CASE REPORT

MENINGOENSEFALITIS

Disusun Oleh :

Dendi Nugraha Islianto

09-61050-015

Dosen Pembimbing :

dr. Tumpal A.Siagian, SpS

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SYARAFPERIODE 27 MEI – 22 JUNI 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA, 2013

MENINGITIS

Meningitis adalah radang umum pada araknoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri,

virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Manifestasi Klinis

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke tengkuk dan

punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot

ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala

tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda Kernig dan

Brudzinsky positif.

Klasifikasi

Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan

otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.

Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak

yang jernih. Penyebab terseringnya adalah mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti

lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.

Meningitis purulenta adalah radang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan

medulla spinalis. Penyebabnya antara lain: Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria

meningitides (meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Meningitis Tuberkulosis Generalisata

Manifestasi Klinis

Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal,

marah-marah, obstipasi, muntah-muntah.

Dapat ditemukan tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk. Pada pemeriksaan

terdapat kaku kuduk dan tanda-tanda perangsangan meningen lainnya. Suhu badan naik turun,

kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, lebih sering dijumpai nada yang lambat.

Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak yang

terjadi disebabkan tekanan eksudat pada saraf-saraf ini. Yang sering terkena nervus III dan VII.

Terjadi afasia motoris atau sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesis, gangguan

sensibilitas. Tanda-tanda khas penyakit ini adalah apatis, refleks pupil yang lambat dan refleks-

refleks tendo yang lemah.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap

darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit.

Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping itu pada meningitis

tuberculosis didapatkan juga peningkatan LED.

2. Cairan otak: periksa lengkap termasuk pemeriksaan mikrobiologis.

Pada meningitis serosa diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang jernih

meskipun mengandung sel dan jumlah protein yang meninggi.

3. Pemeriksaan radiologis:

Foto dada

Foto kepala, bila mungkin CT scan.

Penatalaksanaan

1. Rejimen terapi: 2 HRZE – 7 RH

a. 2 bulan pertama

INH : 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral

Pirazinamid : 15 - 30 mg/kg/hari, oral

Streptomisin : 15 mg/kg/hari, oral

Atau

Etambutol : 15 – 20 mg/kg/hari, oral

b. 7 – 12 bulan berikutnya

INH : 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral

2. Steroid

Diberikan untuk:

Menghambat reaksi inflamasi

Mencegah komplikasi infeksi

Menurunkan edema serebri

Mencegah perlekatan

Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi:

Kesadaran menurun

Defisit neurologist fokal

Dosis:

Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu

selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason

untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Meningitis Purulenta

Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda penting adalah demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, kesadaran

menurun.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap

darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, kultur.

Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit dengan pergerakan ke kiri pada

hitung jenis.

2. Cairan serebrospinalis: lengkap dan kultur

Pada meningitis purulenta, diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang keruh

karena mengandung pus, nanah yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati,

jaringan yang mati dan bakteri.

3. Pemeriksaan radiologis:

Foto kepala: periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi

Foto dada

Penatalaksanaan

Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif untuk

membantu pasien melalui masa kritis. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa

diberikan obat sebagai berikut:

1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok.

Ampisilin 12-18 gram intravena adlam dosis terbagi per hari, selama minimal 10 hari

atau hingga sembuh.

2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenzae.

Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol disuntikkan

intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal 10 hari. Bila pasien alergis

terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja.

3. Meningitis yagn disebabkan enterobacteriaceae.

Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim, berikan:

campuran trimetoprim 80 gram dan sulfametoksazol 400 mg per infuse 2 kali 1 ampul per

hari, selama minimal 10 hari.

4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisiten terhadap penisilin.

Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi terhadap

penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi.

5. Bila etiologi tidak diketahui.

Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi

dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada anak ampisilin 400

mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena. Pada neonatus ampisilin

100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5 mg/kgBB perhari.

Bila setelah diberi terapi yang tepat selama 10 hari pasien masih demam, cari sebabnya di

antaranya:

1. Efusi subdural

2. Abses

3. Hidrosefalus

4. Empiema subdural

5. Trombosis

6. Sekresi hormone antidiuretik yang berkurang

7. Pada anak-anak: ventrikulitis

Differential diagnosis of meningitis

Type of

meningitis Cells Glucose Protein Smear

CSF lactic

acid

Bacterical

>500

polymorphonuclear

leukocytes/mm3 <1/2 blood glucose >45 mg/dL Organisms >35 mg/dL

Viral

<500 mononuclear

cells/mm3 Normal Mild increase

No

organisms <35 mg/dL

Tuberculous,

fungal

<500 mononuclear

cells/mm3

Moderate or

marked decrease Marked increase + , - >35 mg/dL

ENSEFALITIS

Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, cacing,

protozoa, jamur, ricketsia, atau virus.

