eficácia anestésicos

7/26/2019 eficcia anestsicos

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CARLOS EDUARDO ALLEGRETTI

Eficcia da articana, da lidocana e da mepivacana associadas epinefrina em

pacientes com pulpite irreversvel em molares mandibulares

So Paulo

2012


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CARLOS EDUARDO ALLEGRETTI

Eficcia da articana, da lidocana e da mepivacana associadas epinefrina empacientes com pulpite irreversvel em molares mandibulares

Verso Corrigida

Tese apresentada Faculdade deOdontologia da Universidade de SoPaulo, para obter o ttulo de Doutor, peloPrograma de Ps-Graduao em CinciasOdontolgicas.

rea de Concentrao: Clnica Integrada

Orientadora: Prof. Dr. Isabel de FreitasPeixoto.

So Paulo

2012


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Allegretti CE. Eficcia da articana, da lidocana e da mepivacana associadas epinefrina em pacientes com pulpite irreversvel em molares mandibulares. Teseapresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo para obtenodo ttulo de Doutor em Cincias Odontolgicas. So Paulo, 2012.

Aprovado em: / / 2012

Banca Examinadora

Prof(a). Dr(a). _____________________________ Instituio: _________________

Julgamento:_______________________________ Assinatura:_________________










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AGRADECIMENTOS

Deixo registrado os meus sinceros agradecimentos s pessoas que me ajudaram, me

apoiaram e me incentivaram na realizao dessa pesquisa.

Em especial aos meus pais,

Rudge e Telma, sempre inspiradores;

Aos meus irmos,

Luciana e Luiz Gustavo, sempre amigos;

Ao meu mentor,

Prof. Paschoal, sempre ponderado e correto;

A minha orientadora,

Profa. Isabel, sempre paciente e prestativa;

Ao meu incentivador e amigo,Junior, sempre companheiro;

Ao meu querido amigo,

Luiz Felipe, sempre determinado.


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Enfim, estendo os maiores e carinhosos agradecimentos a todas as pessoas que me

incentivaram nesta empreitada como os professores da disciplina, a minha namorada e

os meus colegas de trabalho.

Obrigado a todos,

Carlos Eduardo Allegretti


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RESUMO

Allegretti CE. Eficcia da articana, da lidocana e da mepivacana associadas epinefrina em pacientes com pulpite irreversvel em molares mandibulares. So

Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2012. VersoCorrigida.

O objetivo deste estudo foi comparar a eficcia anestsica da articana 4%, da

lidocana 2% e da mepivacana 2%, todas associadas epinefrina 1:100.000,

durante pulpectomia em pacientes com pulpite irreversvel em molares

mandibulares. Sessenta e seis voluntrios do Setor de Urgncia da Faculdade de

Odontologia da Universidade de So Paulo receberam, aleatoriamente, 3,6ml de um

dos anestsicos locais para o bloqueio convencional do nervo alveolar inferior (NAI).No caso de falha do bloqueio, foram administrados 3,6ml da mesma soluo como

injeo complementar no ligamento periodontal. O sinal subjetivo de anestesia do

lbio, a presena de anestesia pulpar e ausncia de dor durante a pulpectomia

foram avaliados, respectivamente, por indagao ao paciente, por meio do aparelho

estimulador pulpar eltrico (pulp tester) e por uma escala analgica verbal. A anlise

estatstica foi realizada por meio dos testes Qui-quadrado, Kruskal Wallis e Razo

de Verossimilhancas. Todos os pacientes reportaram anestesia no lbio aps obloqueio do NAI. A mepivacana apresentou valores superiores (68,2%) para a

anestesia pulpar aps o bloqueio do NAI e a lidocana (90%) aps a injeo no

ligamento periodontal. A mepivacana apresentou valores superiores para a

analgesia (72,7%) aps o bloqueio no NAI e a lidocana (90%) aps a injeo no

ligamento periodontal. Aps a falha do bloqueio do NAI, a dor na cmara pulpar foi a

mais frequente e aps a falha da injeo no ligamento periodontal, a dor no canal.

No entanto, essas diferenas no foram estatisticamente significantes. Portanto astrs solues anestsicas locais se comportam de forma semelhante e no

apresentam efetivo controle da dor no tratamento da pulpite irreversvel em molares

mandibulares.

Palavras-Chave: Articana. Lidocana. Mepivacana. Pulpite irreversvel. Bloqueio do

nervo alveolar inferior. Injeo complementar.


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ABSTRACT

Allegretti CE. Efficacy of articaine, of lidocaine and mepivacaine in patientsassociated with irreversible pulpitis in mandibular molars. So Paulo: Universidadede So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2012. Verso Corrigida.

The aim of this study was to compare the anesthetic efficacy of 4% articaine,

lidocaine 2% and 2% mepivacaine, all associated with epinephrine 1:100,000 during

pulpectomy in patients with irreversible pulpitis in mandibular molars. Sixty-six

volunteers Sector Emergency Faculty of Dentistry, Universidade de So Paulo

randomly received 3.6 ml of a local anesthetic to block conventional inferior alveolarnerve. In case of failure of the lock, were administered 3.6 ml of the same solution as

in the periodontal ligament injection complement. The signal subjective lip

anesthesia, the presence of pulpal anesthesia and no pain during pulpectomy were

evaluated respectively by questioning the patient, via the stimulating device electrical

pulp (pulp tester) and a verbal analogue scale. Statistical analysis was performed

using the chi-square test, Kruskal Wallis and likelihood ratio. All patients reported lip

anesthesia after blockade of the inferior alveolar nerve. The mepivacaine showed

higher values (68.2%) for pulpal anesthesia after blockade of the inferior alveolar

nerve and lidocaine (90%) after injection in the periodontal ligament. The

mepivacaine showed higher values for analgesia (72.7%) after blocking the inferior

alveolar nerve and lidocaine (90%) after injection in the periodontal ligament. After

the failure of the blockade of the inferior alveolar nerve, the pain in the pulp chamber

was the most frequent and after the failure of the periodontal ligament injection, pain

in the channel. However, these differences were not statistically significant.

Therefore, the three local anesthetic solutions behave similarly and did not exhibit

effective pain management in treating irreversible pulpitis in mandibular molars.

Keywords: Articaine. Lidocaine. Mepivacaine. Irreversible pulpitis. Inferior alveolar

nerve block. supplemental injection.


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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CGRP peptdeo relacionado com calcitonina

FOUSP faculdade de odontologia da Universidade de So Paulo

Hg mercrio

IO injeo intrassea

Kg quilograma

mg miligrama

ml mililitro

mm milmetros

NAI nervo alveolar inferior

NPY neuropeptdeo Y relacionado com a imunorreatividade

PDL injeo no ligamento periodontal

pKa o pH em que o composto tem a metade de suas molculas

dissociada e a outra metade no dissociada

Pulp test testador (estimulador) pulpar eltrico

SNC sistema nervoso central


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LISTA DE SMBOLOS

marcaregistrada

alfa

beta

delta

A microampre


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LISTA DE FIGURAS

Figura 5.1 - Boxplots para a Idade (anos) nos trs grupos avaliados: Articana,Lidocana e Mepivacana ..................................................................... 51

Figura 5.2 - Distribuies de porcentagens da Resposta da aplicao ao Pulp testernos trs grupos avaliados Articana, Lidocana e Mepivacana, apsbloqueio convencional do nervo alveolar inferior (NAI) ........................ 55

Figura 5.3 - Distribuies de porcentagens da Ocorrncia de dor nos trs gruposavaliados Articana, Lidocana e Mepivacana, aps bloqueio

convencional do nervo alveolar inferior (NAI) ....................................... 57

Figura 5.4 - Distribuies de porcentagens do Local da dor aps bloqueio do NAInos grupos avaliados Articana, Lidocana e Mepivacana ................... 59

Figura 5.5 - Distribuies de porcentagens da Resposta ao Pulp tester nos trsgrupos avaliados Articana, Lidocana e Mepivacana, aps injeocomplementar no ligamento periodontal .............................................. 61

Figura 5.6 - Distribuies de porcentagens da Ocorrncia de dor nos trs gruposavaliados Articana, Lidocana e Mepivacana, aps injeocomplementar no ligamento periodontal .............................................. 62


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LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Distribuies de frequncias e porcentagens do Gnero nos trsgrupos avaliados: Articana, Lidocana e Mepivacana ........................ 49

Tabela 5.2 - Estatsticas descritivas para Idade (anos) nos trs grupos avaliados:Articana, Lidocana e Mepivacana ..................................................... 50

Tabela 5.3 - Distribuies de frequncias e porcentagens da administrao da

Medicao antes da realizao da pulpectomia nos trs gruposavaliados: Articana, Lidocana e Mepivacana .................................... 52

Tabela 5.4 - Distribuies de frequncias e porcentagens dos Dentes com pulpiteirreversvel considerados nos grupos Articana, Lidocana eMepivacana ......................................................................................... 53

