Zasady leczenia preparatami krwi. · Wstrząs w chirurgii. Zasady leczenia preparatami krwi. ... • uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego ... intensywna płynoterapia • Pobrać

Wstrząs w chirurgii. Zasady leczenia preparatami krwi.

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i TransplantacyjnejInstytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego

Warszawski Uniwersytet MedycznyKierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Chmura

Piotr Domagała

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wstrząs w chirurgii

• Ostra uogólniona niewydolność krążenia, która prowadzi

do niedokrwienia i niedotlenienia

• Stan zmniejszenia przepływu tkankowego prowadzący do

niewystarczającego odżywienia komórek i usuwania

produktów przemian metabolicznych

DEFINICJE




nagła niewydolność krążenia

nieadekwatna perfuzja tkankowa

uogólniona hipoksja tkanek

metabolizm beztlenowy

Metabolizm beztlenowy

↑Mleczany – ↑H+ - pH

kwasica metaboliczna

oznaczanie systematyczne poziomu mleczanów

czuły parametr prognostyczny

chorych leczonych z powodu wstrząsu




KIEDY WYSTĄPI WSTRZĄS?

• Od czego zależy wydolność krążenia?

• Czynniki hemodynamiczne

- rzut minutowy

- objętość krwi krążącej

- obwodowy opór naczyniowy

• Czynniki metaboliczne

- zdolność krwi do przenoszenia tlenu

- zapotrzebowanie tkanek na tlen




WSTRZĄSW zależności od zmian hemodynamicznych:

• wstrząs hipodynamiczny - minutowa objętość wyrzutowa serca

• wstrząs hiperdynamiczny - ↑ minutowa objętość wyrzutowa serca

Wskaźnik wstrząsowy Allgöwera (Shock Index – SI)

HR / skurczowe RR

HR – 76 HR - 110

RR – 120 / 80 RR – 80 / 40

Leczenie:

agresywna terapia pierwotnej przyczyny wstrząsu

Wskaźnik Utrata objętości (%)

Warunki prawidłowe 0,5 0

Wstrząs zagrażający 1,0 20-30

Wstrząs rozwinięty 1,5 30-50




RODZAJE WSTRZĄSU

• Hipowolemiczny

• Kardiogenny

• Obturacyjny

• Anafilaktyczny

• SeptycznyDystrybucyjny




PRZYCZYNY WSTRZĄSU1. Zmniejszenie objętości

krwi krążącej (wstrząs

hipowolemiczny)

2. Spadek objętości

wyrzutowej serca

(wstrząs

kardiogenny)

3. Niedomoga regulacji

krążenia obwodowego:

-Utrata osocza:

-Oparzenia, biegunki, wymioty

-Zapalenie otrzewnej,

niedrożność jelit, ostre

zapalenie trzustki

-Utrata krwi:

-Krwotok zewnętrzny: urazy

-Krwotok wewnętrzny: urazy,

żylaki przełyku, wrzód,

pęknięty tętniak aorty, pęknięta

ciąża pozamaciczna

-Zawał mięśnia

sercowego

-Wady zastawkowe

-Zator płucny

-Tamponada serca,

zaciskowe zapalenie

osierdzia

-Zaburzenia rytmu

serca

-wstrząs septyczny

(posocznica Gram-

ujemna, zakażenia

grzybicze)

-wstrząs anafilaktyczny

(reakcja alergenu z

przeciwciałami na

powierzchni neutrofilów)




FAZY WSTRZĄSUna podstawie wstrząsu hipowolemicznego

spadek objętości wyrzutowej (SV) serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi (RR)

I. Faza kompensacyjna (wyrównana):

1. odbarczenie baroreceptorów ↑ wydzielania katecholamin:

- ↑ częstości serca (HR), ↑ częstości oddechów

- centralizacja krążenia skurcz tętniczek obwodowych ( przepływu przez mięśnie,

skórę, jelita i nerki), a rozszerzenie tętniczek centralnych (↑ przepływu przez naczynia

mózgowe, wieńcowe i wątrobę) bladość, oziembienie powłok, poty, spadek diurezy

- obkurczenie naczyń nerkowych uruchomienie układu renina-angiotensyna-aldosteron

- autotransfuzja tkankowa (płyn tkankowy przechodzi do naczyń – do 10% utraconej krwi)

- mobilizacja rezerw energetycznych (glukozy z wątroby i wolnych kwasów tłuszczowych

z tkanki tłuszczowej)

2. uruchomienie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

- obkurczenie naczyń tętniczych przez angiotensynę II

- wzrost resorpcji nerkowej sodu (i za tym wody) przez aldosteron

3. wzrost wydzielania wazopresyny

- spadek wydalania wody przez nerki (ale Uwaga! – nadmiar wazopresyny obkurcza

naczynia, w tym mózgowe i wieńcowe)




FAZY WSTRZĄSUna podstawie wstrząsu hipowolemicznego – cd.

