of 29 /29
http://yandrifauzan.blogspot.com/2011/03/askep-dengan-fraktur- mandibula.html ASKEP DENGAN FRAKTUR MANDIBULA http://yandrifauzan.blogspot.com/ ASKEP DENGAN FRAKTUR MANDIBULA I. Diagnosa medik: Fraktur Mendibula II. Definisi: Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya(Brunner & Suddarth, 2001). Mandibula adalah tulang rahang bawah, tulang yang tidak teratur dan merupakan satu-satunya tulang kepala yang dapat bergerak (Watson,2002). Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibula yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. III. Etiologi: 1. Trauma langsung: benturan pada tulang mengakibatkan fraktur ditempat tersebut. 2. Trauma tidak langsung: tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari area benturan. 3. Fraktur patologis: fraktur yang disebabkan trauma yamg minimal atau tanpa trauma.Contoh fraktur patologis: Osteoporosis, penyakit metabolik, infeksi tulang dan tumor tulang. IV. Jenis-jenis fraktur: 1. Fraktur tertutup, merupakan fraktur tidak menyebabkan robek pada kulit 2. Fraktur terbuka, merupakan dengan luka pada kulit atau robek dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit 3. Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran 4. Fraktur tidak komplit, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang V. Patofisiologi (Web of Caution) Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan

fraktur mandibula 1.docx

Embed Size (px)

Citation preview

http://yandrifauzan.blogspot.com/2011/03/askep-dengan-fraktur-mandibula.htmlASKEP DENGAN FRAKTUR MANDIBULAhttp://yandrifauzan.blogspot.com/

ASKEP DENGAN FRAKTUR MANDIBULAI.Diagnosa medik:Fraktur MendibulaII.Definisi:Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya(Brunner & Suddarth, 2001). Mandibula adalah tulang rahang bawah, tulang yang tidak teratur dan merupakan satu-satunya tulang kepala yang dapat bergerak (Watson,2002). Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibula yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung.III.Etiologi:1.Trauma langsung: benturan pada tulang mengakibatkan fraktur ditempat tersebut.2.Trauma tidak langsung: tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari area benturan.3.Fraktur patologis: fraktur yang disebabkan trauma yamg minimal atau tanpa trauma.Contoh fraktur patologis: Osteoporosis, penyakit metabolik, infeksi tulang dan tumor tulang.IV.Jenis-jenis fraktur:1.Fraktur tertutup, merupakan fraktur tidak menyebabkan robek pada kulit2.Fraktur terbuka, merupakan dengan luka pada kulit atau robek dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit3.Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran4.Fraktur tidak komplit, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulangV.Patofisiologi (Web of Caution)Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema, sehingga mengakibatkan pembuluh darah menyempit dan terjadi penurunan perfusi jaringanVI.Pemeriksaan Fisika.Nyeri pada lokasi frkatur terutama pada saat digerakanb.Adanya pembengkakanc.Pemendekan ekstrmitas yang sakitd.Paralisis (kehilangan daya gerak)e.Krepitasi (sensasi keripik yang ditimbulkan bila mempalpasi patahan-patahan tulangf.Spasme ototg.Peretesia (penurunan sensasi)VII.Pemeriksaan Laboratorium/Diagnostik/Penunjang:Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis frakturScan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunakPemeriksaan darah lengkap: Hb menurun terutama fraktur terbuka, peningkatan leukosit adalah respon stres normal setelah trauma.VIII.Diagnosa keperawatan yang sering muncul1.Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d pergeseran fragmen tulang terhadap jaringan lunak2.Resiko tinggi inefektifnya bersihan jalan nafas b.d trauma pada jaringan lunak3.Kerusakan komunikasi verbal b.d nyeri

IX.Intervensi Keperawatan dan Rasional1.Gangguan rasa nyama: nyeri (akut) b.d pergeseran fragmen tulang terhadap jaringan lunakTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang atau terkontrol.Kriteria hasil :a.Nyeri berkurang atau hilangb.Skala nyeri 1c.Klien menunjukkan sikap santaiIntervensiRasional

1.Kaji lokasi nyeri, itensitas dan tipe nyeri2.Pertahankan imobilisasi fraktur wajah dengan alat yang tepat