Tabela 5.5 - Distribuies de frequncias e porcentagens de Respostas daaplicao ao Pulp testernos trs grupos avaliados: Articana, Lidocanae Mepivacana, aps bloqueio convencional do nervo alveolar inferior(NAI) ..................................................................................................... 54

Tabela 5.6 - Distribuies de frequncias e porcentagens da Ocorrncia de dor apsbloqueio do NAI nos grupos considerados: Articana, Lidocana eMepivacana ......................................................................................... 56

Tabela 5.7 - Distribuies de frequncias e porcentagens do Local da dor aps o

bloqueio do NAI nos trs grupos avaliados: Articana, Lidocana eMepivacana, aps bloqueio do NAI ..................................................... 58

Tabela 5.8 - Distribuies de frequncias e porcentagens da Resposta da aplicaoao Pulp tester nos trs grupos avaliados: Articana, Lidocana eMepivacana, aps injeo complementar no ligamento periodontal ... 60

Tabela 5.9 - Distribuies de frequncias e porcentagens da Ocorrncia de dor nostrs grupos avaliados: Articana, Lidocana e Mepivacana, aps injeo

complementar no ligamento periodontal .............................................. 62


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Tabela 5.10- Distribuies de frequncias e porcentagens do Local onde a dor foirelatada nos trs grupos avaliados: Articana, Lidocana e Mepivacana,aps injeo complementar no ligamento periodontal ......................... 63


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SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 142 REVISO DA LITERATURA................................................................................. 16

2.1 BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR (NAI) ...................................... 17

2.2 TCNICAS ANESTSICAS SUPLEMENTARES ................................................ 18

2.3 LIDOCANA ......................................................................................................... 21

2.4 MEPIVACANA .................................................................................................... 23

2.5 ARTICANA ......................................................................................................... 24

2.6 FISIOPATOLOGIA PULPAR ............................................................................... 283 OBJETIVOS........................................................................................................... 35

4 MATERIAL E MTODO......................................................................................... 36

4.1 MATERIAL .......................................................................................................... 36

4.1.1 Material humano (casustica)........................................................................ 36

4.1.2 Material permanente....................................................................................... 37

4.1.3 Material de consumo...................................................................................... 38

4.2 MTODOS ......................................................................................................... 39

4.2.1 Variveis estudadas....................................................................................... 40

4.2.2 Obteno e registro dos testes de vitalidade pulpar.................................. 40

4.2.3 Obteno e registro da anestesia do lbio................................................. 41

4.2.4 Obteno e registro da dor durante o procedimento de pulpectomia....... 41

4.2.5 Dinmica da experincia................................................................................ 41

4.2.6 Tcnicas anestsicas..................................................................................... 45

4.2.7 Tcnica para realizao da pulpectomia preconizada pelo setor de

urgncia da FOUSP........................................................................................ 46

4.2.8 Anlise estatstica.......................................................................................... 47

5RESULTADOS....................................................................................................... 49

5.1 GNERO ............................................................................................................. 49

5.2 IDADE ................................................................................................................. 50

5.3 MEDICAO PRVIA......................................................................................... 51

5.4 TIPO DE MOLAR COM PULPITE IRREVERSVEL ............................................ 52

5.5 SINAL SUBJETIVO DA ANESTESIA DO LBIO ................................................ 53


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5.6 CATEGORIAS DAS RESPOSTAS DA APLICAO AO PULP TESTERAPS O

BLOQUEIO CONVENCIONAL DO NAI ............................................................... 54

5.7 CATEGORIAS DA DOR DURANTE O PROCEDIMENTO DE PULPECTOMIA

APS O BLOQUEIO CONVENCIONAL DO NAI ................................................ 56

5.8 LOCAL ONDE A DOR FOI RELATADA PELO PACIENTE APS O BLOQUEIO

CONVENCIONAL DO NAI .................................................................................. 57

5.9 CATEGORIAS DAS RESPOSTAS DA APLICAO DO PULP TESTERAPS A

INJEO COMPLEMENTAR NO LIGAMENTO PERIODONTAL ....................... 59

5.10 CATEGORIAS DA DOR APS A INJEO COMPLEMENTAR NO

LIGAMENTO PERIODONTAL ........................................................................... 61

5.11 LOCAL ONDE A DOR FOI RELATADA PELOPACIENTE APS A INJEOCOMPLEMENTAR NO LIGAMENTO PERIODONTAL ..................................... 63

6 DISCUSSO .......................................................................................................... 64

7 CONCLUSO ........................................................................................................ 71

REFERNCIAS......................................................................................................... 72

ANEXOS ................................................................................................................... 83


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1 INTRODUO

O bloqueio convencional do nervo alveolar inferior (NAI) a tcnica

anestsica regional mais comumente utilizada na Odontologia para alcanar a

anestesia pulpar em dentes posteriores mandibulares (Vreeland et al., 1989;

Goldberg et al., 2008). No entanto, o bloqueio do NAI possui um alto ndice de falha

(Cohen et al., 1993; Goldberg et al., 2008; Aggarwal et al., 2009). O sucesso do

bloqueio considerado ainda mais baixo quando a tcnica aplicada para o

tratamento da pulpite irreversvel de molares mandibulares (Cohen et al., 1993;

Aggarwal et al., 2009; Tortamano et al., 2009).Na tentativa de solucionar essa falha do bloqueio do NAI, altas doses de

anestsicos locais so utilizadas, principalmente no tratamento da pulpite irreversvel

de molares inferiores. Quanto maior a dose anestsica aplicada pelo profissional,

maior ser o risco potencial de reaes txicas. Os sistemas cardiovascular e

nervoso central (SNC) so os alvos primrios da toxicidade dos anestsicos locais.

Ressalta-se que a injeo intravascular acidental poder levar o paciente a

sensaes desagradveis, e mesmo at coma ou morte, dependendo da doseaplicada e da condio sistmica do paciente (Malamed, 2005).

Ao longo dos anos, vrios anestsicos locais surgiram, mas nenhum superou

a lidocana em termos de eficcia indiscutvel e segurana. A lidocana foi

introduzida na Odontologia em 1948 e at hoje considerada o padro-ouro, ou

seja, a droga qual todos os novos anestsicos locais so comparados (Fuzier et

al., 2009).

A mepivacana, obtida em 1957, foi introduzida na Odontologia em 1960 e,desde ento, vem sendo largamente utilizada como anestsico local na prtica

odontolgica. Quando associada aos vasoconstritores, a durao da ao

anestsica extensa, atingindo perodos de 3 a 5 horas de anestesia local, sendo

indicada por suas caractersticas qumicas, principalmente para reas inflamadas

(Malamed, 2005).

Entre os novos anestsicos locais destaca-se a articana, que apesar de ter

sido introduzida recentemente no Brasil, Estados Unidos (Malamed, 2001; Mikesell

et al., 2005) e na Austrlia (Yapp et al., 2010), o anestsico local mais utilizado no

Canad (Hass; Lennon, 1995) e em vrios pases da Europa (Vaneeden; Patel,


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2002). Na Alemanha corresponde a aproximadamente 80% da venda de todos os

anestsicos locais utilizados para o tratamento endodntico (Daublander et al., 1997;

Malamed, 2001). Nos Estados Unidos, a articana corresponde 25% das vendas

de todos os anestsicos locais odontolgicos (Brandt et al., 2011).

Por ser uma droga relativamente nova, a articana tem sido objetivo de

diversas discusses na odontologia que apontam algumas qualidades, como incio

de ao rpido (Malamed, 2001), mas tambm alguns insucessos como, por

exemplo, maior risco de provocar parestesia (Hass; Lennon, 1995; Colombini et al.,

2006).

Devido ao alto ndice de falhas em anestesias, principalmente do NAI, as

propriedades das bases anestsicas esto em contnua discusso. A lidocana,considerada de baixa toxicidade, at hoje padro-ouro na Odontologia; a

articana mostra um rpido poder de ao e difuso; e a mepivacana apresenta

ao prolongada e melhor desempenho em reas inflamadas. Isso nos motivou a

estudar a eficcia desses trs sais anestsicos na pulpectomia, em que o bloqueio

anestsico local fundamental para o conforto dos pacientes e para um bom

desempenho do cirurgio dentista.


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2 REVISO DA LITERATURA

A padronizao das metodologias empregadas nos diferentes estudos

clnicos e experimentais algo difcil de se fazer. Essa dificuldade pode levar

interpretao equivocada de pesquisadores e profissionais.

A metodologia mais usada para avaliar de forma padronizada a profundidade

e eficcia anestsica a utilizao da estimulao eltrica. Esse um mtodo

seguro e preciso para avaliar a anestesia pulpar (Corbett et al., 2008; Tortamano et

al., 2009). J Teplitsky et al. (1987) mostram no acreditar no teste eltrico,

comentando, inclusive, que existe a possibilidade de alteraes pulpares, quando da

aplicao do teste, alm de no servir como parmetro nico para avaliar a dor dos

pacientes. Alm disso, Colley et al. (1984) citam que o aparelho Pulp Tester pode

levar a resultados falso-positivos, em virtude dos diferentes tipos de fibra nervosas

pulpares existentes. Isso porque nem as fibras nervosas pulpares todas respondem

aos testes eltricos pulpares.

