Disusun oleh: Gina Novita Sari1320221126

Pembimbing :dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWAFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTAPERIODE 20 April 23 Mei 2015

IDENTITAS PENDERITANama: Tn. PUmur: 54 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Kwalangan 09/02 Kwarasan Jambu Pekerjaan: SwastaMasuk RS: 26-04-2015 No RM: 078796-2015

Dilakukan autonamnesis pada tanggal 26 April 2015, di RSUD Ambarawa

KELUHAN UTAMA :

Penurunan Kesadaran

KELUHAN TAMBAHAN :

Demam, Nyeri kepala sejak 2 hari SMRS, mual dan muntah sebanyak 3X

Tahun 20102 hari SMRS

Pasien tidak pernah menderita keluhan yang serupa sebelumnya seperti sekarang.

Riwayat Penyakit Jantung (-), Asma (-), Diabetes Mellitus (-), Pasien memiliki Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.

Tidak ada yang mengalami keluhan yang seperti iniPasien masuk RSUD dengan status pasien umum

Tn. P, 54 tahun dengan penurunan kesadaran. Riwayat sering mengeluh nyeri kepala, tiga hari yang lalu pasien mengeluh demam, kemudian dua hari yang lalu diikuti nyeri kepala, Nyeri kepala dirasakan timbul secara tiba-tiba, mual dan muntah sebanyak 3x dan meminum obat warung, namun keluhan tidak membaik. Kemudian 15 menit SMRS keluhan semakin memberat diikuti dengan penurunan kesadaran.

Berdasarkan alloanamnesa pasien dengan penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran adalah kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.

Secara garis besar penyebab penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi 3, yaitu a. penurunan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk contohnya iskemik, metabolik, epilepsi; b. penurunan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk contohnya meningoensefalitis, perdarahan subarakhnoid; dan c. penurunan kesadaran disertai dengan kelainan fokal contohnya tumor otak.

Berdasarkan gejala kemungkinan penurunan kesadaran yang dialami oleh pasien saat ini disebabkan karena meningoensefalitis karena tanpa adanya lateralisasi dan ditemukan adanya demam

Meningoensefalitis adalah merupakan proses inflamasi pada parenkim otak dan selaput otak, dapat menimbulkan disfungsi neuropsikologis difus dan/atau fokal yang menyebabkan gangguan pada ARAS sehingga mengakibatkan penurunan kesadaran. Pasien mengeluhkan demam menandakan adanya suatu reaksi infeksi dan nyeri kepala yang disebabkan karena rangsangan terhadap nosiseptor nyeri di kepala.

VirusBakteriJamurParasit

Golongan usiaBakteri yang paling sering menyebabkan meningitisBakteri yang jarang menyebabkan meningitisNeonatusGroup B streptococcusStaphylococcus aureusEscherichia coliCoagulase-negative staphylococciKlebsiellaEnterococcus faecalisEnterobacterCitrobacter diversusSalmonellaListeria monocytogenesPseudomonas aeruginosaHaemophilus influenzae types a, b, c, d, e, f, dan nontypable>1 bulanStreptococcus pneumoniaH. influenzae type bNeisseria meningitidesGroup A streptococciGram-negatif bacilliL. monocytogenes

AkutSubakutAdenovirusesHIVAmerika utaraEastern equine encephalitisWestern equine encephalitisSt. Louis encephalitisCalifornia encephalitisWest Nile encephalitisColorado tick feverDi luar amerika utaraVenezuelan equine encephalitisJapanese encephalitisTick-borne encephalitisMurray Valley encephalitisJC virusPrion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)EnterovirusesHerpesvirusesHerpes simplex virusesEpstein-Barr virusVaricella-zoster virusHuman herpesvirus-6Human herpesvirus-7HIVInfluenza virusesLymphocytic choriomeningitis virusMeasles virus (native atau vaccine)Mumps virus (native atau vaccine)Virus rabiesVirus rubella

Jamur (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides)Parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba, Toxoplasma, )

perubahan perilaku dan kepribadian, dengan penurunan derajat kesadaran;kaku kuduk, fotofobia, dan letargi;kejang general atau fokal;kebingungan atau amnesia;paralisis flasidGejala lain termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal.

Pemeriksaan FisikTemuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala spesifik.

Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik:Hipotermia atau mungkin bayi demamUbun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.

Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig positif)

Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan adalah demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang.

LaboratoriumJika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan. Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain.

Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus.

Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat mengkonfirmasi komponen ensefalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada.

Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis, terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal.

Keadaan Umum: Tampak sakit beratKesadaran: E2VXM4Kepala: normocephal, mesocephalMata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada massa.Leher: tidak ada pembesaran, deviasi trakea (-), nyeri tekan (-).

Vital Sign: TD = 222/139mmHg, N = 109x/menit, R = 30x/menit, S = 38,4oC

ParuDextraSinistraDepanInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiSimetris, statis, dinamisNyeri tekan (-)Pelebaran ICS (-)Stem fremitus dextra=sinistraSonor di seluruh lapang paruSuara dasar vesikulerRonki (-)Wheezing (-)Simetris, statis, dinamisNyeri tekan (-)Pelebaran ICS (-)Stem fremitus dextra=sinistraSonor di seluruh lapang paruSuara dasar vesikulerRonki (-)Wheezing (-)

Ekstremitas : edema (-), sianosis (-), capillary refill baik.