3.lakukan rentang gerak pasif/ aktif untuk ekstremitas/ sendi

4.Ajarkan dan dorong tehnik relaksasi napas dalam5.Berikan waktu untuk ekspresikan perasaan, dalam tingkat kemampuan berkomunikasiKolaborasiBerikan analgetik sesuai indikasidengan dokter, pemberian analgetik1.Mempengaruhi pilihan keefektifan intervensi2.Mempertahankan posisi yang tepatndan mencegah stres yang tak diperlukan pada dukungan otot3.menurunkan ketidaknyamanan dan kekakuan, merangsang sirkulasi yang melambat sehubungan dengan tirah baring4.Dengan tehnik relaksasi dapat mengurangi nyeri5.ekspresikan masalah/ rasa takut menurunkan ansietas/ siklus nyeri

Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

2.Resiko tinggi inefektifnya bersihan jalan nafas b.d trauma pada jaringan lunakTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam resiko inefektif bersihan jalan nafas tidak terjadiKriteria hasil: a. Pola nafas normalb.Bunyi nafas jelas dan tidak bisingc.Mendemonstrasikan perilaku untuk meningkatkan jalan napas patenIntervensiRasional

1.Tinggikan tempat tidur 30 derajat

2.Observasi frekuensi/ irama pernafasan. Perhatikan penggunaan otot aksesori, pernafasan cuoing hidung, stridor, serak3.Periksa mulut terhadap pembengkakan, perubahan warna, akumulasi sekret mulut atau darah4.Perhatikan keluhan pasien akan peningkatan disfagia, batuk nada tinggi, mengi5.Awasi TTV dan perubahan mental

6.Auskultasi bising usus

7.Kaji warna dasar kukuKolaborasiBerikan antiemetik sesuai indikasi1.Meningkatkan drainase sekresi dan menurunkan terjadinya edema2.Dapat mengindikasikan terjadinya gagal pernafasan

3.Pemeriksaan hati-hati diperlukan karena mungkin adanya perdarahan

4.Menindikasikan pembengkakan jaringan lunak pada faring posterior

5.Takikardi/ peningkatan gelisah dapat mengindikasikan terjadinya hipoksia6.Adanya mengi/ ronki menunjukan sekret tertahan7.Menentukan keadekuatan oksigenasi

Mencegah terjadinya muntah dan aspirasi

3.Kerusakan komunikasi verbal b.d nyeriTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat berkomunikasi dengan baikKriteria hasil : pasien akan menetapkan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

IntervensiRasional

Tentukan luasnya ketidakmampuan untuk berkomunikasi

Berikan pilihan cara komunkasi menggunakan alatvalidasi arti upaya komunikasi.gunakan ya atau tidakAntisipasi kebutuhan pasien

1.Tipe cedera/ situasi individual akan menentukan kebuthan yang memerlukan bantuan2.Memampukan pasien untuk mengkomunikasikan kebutuhan atau masalah3.Batasi frusteasi dan kelelahan yang dapat terjadi pada percakapan lama4.Menurunkan ansietas dan perasaan tidak berdaya

DAFTAR PUSTAKADoenges,M. A., Moorhouse, M. F.,& Geissler, A.C (1999).Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.Jakarta: EGC.Smeltzer, Z. C,& Brenda, G. B .( 2001 )BukuAjar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8, vol 3. Jakarta: EGCRerves, C. J., Roux, G.,& Lockhart, R .( 2001).keperawatan medikal bedah.Jakarta: Salemba Medika.Watson, R. (2002).Anatomi dan fisiologi: untuk perawat. Jakarta: EGC.

http://imagineyourspirit.blogspot.com/2012/07/asuhan-keperawatan-askep-fraktur_20.htmlAsuhan Keperawatan (Askep) FRAKTUR MANDIBULAPosted byARie Kurniawanon 01.49Nama : Ari KurniawanNIM: PO7120010006POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARUTwitter: @KurniawanArie_

FRAKTUR OS.MANDIBULARIS

DEFiNISIRusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan oleh traumabaik secara langsung atau tidak langsung.

PATOFISIOLOGIPenyebab fraktur adalah traumaFraktur patologis; fraktur yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma berupa yang disebabkan oleh suatu proses., yaitu :Osteoporosis ImperfektaOsteoporosisPenyakit metabolikTRAUMATrauma, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi dagu langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).

TANDA DAN GEJALANyeri hebat di tempat frakturTak mampu menggerakkan dagu bawahDiikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah, bengkak, kripitasi, sepsis pada fraktur terbuka, deformitas.

PEMERIKSAAN PENUNJANGX.RayBone scans, Tomogram, atau MRI ScansArteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.CCT kalau banyak kerusakan otot.

