Case meningoensefalitis -dr. Tumpal, SpS.doc

Meningitis

LAPORAN KASUSMENINGOENSEFALITISDisusun Oleh :

Aditya Yanuarani02-079Pembimbing:dr. Tumpal Siagian. SpSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 22/9/08 01/11/08

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2008MENINGITISMeningitis adalah radang umum pada araknoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Manifestasi Klinis

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda Kernig dan Brudzinsky positif.

Klasifikasi

Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.

Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.

Meningitis purulenta adalah radang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan medulla spinalis. Penyebabnya antara lain: Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitides (meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.Meningitis Tuberkulosis Generalisata

Manifestasi Klinis

Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal, marah-marah, obstipasi, muntah-muntah.

Dapat ditemukan tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk. Pada pemeriksaan terdapat kaku kuduk dan tanda-tanda perangsangan meningen lainnya. Suhu badan naik turun, kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, lebih sering dijumpai nada yang lambat. Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak yang terjadi disebabkan tekanan eksudat pada saraf-saraf ini. Yang sering terkena nervus III dan VII. Terjadi afasia motoris atau sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesis, gangguan sensibilitas. Tanda-tanda khas penyakit ini adalah apatis, refleks pupil yang lambat dan refleks-refleks tendo yang lemah.Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit.

Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping itu pada meningitis tuberculosis didapatkan juga peningkatan LED.

2. Cairan otak: periksa lengkap termasuk pemeriksaan mikrobiologis.

Pada meningitis serosa diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan jumlah protein yang meninggi.

3. Pemeriksaan radiologis: Foto dada

Foto kepala, bila mungkin CT scan.

Penatalaksanaan1. Rejimen terapi: 2 HRZE 7 RHa. 2 bulan pertama

INH

: 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin: 1 x 600 mg/hari, oral

Pirazinamid: 15 - 30 mg/kg/hari, oral

Streptomisin: 15 mg/kg/hari, oral

Atau

Etambutol: 15 20 mg/kg/hari, oral

b. 7 12 bulan berikutnya

INH

: 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin: 1 x 600 mg/hari, oral

2. SteroidDiberikan untuk:

Menghambat reaksi inflamasi

Mencegah komplikasi infeksi

Menurunkan edema serebri

Mencegah perlekatan

Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi:

Kesadaran menurun

Defisit neurologist fokal

Dosis:

Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Meningitis PurulentaManifestasi Klinis

Gejala dan tanda penting adalah demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, kesadaran menurun.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, kultur.

Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit dengan pergerakan ke kiri pada hitung jenis.

2. Cairan serebrospinalis: lengkap dan kultur

Pada meningitis purulenta, diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang keruh karena mengandung pus, nanah yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati, jaringan yang mati dan bakteri.

3. Pemeriksaan radiologis:

Foto kepala: periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi Foto dadaPenatalaksanaan

Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif untuk membantu pasien melalui masa kritis. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan obat sebagai berikut:

1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok.

Ampisilin 12-18 gram intravena adlam dosis terbagi per hari, selama minimal 10 hari atau hingga sembuh.

2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenzae.Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol disuntikkan intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal 10 hari. Bila pasien alergis terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja.

3. Meningitis yagn disebabkan enterobacteriaceae.

Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim, berikan: campuran trimetoprim 80 gram dan sulfametoksazol 400 mg per infuse 2 kali 1 ampul per hari, selama minimal 10 hari.4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisiten terhadap penisilin.

Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi terhadap penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi.

5. Bila etiologi tidak diketahui.Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada anak ampisilin 400 mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena. Pada neonatus ampisilin 100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5 mg/kgBB perhari.