Inspeksi : cembung, warna sesuai kulit sekitarAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : thimpani seluruh lapang abomenPalpasi : Supel,nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen

Status Neurologis:Pemeriksaan meningeal sign :1. Kaku Kuduk : +2. Tanda Kernig : +3. Brudzinsky 1 : -4. Brudzinsky 2 : -Nerus kranialis N I Sulit dinilaiN II Sulit dinilaiNIII gerak bola mata sulit dinilai refleks pupil cahaya +/+ rctl +/+ 3mm/3mm, bulat isokorN IV sulit dinilaiN V sulit dinilaiN VI sulit dinilaiN VII sulit dinilai sudut bibir simetrisN VIII fungsi pendegaran sulit dinilaiN IX sulit dinilai, reflek muntah (+)N X sulit dinilaiN XI Sulit dinilaiN XII sulit dinilai

Pemeriksan otonomFungsi BAB : dalam batas normalFungsi BAK : dalam batas normal

Sikap Tubuh:SimetriGerakan Abnormal:(-)Cara Berjalan:Tidak bisa dinilaiKepala:Mesocephal

Pemeriksaan motorik dan sensorik Gerakan : sulit dinilaiKekuatan : sulit dinilaiTonus : sulit dinilai

KananKiriRefleks fisiologisBisepsTriceps (+) Normal(+) Normal(+) Normal(+) NormalRefleks patologisTromnerHoffman(-)(-)(-)(-)

KananKiriRefleks fisiologisPatellaAchilles Sulit di evaluasi(+) NormalSulit di evaluasi(+) NormalRefleks patologisBabinskiChaddockSchaeferOppenheimClonus pahaClonus kaki(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)Lasseig testKernig sign(-)(+)(-)(+)

Darah Rutin Hemoglobin: 14.5Leukosit : 11.9 Eritrosit : 5,15Hematokrit : 44.7 Trombosit: 167MCV: 86.8MCH: 28.2MCHC: 32.4RDW : 13.4MPV : 7.9Limfosit : 0.7Monosit : 0.2Limfosit%: 5.7Monosit%: 1.3SGOT : 29 SGPT : 17Ureum : 28.8 Kreatinin : 0.73Albumin : 3.93Asam Urat : 5.46Cholesterol : 167Trigliseride : 55

27 April 201528 April 2015Kimia KlinikCalsium : 7 Na : 133.1 Kalium : 3.93Chlorida : 95.7 Kimia KlinikNa : 136.2Kalium : 3.54Chlorida : 101.2

Sistem ventrikel lateral III dan IV tak tampak kelainan Tak tampak midline shifting Tak tampak kalsifikasiTampak gambaran hipodens pada pons

Kesan :Tampak gambaran Infark lama di Pons

Pada pemeriksaan fisik umum kesadaran menurun, dan tekanan darah 222/139 mmHg masuk ke kriteria Hipertensi Grade III. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan kelainan penuruna kesadaran dengan GCS E2MxV4 meningeal sign kaku kuduk + dan kernig +. Refleks fisiologis dalam batas normal dan tidak ditemukan adanya refleks patologis.

Hasil pemeriksaan fisik mengkonfirmasi diagnosis banding yang telah disusun dari hasil anamnesis yaitu penurunan kesadaran yang disebabkan oleh proses intrakranial berupa inflamasi pada pada meningen (ditemukan tanda rangsang meningeal) dan parenkim otak (penurunan kesadaran, defisit neurologis.

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu mengkonfirmasi temuan klinis dan menegakkan diagnosis.

Pada pasien ini pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan leukositosis yang tidak terlalu tinggi (11.300/mm3) jumlah leukosit yang tidak terlalu tinggi konsisten dengan infeksi virus (non-bakterial), kadar elektrolit natrium dan klorida yang rendah (133.1 dan 95.7 mmol/L. Kadar natrium yang rendah (133.1 mmol/L) penting karena hiponatremia dapat menyebabkan edema serebri dan memperberat gejala yang timbul sehingga penting untuk segera dikoreksi.

Semua hasil pemeriksaan klinis dan penunjang tersebut dapat mendukung diagnosis Meningoensefalitis.

Diagnosa AkhirDiagnosa klinis: Penurunan kesadaranDiagnose topik: meningens dan parenkim otakDiagnose etiologi: meningoensefalitis

Farmakologi- Injeksi Ranitidin 2 X 1 Ampul- Injeksi Ceftriaxone 2 x2 gr - Injeksi Citicolin 2 x 500 mg- Dexametason 3x1 Ampul- Sohobion 1x1- Paracetamol 3x500 mg- Amlodipin 1x 10 mg- Diltiazem 2 x 30- Disolf 2 x 1- Tebokan 1 x 1- Candesartan 1 x 16 mg

Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Disability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatifisfaction : Dubia ad bonam Distution : Dubia ad bonam

*