Inhalt · Obere Extremität 2 74 Musculus flexor digitorum profundus Innervation Nervus interosseus anterior des Nervus medianus (II, III), C5–T1 Nervus ulnaris (IV, V), C8–T1

VI

1 Einleitung __________________________ 1

1.1 Die Behandlung mit Botulinumtoxin ________ 21.2 Zugelassene Präparate und Indikationen ____ 21.3 Off-Label-Anwendungen __________________ 2

2 Obere Extremität ____________________ 5

2.1 Schultergürtelmuskulatur __________________ 6M. trapezius, Pars ascendens __________________ 6M. trapezius, Pars transversa __________________ 8M. trapezius, Pars descendens __________________ 10M. levator scapulae____________________________ 12M. rhomboideus major ________________________ 14M. rhomboideus minor ________________________ 16M. serratus anterior __________________________ 18M. pectoralis minor __________________________ 20

2.2 Schultergelenksmuskulatur ________________ 22M. deltoideus ________________________________ 22M. supraspinatus______________________________ 24M. infraspinatus ______________________________ 26M. teres minor________________________________ 28M. latissimus dorsi ____________________________ 30M. teres major ________________________________ 32M. pectoralis major____________________________ 34

2.3 Ellenbogengelenksmuskulatur ______________ 36M. biceps brachii______________________________ 36M. brachialis__________________________________ 38M. brachioradialis ____________________________ 40M. triceps brachii ____________________________ 42M. supinator__________________________________ 44M. pronator teres ____________________________ 46M. pronator quadratus ________________________ 48

2.4 Handgelenksmuskulatur __________________ 50Mm. extensores carpi radialis longus und brevis __ 50M. extensor carpi ulnaris ______________________ 52M. flexor carpi radialis ________________________ 54M. palmaris longus ____________________________ 56M. flexor carpi ulnaris__________________________ 58

2.5 Fingergelenksmuskulatur __________________ 60M. extensor digitorum ________________________ 60M. extensor indicis ____________________________ 62M. extensor digiti minimi ______________________ 64M. extensor pollicis brevis ______________________ 66M. extensor pollicis longus ____________________ 68Mm. lumbricales manus 1–4____________________ 70M. flexor digitorum superficialis ________________ 72M. flexor digitorum profundus__________________ 74

M. flexor digiti minimi brevis manus ____________ 76M. flexor pollicis longus________________________ 78M. abductor pollicis longus ____________________ 80M. abductor pollicis brevis ____________________ 82M. abductor digiti minimi manus ______________ 84Mm. interossei dorsales manus 1–4______________ 86Mm. interossei palmares 1–3 __________________ 88M. adductor pollicis __________________________ 90M. flexor pollicis brevis ________________________ 92M. opponens pollicis __________________________ 94M. opponens digiti minimi ____________________ 96M. palmaris brevis ____________________________ 98

3 Untere Extremität____________________ 101

3.1 Hüftgelenksmuskulatur ____________________ 102M. gluteus maximus __________________________ 102M. piriformis ________________________________ 104M. iliopsoas __________________________________ 106M. sartorius __________________________________ 108M. gluteus medius ____________________________ 110M. gluteus minimus __________________________ 112M. tensor fasciae latae ________________________ 114M. pectineus ________________________________ 116M. adductor longus __________________________ 118M. adductor brevis ____________________________ 120M. gracilis____________________________________ 122M. adductor magnus __________________________ 124

3.2 Kniegelenksmuskulatur ____________________ 126M. quadriceps femoris: M. rectus femoris ________ 126M. quadriceps femoris: M. vastus medialis________ 128M. quadriceps femoris: M. vastus intermedius ____ 130M. quadriceps femoris: M. vastus lateralis ________ 122M. biceps femoris ____________________________ 134M. semimembranosus ________________________ 136M. semitendinosus ____________________________ 138

3.3 Fußgelenksmuskulatur ____________________ 140M. gastrocnemius ____________________________ 140M. soleus ____________________________________ 142M. tibialis posterior____________________________ 144M. tibialis anterior ____________________________ 146M. peroneus longus __________________________ 148