II. Faza niewyrównana (zaawansowana, postępująca):

- obkurczenie łożyska tętniczego nie jest wystarczające ciśnienia tętniczego do 70 mm Hg i niedokrwienie (i

niedotlenienie) tkanek obwodowych (hipoksja tkankowa)

- beztlenowe przemiany metaboliczne ( ATP, ↑ kwasu mlekowego i adenozyny) kwasica metaboliczna autoregulacja – uwalnianie adenozyny, która lokalnie rozszerza łożysko naczyniowe (działanie przeciwstawne do centralizacji krążenia)

- obwodowego oporu naczyniowego, zaleganie krwi na obwodzie powrotu żylnego, rzutu serca i RR

ukrwienia (błędne koło)




FAZY WSTRZĄSUna podstawie wstrząsu hipowolemicznego – cd.

III.Zaawansowany wstrząs:

UWAGA! Zagrożenie życia – gdy rzut minutowy i RR zmniejszają się poniżej poziomu pozwalającego na prawidłowy przepływ mózgowy i wieńcowy

- przepływu wieńcowego serca niedokrwienie mięśnia serca bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia

- przepływu przez mózg ( niepokój, lęk, zaburzenia świadomości, śpiączka)

- hipoksja uszkodzenie naczyń rozkurcz i ↑ przepuszczalności ściany naczyń dalszy ciśnienia tętniczego aż do wartości krytycznych (poniżej 50 mmHg)

- zaleganie krwi i uszkodzenie śródbłonka (przez hipoksję i zwolniony przepływ) wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) skaza krwotoczna ze zużycia

- na poziomie komórkowym – cykle beztlenowe upośledzenie ATP-azswobodny przepływ jonów i zwiększone uwalnianie wolnych

rodników uszkodzenie komórek, zwiększenie przepuszczalności błon




NASTĘPSTWA WSTRZĄSU

• uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego wchłanianie bakterii i substancji toksycznych do krwi

• uszkodzenie krążenia płucnego i pneumocytów II rzędu obrzęk płuc upośledzenie wymiany gazowej

• niedokrwienie nerek ostra martwica cewek nerkowych (ATN) niewydolność nerek

• niedokrwienie trzustki produkcja MDF (myocardiumdepressing factor) – czynnik osłabiający mięsień sercowy

• uszkodzenie komórek OUN obrzęk mózgu

• niedokrwienia żołądka owrzodzenia

• niedokrwienie wątroby upośledzenie czynności detoksykacyjnej, skaza krwotoczna




OBJAWY WSTRZĄSUhipowolemicznego

• wskaźnik wstrząsowy – HR/RR (skurczowe w mmHg)

– gdy > 1 WSTRZĄS

• ↑ HR i ↑ częstości oddechów

• zmniejszone wypełnienie żył szyjnych

• obniżenie temperatury ciała (najpierw części dystalnych)

• blada, zimna, pokryta potem skóra

• uczucie pragnienia, osłabienia, zimna

• niepokój - zaburzenia psychoruchowe – do śpiączki włącznie

• tętno nierówne, słabo wypełnione (nitkowate)




NASILENIE WSTRZĄSU

UMIARKOWANY ŚREDNIO

CIĘŻKICIĘŻKI

Utrata 15%

objętości krwi

krążącej

Utrata

20 – 40 %

objętości krwi

krążącej

Utrata

powyżej 40 %

objętości krwi

krążącej




OBJAWY WSTRZĄSUGłębokość

wstrząsu

Ciśnienie

tętnicze

Częstość

pracy

serca

Oddech Skóra Stan

psycho-

ruchowy

Umiarkowany prawidłowe powyżej

100/min

nieznacznie

przyspieszony i

pogłębiony

chłodna,

blada,

sucha

zorientowa-

ny,

pobudzony

Średnio ciężki obniżone o

20-40 %

przyspiesz

ona do

120-

150/min.

przyspieszony i

spłycony

blada,

zimna,

lepki pot

pobudzony,

potem

senny,

splątany

Bardzo ciężki obniżone,

często

nieoznaczalne

ponad

140/min.,

tętno

nitkowate

przyspieszony,

płytki,

nieregularny

zimna,

sinobla-

da

splątany,

potem utrata

świadomoś-

ci




LECZENIE WSTRZĄSU

Zasady ogólne:

• leczenie tym skuteczniejsze, im wcześniej się go wdroży

• leczenie przyczynowe (usunięcie czynnika wstrząsorodnego)

• płynoterapia – 0,9% NaCl, PWE, Ringer (nie 5% glukoza, bo ↑ produkcji CO2 i nasilenie kwasicy); koloidy ???

• leczenie krwią lub preparatami krwiozastępczymi nie w początkowym okresie; tylko jako zwiększenie „pojemności tlenowej”

• leczenie farmakologiczne ukierunkowane na zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego (leki działające na receptor α-1)




LECZENIE WSTRZĄSU Zasady szczegółowe

Postępowanie ogólne:

• Ułożenie chorego w pozycji leżącej, nogi unieść (wyjątek - niewydolność krążenia, krwawienia w obrębie głowy, czy płuc tułów ułożyć wyżej)

• Zmierzyć ciśnienie tętnicze

• Założyć 1-2 dostępy żylne do żył obwodowych i jedno wkłucie centralne; intensywna płynoterapia

• Pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia grupy, morfologii, biochemii