Bila setelah diberi terapi yang tepat selama 10 hari pasien masih demam, cari sebabnya di antaranya:

1. Efusi subdural

2. Abses

3. Hidrosefalus

4. Empiema subdural

5. Trombosis

6. Sekresi hormone antidiuretik yang berkurang

7. Pada anak-anak: ventrikulitis

Differential diagnosis of meningitis

Type of meningitisCellsGlucoseProteinSmearCSF lactic acid

Bacterical>500 polymorphonuclear leukocytes/mm345 mg/dLOrganisms>35 mg/dL

Viral70okernig

: -/-Saraf kranial

N I

: Tidak dilakukanN.II : Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI: Pupil: bulat, isokor, 3mm/3mmreflex cahaya langsung +/+

reflex cahaya tidak langsung +/+Dolls eye phenomen -/-

pergerakan bola mata sulit dinilai

N.V

: reflex kornea +/+, reflex maseter -N.VII: angkat alis, kerut dahi (sulit dinilai

menyeringai : sulkus nasolabialis kanan=kiri

N.VIII

: Tidak dilakukanN.IX, X

: Refleks okulokardiak -

Refleks sinus karotikus -N. XI

: sulit dinilai

N.XII

: Sulit dinilaiMotorik

Derajat kekuatan otot

: Sulit dinilaiTonus otot

: normotoni

Trofi otot

: eutrofi

Gerakan spontan abnormal: -

Reflex Fisiologis

Biseps

: -- / --Triseps

: --/--KPR

: --/--APR

: --/--Patologis

Babbinski

: -/-Chaddock

: -/-Oppenheim

: -/-Gordon

: -/-Schaeffer

: -/-Sensibilitas : sulit dinilai

Otonom : miksi dengan kateter

RESUME 7 hari SMRS pasien batuk +pilek+ demam+. 3 hari SMRS demam pasien mendadak tinggi.Pasien meminum obat penurun panas. 2 hari SMRS pasien masih demam tinggi. Kejang +. Kejang di seluruh tubuh. Badan tampak kaku dan mata melotot. 10 menit. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Mual +, muntah + 2 x. di bawa ke RS Siloam, scan kepala, EKG & rontgen dada. Os kembali kejang. Lalu oleh dokter diberi valium dan dilantin. Karena alasan financial, pasien dirujuk ke RSUFKUKI. Pasien mempunyai kebiasaan merokok kadang sampai 1 bungkus sehari. Dan minum kopi. Sehari mencapai 3-4 gelas.DIAGNOSA: Diagnosis Klinis

: penurunan kesadaran

Diagnosis etiologis: Meningoensefalitis

Diagnosis topis

: Meningen + Korteks Cerebri

TERAPI O2

: 3 lpm

IVFD

: NaCl 0,9% 20 tts/ menit + Notrofil 6 gr Pasang NGT

Medikamentosa: Kemicetin 4 x 1 gr Ceftriaxone 2 x 1 gr

Dexamethasone 3 x 1 amp

Ranitidin 4 x 1 amp

PCT k/p Rawat bangsalPEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium: H2TL, Darah lengkap, GDS, Ureum creatinin, AGD, Elektrolit, Widal 2. Foto thoraks (22/9/08) di RS Siloam kesan : Normal chest3. CT Brain (22/9/08 di RS Siloam. Kesan : 4. EKG (22/9/08) di RS Siloam kesan : Supraventrikular TakikardiHasil laboratorium darah, 22 September 2008RS SILOAM Leukosit

: 15.000/ul

Hemoglobin

: 14,5 g/dl

Hematokrit

: 42,7 % Trombosit

: 169.000/ulElektrolit

Na

: 128

K

: 4,9AGD

pH

: 7,27 pCO2

: 29,0 pO2

: 76,7 Bikarbonat

: 13,3 BE

: -11,5 TCO2

: 14,2 Sat O2

: 93 %UKI

(08.00)

