Upload
ketut-yante
View
418
Download
40
Embed Size (px)
Citation preview
FRAKTUR MANDIBULA
Oleh I Ketut yante
Fakultas kedokteran universitas jember
Fraktur mandibula merupakan akibat yang ditimbulkan dari trauma kecepatan
tinggi dan trauma kecepatan rendah.Fraktur mandibula dapat terjadi akibat kegiatan
olahraga, jatuh, kecelakaan sepeda bermotor, dan trauma interpersonal.Di
instalasigawat darurat yang terletak di kota-kota besar, setiap harinya fraktur
mandibula merupakan kejadian yang sering terlihat.
Pasien kadang-kadang datang pada pagi hari setelah cedera terjadi, dan menyadari
bahwa adanya rasa sakit dan maloklusi.Pasien dengan fraktur mandibula sering
mengalami sakit sewaktu mengunyah, dan gejala lainnya termasuk mati rasa dari
divisi ketiga dari saraf trigeminal.Mobilitas segmen mandibula merupakan kunci
penemuan diagnostik fisik dalam menentukan apakah si pasien mengalami fraktur
mandibula atau tidak.Namun, mobilitas ini bisa bervariasi dengan lokasi fraktur.
Fraktur dapat terjadi pada bagian anterior mandibula ( simpisis dan parasimpisis ),
angulus mandibula, atau di ramus atau daerah kondilar mandibula.
1
Kebanyakan fraktur simfisis, badan mandibula dan angulus mandibula
merupakan fraktur terbuka yang akan menggambarkan mobilitas sewaktu dipalpasi.
Namun, fraktur mandibula yang sering terjadi disini adalah fraktur kondilus yang
biasanya tidak terbuka dan hanya dapat hadir sebagai maloklusi dengan rasa sakit.
Dalam beberapa penelitian sebelumnya, dikatakan bahwa fraktur mandibular
merupakan fraktur terbanyak yang terjadi akibat kecelakaan lalu lintas pada
pengendara sepeda motor, dengan masing-masing persentase sebesar 51% dan 72,8%.
2
PEMERIKSAAN FRAKTUR MANDIBULA
Pemeriksaan klinis pada fraktur mandibula dilakukan dalam dua pemeriksaan
yakni secara ekstra oral dan intra oral.Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan
dilakukan dengan visualisasi dan palpasi.Secara visualisasi terlihat adanya hematoma,
pembengkakan pada bagian yang mengalami fraktur, perdarahan pada rongga mulut.
Sedangkan secara palpasi terdapat step deformity. Pada pemeriksaan intra oral,
pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi terlihat
adanya gigi yang satu sama lain, gangguan oklusi yang ringan hingga berat,
terputusnya kontinuitas dataran oklusal pada bagian yang mengalami fraktur.
Sedangkan secara palpasi terdapat nyeri tekan, rasa tidak enak pada garis fraktur serta
pergeseran.
Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan
dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan
menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.
1) Anamnesa
Meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal
dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.
2) Pemeriksaan Fisik
Dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi
susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai
ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau
fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan
penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas
atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan
palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral,
korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan
kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang
3
dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan
dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.
3) Pemeriksaan Penunjang
Pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen
untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis
diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati
yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang
dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan
proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek)
dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta
waktu penyinaran dan proses pencuciannya).
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai
berikut :
a) Tulang alveolar
- Gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated
- Garis fraktur kebanyakan horizontal
- Letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- Ligament periodontal yang melebar
- Bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi
b) Corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur
- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak
sejajar garis fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c) condylus mandibula
- caput condylus biasanya ”shared off”
- step defect
4
- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis
radioopaque
- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur
5
Gambar: Radiologis fraktur mandibula dan alveolaris
PA towne
Oblik oblik
Oblik Oblik
6
Penatalaksanaan Fraktur Mandibula
Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut.
Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan
secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan
fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur
mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik
dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah
keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe,
lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan
pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.
Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi
pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode
yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah
tulang rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi
langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau
eksternal pin fixation.
Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi
defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan
fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental
wiring atau dengan mini plat+skrup. (19)
Indikasi untuk closed reduction antara lain ;
a) fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat
diharapkan kesembuhan tulang.
b) fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana
rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap
ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar.
7
c) edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese
mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan
kawat circum mandibula- circumzygomaticum.
d) Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan
kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open
reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus
dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed
reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-
mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan.
e) Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk
menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus
dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.
Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction
adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah
condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula
Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;
a) tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai
kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa
mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian
diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah
sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan
diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir
ke anterior dan posterior.
b) tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan
sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat
dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat
mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler.
8
c) tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil
yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan
karet sebagai traksi yang menghubungkannya.
d) tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/
tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan
fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi
sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.
Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah
adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada
ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita
dengan edentulous luas.
e) Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet
dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya
sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.
Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :
a) displaced unfavourable fracture melalui angulus
9
Gambar: Eyelet Gambar: Archbar
b) displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila
dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka
pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi
c) multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih
dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk
rekonstruksi
d) fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu
condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari
wajah
e) malunions diperlukan osteotomie
Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,
memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa
nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga
meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25
derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada
klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau
pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior
mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6
cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan
dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena
maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong
diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan
demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang
tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya
dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula
diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang.
10
Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen
tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.
Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan
1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter
0.9mm, ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada
fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2
buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan
antirotasi.
11
Gambar: tempat sayatan approach ekstraoral
Gambar: Penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur
Gambar: tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical
Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring
pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan
fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi
karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan
ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.
Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga
sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan
kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang
sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai
dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.
12
: cara pemasangan miniplateGambar: penempatan lga screw pada daerah
yang diarsir
Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih
rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat
poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya
MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;
mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya
adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk
tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu
modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk
mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan
yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan
atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian
superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada
bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis
fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen
fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang
paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio
anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga
ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan
13
Gambar: penempatan plat menurut teori champy
rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis
sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat
dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah
sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling
stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya.
Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi
menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula
fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil.
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada
perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian
yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot
daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin
dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi,
distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan
dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah
hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi
bila digunakan terapi lain.
14