Hipertension pulmonar

  • View
    842

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Hipertension pulmonar

HIPERTENSION PULMONAR

HIPERTENSION PULMONARJUAN MANUEL VELASCO QUIJANORESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIONHOSPITAL SIMON BOLIVARUNIVERSIDAD EL BOSQUE

Sndrome de EisenmengerEn 1897, Vctor Eisenmenger describi el caso de un paciente que padeca cianosis y disnea desde la infancia, quien muri a los 32 aos por una hemoptisis masiva. La autopsia revel la presencia de una CIV con severas lesiones vasculares pulmonares [11].En 1958, Paul Wood [10], al describir un cuadro de hipertensin pulmonar a nivel sistmico, originado por un aumento de las resistencias vasculares pulmonares con cortocircuito bidireccional a nivel de una CIV, defini un nuevo concepto fisiopatolgico: el "complejo de Eisenmenger", que comprendera diferentes defectos congnitos asociados con presin pulmonar elevada por aumento de la resistencia, y que provocan la inversin del cortocircuito.2DEFINICIONPresin media de arteria pulmonar > 25 mmHg. (Fourth World Symposium of PHT)Presion arteria pulmonar > 35 mmHg en ejercicio

PMAP normal 14 +- 3 mmHg.

Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141HIPERTENSION PULMONARCurrent Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141FISIOLOGIAAmerican Journal of Therapeutics (2011) 0(0FISIOLOGIAAmerican Journal of Therapeutics (2011) 0(0FISIOLOGIAPGF2, Endotelina 1 (ET1), Angiotensina y Serotonina : Ocasionan Vasoconstriccion.

American Journal of Therapeutics (2011) 0(0

BASES MOLECULARES DE INCREMENTO DE LA RVPCurrent Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141BASES MOLECULARES DE INCREMENTO DE RVPASA Refresher. Courses in anesthesia 2010. cap 158

CIRCULACION PULMONARAmerican Journal of Therapeutics (2011) 0(0ANALISIS DE LA HIPERTENSION PULMONARCurrent Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141CAUSAS DE HTP EN PACIENTES QUIRURGICOSHIPERTENSION AURICULAR IZQUIERDASINTOMAS Y SIGNOSDesde simple Fatiga cuando la enfermedad es leve, disnea debilidad, edema de miembros inferiores, distensin abdominal, palpitaciones, angina, sincope, y en estadios avanzados puede verse cianosis. Presin art. Normal o disminuida, ingurgitacin yugular, reforzamiento del S2 con presencia de S3 o S4. signos de falla derecha (hepatomegalia, ascitis, edemas).American Journal of Therapeutics (2011) 0(0DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE PACIENTES CON HTPCurrent Opinion in Anaesthesiology 2010,23:41141DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOGAMAGRAFIA V/QDESCARTAR HPTC

PROBABILIDAD BAJA

EXCLUSORIA

SENS: 90 - 100%

ESPE : 94 100%TAC DE ALTA RESOLUCIONDIAGNOSTICO EPID

VENO OCLUSION PULMONAR

HEMANGIOMATOSIS CAPILAR PULMONAR

OPACIDAD RELOJ ARENA

DISTRIBUCION CENTROLOBULAR

Gammagrafa pulmonarde ventilacin/perfusinEs el mtodo de eleccin para descartar HPTC en el estudio sistemtico de un paciente con HP. Una gammagrafa de V/Q1,25 de probabilidad normal o baja excluye eficazmente la HPTC con una sensibilidad del 90 al 100% y una especificidad del 94 al100%.

Tomografa computarizada de alta resolucin Se recomienda realizar una TC en el diagnstico inicial de los pacientes con HP1. La TC ofrece imgenes detalladas del parnquima pulmonar y facilita el diagnstico preciso de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y el enfisema. En lospacientes con HAP asociada a ETC y que presentan datos de EPI significativa, la TC permite valorar cunto contribuyen la enfermedad vascular y la posible fibrosis asociada a la enfermedad inmunitaria. La TC es imprescindible cuando se sospecha clnicamenteenfermedad venooclusiva pulmonar (EVPO)/hemagiomatosis capilar pulmonar27. Son caractersticas las opacidades en reloj de arena dedistribucin centrolobular (opacidad nodular centrolobulardifusa) y las lneas septales subpleuralesengrosadas y adenopatas mediastnicas.20DIAGNOSTICOCATETERISMO CARDIACOVALORA DETERIORO HEMODINAMICOMORBILIDAD 1.1%MORTALIDAD 0.055%PAP (SIST DIAST) ADENCLAVAMIENTO PULGC, RVP

