Drukowane są następ-nie odpowiednie liczby kodów kreskowych do identyfikacji poszczególnych próbek. ID próbki w LSI podporządkowane jest ID pacjenta. Laboratoryjny system informatyczny obejmuje wszystkie


277

pracownie poszczególnych laboratoriów. Wszystkie ana-lizatory, na których wykonywane są badania laboratoryjne podłączone są odpowiednimi interfejsami informatycznymi pod LSI. W większości przypadków zastosowano dwukie-runkowy system komunikacji pomiędzy urządzeniem a LSI. Wyniki badań są automatycznie transmitowane z analizatora do modułu walidacji i zatwierdzania wyników systemu infor-matycznego. Wyniki badań, po spełnieniu kryteriów walidacji technicznej związanej głównie z systemem kontroli jakości wewnętrznej i zewnętrznej, poddawane są walidacji klinicz-nej. W ramach tej procedury dokonuje się oceny wyniku w oparciu o funkcje delta-check, pozwalającą na eliminacje ewentualnych omyłek, oraz automatycznego porównania

wyników z zakresem wartości referencyjnych i zakresem wartości diagnostycznie istotnych. Uprawniony diagnosta la-boratoryjny dokonuje ostatecznego zatwierdzenia wyników badań. Zatwierdzenie wyniku przez uprawnionego diagno-stę oznacza, że wyniki mogą zostać wydrukowane lub są udostępnione w formie elektronicznej w przeglądarce wyni-ków na poszczególnych oddziałach lub w poradniach.

3. Zintegrowana platforma analitycznaKluczowym rozwiązaniem w procesie konsolidacji laborato-rium był wybór zintegrowanej platformy analitycznej posia-dającej szerokie menu testów i wysoką wydajność. Konse-kwencją implementacji zintegrowanej platformy analitycznej,

Rycina 4. Technologie informatyczne, transmisja danych UCML – Szpital – kontrahent.

Rycina 5. Integracja badań diagnostycznych. Liczba badań w jednostkach organizacyjnych przed konsolidacją.


278

była konieczność zmiany zakresu badań wykonywanych w poszczególnych laboratoriach UCML. Konsolidacji poddano działy laboratorium centralnego obej-mującego chemię kliniczną, specjalistyczne badania bioche-

miczne, białka specyficzne, markery sercowe i nowotwo-rowe, terapię monitorowaną leków z toksykologią, badania z zakresu chorób infekcyjnych, hormonów oraz markerów wątrobowych i chorób metabolicznych.

Markery nowotworowe Chemia Kliniczna Białka specyficzne+ AFP + Acid Phosphatase + ASO+ CA 125 II + Alanine Aminotransferase (ALT) + Beta2 Microglobulin (u)+ CA 15-3 + Albumin BCG + CRP Vario+ 19-9 XR + Alkaline Phosphatase + Immunoglobulin A (lgA) + CEA + Ammonia + Immunoglobulin G (IgG) + Free PSA + Amylase (u) + Immunoglobulin M (IgM) + Total PSA + Aspartate Aminotransferase (AST) + Microalbumin (u)

+ Calcium (u) + Rheumatoid Factor (RF) Markery sercowe + Cholesterol + Transferrin+ BNP + Cholinesterase + STAT CK-MB + Creatine Kinase (CK) Profil tarczycowy+ Troponin-I + Creatinine (u) + Free T3 + Direct Bilirubin + Free T4Niepłodność/Ciąża + Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) + TSH+ Estradiol + Glucose (u csf) + FSH + ICT CI- (Chloride) (u) Toksykologia+ hCG (Total B-hCG) + ICT K+ (Potassium) (u) + Amphetamine/ Methamphetamine+ LH + ICT Na+ (Sodium) (u) + Barbiturates+ Progesterane + Iron (serum) + Benzodiazepines+ Prolaetin + Lactate Dehyrogenase + Ethanol+ Testosterone + Lipase + Opiates + Magnesium (u) + Tricyclic Profil wątrobowy + Phosphorus (u) + Antidepressants+ Anti-HAV IgM + Total Bilirubin + Carbamazepine+ Anti-HBc + Total Protein (u csf)+ Anti-HBc IgM + Triglycerides Choroby metaboliczne+ Anti-HBe + UIBC + B12+ Anti-HBs + Ultra HDL + Cortisol + Anti-HCV + Urea Nitrogen (u) + Ferritin+ HBeAg + Uric Acid (u) + Folate+ HBsAg/HBsAg Confirmatory + Urine/CSF Protein + Insulin

+ Bile Acids + FerritinChoroby infekcyjne+ Syphilis Retrovirus

+ HIV Ag/Ab Combo

Tabela I. Menu Abbott Architect w UCML.

