Meningoensefalitis Tb

  • View
    21

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

IKA

Text of Meningoensefalitis Tb

CASE MENINGOENSEFALITIS TUBERCULOSIS

Disusun Oleh:Tri Novia MaulaniNIM: 030.08.243

Pembimbing:dr. Kemala Dewi

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGIRSUP FATMAWATI JAKARTAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta.

Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini:1. dr.Kemala Dewi, selaku pembimbing dalam penyusunan makalah.2. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah ini.

Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini. Saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, juni 2013

PenyusunBAB IILUSTRASI KASUS

I. IDENTITASNama: Ny. LM Jenis kelamin: perempuan Umur : 55 tahunPekerjaan : Ibu Rumah tanggaPendidikan: SLTPAgama : IslamStatus perkawinan: MenikahSuku bangsa: Jawa Alamat: Jl. Peninggaran

II. ANAMNESISDilakukan auto-anamnesis pada tanggal 17 Juni 2013Keluhan Utama : Nyeri kepala sejak 1minggu SMRSKeluhan Tambahan :Batuk terus menerus sejak 3 bulan, demam sejak 3 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Fatmawati dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu SMRS. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk terus menerus, berdahak warna putih, tidak pernah batuk darah. Pasien mengaku sering berkeringat saat malam. Semenjak 3 hari SMRS, pasien mengeluh badannya panas hingga tidak bisa tidur. Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, tidak berputar, atau bergoyang. Sakit kepala dirasakan hilang timbul namun waktu nya tidak bisa ditentukan. Sakit kepala tidak hilang dengan istirahat, namun sedikit berkurang dengan meminum obat warung. Berat Badan pasien turun 4 Kg dalam waktu 1 bulan. Pasien tidak pernah kejang. Tidak ada badan yang lebih lemah, tidak ada bagian badan yang baal, tidak pernah pingsan.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sudah mengetahui bahwa dirinya terinfeksi virus HIV sejak 5 tahun yang lalu, setelah pasien menerima transfusi darah saat melahirkan. Pasien rutin meminum obat anti virus dari dokter hingga sekarang. Riwayat minum OAT (-), alergi obat (-)Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal ada anggota keluarga dengan keluhan seperti dirinya. Tidak ada yang menderita batuk-batuk lama di keluarga.Riwayat Sosial:Pasien merokok kurang lebih 6 batang per hari.III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : CM Sikap : Berbaring Koperasi : kooperatif Keadaan Gizi: Kurang Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,70C Pernafasan : 24x/mnt

Status Generalis Trauma Stigmata: - Pulsasi A.Carotis: Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer: Capillary refill < 2 detik Columna Vertebralis: Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik(-) Kepala: Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia. Mata: Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Telinga: Normotia +/+, perdarahan -/- Hidung: Deviasi septum -/-, perdarahan -/- Mulut: Bibir sianosis(-), lidah kotor (+) Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. Leher: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.Pemeriksaan Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 1 cm linea midklavikula sinistra. Perkusi : batas kanan jantung di ICS 6 linea midklavikula dekstra, batas kiri jantung di 1 ICS 6 1 cm medial linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pemeriksaan Paru Inspeksi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak teraba benjolan Perkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki +/+, wheezing -/-.Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+) normalPemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat + / +, edema - / - Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRangsang Selaput Otak Kaku kuduk: + Laseque: >700 />700 Kernig : > 1350 / > 1350 Brudzinsky I: - Brudzinsky II: - / -Peningkatan Tekanan Intrakranial : sakit kepalaSaraf-saraf Kranialis:N.I (olfaktorius): baik / baikN.II (optikus) Acies visus: baik / baik Visus campus : baik / baik Lihat warna : baik / baik Funduskopi : tidak dilakukanN.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata: ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : baik / baik Exopthalmus : - / - Nystagmus : - / - Pupil: Bentuk: bulat, isokor, 3mm/3mm Reflek cahaya langsung: +/+ Reflek cahaya tidak langsung: +/+N.V (Trigeminus) Cabang Motorik: baik / baik Cabang sensorik : Ophtalmikus: baik / baik Maksilaris : baik / baik Mandibularis : baik / baikN.VII (Fasialis) Motorik orbitofrontalis: baik / baik Motorik orbikularis orbita: baik / baik Motorik orbikulari oris: baik/baik Pengecapan lidah: tidak dilakukanN.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular : Vertigo: - Nistagmus : - / - Koklearis : Tuli Konduktif: - / - Tuli Perseptif: - / - Test berbisik: - /- N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Uvula: ditengahN.XI (Accesorius) Mengangkat bahu : baik Menoleh : baikN.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah: baik Atrofi : - Fasikulasi : - Tremor : -