3.4 Zehengelenksmuskulatur __________________ 150Mm. extensores digitorum brevis und hallucis brevis ________________________________ 150M. extensor hallucis longus ____________________ 152M. extensor digitorum longus __________________ 154M. flexor hallucis brevis ________________________ 156M. flexor hallucis longus ______________________ 158M. flexor digitorum brevis______________________ 160

Inhalt

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Inhalt

VII

M. flexor digitorum longus ____________________ 162M. quadratus plantae __________________________ 164M. flexor digiti minimi brevis pedis ______________ 166Mm. interossei dorsales pedis 1–4 ______________ 168M. abductor hallucis __________________________ 170M. abductor digiti minimi pedis ________________ 172M. adductor hallucis __________________________ 174Mm. interossei plantares 1–3 __________________ 176Mm. lumbricales pedis 1–4 ____________________ 178

4 Rumpf ______________________________ 181

4.1 Ventrale Muskulatur ______________________ 182M. rectus abdominis __________________________ 182M. obliquus internus abdominis ________________ 184M. obliquus externus abdominis ________________ 186M. transversus abdominis ______________________ 188

5 Hals ________________________________ 191

5.1 Ventrale Muskulatur ______________________ 192Platysma ____________________________________ 192M. sternocleidomastoideus ____________________ 194Mm. scaleni anterior, medius und posterior ______ 196

5.2 Autochthone Muskulatur __________________ 198M. semispinalis capitis ________________________ 198M. splenius capitis ____________________________ 200

5.3 Zervikale Dystonie ________________________ 202

6 Kopf ________________________________ 203

6.1 Mimische Muskulatur ____________________ 204M. epicranius, Venter frontalis __________________ 204M. corrugator supercilii ________________________ 206M. procerus __________________________________ 208M. orbicularis oculi ____________________________ 210M. levator palpebrae superioris ________________ 212M. nasalis ____________________________________ 214M. levator labii superioris alaeque nasi __________ 216M. levator labii superioris ______________________ 218Mm. zygomatici major und minor ______________ 219M. risorius____________________________________ 220M. levator anguli oris __________________________ 221M. orbicularis oris, Pars marginalis ______________ 222M. orbicularis oris, Pars labialis __________________ 223M. depressor anguli oris ______________________ 224M. mentalis __________________________________ 225

6.2 Kaumuskulatur __________________________ 226M. temporalis ________________________________ 226M. masseter __________________________________ 228M. pterygoideus medialis ______________________ 230M. pterygoideus lateralis ______________________ 231

6.3 Zungenmuskulatur________________________ 232Lingua – innere Zungenmuskeln ________________ 232Lingua – innere Zungenmuskeln – Funktionen ____ 233

6.4 Augenmuskulatur ________________________ 234M. rectus medialis ____________________________ 234M. rectus lateralis ____________________________ 235

7 Beckenboden ________________________ 237

7.1 Beckenbodenmuskulatur __________________ 238M. sphincter ani externus ______________________ 238M. puborectalis ______________________________ 240

8 Vegetative Indikationen ______________ 243

8.1 Hypersalivation __________________________ 244Glandula parotidea und Glandula submandibularis__________________ 244

8.2 Hyperlacrimation ________________________ 246Glandula lacrimalis ____________________________ 246

8.3 Achalasie ________________________________ 248Ösophagus __________________________________ 248

8.4 Hyperaktive Blase ________________________ 250M. detrusor vesicae____________________________ 250

8.5 Hyperdrosis ______________________________ 252

9 Anhang ____________________________ 255

9.1 Produktinformationen ____________________ 2569.2 Hauptmuskeln für die einzelnen

Bewegungsmöglichkeiten__________________ 2599.3 Referenzliteratur __________________________ 2619.4 Internetlinks ____________________________ 2629.5 Index __________________________________ 263