• Cewnik do pęcherza moczowego

• Karta bilansowa

• Tlenoterapia




WSTRZĄS KARDIOGENNY

Przyczyny:

• stany z zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego

(niewydolność serca jako pompy) – rozległy zawał (>40%

mięśnia lewej komory), ostre zapalenie mięśnia

sercowego, tętniak lewej komory serca

• stany z zaburzeniami podatności mięśnia sercowego

(wsztrząs obturacyjny) – tamponada serca, zatorowość

płucna, kardiomiopatia przerostowa

• zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej – bakteryjne

zapalenia wsierdzia, tętniak rozwarstwiający aorty

wstępującej, dużego stopnia stenoza aortalna, ostra

niedomykalność aortalna, urazy serca




WSTRZĄS KARDIOGENNYObjawy kliniczne, gdy wskaźnik sercowy (cardiac index CI) < 2,2 l / min / m2

(norma CI = 3,5-4,5 l / min / m2)

Objawy wstrząsu jak wyżej + objawy dodatkowe:

1. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) >10 cm słupa H2O

2. Wypełnienie żył szyjnych

3. Duszność

4. Zmiany w zapisie EKG

5. Ból zamostkowy

6. Wilgotne rzężenia u podstawy płuc (obrzęk płuc), zastój w krążeniu

małym w badaniu RTG klatki piersiowej

UWAGA! Przy tamponadzie serca - ↑ ciśnienia rozkurczowego -

perfuzji wieńcowej (objawy zastoinowej niewydolności krążenia bez

zmian osłuchowych nad płucami)




• tromboliza do 1 godziny od rozpoznania/angioplastyka/stent

• fibrynoliza

• nakłucie i drenaż osierdzia (perikardiocenteza)

• leczenie objawowe – zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen:

leki przeciwbólowe, B-adrenolityki, kwas acetylosalicylowy,

dopamina, dobutamina

• kontrapulsacja śródaortalna: balon poniżej lewej tętnicy podobojczykowej

– napełnianie podczas rozkurczu = ↑ ciśnienia rozkurczowego

– opróżnianie balonu = ciśnienia końcoworozkurczowego

( oporu = ↑ objętości wyrzutowej)

WSTRZĄS KARDIOGENNYLeczenie




JAKI TO WSTRZĄS?

Odróżnienie wstrząsu kardiogennego od hipowolemicznego

Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny

zapadnięte żyły wypełnione

obwodowe

ośrodkowe

obniżone ciśnienie żylne podwyższone

(OCŻ)

Leczenie:

• Terapia ogólna wstrząsu

• Nitrogliceryna podjęzykowo lub dożylnie w pompie




WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

Przyczyna

• reakcja alergenu z przeciwciałami degranulacja

komórek tucznych uwolnienie histaminy i

leukotrienów

• alergeny:

– antybiotyki (penicyliny!)

– koloidy

– środki kontrastowe

– leki miejscowo znieczulające (???)

Efekt:

• rozszerzenie naczyń obwodowych i wzrost ich

przepuszczalności




WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNYObjawy wstrząsu + objawy dodatkowe:

• Pokrzywka

• Ból głowy

• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle brzucha)

• Skurcz oskrzeli

• Obrzęk krtani

• Zatrzymanie krążenia

• Rozszerzenie naczyń krwionośnych

• ↑ przepuszczalności naczyń

• kurczliwości serca

Leczenie:

• przerwanie kontaktu z alergenem

• terapia ogólna wstrząsu, tlenoterapia

• leki przeciwhistaminowe I generacji

• kortykosteroidy, adrenalina, wodorowęglany

• leki działające na receptor α-1




WSTRZĄS SEPTYCZNYPrzyczyna:

• uogólniona infekcja bakteryjna, szczególnie bakteriami

Gram- (endotoksyny / egzotoksyny)

Efekt:

• uszkodzone komórki wydzielają mediatory (cytokiny + NO

+ leukotrieny + tromboksany) odpowiedzialne za:– rozszerzenie naczyń

– wzrost przepuszczalności naczyń (uszkodzenie śródbłonka)

– wzrost temperatury

– otwarcie połączeń tętniczo-żylnych

– obrzęk śródmiąższowy

– Bezpośrednia aktywacja czynnika XII

– wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)




Bakterie

G (+)

Staphylococcus aureus

Enterococcus faecium

Streptococcus pneumoniae

G (-)

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella sp.

Escherichia coli

Acinetobacter baumanii




Wstrząs septyczny a sepsa

SIRS (SIRS, systemic inflammatory response

syndrome)

Sepsa SIRS + udokumentowane zakażenie

Ciężka sepsa sepsa + hipotonia, hipoksemia

+ oliguria

+ kwasica mleczanowa

+ zaburzenia orientacji, śpiączka,

pobudzenie

+ zaburzenia funkcji wątroby,

koagulopatia

Wstrząs septyczny ciężka sepsa + hipotonia

(pomimo prawidłowej resuscytacji płynowej)

MODS (MODS, multiorgan dysfunction syndrome)




WSTRZĄS SEPTYCZNYObjawy wstrząsu + objawy dodatkowe:

• Wzrost temperatury ciała

• Hiperwentylacja zasadowica oddechowa

• W początkowej fazie rozszerzenie łożyska naczyniowego skóry (działanie toksyn bakteryjnych)- skóra jest ciepła i sucha (w początkowej fazie)

Leczenie:

• terapia ogólna wstrząsu

• antybiotyki o szerokim spektrum działania, posiewy

• opanowanie źródła zakażenia

• profilaktyka zmian zakrzepowo-zatorowych

• leki działające na receptor α-1Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej



WSTRZĄS SEPTYCZNY A GORĄCZKA

Wstrząs septyczny Gorączka

wskaźnik wstrząsowy

> 1 HR/RR > 1

↑ HR ↑

↓ RR norma




WSTRZĄS NEUROGENNY

Przyczyny:

• urazy rdzenia kręgowego

• urazy z nasilonym bólem

• znieczulenie ogólne (w czasie operacji)

Efekt:

• wzmożone wydzielanie substancji naczyniorozszerzających z zakończeń nerwowych (głównie Acetylocholiny)

Leczenie:

• przyczynowe

• leki działające na receptor α-1







Zasady leczenia preparatami krwi




RODZAJE PREPARATÓW

Krew pełna konserwowana Składniki krwi:• Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) – dawniej „Masa erytrocytarna”

Koncentrat Krwinek Czerwonych Napromieniowany Koncentrat Krwinek Czerwonych Uniwersalny Koncentrat Krwinek Czerwonych Przemywany Koncentrat Krwinek Czerwonych Filtrowany (ubogoleukocytarny) Koncentrat Krwinek Czerwonych bez kożuszka leukocytarno-

płytkowego• Koncentrat Krwinek Płytkowych – dawniej „Masa płytkowa”

Ubogoleukocytarny Koncentrat Krwinek Płytkowych• Koncentrat Granulocytarny• Świeżo mrożone osocze (FFP)• Krioprecypitat (VIII, vWF, fibrynogen, XIII, fibronektyna) Produkty krwiopochodne:• Koncentrat czynnika VIII, IX• Koncentrat czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX i X)• Albuminy• Immunoglobuliny




KREW PEŁNA KONSERWOWANA

• ważność 35 dni (w płynie CPDA)• hematokryt od 36 do 44%• temperatura przechowywania – 2-6 °C

• wskazania:- masywne krwawienia z utratą > 25% objętości krwi krążącej przy

braku odpowiednich składników krwi- transfuzja wymienna u noworodków (krew przechowywana do 5 dni)

• przeciwwskazania:− nie stosować u chorych z niedokrwistością, jako zwiększenie

zdolności przenoszenia tlenu− nie stosować w celu korygowania poziomu

czynników krzepnięcia, krwinek płytkowych i białych

− nie stosować jako wypełnienia łożyska naczyniowego, gdy wystarczają środki krwio-zastępcze (0,9% NaCl, Ringer, HES, dekstran)

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=wz%C3%B3r+zapotrzebowania+na+krew&source=images&cd=&cad=rja&docid=8Eirl_NgJXOMzM&tbnid=fplpCbkWGy-0qM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.rzeszow4u.pl/aktualnosci/na-podkarpaciu-poczatek-akcji-wakacyjna-kropla-krwi.html&ei=OS4tUdSaBarI0QWftIHQDw&bvm=bv.42965579,d.d2k&psig=AFQjCNGOkOjniVie7XW1EtHMiPAliOfj7g&ust=1362001840990051




WSKAZANIA DO PRZETACZANIA KRWI I JEJ POCHODNYCH – OGÓLNE

• Przywrócenie objętości krwi krążącej w stanach nagłej jej

utraty

• Przywrócenie lub zwiększenie zdolności przenoszenia

tlenu przez krew w niedotlenieniu

• Dostarczania tlenu do tkanek w stanach zaburzonego

mikrokrążenia

• Uzupełnianie niedoborów poszczególnych składników krwi




WSKAZANIA DO PRZETACZANIA KRWI I JEJ POCHODNYCH - OGÓLNE

• Przywrócenie prawidłowej czynności krwiotwórczej –

przeszczepienie szpiku kostnego, przetaczanie komórek

macierzystych i immunokompetentnych, podawanie

interferonu itp.

• Usuwanie z ustroju nieprawidłowych lub znajdujących się w

nadmiarze komórek, przeciwciał, białek i innych związków

za pomocą transfuzji wymiennej, plazmaferezy itp.

• Wypełnianie aparatów do krążenia pozaustrojowego

• Autotransfuzje




KREW I JEJ SKŁADNIKI

• Krew i jej składniki należą do grupy środków leczniczych, które są często stosowane w praktyce szpitalnej

• Liczba zabiegów przetoczeń preparatów krwi przekracza 1,5 mln rocznie

• Przetaczanie niesie jednak ryzyko wystąpienia groźnych powikłań, niekiedy zagrażających życiu

• Dlatego przy ustalaniu wskazań do przetoczenia najważniejszym czynnikiem jest stan kliniczny chorego, a wyniki badań laboratoryjnych, takich jak hemoglobina, hematokryt, liczba płytek krwi mają znaczenie drugorzędne




