portofolio meningoensefalitis

8/10/2019 portofolio meningoensefalitis

1/12

1

BORANG LAPORAN KASUS MEDIK

Topik : Meningoensefalitis

Tanggal (kasus) : 22 Oktober 2014 Presenter : dr. Mahyudin

Tanggal Presentasi : Oktober 2014 Pendamping : dr. Retno Suryani S

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Siti Aisyah

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Bayi laki-laki, usia 1 bulan, kejang 3 kali dengan penurunan kesadaran, sejak 3

hari yang lalu, riwayat imunisasi BCG 3 hari yang lalu.

Tujuan : Menegakkan diagnosis meningitis, ensefalitis, KDS, dan KDK

Bahan

Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara

Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Ahmad Fathur, , 1

bulan, BB : 4,2 kgNo. Registrasi : 0070473

Nama Klinik : RSUD Siti Aisyah Telp : (0733) 451902 Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : os MRS dengan keluhan kejang 3 kali, sejak 3 hari yang

lalu, kejang pertama 3 hari yang lalu bersifat fokal, lengan kanan, lama kejang 15 menit, os

tidak sadar selama kejang, setelah kejang os langsung menangis, kejang kedua bersifat fokal

pada lengan kanan dan tungkai kanan, lama kejang 10 menit, os tidak sadar selama kejang,

post ictal os menangis, kejang terakhir seluruh tubuh, lama > 30 menit, os tidak sadar selama

kejang. Tidak ada riwayat infeksi sebelumnya dari alloanamnesis. 3 hari sebelumnya os ada

riwayat imunisasi BCG.

Pem fisik : GCS: E2M4V3 (9), penurunan kesadaran, demam, kejang, uub menonjol,

konjungtiva anemis, refleks patologis babinski +/+.

2. Riwayat Pengobatan : os kiriman dari dr. Zainal M, Sp.A

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4.

Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.


2/12

2

5. Riwayat Pekerjaan : (-)

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

7. Riwayat Imunisasi : Polio 1 dan Hep B 0

8.

Lain-lain : Riwayat lahir di bidan, spontan dan langsung menangisDaftar Pustaka :

1.

Kliegmen RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman, RE. 2007. Nelson Essentials of

pediatrics, fifth edition. Elsevier Inc, Section XVI Infectious Diseases; meningitis.

2. Nelson. 1996. Ilmu kesehatan anak nalson. Vol. 1. E/5. Phidelpia: W. B. Saunders

Company.

3. Gilroy, John. 2005. Basic Neurology, Mc Graw Hill. USA, Hauser,Stephen,L (ed).

Harrisons , Neurology in Clinical Medicine . Mc Graw Hill, Philadelphia.

4. Mansjoer, Arif. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius

Fakultas Kedokteran UI.

5. Taslim S. Soetamenggolo, Sofyan Ismael. 1999.Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta, IDAI.

6.

Orgogozo, MD, J.-M., et al. 2003. "subakut meningoencephalitis dalam subset dari pasien

dengan AD setelah imunisasi A42" (. Neurologi American Academy of Neurology )61(1):

46-54. DOI : 10.1212/01.WNL.0000073623.84147.A8 . PMID 12847155.

7.

Lazoff M, Hemphill RR, Pritz T. 2001. Encephalitis. (Online).

http://emedicine.medscape.com/article/791896-overview

8. Tunkel AR et al. 2008. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by

the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 47:30327.

Hasil Pembelajaran :

1. Menegakkan diagnosis meningitis, ensefalitis, KDS, dan KDK

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Keluhan Utama: kejang 3 kali dengan penurunan kesadaran, sejak 3 hari yang lalu

os MRS dengan keluhan kejang 3 kali, sejak 3 hari yang lalu, kejang pertama 3 hari

yang lalu bersifat fokal, lengan kanan, lama kejang 15 menit, os tidak sadar selama

kejang, setelah kejang os langsung menangis, kejang kedua bersifat fokal pada lengan

kanan dan tungkai kanan, lama kejang 10 menit, os tidak sadar selama kejang, post

ictal os menangis, kejang terakhir seluruh tubuh, lama > 30 menit, os tidak sadar


3/12

3

selama kejang.