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Obere Extremität 2

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Musculus pectoralis major

InnervationNervus pectoralis medialis, C8–T1

Ursprung Pars clavicularis: mediale Hälfte der Clavicula-VorderflächePars sternocostalis: ventrale Fläche des Sternums, Knorpel der 6–7. Rippe, Aponeurose des M. obliquus externus abdominisPars abdominalis: vorderes Blatt der Rektusscheide

AnsatzCrista tuberculi majoris humeri

Dosierung/NadelgrößeXeomin®: 20–100 MU (selten auch höher)Botox®: 20–100 MU (selten auch höher)Dysport®: 80–400 MU (selten auch höher)Injektionsstellen: 1–3Nadellänge: 40 mm

! Bitte die Hinweise zu den zugelassen Präparaten, zur Off-Label-Therapie (s. S. 2 ff.) und die einschlägigen Fachinformationen berücksichtigen.

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Schultergelenksmuskulatur2.2

35

Klinische HinweiseDer Muskel bildet die vordere Achselfalte. Die Pars sternocostalis des M. pectoralis major bildet die vordere Wand der Achselhöhle. DiePars clavicularis des Muskels begrenzt die Fossa infraclavicularis.Der Muskel kann als Atemhilfsmuskel eingesetzt werden.Die Pars sternocostalis des M. pectoralis major ist wichtig bei derBenutzung von Gehhilfen.

FunktionDer untere und mittlere Anteil des Muskels (Pars abdominalis, Parssternocostalis) adduzieren den Humerus im Schultergelenk undrotieren ihn einwärts. Über die adduzierende und innenrotierendeWirkung hinaus kann die isoliert angespannte Pars clavicularis des M. pectoralis major zu einer Anteversion des Humerus im Schulter-gelenk führen.

Topografische HinweiseBei zu tiefem Einstich besteht die Gefahr, einen Pneumothorax zuverursachen. Sticht man zu tief, punktiert man den M. coracobra-chialis. Bei kranialem und zu tiefem Einstich können der Plexus bra-chialis oder axillare Gefäße getroffen werden. Zu weit medial kannman bereits in den M. biceps brachii einstechen.

InjektionsschemaAnzahl der Punktionsstellen: 1–3

LokalisationshinweiseDer Muskel kann lateral und kranial der Mamille gut getastet wer-den. Man umfasst den Muskel und injiziert im Bereich der vorderenAxillarlinie in den Muskelbauch.

InjektionstechnikPunktionsstelle: im Bereich der vorderen AchselfalteStichrichtung: nach medial, im FaserverlaufLagerung: Sitz oder Rückenlage mit 45–90° abduziertem Oberarm

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Obere Extremität 2

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Musculus flexor digitorum profundus

InnervationNervus interosseus anterior des Nervus medianus (II, III), C5–T1Nervus ulnaris (IV, V), C8–T1

Ursprung proximale Vorderfläche der UlnaFascia antebrachiiMembrana interossea

AnsatzDie vier Sehnen ziehen zum 2.–5. Finger und verlaufen durch diezweigeteilte Sehne des M. flexor digitorum superficialis hindurch zurpalmaren Fläche der Basis der Phalanx distalis.

Dosierung/NadelgrößeXeomin®: 20–60 MU (selten auch höher)Botox®: 20–60 MU (selten auch höher)Dysport®: 60–200 MU (selten auch höher)Injektionsstellen: 1–4Nadellänge: 20–40 mm


1 M. flexor carpi ulnaris2 M. flexor digitorum profundus3 Ulna

1

3

2

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Fingergelenksmuskulatur2.5

75

Klinische HinweiseDer M. flexor digitorum profundus muss bei der Therapie im Zu-sammenspiel mit den anderen Flexoren gesehen werden. So arbei-ten bei der Flexion in den Mittelgelenken der Finger die Mm. flexo-res digitorum profundus und superficialis zusammen.Der M. flexor digitorum profundus kann häufig schlecht getastetwerden.