Ureum

: 58 mg/dl Kadar Kreatinini darah: 1,85 mg/dl GDS

: 87 mg dl

AGD (08.00) pH

: 7,208 pCO2

: 41,8

Sat O2

: 99%

Kons 02

: 21,3

BE

: -11,1

BB

: 36,8

HCO3

: 16,2

TCO2

: 17,5Darah lengkap (09.00) LED

: 5 mm/jam

Hb

: 15,0 g/dl

Leukosit

: 22,9 ribu/u Eritrosit

: 4,93 juta/ul

Hematokrit

: 43 %

Trombosit

: 103 ribu/ul

MCV

: 87 fl

MCH

: 30,4 pg

MCHC

: 35 %

Retikulosit

: 7 %

Basofil

: 0 %

Eosinofil

: 0 %

Batang

: 7%

Segmen

: 82 %

Lmfosit

: 10 % Monosit

: 1 %Urinalisa

Warna

: kuning keruh

Berat jenis

: 1,025

pH

: 6,0

Darah

: + 3

Leukosit Esterase: negatif

Nitrit

: negatif

Protein urine

: +2

Bilirubin

: negatif

Aseton urin

: negatif

Reduksi

: hegatif

Urobilinogen

: normal

Leukosit

: 8-10/LPB

Eritrosit

: 30-40/LPB

Sel epitel

: +1

Bakteri

: +1

Kristal

negatif Bilirubin total

: 0,8 mg/dl Bilirubin direk

: 0,5 mg/dl Protein total

: 6,6 g/dl

Albumin

: 3,8 g/dl

SGOT

: 504 U/L

SGPT

: 113 U/L

Gamma GT

: 43 U/L

Asam urat

: 14,2 mg/dlElektrolit

Na

: 141 mmol/L

Kalium

: 3,7 mmol/L

Klorida

: 106 mmol/LWidal

S. Typhose H

: + 1/320

S Paratyphi A H

: + 1/160

S. Paratyphi B H

: negatif

S. Paratyphi CH

: negiatif

S. Typhose O

: +1/160

S. Paratyphi A O

: negatif

S. Paratyphi B O

: Negatif

Tanggal 23 Maret 2007 (PH 1)

S

: Sakit kepala (+) kejang (-)O

: Status generalisKeadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: somnolenTekanan darah

: 110/70 mmhg

Nadi

: 80 X/menit

Suhu

: 38oC

RR

: 26x/mnt

Pemeriksaan neurologis

GCS E3V5M6 =11 Rangsang meningeal:

Kaku kuduk: +Brudzinki I: -Brudzinki II: -/-

laseque

: >70o/>70okernig

: -/-Motorik


: 5555 2222

5555 3333Gerakan spontan abnormal: -Refleks fisiologis : - / -Refleks Patologis : - / -Sensibilitas : sulit dinilai

Otonom : miksi baik dengan kateterLaboratorium tgl 23/9/08

Anti HCV total

: negatifA:Diagnosis Klinis

: Hemiparese Sinistra + penurunan kesadaran

Diagnosis etiologis: Meningoensefalitis Diagnosis topis


TERAPI

:

IVFD

: I NaCl 0,9 % I NaCl +6 gr notrofil Medika mentosa: Kemicetin 4 x 1 gr

Ceftriaxone 2 x 1 gr


Ranitidin 4 x 1 amp

PCT k/p

Valium inj k/p kejang

Dilantin 3 x 100 mgVisit dr SadekPCT Dirutinkan 3 x 1

Tanggal 24 Maret 2007 (PH 2)

S

: Panas O



Kesadaran

: ApatisTekanan darah

: 110/70 mmhg

Nadi

: 80 X/menit

Suhu

: 37,6oC

RR

: 24x/mnt


GCS E3V3M6 =12

Rangsang meningeal:

Kaku kuduk: +

Motorik


: 5555 0000

4444 0000Gerakan spontan abnormal: -

Refleks fisiologis : - /-Refleks Patologis : - / -

Laboratorium tgl 24/9/08

HbsAG

: negatif

Therapy : Diit

: SV 8x 200 IVFD

: I NaCl 0,9 %

I NaCl +6 gr notrofil Medika mentosa: Kemicetin 4 x 1 gr



Ranitidin 4 x 1 amp

PCT 3x1


Dilantin 3 x 100 mg

Metronidazole 2x2 tab

Visit dr Ayub Patinama SpS:

Periksa HIV

Lab tagl 24/9/08 :

Anti HIV imunologi

: non reaktif

IgM anti toxoplasma

: negatif (< 0,27)Tanggal 25 Maret 2007 (PH 6)