DONACJA

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) uzyskiwany jest z pobrania pełnej krwi od zdrowego dawcy z wykorzystaniem zamkniętych, sterylnych, jednorazowych zestawów pojemników z tworzywa sztucznego

pobrana krew antykoagulant (CPDA)

(450 ml) (63 ml)

jedna jednostka krwi pełnej

(513 ml)

jedna jednostka jedna jednostka koncentratu

osocza (200 ml) krwinek czerwonych (313 ml)

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=donacja&source=images&cd=&cad=rja&docid=y75GxS5_snMQdM&tbnid=DVeJTwvpcTT_xM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.darkrwi.info.pl/portal/pokaz/1/co-daje-oddawanie-krwi.html&ei=cj0tUdi1KrHM0AWJr4CwAQ&bvm=bv.42965579,d.d2k&psig=AFQjCNHFslpNcUz13TNK9VKI7QT3zN4PxA&ust=1362005663378618




KONCENTRAT KRWINEK CZERWONYCH (KKCz)

• ważność 35 dni

• hematokryt od 65 do 75%

• napromienianie skraca czas ważności do 28 dni

• przemywanie skraca czas ważności do 24 godzin

• dodatek płynu wzbogacającego (Adsol, Sagm, Nutricel) wydłuża czas ważności do 42 dni, ale zmniejsza hematokryt do 50-65%

• temperatura przechowywania – 2-6 °C

• przetoczenie jednej jednostki KKCz podnosi przeciętnie:

stężenie Hgb o 1g/dl

liczbę erytrocytów o 500 tysięcy/ l

hematokryt o 3-4%

• przetoczenie KKCz wymaga świadomej zgody pacjenta, jest zlecane przez lekarza, a wykonywane przez lekarza lub przez pielęgniarkę po uprzednim przeszkoleniu i w obecności lekarza podczas toczenia

• przed przetoczeniem KKCz konieczne jest wykonanie próby zgodności serologicznej dawcy i biorcy krwi (tzw. próby krzyżowej)

• próba krzyżowa jest ważna 48 h





• wskazania:

− leczenie niedokrwistości w stanie normowolemii przy niskiej liczbie czerwonych krwinek i konieczności zwiększenia zdolności przenoszenia tlenu

− transfuzja wymienna noworodków

wskazanie bezwzględne Hgb < 7 g/dl (Ht 21%)

wskazanie względne Hgb < 8 g/dl (Ht 25%)

• przeciwwskazania:

− leczenie niedokrwistości niedoborowej (np. niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12)

• czas przetoczenia 1 j. KKCz – maksymalnie 4 godziny





Rodzaje KKCz- KKCz bez kożuszka leukocytarno-płytkowego – podawany osobom, które wykazują

objawy nietolerancji

- KKCz uniwersalny – krwinki z grupy O (brak antygenów z układu ABO na powierzchni krwinek), zawieszone w osoczu grupy AB (brak przeciwciał przeciwko antygenom układu ABO) – stosowany jest między innymi do transfuzji wymiennej u dzieci urodzonych z konfliktem serologicznym

- KKCz napromieniowany (25 Gy) – preparat pozbawiony czynnych krwinek białych, co zapobiega wystąpieniu zjawiska „przeszczep przeciwko gospodarzowi” (GVHD); ma skrócony czas przydatności do użycia z 35 do 28 dni; używany jest między innymi do transfuzji dopłodowych, u chorych z niewydolnością układu immunologicznego, u chorych leczonych immunosupresyjnie

- KKCz przemywany – zwykły KKCz wypłukany roztworem soli fizjologicznej i 2-3 krotne odwirowany, co ma na celu wypłukanie z zawiesiny maksymalnej ilości białek osocza; ma skrócony czas przydatności do użycia z 35 do 24 godzin; podaje się osobom uczulonym na białko oraz chorym z nocną napadową hemoglobinurią

- KKCz filtrowany – KKCz przepuszczony przez filtr zatrzymujący w 99,9% leukocytów; stosowany jest u chorych z obecnymi przeciwciałami limfocytotoksycznymi, wywiadem wstrząsów i odczynów poprzetoczeniowych, a także u noworodków




KREW UNIWERSALNA

KKCz grupy 0 Rh minus

Osocze grupy AB

Taką krew pełną można przetoczyć wszystkim pacjentom!




KKCz ZGODNE

Dawca grupy 0 Biorca 0, A, B, AB

Dawca grupy A Biorca A, AB

Dawca grupy B Biorca B, AB

Dawca grupy AB Biorca AB




OSOCZE ŚWIEŻO MROŻONE (FFP)

• Zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia

• Objętość jednostki około 200-250 ml

• Temperatura przechowywania – -18 – -25 ºC

• Czas przechowywania – 1rok

• Wskazania: chorzy krwawiący z jednoczesnym niedoborem wielu czynników krzepnięcia

w przebiegu chorób wątroby, DIC, zaburzenia krzepnięcia wywołane masywnym przetoczeniem krwi lub innych płynów (przy przetoczeniu > 10 j. KKCz – 1 j. FFP na 1 j. KKCz)

chorzy z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia w celu natychmiastowego odwrócenia działania antykoagulantów

• Przeciwwskazania: nie wolno stosować FFP w celu wyrównania objętości krążącej krwi nie wolno stosować FFP jako źródła białka

• Zamawiając osocze nie piszemy układu Rh!