Ensefalitis Supuratif Akut

Etiologi

Bakteri penyebab ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. coli, M.

tuberculosa dan T. pallidum. Tiga bakteri yang pertama merupakan penyebab ensefalitis

bakterial akut yang menimbulkan pernanahan pada korteks serebri sehingga terbentuk abses

serebri. Ensefalitis bakterial akut sering disebut ensefalitis supuratif akut.

Patogenesis

Pada ensefalitis supuratif akut, peradangan dapat berasal dari radang, abses di dalam

paru, bronkiektasis, empiema, osteomielitis tengkorak, fraktur terbuka, trauma tembus otak atau

penjalaran langsung ke dalam otak dari otitis media, mastoiditis, sinusitis.

Akibat proses ensefalitis supuratif akut ini akan terbentuk abses serebri yang biasanya terjadi di

substansia alba karena perdarahan di sini kurang intensif dibandingkan dengan substansia grisea.

Reaksi dini jaringan otak terhadap kuman yang bersarang adalah edema dan kongesti yang

disusul dengan pelunakan dan pembentukan nanah. Fibroblas sekitar pembuluh darah bereaksi

dengan proliferasi. Astroglia ikut juga dan membentuk kapsul. Bila kapsul pecah, nanah masuk

ke ventrikel dan menimbulkan kematian.

Manifestasi Klinis

Secara umum, gejala berupa trias ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang dan

kesadaran menurun. Pada ensefalitis supuratif akut yang berkembang menjadi abses serebri ,

akan timbul gejala-gejala sesuai dengan proses patologik yang terjadi di otak. Gejala-gejala

tersebut ialah gejala-gejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu

nyeri kepala yang kronik progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada

pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda defisit neurologis tergantung pada

lokasi dan luas abses.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ensefalitis supuratif akut adalah

pemeriksaan yang biasa dilakukan pada kasus-kasus infeksi lainnya. Di samping itu dapat juga

dilakukan pemeriksaan elektroensefalogram (EEG), foto Rontgen kepala, bila mungkin CT-Scan

otak, atau arteriografi. Pungsi lumbal tidak dilakukan bila terdapat edema papil. Bila dilakukan

pemeriksaan cairan serebrospinal maka dapat diperoleh hasil berupa peningkatan tekanan

intracranial, pleiositosis polinuklearis, jumlah protein yang lebih besar daripada normal, dan

kadar klorida dan glukosa dalam batas-batas normal.

Diagnosis Banding

Pada kasus ensefalitis supuratif akut diagnosis bandingnya adalah neoplasma, hematoma

subdural kronik, tuberkuloma, hematoma intraserebri.

Penatalaksanaan

Pada ensefalitis supuratif akut diberikan ampisilin 4 x 3-4 g dan kloramfenikol 4 x 1 g per

24 jam intravena, selama 10 hari. Steroid dapat diberikan untuk mengurangi edema otak. Bila

abses tunggal dan dapat dicapai dengan cara operasi sebaiknya dibuka dan dibersihkan tetapi bila

multiple, yang dioperasi ialah yang terbesar dan mudah dicapai.

Prognosis

Prognosis ensefalitis supuratif akut buruk karena angka kematian mencapai 50%.

Ensefalitis Sifilis

Patogenesis

Pada sifilis, yang disebabkan kuman Treponema pallidum, infeksi terjadi melalui

permukaan tubuh umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium yang

terluka, kuman tiba di sistem limfatik. Melalui kelenjar limfe, kuman diserap darah sehingga

terjadi spiroketemia. Hal ini berlangsung beberapa waktu hingga menginvasi susunan saraf

pusat. Treponema pallidum akan tersebar di seluruh korteks serebri dan bagian-bagian lain

susunan saraf pusat.

Manifestasi Klinis

Gejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian yaitu gejala-gejala neurologis dan gejala-

gejala mental. Gejala-gejala neurologis itu diantaranya adalah kejang-kejang yang dating dalam

serangan-serangan, afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun, sering dijumpai

pupil Argyl-Robertson. Nervus optikus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul

gangguan-gangguan motorik yang profresif.

Gejala-gejala mental yang dijumpai ialah timbulnya proses demensia yang progresif.

Intelegensia mundur perlahan-lahan yang pada awalnya tampak pada kurang efektifnya kerja,

daya konsentrasi mundur, daya ingat berkurang, daya pengkajian terganggu, pasien kemudian tak

acuh terhadap pakaian dan penampilannya, tak acuh terhadap uang. Pada sebagian timbul

waham-waham kebesaran, sebagian menjadi depresif, lainnya maniakal.