Rycina 6. Integracja badań diagnostycznych. Liczba badań w jednostkach organizacyjnych po konsolidacji.


279

Rycina 7. Liczba badań w grupach analitycznych po konsolidacji.

Rycina 8. Automatyzacja procesu. Zastąoienie procedór manualnych (M) procedurami automatycznymi lub informatycznymi (A).


280

Ostatecznie stwierdzono, że na rynku istnieją przynajmniej 4 systemy analityczne spełniające wymienione wyżej kryte-ria. W oparciu o odpowiednie procedury zgodne z prawem zamówień publicznych i analizą ofert pod względem koszto-wym i merytorycznym dokonano wyboru zintegrowanej plat-formy analitycznej Abbott Architect ci8200, na którym wdro-żono i zwalidowano 101 różnych metod badawczych. Przeciętny czas wykonania badań na platformie wynosi od 20 do 40 minut. Po zakończeniu badań i weryfikacji tech-nicznej próbki z analizatora wracają do sortera. Na wykresie przedstawiono liczbę wykonywanych badań i udział procentowy po konsolidacji laboratoriów. Ponad 90% wszystkich wykonywanych badań w UCML wykonywa-nych jest na zintegrowanej platformie analitycznej. Łącznie na dwóch jednostkach analitycznych wykonuje sie około 1 miliona 400 tys. testów rocznie. Konsolidacja i integracja pozwoliły na zastąpienie 12 analizatorów biochemicznych i immunochemicznych dwiema jednostkami platformy Abbott Architect ci8200. Do obsługi aparatów 7 dni w tygodniu 24 godz./doba niezbędnych jest 11 pełnych etatów. W starym modelu organizacyjnym w laboratorium dyżurnym i central-nym ten sam zakres badań wykonywało 30 osób. Zastosowa-ny model procesu progresywnej automatyzacji laboratorium w zakresie rejestracji badań, transportu, sortowania procesu analitycznego na zintegrowanej platformie dał znamienne skrócenie czasu wykonania badań (TAT). Uległo skróceniu poniżej trzech godzin.

4. Progresywna automatyzacja procesów przedanali-tycznych, analitycznych i poanalitycznychW ramach zmian procedur etapu przedanalitycznego, zało-żono zmiany procedur manualnych na automatyczne. Wy-korzystano do tego celu narzędzia z zakresu technologii informatycznej lub odpowiednie automatyczne linie techno-logiczne. Zmianie poddano 3 obszary: zlecanie badań labo-ratoryjnych i transport materiału biologicznego, rejestracja

i identyfikacja próbek, sortowanie materiału biologicznego na poszczególne grupy analityczne.Zlecanie badań laboratoryjnych Wdrożono laboratoryjny system informatyczny w ramach którego na stacjach roboczych umieszczonych w poszcze-gólnych klinikach zainstalowano moduł programu do zleca-nia badań i odbioru wyników. Moduł systemu pozwalał na elektroniczną rejestrację zleca-nych badań. Dane demograficzne pacjenta pobierane były w oparciu o numer historii choroby, po weryfikacji lekarz/pielęgniarka wpisywał rodzaje zlecanych badań. Na ekra-nie komputera ukazywały się rodzaje próbówek, które winny być zastosowane do pobrana materiału biologicznego. Po zakończeniu procesu rejestracji następował wydruk skie-rowania na badania wraz z unikalnym kodem kreskowym pacjenta i zestawem zleconych badań. Materiał biologiczny wraz ze skierowaniem był transportowany następnie syste-mem poczty pneumatycznej do laboratorium. Poczta pneumatycznaSystem poczty pneumatycznej obejmuje połączenie 34 Kli-nik z laboratoriami UCML.19 (w tym 1 na pobieralni) wrzutni do systemu poczty z 15 budynków (rysunek szpitala) i 4 odbiorców LPK, 2 punkty w CLK w miejscu akwizycji materiału i w Pracowni Serologii i Prób Krzyżowych i Banku Krwi. Osobną linię poczty urucho-miono pomiędzy Klinicznym Oddziałem Ratunkowym oraz z salami operacyjnymi Kardiochirurgii i Chirurgii Naczynio-wej a CLK.Wdrożenie systemu poczty spowodowało znaczne spłasz-czenie struktury napływu próbek do laboratorium. W po-przednim systemie obsługiwanym przez kurierów z poszcze-gólnych klinik, 80% materiału trafiało do laboratorium między godziną 8 a 10 rano. Spowodowane było to faktem czasu rozpoczęcia pracy przez kuriera oraz gromadzeniem próbek w klinice w celu hurtowego transportu do laboratorium. Ta zmiana miała także decydujący wpływ na TAT dla próbek

Rycina 9 Efekty integracji – dalsze usprawnienia procesów.