FFP ZGODNE

A A

A AB B

O AB

B

B

O

O O

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=osocze&source=images&cd=&cad=rja&docid=ipsKpuTe0kO3oM&tbnid=COgov5px22BgRM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.tvp.info/informacje/polska/odzyskano-osocze-krwi-warte-milion-euro&ei=mTwtUePkJ5Go0AXe0IHwDA&bvm=bv.42965579,d.d2k&psig=AFQjCNHyfxzcv_umxR24kyYUgzjsn9Gybg&ust=1362005514979427




KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH

• Otrzymuje się dwiema metodami:

konwencjonalną – metoda zlewania

z użyciem separatora – metoda aferezy

1j. koncentratu = 5j. koncentratu otrzymywanego metodą konwencjonalną

• Temperatura przechowywania – 20-24 ºC

• Czas przechowywania – 5-7 dni

• Objętość zamawianego preparatu zależy od masy ciała i ilości własnych płytek

• Przetacza się płytki krwi zgodne w układzie ABO

• U dorosłych zwykle przetaczamy 4-6j koncentratu, u dzieci 1j na 10kg ciężaru ciała – przy płytkach krwi uzyskiwanych metodą zlewania

• Przetoczenie wykonuje się niezwłocznie po otrzymaniu płytek krwi na oddział szpitalny




KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH

• Wskazania:

małopłytkowość spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek

małopłytkowość z rozcieńczenia, zwykle po przetoczeniu 15-20j KKCz

małopłytkowość spowodowana zwiększonym niszczeniem

nieprawidłowości funkcji krwinek płytkowych

• Najczęściej podajemy przy ilości płytek < 20 tyś

• Liczba płytek zapewniająca bezpieczeństwo wykonania zabiegu chirurgicznego > 50 tys./μl

• Przeciwwskazania:

profilaktyczne stosowanie w przypadku masywnych przetoczeń

gwałtowne niszczenie płytek krwi w krążeniu biorcy z ITP lub DIC

małopłytkowość w wyniku sepsy lub hipersplenizmu

• Przetoczenie Koncentratu Krwinek Płytkowych: 1 j. otrzymanych metodą aferezy lub 4-6 j. otrzymanych metodą zlewania powinno spowodować zwiększenie liczby płytek krwi o 30-50 tyś./ l




KONCENTRAT GRANULOCYTARNY

• Otrzymywany metodą leukaferezy i następnie napromieniowaniu

• Objętość około 200-300ml

• Temperatura przechowywania – 22-24 ºC

• Czas przechowywania – 24 h

• Wymagane jest wykonanie próby krzyżowej ze względu na zawartość erytrocytów

• Przetoczenie wykonuje się niezwłocznie po otrzymaniu płytek krwi na oddział szpitalny

• Wskazania są bardzo ograniczone:

gorączka utrzymująca się 24-48 h w przebiegu posocznicy bakteryjnej z neutropenią < 500/ l

hipoplazja linii białokrwinkowej szpiku; należy przetaczać tylko tym chorym, u których istnieje szansa odnowy szpiku

• Leczenie powinno trwać co najmniej 4 dni




INNE PREPARATY KRWIOPOCHODNE

Produkt Zawartość Wskazania, uwagi

Świeżo mrożone osocze

(FFP)

Wszystkie czynniki krzepnięcia

II, VII, IX, X, XI, XII, XIII

oraz ciepłochwiejne V i VIII,

układ dopełniacza, nie

zawiera elementów

morfotycznych

Chorzy krwawiący, w przebiegu chorób wątroby,

koagulopatie ze zużycia (DIC), w celu

natychmiastowego odwrócenia działania

doustnych leków przeciwzakrzepowych,

wrodzone niedobory czynników krzepnięcia

Krioprecypitat Czynnik VIII, XIII, fibrynogen,

czynnik von Willebranda

Hemofilia A, niedobór czynnika XIII,

hipofibrynogenemia, choroba von Willebranda

Koncentraty czynników

zespołu protrombiny

Czynniki II, VIII, IX, X Niedobór poszczególnych czynników

Albuminy

(5%, 20% i 25%)

Precypitat osocza Hipoalbuminemia, oparzenia, lecznicza

plazmafereza

Immunoglobuliny Przeciwciała IgG

(ponadto IgM i IgA)

Hypo/agammoglobulinemia oraz choroby

immunologiczne (iv), zapobieganie chorobom

zakaźnym (im)

Immunoglobulina anty-

Rh

IgG anty-Rh Zapobieganie chorobie hemolitycznej noworodków

wywołanej przez przeciwciała anty-D, leczenie

ITP u chorych RhD-dodatnich




ZASADY PRZETACZANIA KRWI

• Przed każdym przetoczeniem wykonujemy próbę zgodności (ocena obecności

przeciwciał biorcy przeciwko antygenom dawcy).