S

: -

O

: Status generalisKeadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran

: SomnolenTekanan darah

: 110/70 mmhg

Nadi

: 88 X/menit

Suhu

: 37,7oC

RR

: 24x/mnt


GCS E3V1M6 =10 Rangsang meningeal:

Kaku kuduk: +

Motorik


: 5555 0000

4444 0000Gerakan spontan abnormal: -

Refleks fisiologis : KPR -/-

APR -/-

Refleks Patologis : - / -

A:

Diagnosis Klinis

: Hemiparese Sinistra + penurunan kesadaran

Diagnosis etiologis

: Meningoensefalitis

Diagnosis topis


Terapi Diit

: SV 8x 200 IVFD

: I NaCl 0,9 %




Ranitidin 4 x 1 amp

PCT 3x1


Dilantin 3 x 100 mg

Visit dr. Tumpal SpSLumbal pungsi ( informed consentTanggal 26 Maret 2007 (PH 6)

S

: -O



Kesadaran

: SoporTekanan darah

: 130/70 mmhg

Nadi

: 88 X/menit

Suhu

: 39,9oC

RR

: 28x/mnt


GCS E2V2M4 =8

Rangsang meningeal:

Kaku kuduk: +

Motorik

Tidak ada lateralisasiGerakan spontan abnormal: -

Refleks fisiologis : KPR -/-

APR -/-

Refleks Patologis : - / -Lab tgl 26/9/08

Hb

: 14,1

Leukosit: 10.500

Ht

: 40,8

Trombosit: 91000

Ureum darah: 85

Creatinin: 1,83

Na

: 127

Kalium

: 4,4

Klorida

: 101A:

Diagnosis Klinis

: penurunan kesadaran

Diagnosis etiologis: Meningoensefalitis

Diagnosis topis


IVFD

: Diit

: SV 8x 200 IVFD

: I NaCl 0,9 %



Dexamethasone 4x1 amp

Ranitidin 4 x 1 amp

PCT 3x1


Dilantin 3 x 100 mg

Urispas 2x1

Visit dr Chyntia M Sahetapy

Lp besok

Px BTA LCS

Prognosis :

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationum : dubia ad bonam

Ad functionum : dubia ad malam

Diagnosis meningoencephalitis ditegakkan atas anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami demam, kejang, dan kesadaran menurun . Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran spoor dengan GCS E1V1M5, Riwayat demam, pemeriksaan neurologis didapatkan rangsang meningeal, kaku kuduk (+)Pemberian cairan: NaCl merupakan cairan kristaloid yang tidak mengandung glukosa oleh karena hiperglikemia dapat menyebabkan edema serebri. Pemberian Valium bertujuan untuk mengantisipasi kejang tidak berulang dan mengatasi kegelisahan pada pasien. Pemberian ceftriaxone 2 x 1 gr bertujuan untuk mencegah adanya infeksi yang disebabkan oleh kuman gram + maupun -. Pemberian dexamethason bertujuan untuk Menghambat reaksi inflamasi, Mencegah komplikasi infeksi, Menurunkan edema serebri, Mencegah perlekatan. Mencegah arteritis/infark otak

. Ranitidin di gunakan untuk mencegah strees ulcer yang dapat menyebabkan perdarahan.

Pemberian Notrofil sebagai neuroprotektan terhadap kerusakan otak sekunder.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hauser,Stephen,L (ed). Harrisons , Neurology in Clinical Medicine . Mc Graw Hill, Philadelphia, 2005

2. Taslim S. Soetamenggolo, Sofyan Ismael, Buku Ajar Neurologi Anak, Jakarta, IDAI, 1999, hlm. 373 84

3. Mark Mumenthaler, Neurologi jilid 1, Bern, Swiss, 1989. hlm. 66 7

4. Gilroy, John Basic Neurology, Mc Graw Hill. USA, 1997

5. http://www.emedicine.com/EMERG/topic 163.htm6. http://www.emedicine.com/EMERG/topic 247.htm7. http ://www.postgradmed.com/issue/guti.htm

PAGE 26

Documents

Case meningoensefalitis -dr. Tumpal, SpS.doc