No teste eltrico, a ausncia de percepo da dorcorresponde leitura 80,

que representa a potncia mxima do aparelho utilizada como critrio de eficcia

para anestesia pulpar. Casos com leitura menor do que 80 seriam indicativo de dor

durante o procedimento clnico endodntico e, por esse motivo, os autores Certosino

e Archer (1996), Fernandez et al. (2005) e Gross et al. (2007) recomendam excluir

do estudo clnico esses pacientes, quando se avalia a eficcia do anestsico local.

Dreven et al. (1987), por sua vez, relatam que o teste eltrico pode ser utilizado

repetidamente no dente sem que haja dano ao tecido pulpar. A leitura 80 no

garante que o paciente tenha anestesia clnica completa nos casos de pulpiteirreversvel, segundo Dreven et al. (1987), Dagher et al. (1997), Stabile et al. (2000).

Esses ltimos autores descrevem que leituras abaixo de 80, dependendo do

procedimento clnico, no asseguram anestesia clnica para o paciente.


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2.1 BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR (NAI)

O sucesso do bloqueio do Nervo Alveolar Inferior (NAI) pode variar de 30% a

97% (Kanaa et al., 2006) e muitos fatores podem influenciar na efetividade da

anestesia: anatomia, processos patolgicos, caractersticas farmacolgicas da base

anestsica e aspectos psicolgicos.

Lai et al. (2006), por sua vez, relatam um ndice de falhas no bloqueio do NAI

que varia de 15% a 45%. Para os autores, essas discrepncias de resultados so

devidas falta de padronizao das tcnicas aplicadas para avaliar a eficcia do

anestsico local no bloqueio do NAI e s variveis que interferem na interpretaoda dor pelos pacientes, da falta de parmetros objetivos para a avaliao clnica do

fenmeno doloroso.

As falhas de bloqueio ocorrem praticamente em todos os tipos de

procedimentos odontolgicos. Nos mais simples, como remoo de tecido cariado

em cavidades rasas e mdias e raspagem periodontal subgengival, provocam um

impacto menor no conforto do paciente; porm em procedimentos mais complexos,

como a manipulao de dentes com pulpite irreversvel, o ndice de queixa dospacientes pode alcanar at 81% (Reisman et al., 1997; Nusstein et al., 2002;

Kennedy et al., 2003).

Em 1989, Taintor e Biesterfeld comentam a existncia de muitas razes para

o insucesso do bloqueio do NAI, As teorias mais populares descritas por Taintor e

Biesterfeld incluem: inflamao na rea que causa mudanas de pH, alteraes nos

tecidos neurais e inervaes aberrantes.

Potocnik et al. (2006), Sampaio et al. (2012) descrevem outras razes paraapontar as falhas no bloqueio do NAI em pulpites irreversveis: 1) ansiedade que

abaixa diretamente o limiar de dor, 2) fatores psicolgicos, como a personalidade e a

expectativa, que interferem na percepo de dor; 3) inervao acessria em molares

mandibulares; 4) tecidos inflamados que alteram o potencial de repouso da fibra

nervosa; 5) limiar de excitabilidade, favorecendo o aumento da sensao dolorosa.

Em pulpectomias, Walton e Torabinejad (1992) lembravam que mtodos

complementares de anestesia local deviam ser utilizados em casos extremos, bem

como o bloqueio convencional do NAI pela tcnica direta ou indireta. Entretanto,


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caso a anestesia local no seja profunda, ento preconizada a infiltrao na regio

lingual, a injeo no ligamento periodontal e at tcnica intrapulpar.

A tcnica anestsica suplementar intraligamentar a indicada por Meechan

(2002) e Tortamano et al. (2009). A condio para o sucesso da utilizao dessa

tcnica a presena do vasoconstritor com epinefrina. No entanto, Pashley, desde

1985, contraindica essa tcnica em pacientes cardiopatas, pois compara a injeo

intraligamentar com uma injeo de epinefrina intravascular, que possuem

caractersticas diferentes no que se refere absoro do frmaco e, portanto, aos

efeitos farmacolgicos adversos.

2.2 TCNICAS ANESTSICAS SUPLEMENTARES

O bloqueio do Nervo Alveolar Inferior (NAI) a tcnica anestsica mais

utilizada para anestesias em dentes mandibulares em procedimentos restauradores

e cirrgicos (Clark et al., 1999). No entanto, o bloqueio do NAI nem sempre resulta

em uma anestesia pulpar bem-sucedida. Para Lai et al. (2006), o cirurgio-dentistaconsegue uma boa anestesia quando os nervos alveolar inferior, bucal e lingual so

anestesiados de forma simultnea e efetiva (Mcentire et al., 2011).

Kanna et al. (2006) acreditam que infiltraes anestsicas mais rpidas

produzem resultados desfavorveis quanto ao efeito farmacolgico do anestsico.

Logo, recomendam que a infiltrao seja lenta, quando o objetivo uma anestesia

profunda e eficiente. Apesar de transparecer ao clnico que esse cuidado uma

perda de tempo, para esses autores, essa possvel perda, compensada pelaqualidade da anestesia. A verdade que essa atitude do profissional bem-vinda

por dar maior conforto ao paciente durante a infiltrao do anestsico local.

Existem relatos que inervaes acessrias podem prejudicar o sucesso da

anestesia em molares inferiores. O nervo milo-hioideo o mais citado como um fator

que contribui para a falha da anestesia (Novitsky, 1938). Stein et al. (2007)

demonstraram, em seu estudo, que um ramo do nervo milo-hioideo sobe pela

superfcie mandibular, prximo ao tubrculo geniano, e o seu trajeto passa por toda

superfcie lingual do corpo da mandbula at o forame retromental. Wilson et al.

(1984) determinaram a distncia mdia do ramo do nervo milohioideo 14,7mm


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acima do forame mandibular. Clark et al. (1999) sugerem a utilizao da tcnica

complementar para que o nervo seja anestesiado. Stein et al. (2007) recomendam

que o local da infiltrao para que se possa anestesiar o nervo seja o espao

pterigomandibular, 0,5cm acima do forame mandibular.

Existem inmeros estudos que investigam o uso de diferentes tipos de

tcnicas anestsicas para a mandbula (Meechan et al., 2006). Yonchak et al.

(2001), por exemplo, mostram um ndice de sucesso de 100% em anestesias de

incisivos centrais mandibulares, quando da infiltrao na regio vestibular e lingual

do rgo dental. Porm, outros estudos demonstram que a mesma infiltrao na

regio de molares inferiores com a lidocana associada adrenalina no levam aos

mesmos resultados (Meechan, 2002). Esses autores tambm concluiram que noexiste nenhum benefcio em dividir a dose aplicada entre o lado vestibular e lingual

do dente a ser tratado endodonticamente. E, observam, que isso possivelmente

acontece em virtude da interferncia do nervo milo-hioideo que inerva os dentes

anteriores, e no os dentes posteriores da mandbula.

Parente et al. (1998) descrevem outra tcnica suplementar para os casos de

falha da tcnica anestsica convencional em tratamentos endodnticos. Apesar de

sinais de entorpecimento labial e lingual, muitos pacientes se queixam de dorquando o acesso endodntico est sendo realizado. Para isso, os autores sugerem

a utilizao da tcnica anestsica suplementar intrassea. Nessa tcnica utilizado

um aparelho perfurador que deposita o sal anestsico diretamente no osso medular.

Os dados mostram que a tcnica proposta apresenta resultados prolongados no

controle da dor. Replogle et al. (1997) e Reitz et al. (1998) compararam a eficincia

e a durao anestsica da lidocana com epinefrina e da mepivacana sem

vasoconstritor na tcnica suplementar intrassea. Assim, esses autores constatarama superioridade da lidocana tanto na durao como na eficcia anestsica. Kanaa et

al. (2012) concluram que a tcnica complementar intrassea utilizando a articana

4% com epinefrina 100.000 superior que a tcnica complementar bucal utilizando a

lidocana 2% com epinefrina 100.000 em pacientes com molares mandibulares com

pulpite. Fan et al. (2009), Matthews et al. (2009) e Poorni et al. (2011) acreditam que

a tcnica complementar que anestesia o nervo bucal eficiente em anestesias

pulpares para tratamento de pulpites irreversveis em molares inferiores.

Recentemente, Tortamano et al. (2009) observaram que apenas 58% dos pacientes

que suplementaram a anestesia com articana tiveram melhora no quadro de dor


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durante interveno para realizao de pulpectomia. Entretanto, Reitz et al. (1998)

haviam concludo que a infiltrao intrassea suplementar, com lidocana,

aumentava significativamente o sucesso da anestesia pulpar aps 20 minutos da

infiltrao, quando comparado com a administrao convencional de bloqueio do

nervo alveolar inferior.