• Po otrzymaniu próby zgodności możemy rozpocząć transfuzję (bez

wykonywania próby krzyżowej przetaczanie tylko ze wskazań życiowych)

• Próba zgodności ważna jest 48 h

• Osocze i płytki krwi przetaczamy bez próby krzyżowej

• Konieczna jest zgoda chorego-biorcy na przetaczanie

• Należy sprawdzić grupę krwi, numer preparatu, załączoną dokumentację, datę

ważności, wynik próby krzyżowej

• Ogrzać preparat KKCz do temperatury pokojowej (nie wolno używać gorącej

wody)

• FFP rozmrażamy w łaźni wodnej, a nie „pod kranem z gorącą wodą”

• Szybkość transfuzji – zwykle 4-5ml/min (1ml = ok.15 kropli), jeśli szybciej -

ogrzać krew do temperatury ciała pacjenta

• Baczna obserwacja – zwłaszcza pierwsze 15 min

• Nie dodawać leków do przetaczanej krwi

• Dokumentacja




ZASADY PRZETACZANIA KRWI

• W obecności lekarza, należy przetoczyć szybko ok. 20-30

ml preparatu w ciągu 30-60 s i obserwować reakcję

chorego

• Przetaczamy KKCz w powolnym wlewie kroplowym z

szybkością 50 ml/min u dorosłych i 15 ml/min u dzieci; nie

dłużej niż 4 godziny

• Biorca powinien być nadal obserwowany przez lekarza lub

upoważnioną przez niego pielęgniarkę

• U chorych przed- lub po przeszczepieniu narządu KKCz

przetaczamy przez filtr antyleukocytarny

• Decyzję o przetoczeniu podejmuje się na podstawie oceny

stanu klinicznego, a nie tylko wybranych wskaźników

hematologicznych




DRUKI

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=wz%C3%B3r+zam%C3%B3wienia+krwi&source=images&cd=&cad=rja&docid=RV1jXWEciE7OUM&tbnid=-Dxp60QLH2jLtM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.infor.pl/dziennik-ustaw,rok,2013,nr,3/poz,5.html&ei=ry4tUaXwO6jZ0QW5lIHoDQ&bvm=bv.42965579,d.d2k&psig=AFQjCNHlgkrq11yB-NKCQH675snoy8REVQ&ust=1362001919338582

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=zapotrzebowanie+na+krew+druk&source=images&cd=&cad=rja&docid=9_QvhPoFm3a4AM&tbnid=Y6XJQtCAK-dQgM:&ved=0CAUQjRw&url=http://druczki.eu/skierowanie-na-badanie-grupy-krwi-a5.html&ei=ii0tUaefLcbF0QXLxIHwBA&bvm=bv.42965579,d.d2k&psig=AFQjCNEtdo-YMCJyRz1nV4XnM_DvRe2WaA&ust=1362001666107892




POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE

• jest to zróżnicowana grupa niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i/lub jej składników, pojawiających się na ogół w trakcie transfuzji lub w krótkim czasie po jej zakończeniu

• występują u około 6-8% biorców krwi lub preparatów krwiopochodnych

• najczęstrze są niehemolityczne odczyny gorączkowe (2%), jako następstwo obecności przeciwciał przeciwleukocytarnych(przeciwciała przeciw antygenom HLA) biorcy, które nie stanowią poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia

• niezgodność w układzie AB0, powoduje ostry odczyn hemolityczny z hemolizą wewnątrznaczyniową, z niebezpieczeństwem DIC i ostrą niewydolnością nerek




POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWERodzaj Objawy Najczęstsza przyczyna Postępowanie Zapobieganie

Ostry odczyn

hemolityczny

Gorączka, dreszcze, wstrząs,

DIC, bóle w klatce

piersiowej i ok.

lędźwiowej,

hemoglobinemia,

hemoglobinuria

Niezgodność układu

głównego AB0

Przerwać transfuzję, nawodnić,

kontrola parametrów

życiowych, wspomaganie

oddechu, pobudzanie

diurezy, leczenie

przeciwwstrząsowe i przeciw

DIC

Unikać błędów w dokumentacji,

odpowiednie oznaczanie próbek

Opóźniony odczyn

hemolityczny

Gorączka, wzrost bilirubiny

pośredniej we krwi,

urobilinogenu w moczu,

spadek Ht

Na ogół dotyczy

niezgodności poza

układem AB0,

występuje 3-10 dni

po przetoczeniu

Monitorować Ht, czynność nerek,

układ krzepnięcia

Unikać błędów w dokumentacji

Odczyn gorączkowy

niehemolityczny

Gorączka, dreszcze, rzadko

spadek ciśnienia krwi

Przeciwciała przeciw

leukocytom lub

białkom osocza

Przerwać transfuzję, leczenie

przeciwgorączkowe

Przed transfuzją podać leki

przeciwgorączkowe, stosować

preparaty ubogoleukocytarne

Odczyn alergiczny Pokrzywka, rzadziej spadek

ciśnienia lub odczyn

anafilaktyczny


białkom osocza

Przerwać transfuzję, podać leki

antyhistaminowe, jeśli ciężki

odczyn – adrenalinę, sterydy

Przed transfuzją podać leki

antyhistaminowe, stosować

przemywane krwinki czerwone

Przeciążenie krążenia Duszność, nadciśnienie,

obrzęk płuc, zaburzenia

rytmu serca

Przetoczenie krwi za

szybkie lub

nadmierna

objętość

Pobudzenie diurezy, krwioupust, w

razie konieczności

wspomaganie układu

krążenia i oddechowego

Unikać szybkiego i objętościowo

nadmiernego przetaczania

Obrzęk płuc

pochodzenia

poza-sercowego

Duszność, obrzęk płuc,

hipotensja, gorączka


leukocytom

Wspomagać ciśnienie krwi i

oddychanie

Stosować przemywane krwinki

czerwone, unikać

niepotrzebnych transfuzji

Posocznica bakteryjna Wstrząs, dreszcze, gorączka Zakażony preparat krwi Przerwać transfuzję, korygować