FunktionDer M. flexor digitorum profundus wirkt vor allem an den Meta-carpophalangealgelenken II–IV und an den entsprechenden proxi-malen und distalen Interphalangealgelenken. An den distalenFingergelenken ist er der einzige Beuger! Dabei ist er besonders effi-zient, wenn die Mm. extensores carpi das Handgelenk fixieren.Sonst beugt er auch hier.

Topografische HinweiseDer Muskel kann von volar/ulnar, theoretisch auch von dorsal punk-tiert werden, wobei sich der erstgenannte Zugang bewährt, da hier-bei keine anderen Muskeln durchstochen werden müssen. Beimulnaren Zugang erfolgt der Einstich zwischen Ulna (1) und M. flexorcarpi ulnaris (2).

InjektionsschemaAnzahl der Punktionsstellen: 1–4, meist 1–2

InjektionstechnikPunktionsstelle: beim volaren Zugang ulnarseitig am Übergang vom1. zum 2. Drittel des Unterarms; Injektion unter UltraschallkontrolleempfehlenswertStichtiefe: N. medianus-innnervierter Anteil 10–20 mm; N. ulnaris-innervierter Anteil 20–40 mmLagerung: Unterarm in Supinationsstellung, Handgelenk und Fingerlocker gestreckt

volar

dorsal

1

2

1/3 2/3

3/3

radialulnar

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Untere Extremität 3

148

Musculus peroneus longus

InnervationNervus peroneus superficialis, L5–S1

Ursprung Condylus lateralis tibiaeproximale zwei Drittel der FibulaSeptum intermusculare cruris

AnsatzBasis des Os metatarsi IOs cuneiforme mediale

Dosierung/NadelgrößeXeomin®: 5–40 MU (selten auch höher)Botox®: 5–40 MU (selten auch höher)Dysport®: 20–140 MU (selten auch höher)Injektionsstellen: 1–2Nadellänge: 20–40 mm


140_149_UE_Fuß_NEUAUFLAGE 01.12.2008 12:01 Uhr Seite 148

Fußgelenksmuskulatur3.3

149

Klinische HinweiseDer M. peroneus longus ist auch unter dem Synonym M. fibularislongus zu finden.Der Muskel hat eine lange Sehne, die gemeinsam mit der Sehne desM. peronaeus brevis unter dem Retinaculum mm. peroneorumsuperius und distal im Retinaculum mm. peroneorum inferius ver-läuft.

FunktionDer M. peroneus longus proniert und flektiert den Fuß. Dabei stütztseine Sehne das Fußgewölbe, gemeinsam mit dem M. tibialis poste-rior. Außerdem ist er für die Ausrichtung des Fußes beim Aufsetzenauf den Boden wichtig.

Topografische HinweiseSticht man zu weit ventral ein, erreicht man den M. extensor digito-rum longus (1). Bei einem Einstich zu weit dorsal kann man den M. soleus (2) punktieren.

InjektionsschemaAnzahl der Punktionsstellen: 1–2Man kann das Fibularköpfchen als Orientierung benutzen.

InjektionstechnikPunktionsstelle: 5–6 cm unterhalb des tastbaren Fibulakopfes, senk-recht in Richtung laterale FibulaseiteStichtiefe: 15–30 mm, je nach MuskeldurchmesserLagerung: Rückenlage; Knie leicht flektiert, ggf. unterlagert

1

2

dorsal

ventral

5–6 cm

mediallateral

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Hals 5

194

Musculus sternocleidomastoideus

InnervationN. accessorius (XI), Plexus cervicalis, C1–C2

Ursprung Caput sternale: Manubrium sterniCaput claviculare: mediales Drittel der Clavicula

AnsatzProcessus mastoideusLinea nuchae superior (dort sehnige Verbindung mit dem Ursprungdes M. trapezius)

Dosierung/NadelgrößeXeomin®: 5–50 MU (selten auch höher)Botox®: 5–50 MU (selten auch höher)Dysport®: 20–200 MU (selten auch höher)Injektionstellen: 1–3 Nadellänge: 20–40 mm


191_202_Hals_NEUAUFLAGE 03.12.2008 11:00 Uhr Seite 194

Ventrale Muskulatur5.1

195

Klinische HinweiseMeist erfolgt die Injektion in sitzender Position; bei komplexen zervi-kalen Dystonien gelingt eine optimale Darstellung manchmal besserim Liegen.Bei einem Torticollis spasmodicus empfiehlt es sich, maximal einViertel der Gesamtdosis in den M. sternocleidomastoideus zu injizie-ren.

