Dra Abby De La CruzMR Neonatología

CHMDrAAMMayo 2014

¨FALLA AL ALCANZAR O MANTENER DESCENSO NORMAL DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES PULMONARES, AL NACER¨

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

Complica a 10% de los RN con falla respiratoria• SDR severo• Hipoxemia• Mortalidad y morbilidad

Kinsella and Abman 1995 -Walshs-Sukis et al, 2001

HPPRN•Asfixia severa•Enfermedad pulmonar crónica•Secuelas en el neurodesarrollo•Muerte

Desarrollo y transición normal de la vasculatura pulmonar

5-10% vasculatura pulmonar

Vasoconstrictores pulmonaresBaja tensión de oxígenoEndotelina-1LeucotrienosRho-kinasa

Vasoconstricción mediadaNiveles bajos de NOProstaciclina

DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR

Lapointe A. et al. J Ped feb 2011; e12- e24.

DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR

DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR

DESARROLLO Y TRANSICIÓN NORMAL DE LA VASCULATURA PULMONAR

↓ Ca 2+

Concepto de HPPRN

1. Elevación de las resistencias pulmonares

2. Hipoxemia 3. Cortocircuito de derecha a

izquierda o bidireccional ∗ Ductus arterioso o foramen oval

Incidencia ∗ 1.9/1000∗ 7400 casos anuales en USA

Concepto de HPPRN

FISIOPATOLIGÍA

Hernia diafragmáticaHipoplasia pulmonarDisplasia alveolo capilar

Lesión del parénquimaSAM, Sepsis, EDS, neumonía

Hipertensión pulmonar 1aria

Disminución del intercambio gaseoso

Hipoxemia

Hipercapnia

Hipoxia

Acidosis

Lesión miocárdica

Disfunción VI

Inestabilidad hemodinámica

Aumento de RVP

EVALUACION CLÍNICA DE RN CON HPPN

∗ Edad mayor de 34 semanas∗ Distrés respiratorio y cianosis

∗ Asfixia∗ Bajos puntajes de Apgar∗ Presencia de meconio

∗ Hipoxemia: no responde a oxígeno suplementario

∗ Gradiente de saturación ∗ Test de hiperoxia ∗ Rx de tórax ∗ Laboratorios:

∗ Hipoglicemia, hipocalcemia, trombocitopenia, policitemia

EVALUACION CLÍNICA DE RN CON HPPN

Ecocardiograma

∗ Descartar cardiopatía estructural

∗ Determinar dirección del cortocircuito en el FO y el DAP

∗ Función ventricular

Marcadores bioquímicos

∗ BNP∗ valores mayores de 850 µg∗ no tiene buena correlación con

los niveles de hipoxemia.

EVALUACION CLÍNICA DE RN CON HPPN

Tratamiento

Oxido nítrico Drogas vasoactivasReposición de volemia Vasodilatadores

Reclutamiento pulmonar

Hernia diafragmáticaHipoplasia pulmonarDisplasia alveolo capilar

Lesión del parénquimaSAM, Sepsis, EDS, neumonía

Hipertensión pulmonar 1aria

Disminución del intercambio gaseoso

Hipoxemia

Hipercapnia

Hipoxia

Acidosis

Lesión miocárdica

Disfunción VI

Inestabilidad hemodinámica

Aumento de RVP

MANEJO GENERAL DE HPPRN

Principios básicoso Temperatura, glicemia,

normocalcemia, hemoglobina y volumen intravascular

Ventilación mecánica o Mejorar oxigenación o Obtener volúmenes

pulmonares normales o Evitar los efectos de

volúmenes pulmonares bajos en la vasculatura pulmonar

RN con enfermedad pulmonar parenquimatosa e HPPNo Mejoría en la oxigenación o Disminución del cortocircuito

derecha a izquierda

VAFO

Kinsella and Abman, 2000

MANEJO GENERAL DE HPPRN

Uso de surfactante

∗ Variable entre diferentes centros

∗ Mejora oxigenación , reduce escape aéreos, reduce necesidad de ECMO en SAM

Findlay et al, 1996

∗ Considerarse para recién nacidos con enfermedad pulmonar parenquimatosa

∗ Hiperventilación y alcalosis∗ Estudios en modelos animales demostraron que un descenso

en PCO2 y un aumento en pH podría aumentar la vasodilatación pulmonar

∗ Efectos secundarios: descenso del flujo sanguíneo cerebral, daño neurológico y auditivo

∗ Hipocalcemia: disfunción miocárdica, hipotensión sistémica∗ Disminución de entrega de O2 por parte de Hb a los tejidos

∗ Utilización en desuso

Tratamiento

ACIDOSIS: vasoconstrictor pulmonar

walsh-Sukys et al, 2000

∗ Soporte hemodinámico ∗ Hemodinámica sistémica optimizada con volumen y

terapia cardiotónica ∗ Dopamina/dobutamina (5-20 mcg/kg/min)∗ Reposición de la volemia∗ Monitorización, control de analgesia, sedación

