6 Hipertension Arterial Pulmonar

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Hipertension pulmonar persistente del recien nacido

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HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR

La resistencia vascular pulmonar permanece alta despus del nacimiento.Shunt de derecha a izquierda (DAP)Hipoxemia que no responde al soporte respiratorio convencional. 1.9 por 1000 recin nacido vivos.DEFINICIONNios de termino o mayores de 34 semanas.Pobre desarrollo de la vasculatura pulmonar.Mala adaptacin de la vasculatura pulmonar tres aspectos relacionados.FISIOPATOLOGIAHipoplasia pulmonarHernia diafragmticaMalformacin adenomatosa qusticaAgenesia renalOligohidroamnios con uropata obstructiva y pobre crecimiento intrauterino.

SUBDESARROLLO

En estas patologas hay una reduccin del rea seccional total de la vasculatura pulmonar. Desarrollo normal de los pulmones pero no de la capa muscular de las arteriolas pulmonares que son anormalmente gruesas.

Puede haber remodelamiento de las arteriolas a los 7 14 das post nacimiento. MAL DESARROLLOCierre prematuro del ductus arterioso persistente o foramen ovalResistencia placentaria alta Drenaje venoso pulmonar anmalo. Post trminoSndrome de aspiracin meconial

MAL DESARROLLO Desarrollo normal de la vasculatura pulmonar pero hay causas que provocan vasoconstriccin e interfieren con la cada normal de la resistencia. Se asocia a:Depresin respiratoria neonatalEnfermedades del parnquima pulmonar e infeccin bacteriana, especialmente la causada por el Estreptococo grupo B.MAL ADAPTACIN17% son idiopticos. Los diagnsticos respiratorios son: Sndrome de aspiracin meconial (41%)Neumona (14%) Enfermedad de membrana hialina (13%)Hernia diafragmtica congnita (10%) Hipoplasia pulmonar (4%)CUADRO CLINICOTodo recin nacido con cianosis severa. Taquipnea Poca respuesta a administracin de oxgeno al 100%Poca respuesta a aumentos de la presin media de la va area o presiones altas en el ventilador mecnico. Debe diferenciarse de infeccin, enfermedad cardiaca y disfuncin miocrdica.DIAGNOSTICOEXAMEN FISICO:No es til en establecer el diagnstico ya que solo se pueden demostrar los signos de las enfermedades asociadas. Pueden tener impulso precordial prominente acentuacin del segundo ruido cardiaco soplo de insuficiencia tricuspdea en el borde esternal izquierdo.DIAGNOSTICORadiografa de Trax: Muestra los trastornos asociados. Silueta cardiaca puede estar normal o ligeramente aumentada ECG Normal o Predominio ventricular derecho. Puede haber elevacin del segmento ST en nios con antecedentes de asfixia perinatal.

DIAGNOSTICO Gases arteriales: Hay PaO2 menos de 100 (puede ser mayor de 100 ocasionalmente) con 100% de FiO2. La PCO2 es normal en ausencia de enfermedad pulmonar. Shunt de derecha a izquierda por la diferencia de la PaO2 en gases pre y post ductales. Ausencia de diferencia pre y post ductal no descarta el diagnstico ya que el shunt tambin puede producirse por el foramen oval.

DIAGNOSTICO EcocardiografaTest que realiza el diagnstico definitivo Recin nacido con hipoxemia severa que no responde a las medidas habituales. Este exmen muestra:La anatoma normal con evidencia de hipertensin pulmonarEl shunt de derecha a izquierda por el ductus o foramen oval Insuficiencia tricuspdea.DIAGNOSTICOPrincipalmente de soporte Medidas que permiten disminuir la resistencia vascular pulmonar y mantener una adecuada oxigenacin tisular.Tratar la causa pulmonar asociada. TRATAMIENTOOxgeno: Vasodilatador por lo que debe ser administrado al 100% con la intencin de revertir la vasoconstriccin pulmonar.

La PaO2 debe mantenerse en rango de 50 90 mm Hg.

Evitarse la hipoxemia persistente, especialmente en el prematuro.

La acidosis respiratoria aumenta la resistencia vascular pulmonar Se debe mantener una ventilacin normal (PaCO2 35 40 mm Hg). La estrategia ventilatoria depende de la presencia o ausencia de enfermedad del parnquima pulmonar.

Ventilacin asistida

Pacientes con enfermedad pulmonar asociada (hipoxemia principalmente dado por la mala distribucin), usar estrategias de reclutamiento alveolar con mantencin de un buen volumen residual pulmonar de reposo. Si la enfermedad es severa se recomienda ventilacin oscilatoria de alta frecuencia.

Ventilacin asistida

SurfactanteDebe ser administrado segn la recomendacin en patologa pulmonar, no tiene efecto sobre la hipertensin pulmonar persistente. Sedacin: Morfina (carga 100 150 mcgr/kg en una hora, infusin continua 10 20 mcgr/kg/hr) Fentanil (1 5 mcgr/kg) est indicada.

TRATAMIENTO Indice de oxigenacinEste ndice es utilizado para evaluar la severidad de la hipoxemia en la hipertensin pulmonar persistente y guiar decisiones como la administracin de Oxido Nitroso y utilizacin de ECMO. La frmula para calcularla es: (presin media de la va area x FiO2 PaO2) x 100. Un ndice de oxigenacin alto indica una falla respiratoria hipoxmica severa.

TRATAMIENTOEl xido ntrico endgeno regula el tono vascular produciendo relajacin. Inhalado es un vasodilatador pulmonar selectivoSu administracin disminuye la presin de la arteria pulmonar y la razn presin de arteria pulmonar/presin arterial sistmica. La oxigenacin mejora en la medida que los vasos se dilatan en reas bien ventiladas del pulmn, redistribuyendo flujo sanguneo desde regiones con ventilacin disminuida y por lo tanto reduciendo el shunt. Oxido ntrico (ON) inhaladoSoporte hemodinmico: Una resistencia vascular disminuida o un gasto cardiaco bajo pueden aumentar el shunt de derecha a izquierdaSoporte hemodinmico es necesario en pacientes con hipertensin pulmonar persistente. Mantener un buen volumen intravascular con el adecuado aporte de volumen y reemplazo de glbulos rojos para mantener una concentracin de Hb de 15 g (hematocrito de 40 45%).

TRATAMIENTOSe recomienda comenzar con Dopamina (2.5 a 10 mcg/kg/min) en dosis crecientes hasta alcanzar una presin media mayor de 50 mm Hg, presin que minimizara el shunt.Epinefrina : 0.01 hasta 0.03 ucg/kg/min.

Milrinone: 0.3 ucg/kg/min a 0.7 ucg/kg/min.

Minina manipulacin ( tapar ojos, nariz, oidos).

TRATAMIENTO

GRACIAS