Case meningoensefalitis -dr. Tumpal, SpS.doc

  • View
    30

  • Download
    5

Embed Size (px)

Text of Case meningoensefalitis -dr. Tumpal, SpS.doc

Meningitis

LAPORAN KASUSMENINGOENSEFALITISDisusun Oleh :

Aditya Yanuarani02-079Pembimbing:dr. Tumpal Siagian. SpSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 22/9/08 01/11/08

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2008MENINGITISMeningitis adalah radang umum pada araknoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Manifestasi Klinis

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda Kernig dan Brudzinsky positif.

Klasifikasi

Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.

Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.

Meningitis purulenta adalah radang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan medulla spinalis. Penyebabnya antara lain: Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitides (meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.Meningitis Tuberkulosis Generalisata

Manifestasi Klinis

Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal, marah-marah, obstipasi, muntah-muntah.

Dapat ditemukan tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk. Pada pemeriksaan terdapat kaku kuduk dan tanda-tanda perangsangan meningen lainnya. Suhu badan naik turun, kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, lebih sering dijumpai nada yang lambat. Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak yang terjadi disebabkan tekanan eksudat pada saraf-saraf ini. Yang sering terkena nervus III dan VII. Terjadi afasia motoris atau sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesis, gangguan sensibilitas. Tanda-tanda khas penyakit ini adalah apatis, refleks pupil yang lambat dan refleks-refleks tendo yang lemah.Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit.

Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping itu pada meningitis tuberculosis didapatkan juga peningkatan LED.

2. Cairan otak: periksa lengkap termasuk pemeriksaan mikrobiologis.

Pada meningitis serosa diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan jumlah protein yang meninggi.

3. Pemeriksaan radiologis: Foto dada

Foto kepala, bila mungkin CT scan.

Penatalaksanaan1. Rejimen terapi: 2 HRZE 7 RHa. 2 bulan pertama

INH

: 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin: 1 x 600 mg/hari, oral

Pirazinamid: 15 - 30 mg/kg/hari, oral

Streptomisin: 15 mg/kg/hari, oral

Atau

Etambutol: 15 20 mg/kg/hari, oral

b. 7 12 bulan berikutnya

INH

: 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin: 1 x 600 mg/hari, oral

2. SteroidDiberikan untuk:

Menghambat reaksi inflamasi

Mencegah komplikasi infeksi

Menurunkan edema serebri

Mencegah perlekatan

Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi:

Kesadaran menurun

Defisit neurologist fokal

Dosis:

Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Meningitis PurulentaManifestasi Klinis

Gejala dan tanda penting adalah demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, kesadaran menurun.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, kultur.

Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit dengan pergerakan ke kiri pada hitung jenis.

2. Cairan serebrospinalis: lengkap dan kultur

Pada meningitis purulenta, diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang keruh karena mengandung pus, nanah yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati, jaringan yang mati dan bakteri.

3. Pemeriksaan radiologis:

Foto kepala: periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi Foto dadaPenatalaksanaan

Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif untuk membantu pasien melalui masa kritis. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan obat sebagai berikut:

1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok.

Ampisilin 12-18 gram intravena adlam dosis terbagi per hari, selama minimal 10 hari atau hingga sembuh.

2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenzae.Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol disuntikkan intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal 10 hari. Bila pasien alergis terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja.

3. Meningitis yagn disebabkan enterobacteriaceae.

Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim, berikan: campuran trimetoprim 80 gram dan sulfametoksazol 400 mg per infuse 2 kali 1 ampul per hari, selama minimal 10 hari.4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisiten terhadap penisilin.

Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi terhadap penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi.

5. Bila etiologi tidak diketahui.Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada anak ampisilin 400 mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena. Pada neonatus ampisilin 100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5 mg/kgBB perhari.

Bila setelah diberi terapi yang tepat selama 10 hari pasien masih demam, cari sebabnya di antaranya:

1. Efusi subdural

2. Abses

3. Hidrosefalus

4. Empiema subdural

5. Trombosis

6. Sekresi hormone antidiuretik yang berkurang

7. Pada anak-anak: ventrikulitis

Differential diagnosis of meningitis

Type of meningitisCellsGlucoseProteinSmearCSF lactic acid

Bacterical>500 polymorphonuclear leukocytes/mm345 mg/dLOrganisms>35 mg/dL

Viral70okernig

: -/-Saraf kranial

N I

: Tidak dilakukanN.II : Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI: Pupil: bulat, isokor, 3mm/3mmreflex cahaya langsung +/+

reflex cahaya tidak langsung +/+Dolls eye phenomen -/-

pergerakan bola mata sulit dinilai

N.V

: reflex kornea +/+, reflex maseter -N.VII: angkat alis, kerut dahi (sulit dinilai

menyeringai : sulkus nasolabialis kanan=kiri

N.VIII

: Tidak dilakukanN.IX, X

: Refleks okulokardiak -

Refleks sinus karotikus -N. XI

: sulit dinilai

N.XII

: Sulit dinilaiMotorik

Derajat kekuatan otot

: Sulit dinilaiTonus otot

: normotoni

Trofi otot

: eutrofi

Gerakan spontan abnormal: -

Reflex Fisiologis

Biseps

: -- / --Triseps

: --/--KPR

: --/--APR

: --/--Patologis

Babbinski

: -/-Chaddock

: -/-Oppenheim

: -/-Gordon

: -/-Schaeffer

: -/-Sensibilitas : sulit dinilai

Otonom : miksi dengan kateter

RESUME 7 hari SMRS pasien batuk +pilek+ demam+. 3 hari SMRS demam pasien mendadak tinggi.Pasien meminum obat penurun panas. 2 hari SMRS pasien masih demam tinggi. Kejang +. Kejang di seluruh tubuh. Badan tampak kaku dan mata melotot. 10 menit. Setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Mual +, muntah + 2 x. di bawa ke RS Siloam, scan kepala, EKG & rontgen dada. Os kembali kejang. Lalu oleh dokter diberi valium dan dilantin. Karena alasan financial, pasien dirujuk ke RSUFKUKI. Pasien mempunyai kebiasaan merokok kadang sampai 1 bungkus sehari. Dan minum kopi. Sehari mencapai 3-4 gelas.DIAGNOSA: Diagnosis Klinis

: penurunan kesadaran

Diagnosis etiologis: Meningoensefalitis

Diagnosis topis

: Meningen + Korteks Cerebri

TERAPI O2

: 3 lpm

IVFD

: NaCl 0,9% 20 tts/ menit + Notrofil 6 gr Pasang NGT

Medikamentosa: Kemicetin 4 x 1 gr Ceftriaxone 2 x 1 gr

Dexamethasone 3 x 1 amp

Ranitidin 4 x 1 amp

PCT k/p Rawat bangsalPEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium: H2TL, Darah lengkap, GDS, Ureum creatinin, AGD, Elektrolit, Widal 2. Foto thoraks (22/9/08) di RS Siloam kesan : Normal chest3. CT Brain (22/9/08 di RS Siloam. Kesan : 4. EKG (22/9/08) di RS Siloam kesan : Supraventrikular TakikardiHasil laboratorium darah, 22 September 2008RS SILOAM Leukosit

: 15.000/ul

Hemoglobin

: 14,5 g/dl

Hematokrit

: 42,7 % Trombosit

: 169.000/ulElektrolit

Na

: 128

K

: 4,9AGD

pH

: 7,27 pCO2

: 29,0 pO2

: 76,7 Bikar