VanGheluwe et al. (1997) discutem aspectos da anestesia intrapulpar, relatam

que a presena de receptores (alfa) adrenrgicos presentes nos vasos sanguneos

da polpa dental respondem a pequenas doses de epinefrina, gerando uma

vasoconstrio local. E por sua vez, provoca isquemia pulpar, e a consequente

reduo da presso intrapulpar e, portanto, alvio da dor. Esse efeito ocorre quando

empregada a tcnica intrapulpar, porm os autores descrevem que esse efeitotambm verificado, em menor intensidade, quando feita a infiltrao

supraperiostal.

A anestesia suplementar intraligamentar sugerida por White et al. (1988),

Meechan (2002) e Elsharrawy e Elbaghdady (2007) em virtude da sua efetividade e

por ser uma tcnica mais conservadora. Assim sendo, os pesquisadores sugerem

que o sucesso dessa tcnica esteja vinculado ao emprego da epinefrina como

vasoconstritor. Entretanto, Pashley (1986), conforme relatado anteriormente,contraindica a utilizao dessa tcnica anestsica em pacientes com cardiopatias.

Nelson (1981), por sua vez, descreve, em um relato de caso clnico, a avulso

dentria aps a complementao anestsica com a tcnica intraligamentar.

Elsharrawy e Elbaghdady (2007) verificaram em seu estudo que ao associar

meperidina mepivacana 2% com 1:200.000 epinefrina, a eficcia anestsica em

pulpectomias em molares superiores superior quando comparada com a anestesia

sem o opiide.Kim (1986) enfatiza que a anestesia intraligamentar pode causar at

mortificao pulpar e danos aos tecidos de suporte do rgo dental. Agresses

levam liberao de mediadores qumicos, que iniciam e mantm o processo

inflamatrio. Agora, quando o profissional utiliza a tcnica intraligamentar, com

anestsico contendo vasoconstritor, o fluxo sanguneo intrapulpar reduzido ou

interrompido, o que pode levar mortificao pulpar. Por fim, o processo inflamatrio

leva a uma vasodilatao; e em contrapartida, os vasoconstritores levam a uma

vasoconstrio. Esses dois efeitos contrrios tm consequncias locais que

poderiam ser mais profundamente discutidas.


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2.3 LIDOCANA

A lidocana (-dietil-aminoaceto-2,6-xilidina) um anestsico local

hidrossolvel de curta durao, sob a forma de cloridrato, que sofre metabolizao

heptica e 75% da lidocana sai da corrente sangunea com uma nica passagem

pelo fgado transformada, essencialmente, em glicinaxilidina e

monoetilglicinaxilidina, metablitos que tambm oferecem ao anestsica local,

alm de apresentar aes antiarrtmica, hipotensiva e txica para o sistema nervoso

central (Smith; Duce, 1971). Sua excreo biliar, mas principalmente renal (Di

Fazio; Brow, 1972; Colombini et al., 2006). muito utilizada em decorrncia de seu rpido incio de ao, sua potncia e

sua durao anestsica moderada (Veering, 1996). Sintetizada em 1948 por

Lfgren, foi utilizada pela primeira vez na concentrao de 2%, com meia-vida

biolgica de 40 minutos (Herman, 1998).

Poucos anos aps a sua introduo no mercado, a lidocana substituiu a

procana como anestsica local, tanto na Odontologia como na Medicina. A posio

de lder de venda mantida at os dias atuais em diversos pases, alm de ser adroga a qual todos os novos anestsicos so comparados (Malamed, 2005).

As doses de lidocana capazes de desencadear convulso variam de acordo

com a espcie e entre indivduos de mesma espcie (Toledo, 2000). Admite-se 6 a 7

mg/kg no homem (Steen; Michenfelder, 1979).

A lidocana considerada um anestsico de potncia relativamente baixa e

durao anestsica pequena quando no associada a um vasoconstritor. Para uso

odontolgico, habitualmente, apresenta-se na forma de lidocana 2% com epinefrina1:100.000, todavia existem outras formas como a soluo pura ou associada a

epinefrina 1:50.000 (Yagiela et al., 1998; Bigby et al., 2007).

Maniglia-Ferreira et al. (2009) descrevem que a lidocana com adrenalina ou

noradrenalina possui a melhor combinao de relao custo-benefcio. Esses

pesquisadores concluram, ainda, que essa combinao to eficiente quanto a

mepivacana associada a outro vasoconstritor.

Por seu potencial vasodilatador, a lidocana sem vasoconstritor possui curta

durao de ao, a anestesia pulpar dura, em mdia, 12 minutos (Montan et al.,

2007). A lidocana 2% associada epinefrina 1:50:000, por no possuir vantagens


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clnicas sobre a formulao 1:100.000 e ainda aumentar o risco de problemas

cardiovasculares, tem sido pouco utilizada nos ltimos anos.

A lidocana 2% associada epinefrina 1:100:000 apresenta durao de ao

de aproximadamente 60 minutos na anestesia pulpar. Embora a lidocana seja

considerada eficaz em circunstncias normais da clnica, ela foi, muitas vezes,

identificada como ineficiente no alvio completo da sensao dolorosa em

procedimentos mais invasivos (Dantas et al., 2008).

Segundo Wali et al., (2010), a lidocana 2% com epinefrina 1:100.000

plenamente eficaz para o uso na Odontologia, no sendo justificada a utilizaco da

concentrao 3%. O risco de toxicidade da lidocana 3% no justifica o uso e

venda do anestsico nessa concentrao (Maniglia-Ferreira et al., 2009).

Wali et al. (2010) explicam que o aumento da concentrao de epinefrina na

formulao da lidocana no resulta obrigatoriamente em maior eficincia na

anestesia pulpar, quando comparada com a lidocana 2% 1:100.000.

Aggarwal et al. (2012) compararam a infiltrao de diferentes doses (1,8ml e

3,6ml) de lidocana 2% com epinefrina 1:200.000 em pacientes com pulpite

irreversvel em molares inferiores por meio de teste eltrico aps 15 minutos da

infiltrao. Os autores concluram que a dose de 3,6ml teve sucesso (ausncia dedor relatada pelo paciente) em 54% dos casos. O indice superior, alcanado no

estudo, estaticamente significativo em comparao com a lidocana 2% com

epinefrina 1:200.000 na dose de 1,8ml.

Para potencializar a ao anestsica da lidocana, alguns estudos tem

procurado associar outras substncias ao sal anestsico. Tempestini et al. (2008)

testaram o aumento da durao anestsica no bloqueio do NAI acrescentando

hialuronidase ao sal anestsico. Kreimer et al. (2012) compararam a eficciaanestsica da formulao de 63,6mg de lidocana com 31,8g de epinefrina

(totalizando (3,18ml), e 63,9mg de lidocana associado com 31,8g de epinefrina e

1,82ml de 0,5mol/l de manitol (totalizando 5,0ml) em pacientes com pulpite

irreversivel em molares mandibulares. A associao da lidocana e epinefrina com o

manitol foi estatisticamente superior lidocana com epinefrina.

No homem, os efeitos colaterais da administrao intravenosa de lidocana,

geralmente so leves e representados por sonolncia e parestesia perioral, alm de

nusea e gosto metlico. Doses maiores administradas em altas velocidades podem

causar efeitos colaterais como zumbido, moleza e agitao, e, os primeiros sinais de


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intoxicao so o prolongamento dos intervalos PR e QRS (traado

eletrocardiogrfico), bradicardia e arritmia (Sakata, 2001).

2.4 MEPIVACANA

A mepivacana, pertencente ao grupo das amidas, se caracteriza por ser

metabolizada no fgado e ter seus produtos finais excretados, principalmente, pelos

rins, onde cerca de 1% a 16% da dose aplicada so excretadas sem sofrer alterao

(Potonik, 2006). Ela apresenta potncia e toxicidade duas vezes maior que alidocana, tendo o seu incio de ao por volta de 1 minuto e meio a 2 minutos. A

dose mxima de 6,6 mg/kg, no devendo ultrapassar 400mg ou 11 tubetes

anestsicos com concentrao de 2%. Uma de suas vantagens um tempo maior

de anestesia, quando comparada a outras bases anestsicas no associadas a

vasoconstritores (Ponzoni et al., 2003; Maniglia-Ferreira et al., 2009).

A mepivacana possui um lugar importante na anestesia odontolgica por

apresentar propriedades mnimas de vasodilatao, podendo assim proporcionar

anestesia local profunda sem estar associada a qualquer vasoconstritor. No entanto,

a mepivacana sem vasoconstritor relacionada a uma durao curta de anestesia

de tecido mole. Por esse motivo, pode ser encontrada a 2% associada com

norepinefrina 1:100.000 um vasoconstritor que apresenta 25% da potncia da

epinefrina, alm de ser mais estvel em soluo e requerer menos conservantes

sendo tambm disponibilizada na concentrao de 3% sem vasoconstritor (Steffens

et al., 2009).In vitro, quando o pH da soluo tem o mesmo valor do pKado anestsico

local, ocorre a dissociao de 50% da droga (cloridrato) na forma catinica e 50% na

forma de base livre. O pKa da lidocana 7,9, j o da mepivacana o mais baixo de

todos os anestsicos, 7,6. Isso possibilita que sua ao seja a mais eficaz, in vivo,

em tecidos inflamados, pois existir maior quantidade de base livre, isto a forma

lipossolvel que atravessa com facilidade a membrana nervosa, provocando o

bloqueio dos impulsos nervosos e, consequentemente, da sensibilidade dolorosa(Meechan et al., 2006).