281

wykonywanych w trybie rutynowym. Uzyskano średni czas TAT poniżej 4 godzin, oczywiście nie dotyczy to badań, które z punktu widzenia technologicznego wykonywane są w cią-gu 24 godzin: elektroforeza białek, metody histochemiczne, immunofiksacji etc. Próbki z Klinicznego Oddziału Ratunkowego oraz z sal ope-racyjnych kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej potraktowa-ne zostały w całości jako pilne i były przesyłane dedykowaną dla nich linią poczty pneumatycznej. Badania te następnie w laboratorium włączane są do procedury badań pilnych, dla których przyjęto TAT poniżej 1 godziny.

Rejestracja badań laboratoryjnych w LSI i kodowanie mate-riału biologicznego. W miejscu odbioru poczty pneumatycznej, w dziale rejestra-cji i akwizycji materiału biologicznego dokonywano weryfika-cji skierowania i materiału biologicznego. Zlecano następnie wydruk unikalnych numerów laboratoryjnych w formie kodu kreskowego i dokonano pozytywnej identyfikacji próbek. Próbki następnie kierowane były do dalszych procedur eta-pu przedanalitycznego jak wirowanie i sortowanie. SorterAnaliza czasu napływu materiału do laboratorium wykazała, że 70% dziennej ilości materiału dociera do działu akwizycji

Rycina 10. Stałe usprawnianie procesów. Stan przed i po instalacji poczty pneumatycznej. Dane przedstawiono jako udział pro-centowy liczby próbek w laboratorium w stosunku do całkowitej ilości materiałów w ciągu doby.

Rycina 11. Efekty kadrowe reorganizacji i integracji.

UCML zatrudnienie I.2003 XII.2003 XII.2004 XII.2005 XII.2006 VIII.2007 V.2008 VI.2008 VI.2009 X.2009

Liczba osób 258 212 207 215 211 209 202 200 179 175

Liczba etatów 244 199 191 202 196 195 187 184 165 161

Tabela II. Efekty kadrowe reorganizacji i integracji.


282

w godzinach od 7.00 do 10.00. W ramach procedury manu-alnej celem szybkiego posortowania materiału biologiczne-go i przygotowanie do etapu analitycznego koniecznym było zatrudnienie 5 osób do sortowania i rozdziału próbek na po-szczególne grupy analityczne. Rozwiązanie problemu oparto na implementacji sortera posiadającego 3 kluczowe funkcje: zdolność do szybkiego sortowania próbek na poszczególne grupy analityczne tam, gdzie to konieczne odkorkowywanie probówek oraz archiwizacje materiału biologicznego po pro-cesie analitycznym.W Centralnym Laboratorium Klinicznym przyjęto pobieranie jednej probówki na skrzep dla wszystkich badań wykonywa-nych w surowicy krwi. Po przekazaniu próbek do poszczególnych sekcji laborato-rium i wykonaniu analiz wszystkie próbki wracają ponownie do urządzenia sortującego. Tam w oparciu o dwukierunkowy interfejs pomiędzy sorterem a LSI, dokonuje się weryfika-cji wykonania badań dla danej próbki. Jeżeli zestaw wyko-nanych badań jest kompletny, sorter przekazuje próbkę do archiwum. Jeśli jednak w danej próbce koniecznym są do wykonania wysokospecjalistyczne badania jak białka spe-cyficzne, elektroforeza białek, immunofiksacje etc., zostają one wysortowane do poszczególnych statywów przynależ-nych dla danych laboratoriów wysokospecjalistycznych. Całkowity czas od momentu wstawienia próbek po przyjęciu do laboratorium do sortera do momentu przekazania wybra-nych surowic do laboratoriów wysokospecjalistycznych nie przekraczał 60 minut.Spośród badań wykonywanych w surowicy krwi 70% badań

5 (50%). Równocześnie nastąpił wzrost liczby badań o 500 tysięcy (27%). Odnotowano także znaczny wzrost zysku Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej. Do-datkowo należy zwrócić uwagę na poprawę funkcjonowania gospodarki magazynowej dzięki elektronicznemu systemowi magazynowemu, co znacznie zmniejszyło zapasy magazy-nowe (o 40 %) wpływając na poprawę płynności finansowej i obniżenie kosztów materiałowych.Budżet w latach 2006-2008 z podaniem wielkości sprzeda-ży, kosztów i wyników finansowych podano w tabeli III.Natomiast udział kosztów w kosztach całkowitych można przestawić według schematu: koszty pracy 40%, koszty ma-teriałów i usług 45%, narzut szpitala 8,5% oraz pozostałe koszty 6,5%.