Pemeriksaan Penunjang

Pada kasus-kasus ensefalitis sifilis, perlu dilakukan pemeriksaan tes serologik darah

(VDRL, TPHA) dan cairan otak. Cairan otak menunjukkan limfositosis, kadar protein

meningkat, IgG, IgM meninggi, tes serologic positif. Sken otak dapat dilakukan bila dicurigai

ada komplikasi hidrosefalus

Penatalaksanaan

Terapi dengan medikamentosa yaitu:

1. Penisilin parenteral dosis tinggi

Penisilin G dalam air: 12 – 24 juta unit/hari intravena dibagi 6 dosis selama 14 hari, atau

Penisilin prokain G: 2,4 juta unit/hari intramuskular + Probenesid 4 x 500 mg oral selama

14 hari

Dapat ditambahkan Benzatin penisilin G: 2,4 juta unit, intramuscklar, selama 3 minggu

2. Bila alergi penisilin:

Tetrasiklin: 4 x 500 mg per oral selama 30 hari, atau

Eritromisin: 4 x 500 mg per oral selama 30 hari, atau

Kloramfenikol: 4 x 1 gram intravena selama 6 minggu, atau

Seftriakson: 2 gram intravena/muskular selama 14 hari

Ensefalitis Virus

Etiologi

Virus yang menimbulkan ensefalitis virus adalah virus RNA (virus parotitis, virus

morbili, virus rabies, virus rubella, virus ensefalitis Jepang B, virus dengue, virus polio,

Cocksakie A, Cocksakie B, echovirus, dan virus koriomeningitis limfositaria) dan virus DNA

(virus Herpes zoster-varisela, Herpes simpleks, Cytomegalovirus, variola, vaksinia dan AIDS).

Manifestasi Klinis

Proses radang pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan otak saja, juga sering

mengenai jaringan selaput otak. Oleh karena itu ensefalitis virus lebih tepat bila disebut sebagai

meningo-ensefalitis. Manifestasi utama meningo-ensefalitis adalah konvulsi, gangguan

kesadaran (acute organic brain syndrome), hemiparesis, paralisis bulbaris (meningo-

encephalomyelitis), gejala-gejala serebelar, nyeri, dan kaku kuduk.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, titer antibodi terhadap

virus, pemeriksaan cairan otak: limfosit, monosit meningkat, kadar protein meninggi ringan,

kadar glukosa normal, kultur virus bila mungkin, EEG dan CT-Scan bila mungkin. Pada

ensefalitis yang disebabkan oleh Herpes simpleks tipe I, gambaran EEG khas berupa aktivitas

gelombang tajam periodic di temporal dengan latar belakang fokal/difus.

Penatalaksanaan

Pengobatan simtomatik diberikan untuk menurunkan demam dan mencegah kejang.

Kortison diberikan untuk mengurangi edema otak. Pengobatan antivirus diberikan pada

ensefaltis virus yang disebabkan herpes simpleks atau varisela zoster yaitu dengan memberikan

asiklovir 10 mg/kgBB intravena, 3 kali sehari selama 10 hari, atau 200 mg tiap 4 jam per oral.

Bila kadar hemoglobin (Hb) turun hingga 9 d/dl, turunkan dosis hingga 200 mg tiap 8 jam. Bila

Hb kurang dari 7 g/dl, hentikan pengobatan dan baru diberikan lagi setelah Hb normal kembali

dengan dosis 200 mg per 8 jam.

IDENTITAS

Nama : Ny.C

Umur : 27 Tahun

Alamat : Jl. Tanjung Lengkong no.10 RT 07 RW 07

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Agama : Islam

Tanggal masuk : 17-06-2013

ANAMNESIS

(Alloanamnesis dengan Istri pasien)

Keluhan Utama : sakit kepala

Keluhan Tambahan : nyeri di ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala ± 5 hari SMRS. Sakit kepala yang dirasakan seperti

ditusuk-tusuk pada seluruh kepala dan terus menerus.Sebelum masuk` rumah sakit pasien merasakan

demam sampai 42 C,namun saat dirumah sakit pasien tidak mengeluh demam.Untuk mengurangi

keluhan pasien mengompres kepalanya dengan koyo tapi tidak mengurangi keluhan.Pasien juga

mengeluh muntah 2x/hari ± 5 hari SMRS. Setiap kali minum obat pasien merasakan muntah. Paisen juga

mengeluh nyeri di ulu hati.Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kejang (+) 2 minggu SMRS, riwayat

kencing manis disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kejang (+), riwayat hipertensi(-) riwayat DM (-)

Makan, minum , kebiasaan

makan dan minum biasa, merokok (-)

Kedudukan dalam keluarga :