Tidak ada riwayat infeksi sebelumnya dari alloanamnesis.

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

3 hari sebelumnya os ada riwayat imunisasi BCG.

Riwayat lahir di bidan, spontan dan langsung menangis

Os merupakan rujukan dari spesialis Anak

1. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen, GCS: E2M4V3(9)

Tekanan Darah : -

Nadi : 130 x/menit

Frekuensi Nafas : 30 x/ menit

Suhu : 37,8 0C

Status Internus

Kepala : Ubun-ubun menonjol

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Thoraks

o Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : -

Perkusi : -

Auskultasi : suara napas pokok vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : Iktus jantung terlihat di ICS V LMCS

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicularis sinistra IC V

Perkusi : -


4/12

4

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : -

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :Refilling capillerbaik, edema pretibial (-/-).

Status Neurologis

GCS E2M4V3

Kepala : pupil isokor 3 mm, refleks cahaya + | + normal.

Tanda rangsang meningeal:

o Kaku kuduk (-)

o Kernig sign - | -

o Brudzinski I sign, sulit diperiksa

o Brudzinski II sign, sulit diperiksa

Nervus kranialis sulit dievaluasi

Sistem motorik: b.d.d, kekuatan otot sulit dievaluasi

Refleks fisiologis

o Refleks biceps + | + normal

o Refleks triceps + | + normal

o Refleks patella tidak diperiksa

o Refleks achilles tidak diperiksa

Refleks patologis

o Refleks Hoffman tidak dilakukan

o Refleks Trommer tidak dilakukan

o Refleks Babinski + | +

o Refleks Chaddock tidak dilakukan

o Refleks Oppenheim tidak dilakukan

o Klonus - | -

Laboratorium:

Tanggal 22 Oktober 2014

Hb : 5,3 gr/dl


5/12

5

SDM : 1,76 juta/mm

Leukosit : 7.200/mm3

Trombosit : 187.000/mm3

LED : 12

Hematokrit : 15,9%

Gol. Darah : B/+

Hitung Jenis : Eosinofil 0%, basofil 0%, Segmen 47%, Limposit 45%, Monosit

5%

DDR Malaria : (-)

Widal Test : Paratyphi H (-), Paratyphi O (-), Thypi H (-), Thypi O (-).

2. Assesment (penalaran klinis) :

Ahmad Fathur, laki-laki , usia 1 bulan dengan BB : 4,2 kg, dibawa ke IGD RSUD

Siti Aisyah dengan kejang 3 kali disertai penurunan kesadaran (GCS 9), sejak 3 hari yang

lalu, dari alloanamnesis tidak ada riwayat infeksi sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit

dengan keluhan yang sama sebelumnya, os mendapatkan imunisasi BCG 3 hari yang lalu,

dari alloanamnesis didapatkan bahwa, sejak mendapatkan imunisasi, sekitar 10 jam kemudian

os mengalami kejang, dan tidak disertai dengan demam.

Kejang pertama 3 hari yang lalu bersifat fokal, lengan kanan, lama kejang 15 menit, os

tidak sadar selama kejang, setelah kejang os langsung menangis, kejang kedua bersifat fokal

pada lengan kanan dan tungkai kanan, lama kejang 10 menit, os tidak sadar selama kejang,post ictal os menangis, kejang terakhir seluruh tubuh, lama > 30 menit, os tidak sadar selama

kejang. Riwayat lahir di bidan, spontan dan langsung menangis. Os merupakan rujukan dari

spesialis Anak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, dengan kesadaran

somnolen, GCS: E2M4V3 (9), nadi : 130 x/menit, RR : 30 x/ menit, suhu : 37,80C. Dari

pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun menonjol, dan pada pemeriksaan mata,

didapatkan konjungtiva anemis. Dari pemeriksaan neurologis tidak didapatkan kaku kuduk,

dll, sistem motorik, pupil isokor 3 mm, refleks cahaya +/+ normal, N. kranialis yang lain

sulit dinilai. Refleks bisep dan trisep normal, reflex patologis Babinski +/+. Dari laboratorium

didapatkan Hb; 5,3 gr/dl, anemia berat, HT menurun, leukosit dan trombosit normal,

pemeriksaan golongan darah B/+, DDR malaria (-), dan widal test negatif baik untuk

paratyphi maupun thypi.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis

Meningoensefalitis, hal ini didukung dari alloanamnesis bahwa pada saat kejang tidak disertai

demam, ataupun bukan gejala demam yang mendahului sebelum terjadinya kejang. Jika


