Arie Santi Putri Meningoensefalitis

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Free

Text of Arie Santi Putri Meningoensefalitis

  • Laporan JagaSenin, 7 Desember 2015UGD : dr. AstyKonsul : dr. AstariUnit Stroke : dr. EgaBangsal : dr. Daniel-dr. Theo

  • IDENTITASNama : Ny. ASUsia : 29 thPekerjaan : Ibu Rumah TanggaMRS : 4 Desember 2015No CM : C562481

  • Anamnesa

    Keluhan Utama : penurunan kesadaranLokasi : intrakranialOnset : 4 hari SMRSKualitas : bicara meracau, Kuantitas : ADL dibantu keluarga

  • KRONOLOGIS 2 minggu SMRS , os mengaku merasakan nyeri kepala, nyeri kepala cekot2 diseluruh kepala, nyeri kepala dirasakan hilang timbul, muntah (-), demam (-), pandangan kabur. Os masih bisa beraktivitas seperti biasa. Keluarga mengaku nyeri kepala masih bisa hilang dengan menggunakan obat warung 9 hari SMRS keluarga mengaku os demam tinggi, demam tidak naik turun, demam turun bila menggunakan obat penurun panas, mual (-), muntah (-), kejang (-), kelemahan anggota gerak (-), pandangan kabur(-). Kemudian keluarga membawa os berobat ke dokter puskesmas dan didiagnosa sakit typhoid. Os kemudian dirawat selama 3 hari di puskesmas, tetapi tidak terdapat perubahan

  • 4 hari SMRS keluarga mengaku, os tampak gaduh gelisah, keluarga mengaku os berteriak-teriak, nyeri kepala (+), demam (+), keluarga mengaku anggota gerak kiri tampak lemah, nyeri kepala (+) kejang (-). Os kemudian dirujuk ke RS Purwodadi, os dirawat selama dengan spesialis saraf dan didiagnosa infeksi otak, kemudian os dirujuk ke RSDK

  • AnamnesaFaktor memperberat : -Faktor Memperingan : -Gejala Penyerta :- kelemahan anggota gerak kiri - demam(+) - nyeri kepala(+) - bicara pelo(+)

  • RPD

    Riwayat keluhan yang sama (-)Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi (+)

  • RPKTidak ada keluarga yang sakit seperti ini

  • SOSIAL EKONOMIPasien Ibu Rumah Tangga, memiliki 1 orang anak, biaya kesehatan ditanggung BPJSKesan : Sosial ekonomi kurang

  • Pemeriksaan Fisik

    Kesadaran : delirium GCS : E3M5V3TD : 120/ 80 mmHgHR : 97x/mntRR : 18 x/mntT : 38.5

  • Status InternusMata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-) pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemasExtremitas : edema -/- akral hangat +/+

  • Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm, Reflex Cahaya +/+Leher : Kaku kuduk (-)Nn. Craniales : dbn

  • MotorikSuperiorInferiorGerakan+/ +/ Kekuatan555/444555/444TonusN/NN/NTrofiE/EE/ERF++/++ ++/++RP-/- - /B,C(+)Klonus-/-MOTORIK

  • SENSIBILITASSulit dinilai

  • VEGETATIFdbn

  • LABORATORIUM (19-10-2015)

    Laboratorium Nilai Nilai normal Hb 13.113-16 Ht 41.3% 40-54 Eritrosit 4.56 juta/mmk4,4-5,9 juta MCH 29,9 pg 27-32MCV 89.0 fl 76-96 MCHC 34.3 g/dl 29-36 Leukosit 124.000/mmk3600-11000 Trombosit 402.000/mmk 150-400ribu RDW13.511.6-14.8MPV 7.344-11Ur73 mg/dl15-39Cr1.2 mg/dl0,6-1,3GDS138 mg/dl80-160Natrium139 mmol/L135-145Kalium3.7 mmol/L3,5-5,1Chlorida101 mmol/L98-107

  • MSCT Kepala Dengan Kontras

  • MSCT Kepala Dengan Kontras

  • EKG

  • DIAGNOSADK : Obs Penurunan Kesadaran Hemiparese Sinistra Spastik CephalgiaDT : Encephalon DE : Susp EncephalitisLeukositosis ec ??Iskemik Lateral Miocard

  • PLANNINGProgram : konsul jantung, rehabilitasi medik, konsul interna

  • TerapiO2 nasal canul 3L/I, posisi kepala 30 derajatIVFD RL 30 tpmInj Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)Inj Deksametason 10 mg/ 8 jam (i.v)Vit B1B6B12 1 tab/ 8 jam p.oParasetamol 500 mg/ 8 jam p.oInj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam, iv

  • Mx : KU, TTV, defisit neurologisEx : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit, prognosis, dan tata laksananya

  • Resume

  • Terimakasih