DyskusjaPrzeprowadzony proces konsolidacji i restrukturyzacji z wy-korzystaniem czterech sił napędowych umożliwiających za-rządzanie zmianą organizacji pozwolił na istotne obniżenie kosztów funkcjonowania laboratoriów, zmniejszenie zaso-bów kadrowych, skrócenie TAT oraz poprawę jakości świad-czonych usług. Kluczowym elementem zmiany jest pełna implementacja technologii informatycznej w laboratorium oraz procesy progresywnej automatyzacji. Właściwy dobór technologii analitycznej umożliwił zmniejszenie liczby do-stawców i analizatorów. Jednolity system pracy w zakresie badań pilnych i rutynowych z zastosowaniem zintegrowanej platformy analitycznej pozwolił na unifikację wykonania ba-dań niezależnie od trybu zlecania. Wyniki badań laboratoryj-

Tabela III. Budżet w latach 2006-2008.

Lata 2006 2007 2008 2009*

Liczba badań 1 857 191 2 103 005 2 183 891 2 367000

Wielkość budżetu 15 302 725 20 677 812 23 468 267 26 260 000

*ekstrapolacja wyniku z pierwszych 9 miesięcy 2009

zostaje wykonanych na zintegrowanej platformie analitycznej. Zaletą wdrożonego systemu jest także to, że w przypadku potrzeby znalezienia próbki w archiwum przy pomocy LSI w funkcji “próbki w archiwum” potrzeba nie więcej niż 3 mi-nuty. Informacje, jakie otrzymuje się z LSI po wpisaniu kodu próbki wskazują jednoznacznie na numer lodówki, w której przechowuje się próbki, datę oraz numer statywu z nume-rem pozycji. Należy dodać, że wszystkie lodówki służące do archiwizacji materiału i magazynowania odczynników w UCML są objęte zintegrowanym elektronicznym syste-mem kontroli temperatury.

Efekty kadrowe reorganizacji i integracjiEfektami reorganizacji i integracji laboratoriów w latach 2003-2009 jest restrukturyzacja kadrowa i spadek zatrudnienia z początkowej liczby 245 osób do 179 osób w 2009 roku. Nastąpiło znaczne zmniejeszenie zatrudnienia o ponad 26% tj. 66 osób przy jednoczesnej integracji laboratoriów z 10 do

nych zlecanych w trybie pilnym i rutynowym nie różniły się pod względem technologii wykonania. Wartości referencyjne dla badań pilnych i rutynowych były tożsame. Proponowany proces progresywnej automatyzacji zapewnił płynność wprowadzanych zmian i był bardziej akceptowa-ny przez personel. Zachowano progresywność optymaliza-cji personelu w oparciu o redukcje naturalne i przesunięcia w ramach tego samego zakładu pracy. Kolejne etapy konso-lidacji i restrukturyzacji będą zmierzały w kierunku koncepcji pełnej automatyzacji laboratorium (total laboratory automa-tion), czyli zmiany z obecnie niepołączonych automatycz-nych procesów w ich pełną integrację. Wiązać to się będzie na przykład z połączeniem procesu zlecania badanie iden-tyfikacji próbek i identyfikacji pacjenta na etapie rejestracji. Następnie rozbudowy sortera o jednostkę do wirowania pró-bek oraz kodowania i rozdziału materiału biologicznego. Po-łączenia głównego analizatora z sorterem bezpośrednią linią sortującą. Przewidujemy, że zakończony proces integracji


283

i automatyzacji laboratoriów powinien dać dalszą redukcję kosztów, a tym samym i personelu o około 20%. Redukcja personelu nie musi oznaczać zwolnień, będzie raczej kie-rowana na uruchamianie laboratoriów wysokospecjalistycz-nych z zakresu biologii molekularnej, genetyki i chorób me-tabolicznych.

WnioskiPrzyjęcie założonej struktury organizacyjnej ułatwia procesy konsolidacji i restrukturyzacji laboratoriów. Zaawansowana technologia informatyczna, zintegrowana platforma ana-lityczna i automatyzacja procesów umożliwiają skrócenie TAT, obniżenie kosztów i poprawę jakości świadczeń me-dycznych laboratorium. Stopniowa automatyzacja procesów przedanalitycznych, analitycznych i poanalitycznych ułatwia zarządzanie zmianą.