Sistem Motorik Ekstremitas atas proksimal - distal : 5555/5555 Ekstremitas bawah proksimal - distal : 5555/5555Gerakkan Involunter Tremor: - / - Chorea : - / - Miokloni : -/ - Tonus : baikSistem Sensorik : Propioseptif : baik Eksteroseptif: baikFungsi Serebelar Ataxia : tidak dilakukan Tes Romberg: tidak dilakukan Jari-jari : baik / baik Jari-hidung: baik / baik Tumit-lutut: baik baik Rebound phenomenon: - / - Hipotoni : - / -Fungsi Luhur Astereognosia: - Apraxia : - Afasia : -Fungsi Otonom Miksi: on DC Defekasi : baik Sekresi keringat: baik Refleks Fisiologis Biceps : +2/ +2 Triceps: +2 / +2 Radius : +2/ +2 Lutut : +2 / +2 Tumit : +2/ +2Refleks Patologis Hoffman Tromer: - / - Babinsky : - / - Chaddok : - / - Gordon : - / - Schaefer : - / - Klonus lutut : - / - Klonus tumit : - / - Keadaan Psikis Intelegensia: baik Tanda regresi : baik Demensia : baikV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan HasilNilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin11,3 mg/dl13,2 - 17,3 mg/dl

Hematokrit33 %33 45 %

Leukosit8,5 ribu/ul5,0 10,0

Trombosit323 ribu/ul150 440

Eritrosit 3,59 juta/uL4,40 5,90

VER/HER/KHER/RDW

VER87,9 fl80,0 -100,0

HER33,1 pg26,0 34,0

KHER37,6 g/dl32,0 36,0

RDW23,1 %11,5 14,5

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT25 U/l0 34

SGPT30 U/l0 40

FUNGSI GINJAL

Ureum Darah23 mg/dl20 40

Kreatinin Darah1,0 mg/dl0,6 1,5

DIABETES

Glukosa Darah Sewaktu96 mg/dl70 140

ANALISIS GAS DARAH

pH7,4007370 7440

pCO236 mmHg35 45

pO2105,6 mmHg83 - 108

BP754,0 mmHg-

HCO321,7 mmol/L21 28

O2 saturasi97 %95 99

Base Excess-1,6 mmol/L-2,5 2,5

ELEKTROLIT DARAH

Natrium 138 mmol/l135 147

Kalium3,80 mmol/l3,10 5,10

Klorida98 mmol/l95-108

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Rontgen Thorax : Jantung : kesan tidak membesar, aorta baik. Paru : pneumonitis TB CT Scan tanpa kontras : Tampak lesi hipodens cukup luas dengan finger like appearance di lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri Sulci di regio atas menyempit. Sulci dan gyri di tempat lain baik Sistem ventrikel dan cysterna baik tak tampak pergeseran struktur midline tampak kalsifikasi fisiologis di bangsal ganglia bilateral dan falx cerebri pons dan cerebellum tak tampak kelainan tulang-tulang intak tampak perselubungan sinus maxillaris kanan, ethmoidalis kiri dan sphenoidalis kananKesan : perifokal edema cukup luas di lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri. DD: - encephalitis, lesi metastasis, sinusitis maxilaris kananVII. RESUMENy. LM, 55 Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Fatmawati dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu SMRS. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk terus menerus, berdahak warna putih, tidak pernah batuk darah. Pasien mengaku sering berkeringat saat malam. Semenjak 3 hari SMRS, pasien mengeluh badannya panas hingga tidak bisa tidur. Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, tidak berputar, atau bergoyang. Sakit kepala dirasakan hilang timbul namun waktu nya tidak bisa ditentukan. Sakit kepala tidak hilang dengan istirahat, namun sedikit berkurang dengan meminum obat warung. Berat Badan pasien turun 4 Kg dalam waktu 1 bulan. Hasil pemeriksaan fisik :Auskultasi paru : rhonki di kedua lapang paruKaku kuduk +Hasil laboratorium : Hb : 11,3 g/dl Ht : 33% CD4 : 8Pemeriksaan penunjang : Rontgen thorax : pneumonitis TB CT scan : perifokal edema cukup luas di lobus fronto-parieto-oksipital kanan dan fronto parietal kiri. DD: - encephalitis, lesi metastasis, sinusitis maxilaris kananVIII. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis: sakit kepala, demam, kaku kuduk (+), penurunan berat badan, batuk terus menerus Diagnosis Etiologi: Infeksi Intrakranial DD METB, B20 0n ARV, pneumonitis TB Diagnosis Topis: Meningen dan parenkim otak

IX. PENATALAKSANAAN MEDIK