6/12

6

demam terjadi terlebih dahulu dan terjadi kejang, menurut ILAE, bisa diklasifikasikan ke

kejang demam sederhana atau kejang demam kompleks tergantung dari kriteria lamanya

kejang apakah lebih dari 15 menit, kejang fokal/parsial, dan kejang berulang dalam 24 jam.

Maka dari itu menurut ILAE, anak yang mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang

kembali karena demam, lebih disebabkan oleh meningitis bakterial atau viral dan

mempunyai kecendrungan ke arah epilepsi. Tidak terdapat riwayat ispa, tonsilitis ataupun

infeksi lain yang mendahului kejadian sebelum kejang, os hanya mempunyai riwayat

imunisasi BCG, sedikit data yang mendukung untuk terjadinya meningitis setelah pemberian

imunisasi, hal ini bisa saja terjadi keteledoran dari keluarga dalam menjaga kesehatan

anaknya, yang bisa saja terjadi infeksi sebelum terjadinya kejadian kejang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan UUB menonjol, anemia berat, tetapi tidak

ditemukan gejala kaku kuduk, hal ini dikarenakan usia kurang dari 12 bulan, gejala dan tanda

meningitis dapat tidak ditemukan dan bukan hanya dari pemeriksaan neurologis, sehingga

pemeriksaan lumbal pungsi harus dilakukan, untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi SSP,

sedangkan untuk usia 12-18 bulan dianjurkan untuk dilakukan karena gejala dan tanda

meningitis minimal. Dan jika diatas usia 18 bulan tidak rutin dikerjakan, kecuali secara klinis

dicurigai meningitis. Kita harus mengingat kontraindikasi melakukan pemeriksaan lumbal

pungsi yaitu ketidakstabilan kardiovaskuler dan tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial, karena dapat menyebabkan herniasi. Meskipun ensefalitis terutama melibatkan

parenkim otak, meningen atau selaput otak juga sering terlibat sehingga dikenal istilah

meningoensefalitis. Gejala utama dari ensefalitis adalah kejang dan penurunan kesadaran,

gejala tersebut terdapat pada pasien ini.

Adapun tatalaksana pada pasien ini adalahOksigen Kanul 2 L/menit, pantau TTV dan

Obs Kejang berulang, drip Diazepam 1 ampul (10 mg) + IVFD D5% NS gtt viii/menit,

Ceftazidime (iv) 2 x 100 mg, dexamethason (iv) 3 x ampul, phenobarbital 2 x 20 mg (iv),

transfusi PRC bertahap (75 cc bertahap. Rencana pemeriksaan lanjutan adanalah Lumbal

Pungsi, analisa CSS, dan konsul spesialis saraf. Pasien mengalami perbaikan dalam

perawatan di ICU, tanggal 26 oktober 2014, Hb pasien kembali normal, kesadaran sudah

kompos mentis, dan konjungtiva tidak lagi anemis walaupun ubun-ubun masih menonjol

minimal jika dibandingkan pada waktu awal masuk. Pada tanggal 27 oktober 2014, os sudah

pindah ruangan ke bangsal anak dan pulang pada hari perawatan ke 7. Keluarga os diedukasi

mengenai penyakit anaknya dan disarankan kontrol 3-5 hari setelah pulang dari RS, untuk

memeriksa apakah terdapat gejala sisa dari infeksi meningen maupun ensefalon. Adapun

gejala sisa yang ditakutkan adalah gangguan perilaku, gangguan kognitif, gangguan motorik,


7/12

7

epilepsi, gangguan penglihatan dan pendengaran.

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk menegakkan diagnosis meningitis, ensefalitis, KDK, dan KDS, harus dimulai

dari anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat.