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A durao da anestesia pulpar com mepivacana sem vasoconstritor menor

do que a da lidocana 2% com epinefrina, apesar da anestesia de tecido mole das

duas solues mostrar comportamento idntico (Dantas et al., 2008). importante

enfatizar que a mepivacana sem vasoconstritor fornece uma boa anestesia, de 20 a

40 minutos, enquanto a lidocana sem vasoconstritor produz esse efeito por apenas

5 minutos (Maniglia-Ferreira et al., 2009). A mepivacana sem vasoconstritor

recomendada por Reisman et al. (1997) para pacientes que possuem queixas

pregressas de palpitao do corao em anestesias dentrias com lidocana

associada a frmacos simpatomimticos.

Estudos investigando a durao da anestesia de lidocana 2% com epinefrina

1:100.000 e mepivacana 2% com fenilefrina 1:200.000, um vasoconstritor de aosemelhante norepinefrina, demonstraram uma durao de 1,5 a 3 horas para os

dois anestsicos (Brown; Rhodus, 2008). Para infiltrao maxilar, a anestesia de

tecido mole de 170 minutos para a lidocana e de 130 minutos para a mepivacana,

enquanto a durao da anestesia pulpar de 60 e 50 minutos, respectivamente

(Andrade, 2002). Para o bloqueio de nervo alveolar inferior, a anestesia de tecido

mole tem durao de 190 minutos para a lidocana e 185 minutos para a

mepivacana, enquanto a anestesia pulpar pode durar 85 e 75 minutos,respectivamente (Carneiro et al., 2005).

Steffens et al. (2009) constataram em seus estudos no qual foram

realizadas 12 cirurgias periodontais comparando a lidocana 2% com epinefrina

1:100.000 e a mepivacana 2% com felipressina 1:100.000 um maior potencial

analgsico da mepivacana, observado pelo controle da dor nas trs primeiras horas

aps o procedimento. Apesar de a analgesia ter se mostrado superior para o grupo

mepivacana nas trs primeiras horas ps-operatrias, a avaliao global dasmedicaes de suporte ingeridas no demonstrou diferena significativa.

2.5 ARTICANA

Descoberto em 1969, o cloridrato de articana originalmente conhecido

como cloridrato de carticana e posteriormente, em 1976, chamado de cloridrato de

articana possui propriedades similares lidocana, mas algumas propriedades


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adicionais a tornam atrativa para o uso odontolgico (Malamed et al., 2002; Potocnik

et al., 2006).

O cloridrato de articana difere dos demais anestsicos do tipo amida por

duas caractersticas que lhe so peculiares: primeiro, o fato de possuir um anel

tiofeno ao invs de um anel benzeno na poro lipoflica, o que seria responsvel

por conferir-lhe maior lipossolubilidade (Oertel et al., 1997); e, segundo, por possuir

uma cadeia radical ster, que permite sua biotransformao no plasma sanguneo

atravs da ao dos plasma esterases, bem como no fgado, pelas enzimas

microssomais hepticas, o que provocaria uma hidrlise relativamente mais rpida,

ajudando a diminuir a toxicidade sistmica associada sada lenta da droga do local

de injeo (Yagiela et al., 1998).O mecanismo do bloqueio reversvel da conduo do impulso nervoso pela

articana semelhante a todos os anestsicos do grupo amida (Oertel et al., 1997).

A articana, como j comentado, o nico entre todos que contm o anel de tiofeno.

Essa caracterstica fornece base anestsica uma grande lipossolubilidade, que

aumenta o seu potencial de difuso tecidual, permitindo que a concentrao

intraneural do anestsico seja rapidamente alcanada, assim como o efeito de

bloqueio do impulso nervoso.Potocnik et al. (2006), em estudo experimental com ratos, concluram que a

articana 2% mais eficiente no bloqueio das fibras A isoladas de ratos, quando

comparado com os anestsicos lidocana (2% e 4%) e mepivacana (3%). Ainda que

a articana (4%) seja mais efetiva, os autores sugerem a substituio do uso da

concentrao da articana 4% pela soluo 2%, em virtude do risco de injeo

intravenosa e de parestesias.

Borchard e Drouin (1980) descrevem que a articana (que um derivadotiofeno) tem o tempo de bloqueio anestsico maior quando comparado com outros

anestsicos do grupo amida (todos derivados do benzeno). No entanto Hintze

(2006), comparando a articana a 2% e a 4%, observou que a concentrao de 4%

teve uma durao do bloqueio maior, porm no teve sua eficcia clnica

aumentada. Isso mostra, segundo os autores, que o anel de tiofeno o responsvel

pela maior difuso do anestsico dentro dos tecidos (Oertel et al., 1997; Isen, 2000).

O pH da soluo de articana de 4,4 a 5,2, quando associada soluo de

1:100.000 de adrenalina. A constante de dissociao (pKa) da articana de 7,8

(Aggarwal et al., 2011), sendo comparvel da lidocana (7,9). O valor do pK a est


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relacionado velocidade do incio de ao dos anestsicos locais, formao das

bases livres, que para a articana, em funo das suas caractersticas qumicas,

favorvel (Lemay et al., 1984).

A dose mxima de articana 4% recomendada para adultos de 7mg/kg de

peso corporal. Sendo assim, em um indviduo adulto com 70kg poder ser

administrado at 7 tubetes contendo 1,8ml da soluo de articana cada um (Lemay

et al., 1984).

No que diz respeito segurana, Malamed (2001) relataram a boa aceitao

da articana em 882 pacientes. O que os levaram a inferir que a articana com

epinefrina 1:100.000 segura para anestesia local em Odontologia, podendo ser

usada tanto em adultos quanto em crianas, e que sua toxicidade comparada dalidocana.

Dagher et al. (1997), Nusstein et al. (2002) e Mikesell et al. (2005) mostram

que em estudos que utilizam o Pulp Tester, leitura 80, a anestesia plena foi

alcanada aps 15-16 minutos da infiltrao de articana e de lidocana. McLean et

al. (1993), Yonchak et al. (2001) e Aggarwal et al. (2012) descrevem que o pico do

efeito anestsico nos primeiros molares inferiores ocorre entre 16 e 20 minutos aps

a infiltrao. J Volpato et al. (2005) acreditam que o tempo de anestesia plena estvinculado ao pH do anestsico utilizado. Os autores interpretam que por a

bupivacana possuir um pH mais baixo, o profissional deve aguardar 16 minutos

para iniciar o procedimento clnico. Porm, em outros anestsicos adotados na

Odontologia, o tempo pode ser inferior a 16 minutos. Malamed et al. (2002), Corbett

et al. (2008) e Kanna et al. (2012) o pico de eficincia anestsica ocorre aps 10

minutos da aplicao.

Ao investigar neuropatias induzidas por anestsicos locais, Haas e Lennon(1995) explicaram que a presena de neuropatias associadas articana e

prilocana aponta sensao dolorosa, aproximadamente, cinco vezes mais intensa

do que a encontrada com lidocana e mepivacana. Entretanto, a incidncia dessa

leso foi de somente 14 casos em 11 milhes de injees. Outra desvantagem

apontada por Claffey et al. (2004) que, assim como a prilocana, a articana pode

causar metahemoglobinemia.

Quanto ao efeito anestsico local, a articana no tem mostrado efeito

estatisticamente superior lidocana na anestesia mandibular (Tfoli et al., 2003;

Claffey et al., 2004; Mikesell et al., 2005; Rebolledo et al., 2007; Tortamano et al.,


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2009; Meechan, 2011). Oliveira et al. (2004) revelaram que a artcana e a lidocana

foram equivalentes na maxila. Costa et al. (2005) e Kanaa et al. (2006), por sua vez,

mostraram uma anestesia mais profunda quando utilizada a articana. Kanaa et al.

(2006) descrevem que apesar de a articana e a lidocana no diferirem

significativamente quanto eficcia da anestesia pulpar, a primeira fornece uma

maior durao anestsica.

No estudo de Evans et al. (2008), no qual feita a comparao da lidocana e

da articana em anestesias maxilares, observou-se diferena significativa no efeito

anestsico da articana sobre a lidocana em incisivos lateriais superiores. Para

esses autores, tal resultado se deve estrutura qumica da articana, que favorece

uma maior difuso da base anestsica na maxila. Vale dizer que esse quadro clnicono se repetiu quando a comparao utilizou o primeiro molar superior como dente

estudado. Nenhuma, dentre as duas solues anestsicas, provoca durao da

anestesia superior a 60 minutos.