Stellenweise liegen der M. sternocleidomastoideus und der M. trape-zius nahe beieinander (dadurch wird die Fossa supraclavicularismajor schmäler).Der Muskel wird vor allem beim Torticollis spasmodicus injiziert.

FunktionDer Muskel neigt den Kopf und die Halswirbelsäule zur gleichenSeite und rotiert bei einseitiger Anspannung Kopf und Halswirbel-säule zur Gegenseite. Die rotatorische Komponente hebt sich beibeidseitiger Anspannung auf. Die Beuge- und Streckwirkung hängtvon der Stellung des Kopfes ab. Bei gebeugtem Kopf beugt der M. sternocleidomastoideus Kopf und Halswirbelsäule zusätzlich(anterior shift), bei gestrecktem Kopf streckt er beide.

Topografische HinweiseBei zu tiefer Injektion besteht die Gefahr, die A. carotis (2) oder dieV. jugularis (1) zu verletzen. Schluckbeschwerden (häufigste uner-wünschte Wirkung) können eher auftreten, wenn die Injektion in derunteren Hälfte des Muskels erfolgt oder wenn die Injektion beidseitserfolgt.Insbesondere bei einer Injektion in das Caput claviculare ist eineAbgrenzung gegenüber dem M. scalenus anterior (3) schwierig.

InjektionsschemaAnzahl der Punktionsstellen: 1–3. Meist genügen zwei Injektions-stellen in das Caput sternale. Die Injektionen sollten bevorzugt inden Muskelbauch, vor allem die obere Hälfte des Muskels, erfolgen.In Einzelfällen kann auch eine dritte Injektion in das Caput clavicula-re verabreicht werden, wobei die Abgrenzung zu den Mm. scalenisicher sein sollte.

InjektionstechnikPunktionsstelle: in den zwischen zwei Fingern fixierten Muskel Lokalisationsmanöver: Fordern Sie den Patienten auf, den Kopfgegen Widerstand, z. B. gegen die eigene Hand, zu drehen. Dabeitritt der Muskel deutlich hervor.Lagerung: Sitz oder Rückenlage

23

1

dorsal

ventral

191_202_Hals_NEUAUFLAGE 03.12.2008 11:00 Uhr Seite 195

Kopf 6

206

Musculus corrugator supercilii

InnervationRami temporales des Nervus facialis (VII)

Ursprung Pars nasalis ossis temporalis

AnsatzGalea aponeuroticaHaut oberhalb des mittleren Drittels der Augenbraue

Dosierung/NadelgrößeXeomin®: 2,5–5 MU pro Injektionsstelle (selten auch höher)Botox®/Vistabel®: 2,5–5 MU pro Injektionsstelle (selten auch höher)Dysport®: 10–20 MU pro Injektionsstelle (selten auch höher)Injektionsstellen: 1–2Nadellänge: 20 mm (27–30 Gauge)


M. corrugator supercilii

203_236_Kopf_NEUAUFLAGE 27.11.2008 10:21 Uhr Seite 206

Mimische Muskulatur6.1

207

Klinischer HinweisDer Muskel wird meist gemeinsam mit dem M. procerus behandelt.Die Bewegung erfolgt in der Regel unter Mithilfe des M. depressorsupercilii.

FunktionDer M. corrugator supercilii zieht die Augenbrauen nach medial undkaudal und erzeugt damit senkrechte Falten über der Nasenwurzel.Der Muskel durchsetzt den M. orbicularis oculi.

