LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S.A

No. Register : 405800

Agama : Kristen

Umur : 17 tahun

Bangsa/suku : Indonesia/Makassar

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Btn Sukma Gowa

Tgl Pemeriksaan : 16 September 2015

Tempat pemeriksaan : RSUD Syekh Yusuf Gowa

Pemeriksa : dr. Yusuf Bachmid, Sp.M

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Mata merah sebelah kanan

B. Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak ± 2 hari yang lalu setelah pasien merasa matanya terkena

debu. Mata merah disertai rasa panas, agak gatal, bengkak, berair dan nyeri.

Selain itu, pasien merasa seperti ada yang mengganjal di mata nya saat

melirik sehingga menimnulkan rasa tidak nyaman di mata kanannya. Silau

tidak ada, penglihatan ganda tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat

demam disangkal.

Riwayat pemakaian kaca mata (-)

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)

Riwayat mengunakan tetes mata + (insto) saat mata pertama kali merah

hingga sekarang.

Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-)

1

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

A. INSPEKSI

No Pemeriksaan OD OS

1 Palpebra Edema (+) Edema (-)

2 Apparatus Lakrimasi Lakrimasi (+) Lakrimasi (-)

3 Silia Sekret (-) Sekret (-)

4 Kongjungtiva Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Kornea Jernih Jernih

6 Bilik mata depan Kesan normal Kesan normal

7 Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte

(+)

8 Pupil Bulat, sentral, RC

(+)

Bulat, sentral,

RC (+)

9 Lensa Jernih Jernih

10 Gerakan bola mata

B. PALPASI

No Pemeriksaan OD OS

1 Tensi okuler Tn Tn

2 Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

3 Massa tumor Tidak ada Tidak ada

4 Glandula pre-aurikuler Tidak ada

pembesaran

Tidak ada

pembesaran

C. TONOMETRI : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. VISUS : VOD = 20/20

VOS = 20/20

E. CAMPUS VISUAL : Tidak dilakukan pemeriksaan

F. COLOR SENSE : Tidak dilakukan pemeriksaan

2

G. LIGHT SENSE : Tidak dilakukan pemeriksaan

H. PENYINARAN OBLIK

No Pemeriksaan OD OS

1 Kongjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)

2 Kornea Jernih Tampak bintik-

bintik pada

permukaan kornea

3 Bilik mata depan Kesan normal Kesan normal

4 Iris Coklat, kripte (+) Coklat, Kripte (+)

5 Pupil Bulat, sentral, RC

(+)

Bulat, sentral, RC

(+)

6 Lensa Jernih Jernih

I. DIAFANOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

J. OFTALMOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

K. SLIT LAMP:

SLOD : Kongjungtiva : Hiperemis (+)

Kornea : Jernih

Test Flouresent : (-)

BMD : Normal

Iris : Coklat, kripte (+)

Lensa : Jernih

SLOS : Kongjungtiva : Hiperemis (-)

Kornea : Jernih

Test Flouresent : (-)

BMD : Normal

Iris : Cokelat, kripte (+)

Lensa : Jernih

3

L. LABORATORIUM : Tidak dilakukan pemeriksaan

M. GONIOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RESUME

Seorang perempuan, umur 17 tahun, datang ke poliklinik mata RSUD

Syekh Yusuf dengan keluhan utama hiperemis oculi dextra yang dialami

sejak 2 hari yag lalu. Disertai gatal (+),nyeri (+), bengkak (+), dan rasa

mengganjal (+), secret (-), hiperlakrimasi (-), palpebra terasa lengket pada

pagi hari (-), riwayat memakai obat tetes mata (+).

Penyinaran oblik:

OS :- Kongjungtiva hiperemis (+)

- Kornea, bintik-bintik dan bercak putih di permukaan kornea

Visus : VOD =20/20

VOS =20/30

SLOD : Kongjungtiva hiperemis, kornea tampak bercak putih di

permukaan kornea, tes Fluoresensi OD (+) tampak infitrate

bentuk pungtata di seluruh permukaan kornea. BMD Normal,

iris coklat, kripte (+), lensa jernih.

V. DIAGNOSIS

OD. Konjungtivitis Akut

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Uveitis

- Keratitis

4

VII. TERAPI

- Ciprofloksasin 2 x 500 mg

- Methyl prednisolon 3x4mg

- Natrium diklofenak 2x1

- Ranitidin 3 x 1

- C.Polygram 6 x 1 gtt (OS)

5

TINJAUAN PUSTAKA

6