Cateterismo cardiaco derechoEl CCD es imprescindible para realizar el diagnstico de la HAP, valorar la gravedad del deterioro hemodinmico y analizar la vasorreactividadde la circulacin pulmonar1,4,28. Los procedimientos del CCD tienen bajos ndices de morbilidad (1,1%) y mortalidad (0,055%) cuando se llevan a cabo en centros especializados. Las variables que hay que registrar son: PAP (sistlica diastlica y media), presin en la aurcula derecha, presin de enclavamiento pulmonar (PEP) y presin del VD. De ser posible, el gasto cardiaco debe medirse por triplicado por termodilucin o por el mtodo de Fick (obligatorio cuando hay cortocircuitos sistemicopulmonares). Asimismo deberan determinarse las saturaciones de oxgeno de la vena cava superior, la arteria pulmonar y la sangre arterial sistmica y calcular las resistencias vasculares pulmonares. Es necesario ser rigurosos en la determinacin de la PEP, ya que es necesario un valor < 15 mmHg prepara establecer el diagnstico de HAP. Sin embargo,el mtodo para la medicin de la PEP no est bien estandarizado, y eso produce una amplia variabilidad entre observadores29. Algunos gruposrealizan la medicin al final de la espiracin, otros durante una pausa de apnea y otros utilizan directamentela medida automtica que facilita el programa de ordenador. La influencia de las presiones intratorcicas en las presiones intracardiacas esprxima a cero al final de la espiracin, que es el momento correcto para la medicin de la PEP.Adems, el catter debe tener una posicin correcta que garantice una buena transmisin de la presinen aurcula izquierda a travs del lecho capilar pulmonar. Se recomienda estudiar las ondas A y V,que deben diferenciarse con claridad, y obtener una oximetra del extremo distal del catter para confirmarque la posicin es correcta (la saturacin de O2 obtenida es similar a la saturacin de O2 de lasangre arterial). En ocasiones es necesario penetrar ms distalmente el catter en el vaso pulmonar paraconseguir un buen trazado. La onda A se produce simultneamente a la contraccin auricular. En el trazado de la PEP observamosla transmisin de la onda de forma retrgrada y en el ECG aparece atrasada junto al finaldel QRS o inmediatamente despus (fig. 3). Se mide los valores mximo y mnimo de la onda A justoantes de la inspiracin, y la PEP es la media de esos dos valores. La onda V se produce cuando la sangrellena la aurcula y la vlvula mitral se cierra. En el trazado de la PEP se observa despus de la onda Ten el ECG. Una onda V muy prominente puede dificultar la medicin exacta de la PEP y suele aparecerpor insuficiencia mitral severa o alteracin grave de la distensibilidad del VI.Dado el incremento progresivo de la edad de los pacientes con HP y la mayor cantidad de comorbilidadesque tpicamente se han considerado factores de riesgo de disfuncin diastlica del VI, el diagnsticodiferencial fiable entre HAP y HPCI es cada vez ms imprescindible y complicado, a pesar deuna buen tcnica en la medicin de la PEP19,21. As, en el Registry to Evaluate Early And Long-termPAH Disease Management (REVEAL)14, que se est realizando en Estados Unidos y en el que se haincluido a 2.525 pacientes (media de edad, 53 14 aos) con HAP (PEP < 15 mmHg), el 40% tiene hipertensinarterial sistmica; el 33%, obesidad; el 21%, apnea del sueo; el 12%, diabetes mellitus, y el4,5%, insuficiencia renal, y se observa una edad ms avanzada que en registros previos y una elevadapresencia de factores de riesgo de insuficiencia cardiaca diastlica.Recientemente se ha realizado un estudio hemodinmico en 3.920 pacientes con HP30, que analizala fiabilidad de la PEP para discriminar HAP e HPCI comparndola con la presin telediastlicadel VI (patrn de referencia de la precarga del VI). Aproximadamente, la mitad de los pacientes que seclasifican como HAP si se utiliza PEP < 15 mmHg, en realidad tienen HPCI al utilizar el criterio depresin telediastlica del VI < 15 mmHg. A la luz de estos resultados, se propone que, si el pacientepresenta un perfil clnico compatible con HPCI19 (tabla 6), se realice una medicin directa de la presin telediastlica del VI si la PEP es < 15 mmHg, para asegurar el diagnstico de HAP. En algunos pacientes con un perfil clnico muysospechoso de HPCI que han recibido diurticos, se pueden observar valores bajos de PEP y de presintelediastlica del VI. Para verificar el diagnstico de HAP se recomienda realizar un CCD con sobrecargade volumen o con ejercicio1,5. Estos procedimientos no estn estandarizados y cada laboratoriode hemodinmica tiene su propio protocolo. El cateterismo con sobrecarga de volumen es ms sencilloy en esencia consiste en perfundir 1.000 ml de suero fisiolgico en 20 min, realizando medicionescada 250 ml. La sobrecarga se detiene cuando la PEP es > 18 mmHg y/o aparecen sntomas.21CLASIFICACIONAmerican Journal of Therapeutics (2011) 0(0CLASIFICACION

CLASIFICACION SEGN CLASE FUNCIONALAmerican Journal of Therapeutics (2011) 0(0MANEJO Oxigeno suplementario Sat > 90%.DiurticosRestriccin de sal y lquidos. Digoxina (si hay falla cardiaca)Anticoagulacion (warfarina ) INR 2 -3.VasodilatadoresCalcio Antagonistas. (amlodipino, diltiazem) efectos adversos falla cardiaca derecha. E hipotensin. American Journal of Therapeutics (2011) 0(0MANEJOANALOGOS DE PROSTACICLINAVasodilatacion por aumento de cAMP

NO INHALADOVasodilatador pulmonar selectivo por activacion de cGMP. Puede producir methemoglobina, se deben chequear valores cada 6 hrs (