Argueta-Figueroa et al. (2012) concluram que a eficcia anestsica da

articana em pulpite irreversvel aumenta quando o paciente tiver sido medicado com

anti-inflamatrios no esteroidais.

Santos et al. (2007) descreveram que a concentrao de epinefrina (100.000ou 200.000) na articana 4% no influencia na eficincia clnica dos seguintes

parmetros: latncia, analgesia ps-operatria e qualidade da anestesia. Moore et

al. (2007) indicaram a concentrao de 1:100.000 para pacientes normorreativos,

pois essa concentrao possibilita melhor visualizao e controle do sangramento

no transoperatrio. No entanto, Maniglia-Ferreira et al. (2009) aclamaram que mais

importante que a base anestsica a tcnica anestsica empregrada corretamente.

Em suas publicaes, Pogrel (2007) aponta a grande incidncia de parestesiaaps o uso de articana. E, ainda que as razes sejam desconhecidas, o autor

sugere que o motivo para a maior incidncia de parestesia pela articana seja a

concentrao do anestsico. Quando comparada com outras bases anestsicas, a

articana tem a maior concentrao, no caso 4%. No seu estudo, por incrvel que

parea, 29,8% dos pacientes evoluram para algum tipo de dano neural, aps a

aplicao de articana.


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2.6 FISIOPATOLOGIA PULPAR

O conhecimento da fisiologia da dor e os mtodos de interpret-la so

essenciais para se alcanar o diagnstico clnico correto e propor a teraputica mais

adequada (Lopes, Siqueira, 2010).

O profissional deve se ater inicialmente as questes bsicas da dor, como:

tipo, durao, frequncia, fatores que a agravam, efeitos dos analgsicos no

combate da dor e resposta quando a dor estimulada (Lopes; Siqueira, 2010).

A intensidade, localizao e qualidade da dor se diferenciam, dependendo do

tipo de estmulo, assim como do tipo de fibras excitadas no processo de injria (Abd-Elmeguid; Yu, 2009).

O suprimento nervoso, abundante na polpa, segue a distribuio dos vasos

sanguneos. uma distribuio vasculonervosa. A inervao sensitiva e

autnoma, isto , no importa o fator estimulante, a resposta sempre do tipo

doloroso. A polpa (complexo dentino-pulpar) constitui-se na principal fonte de dor

das estruturas bucais. H um feixe principal de fibras que penetra pelo forame

apical, formando o plexo de Mummery, depois estas fibras se abrem logo abaixo dosodontoblastos, formando o plexo subodontoblstico ou plexo de Raschkow (Rossitti,

1995; Vongsavan; Matthews, 2007).

A maioria dos nervos acompanham as artrias at a cmara pulpar, onde se

ramificam. Algumas fibras nervosas perdem a bainha de mielina e admite-se que

elas penetrem em alguns tbulos dentinrios, seguindo, por curta distncia, o trajeto

das fibras de Tomes. Portanto, a polpa apresenta fibras mielnicas e amielnicas.

(Lacerda et al., 1998; Bender, 2000).A polpa capaz de transmitir informaes de seus receptores sensitivos para

o sistema nervoso central (SNC) (Abd-Elmeguid; Yu, 2009). No importa a natureza

dos estmulos (alteraes trmicas, deformao mecnica, leses aos tecidos),

todos os impulsos aferentes da polpa provocam a sensao dolorosa. A inervao

da polpa inclui fibras aferentes que conduzem impulsos sensitivos como fibras do

sistema nervoso autnomo, que regulam a microcirculao e talvez regulem tambm

a produo da dentina (dentinognese) (Ribeiro et al., 1995; Lindsuwanont et al.,

2008).


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A caracterstica chave de todos os nervos dentrios que eles tm uma

membrana especfica de receptores qumicos que se comunicam com as clulas

circunvizinhas. Os dados estruturais e imuno-histoqumicos mostram uma ntima

relao entre as fibras nervosas com odontoblastos, fibroblastos, vasos sanguneos

e clulas do sistema imunolgico (Cohen; Hargreaves, 2006; Abd-Elmeguid; Yu,

2009).

Os estmulos que so capazes de lesar o complexo dentino pulpar foram

classificados em quatro diferentes tipos. No tipo I ocorrem leses que levam a danos

menores. Nesse nvel h mudanas na polpa e danos na dentina que podem ser

facilmente reparados por odontoblastos. No h invaso de leuccitos, pois a

reparao fica a cargo de fibroblastos ou odontoblastos. Esse tipo de leso ocorrequando temos um preparo dentrio e traumas oclusais. No tipo II ocorrem leses

mais extensas de dentina com alguma perda de tecido pulpar e inflamao focal.

Existe a invaso de leuccitos e uma resposta vascular, porm a polpa pode se

reparar por meio de dentina reparadora. Durante a reparao existe uma grande

produo de neuropeptdeos, dentre eles a substncia P (Bowles et al., 2003).

Alguns exemplos de leses desse tipo so: exposio pulpar pequena, estmulo de

calor por muito tempo e de alta intensidade. Quando a injria atinge o nvel III, h umdano pulpar ou presena de infeco na qual a reparao impossvel (pulpite

irreversvel). No tipo IV, existe o envolvimento de tecidos perirradiculares que

afetam osso e ligamento periodontal (Cohen; Hargreaves, 2006).

Os neuropeptdeos so neurotransmissores ou neuromodulares peptdicos

que esto intimamente ligados regulao do fluxo sanguneo e extravasamento de

plasma pulpar (Bowles et al., 2003). Esses neuropeptdeos possuem mltiplas

funes, sendo as principais: neurotransmissor, fator de crescimento e molculassinalizadoras do sistema imune (Aggarwal et al., 2010).

Um dos neuropeptdeos mais estudados a substncia P, que tem como

papel a manuteno da homeostase do tecido e regulao do fluxo sanguneo.

Porm, quando na presena de uma inflamao, a substncia P liberada

provocando vasodilatao e aumento da permeabilidade celular. Alm de recrutar

substncias de clulas imunolgicas, favorece a maior liberao de mediadores

qumicos (Bucheli et al., 2009). A substncia P tambm possui um papel na

cicatrizao e na reparao tecidual. Isso poder ser inibido dependendo da

quantidade de vasoconstritor que for utilizado no anestsico. Sabe-se tambm que a


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substncia P encontrada em maior quantidade em cries muito dolorosas e

pulpites (Hersh et al., 2006).

Outro neuropeptdeo encontrado na polpa dentria a CGRP-imunorreativa

que participa efetivamente na regulao do fluxo sanguneo pulpar, pois aparece

apenas em dentes maduros. Isso sugere que esse neuropeptdeo no participa da

formao dentria.

A substncia NPY tem o papel inverso, pois est localizada em vasos

sanguneos na regio subodontoblstica e, quando liberada, possui como funo a

constrio dos vasos sanguneos e a reduo da presso tecidual.

O neuropeptdeo VIP tem como funo estimular a presena de clulas

imunolgicas, como os linfcitos T, que esto muito presentes em lesesperirradiculares crnicas. Esse ltimo peptdeo tem pouca funo por estar mais

ligado ao sistema nervoso autnomo diviso parassimptica, fato que no ocorre

com os outros tipos (Aggarwal et al., 2010).

Quanto aos tipos de fibras nervosas presentes na polpa dental, existem dois

tipos principais de fibras sensitivas: as mielinizadas A e as no mielinizadas C.

Noventa por cento das fibras A so do tipo A- , localizadas principalmente na

poro coronal da polpa e concentradas nos cornos pulpares. As fibras C ficam

localizadas na parte central da polpa e se estendem para a zona livre de clulas

abaixo da camada odontoblstica (Abd-Elmeguid; Yu, 2009).

As classificaes das fibras aferentes pulpares A e C apresentam diferentes

velocidades de conduo do impulso nervoso. Essas duas classes correspondem s

fibras mielinizadas e no mielinizadas encontradas dentro da polpa dental. O grupo

da fibra A responde movimentao hidrodinmica do fluido dentro dos tbulos

dentinrios, j as fibras do grupo C no (Cohen; Hargreaves, 2006). Quandoestimuladas, as fibras nervosas retransmitem os impulsos nervosos que chegam ao

tlamo. No tlamo, os impulsos so integrados, processados, modulados e, em

seguida so transmitidos para o crtex cerebral, quando, ento, os impulsos

nervosos so interpretados como sensao dolorosa pelo indivduo. Em pequenas

alteraes da polpa (discretas alteraes de pH e de temperatura), sem inflamaes,

os nociceptores das fibras nervosas no so ativados. Porm, se existe a liberao

de mediadores qumicos da inflamao (prostaglandinas, quininas, entre outros),esses mediadores podem reduzir o limiar de excitabilidade desses receptores ao


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ponto que o mnimo estmulo ser fator predisponente para originar a sensao

dolorosa. A frequente ativao das fibras A e C levam liberao de substncia P,

que age nos receptores do sistema nervoso central (SNC) provocando a

sensibilizao central para a sensao dolorosa (Aggarwal et al., 2010).