Istri

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 100/80 mmhg

Nadi : 80 X/menit

Suhu : 36ºC

RR : 20 X/menit

Umur klinis : 20-an

Bentuk badan : astenikus

Gizi : baik

Kulit : sawo matang

Kuku : tidak sianosis

KGB : tidak teraba membesar

Turgor : baik

Status regional

Kepala : normocephali

Wajah : tidak ada kelainan, efloresensi (+)

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-

Mulut : tidak ada kelainan

Telinga : lapang +/+, sekret -/-

Leher : jejas (-), efloresensi (-)

Toraks : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi –, efloresensi (+)

Paru-paru : bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing +/+

Jantung : bunyi jantung I& II murni, gallop -, murmur –

Abdomen : datar, lemas, BU +5 x/mnt

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Vesica urinaria : tidak ada kelainan

Genitalia externa : tidak di lakukan

Extremitas : tidak ada kelainan

Sendi : tidak ada kelainan

Otot- otot : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS E4V5M6= 15

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -

Brudzinki II : -/-

laseque : >70o/>70o

kernig : -/-

Saraf kranial

N I : Tidak dilakukan

N.II : Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI : Pupil: bulat, isokor, 3mm/3mm

reflex cahaya langsung +/+

reflex cahaya tidak langsung +/+

Doll’s eye phenomen -/-

pergerakan bola mata : baik

N.V : reflex kornea +/+, reflex maseter -

N.VII : angkat alis, kerut dahi baik

menyeringai : sulkus nasolabialis kanan=kiri

N.VIII : baik

N.IX, X : Refleks okulokardiak -

Refleks sinus karotikus -

N. XI : baik

N.XII : baik

Motorik

Derajat kekuatan otot : 5555/5555

5555/5555

Tonus otot : normotoni

Trofi otot : eutrofi

Gerakan spontan abnormal : -

Reflex Fisiologis

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

KPR : ++/++

APR : ++/++

Patologis

Babbinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

Sensibilitas : baik

Otonom : miksi baik

RESUME

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala ± 5 hari SMRS. Sakit kepala yang dirasakan seperti

ditusuk-tusuk pada seluruh kepala dan terus menerus.Sebelum masuk` rumah sakit pasien merasakan

demam sampai 42 C,namun saat dirumah sakit pasien tidak mengeluh demam.Untuk mengurangi

keluhan pasien mengompres kepalanya dengan koyo tapi tidak mengurangi keluhan.Pasien juga

mengeluh muntah 2x/hari ± 5 hari SMRS. Setiap kali minum obat pasien merasakan muntah. Paisen juga

mengeluh nyeri di ulu hati.Riwayat benturan kepala (-). Pusing dirasakan seperti berputar. Mual (+),

Muntah (+), sakit kepala (-), riwayat kejang (+).

TD: 1 10/70 mmHg

Nadi 72 x/menit

Suhu 36⁰ C

RR 24 x/menit

Rangsang meningen: -

Nervus kranialis : -

Motorik 5555/ 5555

5555/ 5555

Koordinasi: baik

Sensibilitas : kanan=kiri

DIAGNOSA :

Diagnosis Klinis : cephalgia

Diagnosis etiologis : Meningoensefalitis

Diagnosis topis : Meningen + Korteks Cerebri

TERAPI

IVFD : I RL /24 jam

Diet : biasa tidak merangsang

MM:

- antibiotik

-antifungi

-anti ulserasi

-Analgetik

-suplemen zat besi

Rawat bangsal

Hasil laboratorium darah, 17 Juni 2013

Elektrolit : Na 137 mol/L

Kalium 3.7 mol/L

Chlorida 100mol/L

SGOT /AST 64H U/L

SGPT /ALT 62H U/L

Ureum darah (U.V) 44 mg/dl

Creatinin darah ( JAFFE) 0.93 H mg/dl

Gula Darah Sewaktu (GOD-POD) 114 mg/dl

Tanggal 18 JUNI 2013 (PH 2)

S : Sakit kepala (+)

O :

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 100/80 mmhg

Nadi : 72 X/menit

Suhu : 36oC

RR : 16x/mnt

Pemeriksaan neurologis

GCS E4V5M6

Rangsang meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -

Brudzinki II : -/-

laseque : >70o/>70o

kernig : -/-

Motorik

Derajat kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

Gerakan spontan abnormal : -

Refleks fisiologis : - / -

Refleks Patologis : - / -

Sensibilitas : baik

Otonom : miksi baik

A:

Diagnosis Klinis : cephalgia

Diagnosis etiologis : Meningoensefalitis

Diagnosis topis : Meningen + Korteks Cerebri

TERAPI :

IVFD : I RL /24 jam

Diet : biasa tidak merangsang

MM:

- antibiotik

-antifungi

-anti ulserasi

-Analgetik

-suplemen zat besi

Visit dr. erwan

Lumbal pungsi informed consent