PENATALAKSANAAN MEDIKKonservatif : Immobilisasi, mengistirahatkan daerah fraktur.Operatif : dengan pemasangan Traksi, Pen, Screw, Plate, Wire ( tindakan Asbarg)RENCANA KEPERAWATANPrioritas MasalahMengatasi perdarahanMengatasi nyeriMencegah komplikasiMemberi informasi tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan

NODX. KEPERAWATANINTERVENSIRASIONAL

1.Potensial terjadinya syok sehubungan dengan perdarah-an yang banyakINDENPENDEN:Observasi tanda-tanda vital.Mengkaji sumber, lokasi, dan banyaknya per darahanMemberikan posisi supinasi

Memberikan banyak cairan (minum)

KOLABORASI:Pemberian cairan per infusPemberian obat koagulan sia (vit.K, Adona) dan penghentian perdarahan dengan fiksasi.Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht)

Untuk mengetahui tanda-tanda syok sedini mungkinUntuk menentukan tindakan

Untuk mengurangi per darahan dan mencegah kekurangan darah ke otak.Untuk mencegah kekurangan cairan(mengganti cairan yang hilang)

Pemberian cairan per infus.

Membantu proses pembekuan darah dan untuk meng hentikan perdarahan.

Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak.

2.Gangguan rasa nyaman:Nyerisehubungan dengan perubahan fragmen tulang, luka pada jaringan lunak, pemasangan back slab, stress, dan cemasINDEPENDEN:Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan meng-gunakan skala nyeri (0-10)Mempertahankan immobilisasi (back slab)Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka.Menjelaskan seluruh prosedur di atas

KOLABORASI:Pemberian obat-obatan analgesik

Untuk mengetahui tingkat rasa nyeri sehingga dapat menentukan jenis tindak annya.Mencegah pergeseran tulang dan penekanan pada jaringan yang luka.Peningkatan vena return, menurunkan edem, dan me ngurangi nyeri.Untuk mempersiapkan mental serta agar pasien be-partisipasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan.Mengurangi rasa nyeri

3.Potensial infeksi sehubungan dengan luka terbuka.INDEPENDEN:Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa.Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.Merawat luka dengan meng-gunakan tehnik aseptikMewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.KOLABORASI:Pemeriksaan darah : leokosit

Pemberian obat-obatan :antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus)Persiapan untuk operasi sesuai indikasi

Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

Meminimalkan terjadinya kontaminasi.

Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.Merupakan indikasi adanya osteomilitis.

Lekosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi

Untuk mencegah kelanjutan terjadinya infeksi dan pencegahan tetanus.Mempercepat proses penyembuhan luka dan dan penyegahan peningkatan infeksi.

4.Gangguan aktivitas s/d keru-sakan neuromuskuler skeletal, nyeri, immobilisasi.INDEPENDEN:Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut.Mendorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ).

Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak.

Membantu pasien dalam perawatan diri

Auskultasi bising usus, monitor kebiasaan eliminasi dan menganjurkan agar b.a.b. teratur.Memberikan diit tinggi protein , vitamin ,dan mineral.

KOLABORASI :Konsul dengan bagian fisioterapi

Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional)

Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan me-ngontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial.Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan.Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.Bedrest, penggunaan analgetika dan perubahan diit dapat menyebabkan penu-runan peristaltik usus dan konstipasi.Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BBUntuk menentukan program latihan.

5.Kurangnya pengetahuan ttg kondisi, prognosa, dan pengo- batan sehubungan dengan kesalahan dalam pe- nafsiran, tidak familier dengan sumber in-formasi.INDEPENDEN:Menjelaskan tentang kelainan yg munculprognosa, dan harapan yang akan datang.Memberikan dukungan cara-cara mobilisasi dan ambulasi sebagaimana yang dianjurkan oleh bagian fisioterapi.

Memilah-milah aktifitas yg bisa mandiri dan yang harus dibantu.

Mengidentifikasi pelayanan umum yang tersedia seperti team rehabilitasi, perawat keluarga (home care)Mendiskusikan tentang perawatan lanjutan.

Pasien mengetahui kondisi saat ini dan hari depan sehingga pasien dapat menentu kan pilihan..Sebagian besar fraktur memerlukan penopang dan fiksasi selama proses pe- nyembuhan shg keterlambatan penyembuhan disebabkan oleh penggunaan alat bantu yang kurang tepat.Mengorganisasikan kegiatan yang diperlu kan dan siapa yang perlu menolongnya (apakah fisioterapist, perawat atau ke- luarga).Membantu mengfasilitasi perawatan mandiri memberi support untuk mandiri.

Penyembuhan fraktur tulang kemungkinan lama (kurang lebih 1 tahun) sehingga perlu disiapkan untuk perencanaan perawatan lanjutan dan pasien kooperatif.