Podziękowanie Serdecznie dziękuję prof. dr. hab. Janowi Stępińskiemu i prof. dr. hab. Januszowi Limonowi za stworzenie wizji orga-nizacyjnej laboratoriów medycznych UCML.Serdecznie dziękujemy Dyrektorom Szpitali Klinicznych: Mi-chałowi Mędrasiowi, Zbigniewowi Krzywosińskiemu i Ewie Książek-Bator za inspirację i pomoc w restrukturyzacji sys-temu organizacji i zarządzania UCML.

PiśmiennictwoBurtis CA. Advanced technology and its impact on the clinical 1. laboratory. Clinical Chemistry 1987; 33: 352-357.Burton C, Michael N. Zarządzanie projektem. 2. Astrum, Wrocław 1999.Dessler G. Human Resource Management. Part 2 and 3. Pren-Human Resource Management. Part 2 and 3. Pren-3. tice Hall. Upper Saddle River, New Jersey 2003.Elevitch FR, Spackman MD. Clinical laboratory informatics. 4. Chapter 15. Tietz Textbook of Clinical Chemystry. W.B. Saun-ders Company, Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo 1999.Friedman BA. The challenge of managing laboratory informa-5. tion in a managed care enviroment. [Review]. Am J Clin Pathol 1996; 105 (suppl 1): S3-9.Friedman BA. The total laboratory solution: A new laboratory e-6. business model based on a vertical laboratory meta-network. Clinical Chemistry 2001; 47,8: 1526-1535.Halasey S. Niches in the global marketplace7. . IVD Technol 2000: Sep:8.Hawker CD, Garr SB, Hamilton LT i wsp. Automated transport 8. and sorting system in a large reference laboratory: Part I. Evalu-ation of needs and alternatives and development of a plan. Clini-cal Chemistry 2002; 48,10: 1751-1760.

Hawker CD, Roberts WL, Garr SB i wsp. H. Automated trans-9. port and sorting system in a large reference laboratory: Part 2. Implementation of the system and performance measures over three years. Clinical Chemistry 2002; 48,10: 1761-1767.Hawker CD, Schlank MR. Development of standards for labora-Development of standards for labora-10. tory automation. Clinical Chemistry 2000; 46, 5: 746-750.International standard ISO 15189. Quality management in the 11. laboratory. International standard ISO 17 025.12. Jakubowski Z. Kierunki rozwoju laboratoriów medycznych. La-13. boratorium 2000. Ogólnopolski Przegląd Medyczny. PR 673. 6-8. 2000. Wydawnictwo Elamed. Katowice 2000.Jakubowski Z, Kabata J. The development of an independ-14. ent clinical laboratory in Poland. In International Collaboration in Laboratory medicine: Model programme. The University of Glasgow 1998.Jakubowski Z, Kabata J, Percy-Robb IW i wsp. Laboratory infor-Laboratory infor-15. mation system implementation in a Polish Teaching Hospital. In International Collaboration in Laboratory medicine: Model pro-gramme. The University of Glasgow 1998.Johnson GJ, Scholes K. Exploring Corporate Strategy. 16. Pearson Education Limited, England 1999.Means G, Schnaider D. Meta-capitalizm. The e-busines revo-17. lution and the design of 21st-century companies and markets. John Wiley and Sons, New York 2000: XVI.Orsulak PJ. Stand alone automated solution can enhance labo-18. ratory operations. Clinical Chemistry 2000; 46, 5: 778-783.PCBC. Dokumentacja w systemie jakości QMS laboratoriów 19. diagnostycznych – cele, zasady i metody tworzenia. DA/Z03/IN-MK/2003.Rummler G A, Brache AP. Podnoszenie efektywności organiza-20. cji. PWE, Warszawa 2000.Seaberg RD, Stallone RO, Statland BE. The role of total labora-21. tory automation in a consolidated laboratory network. Clinical Chemistry 2000; 46, 5: 751-756.Truchaud A, Le Neel T, Brochard H i wsp. New tools for labo-22. ratory design and management. Clinical Chemistry 1997; 43, 9:1709-1715. Weiss RL, Ash KO. Laboratory management. Chapter 16. Tietz 23. Textbook of Clinical Chemystry.W.B. Saunders Company, Phila-delphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo 1999.

Adres Autorów:Katedra Analityki KlinicznejGdański Uniwersytet MedycznyUniwersyteckie Centrum Kliniczneul. Dębinki 780-211 Gdańsk

(Praca wpłynęła do Redakcji: 2009-11-25)(Praca przekazana do opublikowania: 2009-12-04)

Documents

Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym ... · turze funkcjonowało Laboratorium Centralne i Laboratorium Dyżurne wraz z bankiem krwi i serologią grup krwi i