Meningitis

Gejala-gejala yang terkait dengan tanda-tanda non spesifik disertai dengan infeksi

sistemik atau bakteremia meliputi, demam, anoreksia, ISPA, mialgia, arthralgia, takikardia,

hipotensi dan tanda-tanda kulit seperti; ptechie, purpura, atau ruam macular eritematosa.

Tanda-tanda peningkatan TIK dikesankan oleh adanya muntah, nyeri kepala dapat menjalar

ke tengkuk dan punggung, kejang umum atau fokal, UUB menonjol, paresis, paralisis saraf

N.III (okulomotorius) dan N.VI (abdusens), strabismus, hipertensi dengan bradikardia, apnea

dan hiperventilasi, sikap dekortikasi atau deserebrasi, stupor, koma. Tanda Rangsang

Meningeal seperti : kaku kuduk, brudzinsky 1 & 2, kernig sign, sakit pada leher dan

punggung, posisi hiperekstensi pada leher & punggung, kelainan N.II, III, VI, VII, VIII.

Diagnosa meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi dari darah, CSS,

urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama berdasar pada pemeriksaan kultur dari cairan

serebrospinal. Lumbal punksi dilakukan pada setiap anak dengan kecurigaan terjadinya

sepsis. Pemeriksaan radiologis yaitu foto dada, foto kepala, bila mungkin CT scan.

Ensefalitis

Gejala prodromal umum dari ensefalitis virus berlangsung selama beberapa hari dan

berupa demam, nyeri kepala, mual dan muntah, letargi, dan mialgia. Gejala klasik ensefalitis

adalah berupa ensefalopati dengan gejala neurologis difus atau fokal termasuk: perubahan

perilaku dan kepribadian, dengan penurunan derajat kesadaran; kaku kuduk, fotofobia, dan

letargi; kejang general atau fokal; kebingungan atau amnesia; paralisis flasid. Gejala lain

termasuk nyeri kepala dan gejala-gejala rangsang meningeal.


8/12

8

Menurut ILAE, Kejang demam adalah kejang pada anak, biasanya pada usia 6 bulan

5 tahun, yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rektal > 38 C ) dan bukan disebabkan

oleh infeksi SSP atau penyebab lain. Anak yg pernah mengalami kejang tanpa demam

kemudian kejang kembali karena demam lebih disebabkan meningitis viral/bakterial &

mempunyai predisposisi ke arah epilepsi. Bentuk kejang yg sering dilaporkan org tua adalah:

kaku, kelojotan, tatapan mata kosong, nafas berhenti, kebiruan/pucat, mengompol, diikuti

periode iktal singkat; tidur/ mengantuk.

Menurut ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis, 1993, KD kompleks

adalah bila ( salah satu ) :

1. kejang lama, ( > 15 mnt )

2. kejang fokal/parsial

3. kejang berulang dalam 24 jam
http://hajardaku.files.wordpress.com/2010/05/faga.jpg


9/12

9

Pada pemeriksaan fisik jangan lupa dinilai kesadaran, tanda vital, cari tanda-tanda

kemungkinan infeksi penyebab demam, cari tanda-tanda kemungkinan adanya infeksi

intrakranial, status neurologis. Pemeriksaaan laboratorium yang dilakukan berdasarkan

indikasi: mencari penyakit penyebab yg mendasari dan berdasarkan kondisi klinis individu,

darah rutin: Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis, morfologi sel, kimia darah lengkap tidak

dianjurkan, glukosa darah, elektrolit serum: Na, K, Ca, Cl, skrining toksikologi. Pungsi

lumbal tidak dilakukan secara rutin pada setiap anak KD. Bila terdapat kecurigaan meningitis

harus dilakukan LP.Indikasi pemeriksaan EEG pd KD kompleks:

1. Demam < 38,5OC

2. Usia awitan < 1 tahun

3. Ditemukan defisit post-ictal

4. Adanya defisit neurologik

3. Plan :

DIAGNOSIS KERJA

Meningoensefalitis

TERAPI

Oksigen Kanul 2 L/menit

Pantau TTV dan Obs Kejang berulang

Drip Diazepam 1 ampul (10 mg) + IVFD D5% NS gtt viii/menit

Ceftazidime (iv) 2 x 100 mg

Dexamethason (iv) 3 x ampul

Phenobarbital 2 x 20 mg (iv)


10/12

10

Transfusi PRC bertahap (75 cc bertahap)

RENCANA : Lumbal Pungsi, analisa CSS, Konsul Spesialis Saraf

Follow Up Pukul 22.00 WIBKel : Kejang berulang

Terapi: Diazepam 2 mg (iv)

Follow up, Tanggal 23 oktober 2014 (Hari Rawatan I) :S / kejang masih berulang

O/ KU = Tampak sakit berat , Kesadaran = somnolen

Kepala : konjungtiva anemis

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen : distensi (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

TTV : HR : 142 x/m

RR : 28 x/m

T : 37,6 OC

SpO2 : 100%

A/ Meningoensefalitis perawatan hari ke-I

P/ Th/ teruskan, obs kejang berulang dan TTV

Follow up, Tanggal 24 oktober 2014 (Hari Rawatan II) :S / kejang masih berulang

O/ KU = Tampak sakit berat , Kesadaran = somnolenKepala : konjungtiva anemis




TTV : HR : 138 x/m

RR : 26 x/m

T : 37,4 OC

SpO2 : 100%

A/ Meningoensefalitis perawatan hari ke-II


Follow up, Tanggal 25oktober 2014 (Hari Rawatan III) :

Hb:11 gr/dl post transfusi (25 cc25 cc- 25 cc)S / (-)

O/ KU = Tampak sakit sedang , Kesadaran = apatis

Kepala : konjungtiva tidak anemis




TTV : HR : 124 x/mRR : 24 x/m


11/12

11

T : 37,2 C

SpO2 : 100%

A/ Meningoensefalitis perawatan hari ke-III


Follow up, Tanggal 26 oktober 2014 (Hari Rawatan IV) :

S / (-)

O/ KU = Tampak sakit sedang , Kesadaran = CM





TTV : HR : 140 x/m

RR : 25 x/m

T : 37,6 OC

SpO2 : 100%A/ Meningoensefalitis dengan perbaikan, perawatan hari ke-IV

P/ Th/ Pindah ruangan

Terapi teruskan, obs kejang berulang dan TTV

Follow up, Tanggal 27 oktober2014 (Hari Rawatan V) :

S / demam

O/ KU = Tampak sakit sedang , Kesadaran = CM



Abdomen : distensi (-), BU (+)Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

TTV : HR : 144 x/m

RR : 28 x/m

T : 38,8 OC

SpO2 : 100%

A/ Meningoensefalitis dengan perbaikan perawatan hari ke-V

P/ Th/ Parasetamol, 3 x 4cc (p.r.n)

Terapi teruskan, obs kejang berulang dan TTV

Follow up, Tanggal 28 oktober 2014 (Hari Rawatan VI) :

S/ (-)

O/ KU = Tampak sakit ringan , Kesadaran = CM

Kepala : konjungtiva tidak anemis




TTV : HR : 128 x/m

RR : 28 x/m

T : 37,2 OCSpO2 : 100%


12/12

12

A/ Meningoensefalitis dengan perbaikan perawatan hari ke-VI

P/ Th/ Pulangkan Pasien

Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yangdideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota

keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal Meningoensefalitis

Konsultasi : spesialis saraf untuk melihat apakah terdapat gejala sisa dari penyakit

meningoensefalitis.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Memeriksa apakah terdapatsekuele (gejala sisa) post

meningoensefalitis. (pem fisik)

3-5 hari setelah pulangdari bangsal

Tidak terdapat gejala sisa, karenasudah diberi terapi yang adekuat.

Nasihat Setiap hari di bangsal

dan kunjungan ulang

setelah selesai

pengobatan rawat inap

Edukasi tanda-tanda bahaya dan

gejala awal dari bayi/anak yang

menderita meningitis, ensefalitis

ataupun meningoensefalitis.

Documents

portofolio meningoensefalitis