Para melhor ilustrar as fibras nervosas que conduzem os impulsos nervosos

de diferentes sensaes, apresentamos em seguida o quadro criado por Bender

(2000) que descreve, entre outras, as caractersticas das fibras contidas no rgo

dental.

Quadro 2.1Caractersticas das fibras nervosas em rgos dentrios

Vale a pena comentar que a velocidade de conduo da fibra nervosa

regida pelo seu dimetro. As diferentes caractersticas de dor, como os choques

produzidos pelo teste eltrico na polpa, acontecem em virtude da estimulao das

fibras A-delta, salientando que a dor que queima contnua e inespecfica

resultado da estimulao da fibra C (Bender, 2000).

As fibras A e C transmitem sinais de dor por diferentes rotas at chegar ao

tlamo. As fibras C transmitem os impulsos para uma dada regio do tlamo. Esse

impulso retransmitido para a formao reticular e para o crtex cerebral. Osimpulsos das fibras A terminam principalmente na regio basal do tlamo e so

Tipo de fibra FunoDimetro

( m)

Conduo

(m/s)

A Motora/Propriocepo 12-20 70-120

A Presso/tato 5-12 30-70

A Motora/musculatura 3-6 15-30

A- Dor/Temperatura/Tato 1-5 6-30

B Autonmica pr-ganglionar


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retransmitidos para o crtex, rea que permite a identificao e determinao do tipo

de dor (Bender, 2000).

Ainda esclarecendo, as fibras A- como mostra o quadro, possuem um

dimetro menor e, portanto, conduzem o impulso nervoso para o SNC de forma mais

lenta, se comparadas com os outros tipos de fibras nervosas do grupo A. Mesmo

assim, a velocidade de conduo ainda maior do que a fibra nervosa do grupo C.

As fibras A geram uma dor rpida e aguda cujo local geralmente identificado pelo

paciente. As fibras do grupo C provocam dor lenta que caracterizada pela

cronicidade, dor contnua e que queima (Vongsavan; Matthews, 2007).

Interessante elucidar que as fibras A respondem a vrios estmulos como

sondagem, perfurao e solues hipertnicas. O calor e o frio podem causar

movimentos dos fluidos dentinrios. Isso ocorre porque a mudana brusca de

temperatura causa a movimentao repentina do fluido dentinrio, deformando a

membrana celular das terminaes nervosas (fibrilas de Thomes). J a mudana

gradual de temperatura leva a estmulos das fibras do grupo C (Cohen; Hargreaves,

2006).

Normalmente os impulsos dolorosos do rgo dental so conduzidos pelas

fibras A- e C. Para Potocnik et al. (2006), o maior potencial de ao anestsica

est sobre as fibras A , responsveis pela sensao tctil e de presso. As fibras

nervosas A no esto presentes no rgo dental (Abd-Elmeguid; Yu, 2009).

Vale ressaltar que, em dores de origem pulpar, as fibras A e C conduzem as

futuras sensaes dolorosas com caractersticas diferentes. Isso explica os

diferentes graus de dores nas pulpites (Abd-Elmeguid; Yu, 2009).

As cavidades profundas sensibilizam os nervos dentrios. Essa sensibilizao mediada por prostaglandinas. A serotonina sensibiliza as fibras A, enquanto a

histamina e a bradicinina ativam as fibras C da polpa. A resposta das fibras A e C

para os diferentes mediadores inflamatrios regulada pelo fluxo sanguneo da

polpa (Vongsavan; Matthews, 2007).

A posio das fibras C, mais central, poderia explicar, segundo os autores, a

dor difusa de difcil localizao pelo paciente, pois essas fibras possuem menor

excitabilidade do que as fibras A. Por esse motivo, as fibras C precisam de um

estmulo intenso para serem ativadas. As fibras C, inclusive, podem sobreviver em


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situaes de hipxia, diferentemente das fibras A. Isso pode explicar a dor relatada

por pacientes em dentes com polpa parcialmente morta (Cohen; Hargreaves, 2006).

As fibras C, de localizao no centro da polpa, respondem principalmente a

dois medidores inflamatrios, a histamina e a bradicinina, o que indica que esse tipo

de fibra pode ser evidentemente ativado nas reaes inflamatrias na polpa.

Acredita-se que a dor da pulpite irreversvel seja causada, principalmente, pelas

fibras C, devido a sua resistncia hipxia e a sua sensibilidade capsaicina

(nocicepctor seletivo).

Mudanas funcionais e morfolgicas nas terminaes nervosas da polpa

levam o organismo a adotar mecanismos de defesa. Dentre as aes de defesa

esto a secreo de opioides endgenos, noradrenalina, somatostatina, emediadores qumicos especficos em resposta s toxinas excretadas pelos micro-

organismos da crie (Aggarwal et al., 2010).

A injria ao tecido e a resposta inflamatria podem sensibilizar certos

neurnios da polpa. A inflamao pulpar est associada reduo do limiar a

estmulos externos. Essas mudanas so esperadas em virtude da sntese e

liberao de mediadores inflamatrios, que ativam os nervos pulpares e os

sensibilizam a estmulos externos (Cohen; Hargreaves, 2006).Existe uma correlao entre os sintomas clnicos da dor e o estado

histopatolgico da polpa. Isso no supreendente, pois a hiperalgesia um evento

mediado por mecanismos centrais e perifricos (Lindsuwanont et al., 2008)

A ativao de um pequeno nmero de fibras aferentes necessria para

provocar sensaes de dor. Essa constatao clinicamente importante porque

sugere que os testes pulpares podem produzir resultados falso-positivos, mesmo

quando o dente possui extensa leso necrtica. Isso pode explicar respostaspositivas em dentes com leses radiolcidas perirradiculares (Cohen; Hargreaves,

2006).

Dentro de um aspecto geral importante esclarecer que a supresso

adicional das fibras A - pela articana pode no levar a uma melhor anestesia em

tecidos em condies normais. Esta claro que a inflamao tecidual induz os tecidos

lesados a provocar mudanas nos nociceptores que se tornam hipersensveis

(Djouhri; Lawson, 2001; Lindsuwanont et al., 2008), incluindo mudanas no fenotipoqumico das fibras A (Woolf; Costigan, 1999), que normalmente no so


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responsveis pela sensao dolorosa. Essas mudanas incluem aquisies de

caractersticas neuroqumicas tpicas das fibras C, aumento da hipersensibilidade

estimulada das fibras A. Portanto, para que a anestesia seja alcanada plenamente,

mais importante que haja dessensibilizao da fibra tipo C do que os outros tipos

de fibras nervosas dentrias (Vongsavan; Matthews, 2007).


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3 OBJETIVOS

3.1 Comparar a eficcia anestsica da articana 4%, da mepivacana 2% e da

lidocana 2%, todas associadas com epinefrina 1:100.000, no bloqueio convencional

do Nervo Alveolar Inferior em pacientes com pulpite irreversvel em molares

mandibulares.

3.2 Comparar a eficcia anestsica da articana 4%, da mepivacana 2% e da

lidocana 2%, todas associadas com epinefrina 1:100.000, na injeo do ligamento

periodontal (anestesia complementar) em pacientes com pulpite irreversvel emmolares mandibulares, quando a primeira tcnica para bloqueio do NAI tiver

insucesso.


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4 MATERIAL E MTODO

4.1 MATERIAL

4.1.1 Material humano (Casustica)

Critrios de Incluso

Foram selecionados 66 pacientes do Setor de Urgncia da Faculdade deOdontologia da Universidade de So Paulo com pulpite irreversvel, que possuam

as seguintes caractersticas:

- Saudveis, conforme determina o questionrio de histrico de sade (anamnese)

e a confirmao verbal ;

- Normorreativos, com presso arterial sistlica abaixo de 140mmHg e diastlica

abaixo de 90mmHg;

- Frequncia cardaca entre 70-/+ 20 batimentos/minuto;- Idade entre 18 a 50 anos de ambos os gneros;

- Apresentavam necessidade de pulpectomia em pelo menos um dente molar

mandibular (primeiro ou segundo molar);

- Apresentavam pelo menos um dente adjacente e um canino contralateral hgidos

ou sem presena de cries profundas, restauraes extensas, doena periodontal

avanada e sem histria de trauma ou sensibilidade.

Critrios de Excluso

- Pacientes com histrico de sensibilidade aos anestsicos locais e o enxofre;

- Grvidas ou com suspeita de gravidez;

- Aqueles que estivessem tomando medicaes que pudessem interagir com o

anestsico local e com o Sistema Nervoso Central, tais como, ansiolticos,

antidepressivos, antipsicticos, -bloqueadores e agentes anti-histamnicos;

- Pacientes com processo sptico ou inflamao gengival prximo ao local da

injeo;

- Os que estivessem sob tratamento ortodntico;


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- Portadores de cardiopatias, doena neurolgica, hipertiroidismo e diabetes;

- Usurios de drogas.