Tratamiento

∗ Que es? Endógeno ∗ Molécula sintetizada por múltiples células, la más

importante la del endotelio vascular∗ Enzima oxido nítrico sintetiza, sintetiza el NO a partir

de la transformación de L arginina en L citrulina y produce relajación de las fibras musculares

Oxido nítrico inhalado

oxido nítrico

∗ Gas se difunde a los vasos pulmonares e induce vasodilatación selectiva

farmacocinética

Funciones

∗ Modela el tono muscular ∗ Inhibe la agregación

plaquetaria∗ Regula el sistema inmune∗ Regula la inflamación ∗ Regula la

neurotransmisión

∗ Supresión sobre el factor de crecimiento vascular endotelial

∗ Efectos en la remodelación de la musculatura lisa endotelial

∗ Reducción de la presión capilar pulmonar

Una vez inhalado

∗ Difunde desde el lado alveolar al musculo liso vascular

∗ En el intravascular se une a la hemoglobina formando nitrosohemoglobina que es oxidada a metahemoglobina con producción de nitratos

∗ Así se evita la hipotensión sistémica y se mantiene el efecto a nivel pulmonar

∗ Meta primaria: vasodilatación pulmonar selectiva∗ Terapia con iNO:∗ Mejora oxigenación y disminuye la necesidad de

ECMO en pacientes con diversas causas de HPPN.∗ Rápido y potente vasodilatador ∗ Terapia inhalada (disminuye riesgo de hipotensión

sistémica)

Oxido nítrico inhalado en HPPN

Oxido nítrico inhalado en HPPN

Efectos negativos

∗ Metahemoglobinemia ∗ Dependiente de la dosis∗ Dependiente de los

niveles de metahemoglobina reductasa

Davidson et al, Pediatrics 1998 101:325-329

COLABORACIÓN COCHRANE∗NITRIC OXIDE FOR RESPIRATORY FAILURE IN INFANTS BORN AT OR NEAR TERM (JUNE 2006)

∗ 14 estudios randomizados∗ El iNO mejora la oxigenación en un 50%∗ Reduce la necesidad de ECMO y la mortalidad∗ Poca incidencia de discapacidad o daño neurológico

Estudios: es Eficaz? (RnT)

∗ COLABORACIÓN COCHRANE∗ INHALED NITRIC OXIDE FOR RESPIRATORY FAILURE IN

PRETERMS INFANTS (OCTOBER 2011)∗ 14 estudios randomizados∗ No efectos significativos en mortalidad o displasia

broncopulmonar∗ No mayor evidencia de hemorragia intraventricular∗ Ligeras mejorías en la oxigenación

Estudios: es Eficaz? (RnPRT)

∗ Hernia diafragmática congénita∗ Porcentaje de fracaso elevado∗ No evidencia de disminución de utilización de ECMO ni

de muerte∗ Utilización mas precoz∗ Facilitaría transporte

Estudios: es Eficaz? (HDC)

∗ Recién nacidos edad gestacional > 34 sem∗ HPPN diagnosticada:

∗ PaO2 <60mmHg∗ Gradiente de sat > 5%∗ Ecocardiografía Doppler

∗ Estabilización previa del RN∗ Asegurar buen volumen pulmonar

INDICACIONES

∗ Rn edad gestacional > 34 sem∗ Hipoxemia rebelde∗ Dos gasometrías consecutivas con IO > 25∗ Utilización mas precoz?

∗ IO 15-25∗ No hay recomendaciones sistemáticas

∗ Utilización de menores de 34 sem∗ No hay evidencia científica de utilidad y seguridad∗ Uso compasivo, hipoxemias graves, dosis bajas.

Indicaciones

∗ Dosis inicial: 20 ppm ∗ Cardiopatía congénita: 10 ppm∗ Prematuros 5 ppm ∗ Respuesta precoz: primeros 60 mins ∗ Mal respondedor a las 2 horas de administrado la

PaO2 no asciende un 20%∗ Sino responde bajar de forma lenta y pregresiva (10, 5, 3,

1) cada 10 mins, hasta retirar, no pasar mas de 4 horas.

Administración

∗ Buenos respondedores ( ascensos de mas el 20% de oxigenación sobre valores basales)

∗ Iniciar descenso a las 4 horas (50% del iNO cada hora) hasta mínima dosis efectiva

∗ Intentar retirar cuando la FIO2 sea menor de 60% y no se produzca rebote con aumentos de fio2 mayor de 15%

∗ Si empeora reiniciar e intentar retirar pasadas las 12-24 horas

Administración

∗ Metahemoglobinemia en sangre diariamente ∗ Valores menores de 2%

∗ Retirar si hay aumento de NO2 mayor de 0,5 ppm o metahemoglobinemia >2,5%

Monitorización

∗ Administración incorrecta∗ Dosis escasa o excesiva∗ Neumopatía grave

∗ Hipoplasia pulmonar∗ Alteración hemodinámica grave∗ Shock séptico

Fallos en la respuesta

Algoritmo de manejo en CHMDrAAM

OTROS MEDICAMENTOS

∗ SILDENAFIL ∗ MILRINONE

RESUMEN