Topografische HinweiseDieser Muskel wird vorwiegend bei kosmetischen Indikationen inji-ziert. Dabei besteht die Gefahr, dass der oberflächliche und dünneM. orbicularis oculi punktiert wird, bzw. Toxin in den M. orbicularisoculi oder den M. levator palpebrae superioris (Ptose) diffundiert.

InjektionsschemaAnzahl der Punktionsstellen: 1–2Je nach Dosis und Indikation werden ein bis zwei Stellen pro Seitepunktiert. Meistens erfolgt die Injektion an einer Stelle/Seite.

InjektionstechnikLässt man den M. corrugator supercilii anspannen, kann man diesenhäufig gut abgrenzen und kann dann in den Muskelbauch injizieren. Bei der Bestimmung der Dosis ist relevant, welchen Grad der Pareseman erzielen will. Die Dosis wird meist so gewählt, dass eineRestfunktion erhalten bleibt (Mimik).

203_236_Kopf_NEUAUFLAGE 27.11.2008 10:21 Uhr Seite 207

Vegetative Indikationen 8

244

Glandula parotidea und Glandula submandibularis

Innervationparasympathisch: Glandula parotidea: N. glossopharyngeus (IX)über das Ganglion oticum (Arnold-Ganglion); Glandula submandi-bularis: Chorda tympani des N. facialis (VII) über das Ganglion sub-mandibularesympathisch: Glandula parotidea: Plexus caroticus internus; Glandulasubmandibularis: Plexus caroticus externus

Indikationzu starker Speichelfluss, vor allem bei Schluckstörungen, z. B. imRahmen eines Parkinsonsyndroms, einer ALS (AmyotrophenLateralsklerose) und bei Querschnittslähmungen

Dosierung/NadelgrößeXeomin®: 20–50 MU/SeiteBotox®: 20–50 MU/SeiteDysport®: 100–200 MU/SeiteInjektionsstellen: 1–4 pro SeiteNadellänge: 20 mm


243_254_Vegetative_Indikationen_NEUAUFLAGE 03.12.2008 11:01 Uhr Seite 244

Hypersalivation8.1

245

Klinische HinweiseBei der Hypersalivation wird zuerst die Glandula parotidea behan-delt. Die zweitwichtigste seröse Drüse ist die Glandula submandibu-laris. Die dritte große Speicheldrüse, die Glandula sublingualis, istüberwiegend mukös. Die kleineren Speicheldrüsen spielen bei derTherapie der Hypersalivation keine entscheidende Rolle.Häufig wird die Dosis Glandula parotis zu Glandula submandibularisim Verhältnis 2:1 aufgeteilt.

CaveIm Drüsenkörper der Parotis verzweigt sich der N. facialis zumPlexus parotideus. Dieser oder auch Gefäße können versehentlichpunktiert werden. Sticht man zu tief oder zu weit ventral, trifft manden M. masseter.

FunktionDie Glandula parotidea ist eine rein seröse Drüse, die über einenLiter Speichel pro Tag produzieren kann. Die Glandula submandibu-laris ist vorwiegend serös.

InjektionsschemaAnzahl der Punktionsstellen: 1–4Meist genügt es, die Glandula parotidea an zwei Stellen und dieGlandula submandibularis an einer Stelle zu punktieren.Glandula parotidea ; Glandula submandibularis

Injektionstechnik Glandula parotideaDie Glandula parotidea lässt sich mit einer gewissen Erfahrung guttasten. Die Injektion erfolgt in den Hauptdrüsenkörper im Bereichder oberen und unteren Hälfte. Alternativ kann eine Injektion unterUltraschallkontrolle erfolgen.

Injektionstechnik Glandula submandibularisDie Glandula submandibularis ist schwieriger ohne Ultraschall zupunktieren als die Glandula parotidea. Die Glandula submandibularisist nicht zu tasten, ihre anatomische Lage ist aber gut definiert. DieInjektion in die Glandula sublingualis, die nur extrem selten durch-geführt wird, erfolgt parallel zum Ausführungsgang (nicht abgebil-det).

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