ciśnienie krwi,

antybiotykoterapia

Zachować środki ostrożności podczas

pobierania i przechowywania

krwi




ZESPÓŁ TRALI (transfusion-related acute lung injury)

• Zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ARDS) wywołany przetoczeniem preparatów krwiopochodnych (najczęściej masywnym)

• lepsze rokowanie niż w przypadku ARDS o innej etiologii (80% wyzdrowień przy prawidłowym leczeniu)

• 0,16% chorych mających przetoczenia (0,02% na 1 j. preparatu); 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych

• leczenie – tlenoterapia (ew. oddychanie wspomagane), płynoterapia





Postępowanie:

• Przerwać toczenie

• Płyny dożylne – 0,9% NaCl

• Diuretyki

• Leki przeciwwstrząsowe

• Tlenoterapia





• W przypadku stwierdzenia odczynu poprzetoczeniowego

przesyłamy do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i

Krwiolecznictwa:

– pojemnik z resztą przetaczanej krwi,

– próbkę krwi z krzyżówki,

– próbkę krwi pobraną od pacjenta po wystąpieniu odczynu,

– wypełniony formularz zgłoszenia wystąpienia odczynu

poprzetoczeniowego.

W związku z możliwością wystąpienia późnego odczynu

hemolitycznego pojemnik po toczeniu oraz próbka krwi z

krzyżówki powinny być przechowywane przez tydzień po

przetoczeniu.




ZAKAŻENIA PO PRZETOCZENIU

• Przetoczenia preparatów krwi zawierające komórki

– Zgodnie z obowiązującymi zasadami oznaczania grupy krwi i przetaczania krwi i jej pochodnych każdy pojedynczy preparat krwi po pobraniu od dawcy powinien być badany na obecność przeciwciał anty-HIV, anty-HCV, HBs-Ag, kiły (test TPHA)

– Ryzyko zakażenia istnieje pomimo ujemnych wyników badań serologicznych, ponieważ między zakażeniem a wytworzeniem przeciwciał mija zwykle kilka tygodni - okno serologiczne („przerwa diagnostyczna”)

• Pochodne osocza

– Poszczególne frakcje osocza otrzymuje się z gromadzonego (mieszanego) osocza wielkiej liczby dawców pełnej krwi. Badania serologiczne wykonuje się w pojedynczych próbkach przed zmieszaniem, ponieważ w gromadzonym osoczu maleje czułość testów. Niemożliwe jest całkowite wykluczenie ryzyka zakażenia.

Zakażenie wirusowe stanowi jedno z najpoważniejszych późnych powikłań poprzetoczeniowych




TEST

PYTANIE 1

W warunkach prawidłowych wskaźnik Allgöwera nie

przekracza:

A. 0,5

B. 1,0

C. 1,5

D. 2,0

E. 2,5




TEST

PYTANIE 1

W warunkach prawidłowych wskaźnik Allgöwera nie

przekracza:

A. 0,5

B. 1,0

C. 1,5

D. 2,0

E. 2,5




TEST

PYTANIE 2

Przetoczenie jednej jednostki koncentratu krwinek czerwonych

(KKCz) powoduje:

A. zwiększenie stężenia hemoglobiny o 1 g/dl

B. zwiększenie hematokrytu o 3-4%

C. zwiększenie liczby erytrocytów o 500 tysięcy/µl

D. przetoczenie KKCz nie powoduje zmian w składzie krwi

E. prawidłowe a, b i c




TEST

PYTANIE 2

Przetoczenie jednej jednostki koncentratu krwinek czerwonych

(KKCz) powoduje:

A. zwiększenie stężenia hemoglobiny o 1 g/dl

B. zwiększenie hematokrytu o 3-4%

C. zwiększenie liczby erytrocytów o 500 tysięcy/µl

D. przetoczenie KKCz nie powoduje zmian w składzie krwi

E. prawidłowe a, b i c




TEST

PYTANIE 3

Próba krzyżowa ważna jest:

A. 12 godzin

B. 24 godziny

C. 36 godzin

D. 48 godzin

E. 64 godziny




TEST

PYTANIE 3

Próba krzyżowa ważna jest:

A. 12 godzin

B. 24 godziny

C. 36 godzin

D. 48 godzin

E. 64 godziny

DZIĘKUJĘ

Documents

Zasady leczenia preparatami krwi. · Wstrząs w chirurgii. Zasady leczenia preparatami krwi. ... • uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego ... intensywna płynoterapia • Pobrać