DAFTAR KEPUSTAKAANDoenges M.E. (1989)Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985)Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process ApproachSt. Louis. Cv. Mosby Company.

fraktur mandibula

BAB IPENDAHULUAN

Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1) Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,2) Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali / mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pa da daerah muka. Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis. (5)Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens. Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler. Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti U dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis. Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula (7)

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (8)

Biomekanik Mandibula Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula. (9)Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri 40kg, geraham 90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus 10kg, molar 15 kg. (6)

Fraktur Mandibula Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (11) Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III kearah angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak. Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter. Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar sebagai berikut :Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)

Biomekanik Fraktur Mandibula Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan eksternal . Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan arsitektur tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh

dengan penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory dengan menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup stabil untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian alveolar atau kekuatan menahan yang menjauhi plat. (3,14,15,16)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis mandibula, hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah symphisis tersebut.(17) Selain menggunakan dua miniplate dapat juga digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

Diagnosis Fraktur Mandibula Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan clot. Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.1. anamnesa ;meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

3. pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya). (6)Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :a. tulang alveolar- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated- garis fraktur kebanyakan horizontal- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya- ligamen periodontal yang melebar- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigib. corpus mandibula- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis fraktur- step defect- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateralc. condylus mandibula- caput condylus biasanya shared off- step defect- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula antara lain ;- foto skull AP/Lateral- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.- Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula- reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri.Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan

CT Scan Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam.

MRI Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di RSUD dr Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan lunak. (6)

Penatalaksanaan Fraktur Mandibula Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut. Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation. Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan mini plat+skrup. (19) Indikasi untuk closed reduction antara lain ;a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan tulangb. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besarc. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula- circumzygomaticumd. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkane. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibulaBeberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir ke anterior dan posteriorb. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksilerc. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai traksi yang menghubungkannyad. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :a. displaced unfavourable fracture melalui angulusb. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusic. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksid. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajahe. malunions diperlukan osteotomieKontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan gangguan fungsi paru (20)Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya 6

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk tindakannya. Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis. (19,21) Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya. Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22) Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi bila digunakan terapi lain. (17,19,23)

Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka.(6)

BAB IIIKESIMPULAN

Tujuan dari perawatan fraktur mandibula utamanya adalah untuk mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan pemilihan modalitas yang tepat, tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Matorin A Philip, Treatment of Traumatic Mandibular Fractures, 2006.Retrieved : Feb 8, 2007, from www.bcm.edu/oto/2. Pederson GW, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, 1st Ed. Jakarta, EGC 1998;236.3. Osbon DB, Alling III CC, Maxillofacial trauma, Lea & Febiger, Philadelpia, 1988;224-36, 242-6, 249-504. Kai Tu H, Tenhulzen D, Compression osteosynthesis of mandibular fractures : A retrospective study, J Oral Maxillofac Surg, 1985;43:585-95. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41.6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-1327. Spateholz W. Handatlas und lehrbuch der anatomie des menschen, sheltema & holkema N.V Amsterdam, 1953 ; 500-1.8. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-1489. Joseph Mc Carthy MD., Plastic Surgery, WB Saunders, 1990:917-99010. Archer WH, Oral and Maxillofacial Surgery, vol2, WB Saunders Co., Philadelpia, 1975;1045-8811. Okeson JP, Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory system, In management of temporomandibular disorder and occlusion, Okeson Jeffrey P, Mosby, St Louis 1993 13-2112. Dorlands Illustrated medical dictionary, 27th ed., WB Saunders Co., Philadelpia, 198813. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006. retrieved : Feb 28, 2007 at www.emedicine/Ent/Topic415.htm14. Spiessl B, New Concepts in Maxillofacial Traumatology, Springer-Verlag, Berlin, Germany, 1976:342-356.15. Kruger E, Schilli W. Oral and maxillofacial traumatology, vol 1, Quintessence Publishing. Chicago, 1982;125-6.16. Yaremuck M,. Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton, Butterworth-Heinemen, Boston, 1992;18,19,125-617. Champy M., Lodde JP, Synthesis mandibulaires. Localisation des syntheses en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1976;77:97118. Farman G Allan, Kushner M George, Panoramic Radiology in Maxillofacial Trauma, Panoramic Imaging News, Richmond Institute, Vol V , Issue IV,200519. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-5120. Prater E Michael, Bailey J Byron., Mandibular Fractures, Nov 27 1996 , Retrieved Jan 2007, at http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Mandibular-fx-961127/Mandibular-fx-961127.doc21. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation, J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-6122. Fridrich K, Pena-Velasco G, Olson R, Changing trend with mandibular fractures : a review of 1067 cases, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:58623. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555