Sobre os dentes em que foram realizados a pulpectomia

- Dentes mandibulares posteriores, primeiro e segundo molares, com diagnstico

de pulpite irreversvel, ou seja, com dor espontnea, de moderada a severa, e

com resposta positiva ao teste eltrico da polpa e uma resposta prolongada

prova de gelo (Endo-FrostConteneRoeko, Germany).

Sobre os dentes submetidos ao teste eltrico- O dente mandibular posterior, primeiro e segundo molares, com diagnstico de

pulpite irreversvel e sem doena periodontal preexistente, um dente adjacente e

o canino contralateral hgidos ou sem presena de cries profundas, restauraes

extensas, doena periodontal avanada e sem histria de trauma ou

sensibilidade. Os dentes foram isolados com roletes de algodo, secos com jatos

de ar e aplicado o gel condutor de eletrocardiograma e ultrassonografia ao nvel

mdio da coroa para estabelecer contato entre o dente e a ponta ativa doaparelho;

- O dente canino foi utilizado como dente controle para assegurar que o aparelho

estava operando corretamente e tambm para verificar se o paciente respondia

adequadamente ao estmulo eltrico.

4.1.2 Material permanente

Infraestrutura

- Consultrios localizados no Setor de Urgncia da Faculdade de Odontologia da

Universidade de So Paulo.

Equipamento para a realizao dos testes eltricos da polpa dos respectivos

dentes


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- Aparelho estimulador pulpar eltrico Vitality Scanner 2006, SybronEndo, CA,

USA.

Instrumental clnico

Instrumental para exame clnico

- Espelho clnico, explorador duplo de ponta ativa reta, pina clnica

Instrumental para anestesia local

Anestesia para Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior

- Seringa Carpule com carga lateral e dispositivo para aspirao com argola

Konnen (Kennene Industria e Comrcio Ltda, So Paulo, Brasil).Anestesia Complementar no Ligamento Periodontal

- Seringa Carpule com retrocarga (Health Co, USA)

Instrumental para realizao da pulpectomia

- Instrumentos rotatrios com irrigao (alta rotao), ponta diamantada esfrica

da KG Sorensen 1019 ou 1016 HL, limas de endodontia tipo Kerr e/ou tipo

Hedstroem, esptula para insero do material restaurador provisrio, cnula de

endodontia para aspirao, seringa luer para irrigao, curetas de dentina.

4.1.3 Material de consumo

Para o procedimento de pulpectomia

- Algodo, cimento de xido de zinco e eugenol, hipoclorito de sdio a 0,5% (lquidode Dakin), medicao intracanal PRP (paramonoclorofenol 2%, rinosoro-

polietilenoglicol 400-qsp 98% - Frmula e Ao).

Para anestesia local

- Agulha longa de calibre 27 e agulha curta de calibre 30 (Teruno Dental Needle-

DFL, Indstria e comrcio Ltda);

- Cloridrato de articana 4% associado a epinefrina 1:100.000 (Articaine100; DFL,

Indstria e comrcio Ltda);


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- Cloridrato de lidocana 2% associado a epinefrina 1:100.000 (Alphacaine 100

DFL, Indstria e comrcio Ltda);

- Cloridrato de mepivacana 2% com epinefrina 1:100.000 (Mepiadre 100; DFL,

Indstria e comrcio Ltda);

- Gel tpicoBenzocana200mg/g-20% (DFL, Indstria e comrcio Ltda).

Para estabelecer conduo eletrnica entre o dente e a polpa do Pulp Tester

testador pulpar digital

- Gel condutor de eletrocardiograma e ultrassonogafia (MedSystem).

Para a realizao do teste de vitalidade pulpar com a finalidade do diagnsticode pulpite irreversvel

- Endo-Frost200ml ( -50C) (Contene-Roeko- Germany).

Para exame radiogrfico quando necessrio

- Filme radiogrfico (periapical), tipo Ektaspeed (Kodak).

4.2 MTODOS

Estudo clnico randomizado, duplo cego aprovado pelo Comit de tica da

Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, por meio do Parecer de

Aprovao FR 341331 (Protocolo: 112-2010) (ANEXO A).

A amostragem foi dividida em trs grupos (cada um com 22 pacientes) e doissubgrupos de acordo com o anestsico local e a tcnica anestsica empregada. A

existncia dos subgrupos ficou na dependncia do insucesso do primeiro grupo, ou

seja, da primeira tcnica anestsica empregada:

Grupo A

Subgrupo A1

A1- Injeo para o bloqueio do nervo alveolar inferior com cloridrato de articana 4%

com epinefrina 1:100.000 (n=22).

Subgrupo A2


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A2 - Injeo complementar no ligamento periodontal com cloridrato de articana 4%

com epinefrina 1:200.000.

Grupo B

B1 - Injeo para o bloqueio do nervo alveolar inferior com cloridrato de lidocana

2% com epinefrina 1:100.000 (n=22).

Subgrupo B2

B2 - Injeo complementar no ligamento periodontal com cloridrato de lidocana 2%


Grupo C

Subgrupo C1C1- Injeo para o bloqueio do nervo alveolar inferior com cloridrato de mepivacana

2% com epinefrina 1:100.000 (n=22).

Subgrupo C2

C2Injeo complementar no ligamento periodontal com cloridrato de articana 4%


4.2.1 Variveis estudadas

- Sinal subjetivo de anestesia do lbio, presena de anestesia pulpar e ausncia de

dor aps o bloqueio convencional do NAI durante os procedimentos de

pulpectomia;

- Presena da anestesia pulpar e ausncia de dor aps a infiltrao complementar

no ligamento periodontal, nos casos de falha do bloqueio convencional do NAI.

4.2.2 Obteno e registro dos testes de vitalidade pulpar

Os testes de vitalidade pulpar foram realizados no dente portador de pulpite

irreversvel, no dente adjacente e no contralateral por meio do estimulador pulpar

eltrico (Vitality Scanner 2006, SybronEndo, CA, USA). O monitor de vitalidade

pulpar foi ativado automaticamente assim que foi estabelecido o contato entre o


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dente e a ponta da sonda. Para facilitar a conduo eletrnica foi aplicado gel

condutor, utilizado em eletrocardiografia e ultrassonografia (MedSystem) entre a

parte mdia do dente e a ponta da sonda. A percepo do estmulo pelo paciente

manifestou-se por uma presso pulstil, morna ou formigante. A velocidade de

corrente foi estabelecida em 25 segundos para aumentar desde a potncia nula (0)

at a potncia mxima (leitura 80), o que foi sinalizado pela luz indicadora da sonda

quando alcanada a potncia mxima. O critrio adaptado para anestesia pulpar

bem-sucedida foi a resposta negativa ao estmulo mximo da polpa (leitura 80) por

duas vezes consecutivas. Os testes foram realizados sempre por duas vezes

consecutivas nos seguintes perodos:

- imediatamente antes da primeira anestesia para o bloqueio convencional donervo alveolar inferior. Nesse momento obteve-se os valores mdios de base da

sensibilidade de cada dente envolvido na pesquisa;

- aps 10 minutos do bloqueio convencional do NAI. Quando o paciente foi

questionado se existia o entorpecimento do lbio, sinal clnico subjetivo utilizado

como referncia da possvel anestesia pulpar, e antes do incio dos procedimentos

de pulpectomia;

- imediatamente depois de concluda a anestesia complementar no ligamentoperiodontal, caso fosse necessrio.

4.2.3 Obteno e registro da anestesia do lbio

Dez minutos aps as duas injees consecutivas para o bloqueio do NAI aanestesia do lbio foi monitorada fazendo-se a pergunta: Seu lbio est

anestesiado? ou Seu lbio est entorpecido?.

4.2.4 Obteno e registro da dor durante o procedimento de pulpectomia

Foi utilizada uma escala analgica verbal numerada de 0 a 3 para registrar a

intensidade da dor relatada e a proporo do acesso alcanado (dentina, entrada da

cmara pulpar ou no canal) quando o paciente sentisse dor (Nemeth et al., 2003;

Roserberg et al., 2007; Tortamano et al., 2009; Sampaio et al., 2012).


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42

Escala numrica para avaliao da dor:

0 1 2 3

Ausncia Dor fraca / Moderada/ Severa intensa

de dor no desconfortvel desconfortvel intolervel

4.2.5 Dinmica da experincia

Os pacientes que procuraram o Setor de Urgncia da Faculdade de

Odontologia da Universidade de So Paulo, por motivo de dor de dente, foram

submetidos anamnese com detalhes sobre sua histria mdica e dental (ANEXO

B).

Aps a concluso de diagnstico clnico de pulpite irreversvel, ou seja,

presena de dor espontnea, de moderada a severa, ausncia de leso radiogrfica;

resposta prolongada prova de gelo (Endo-Frost) em um dente posterior inferior da

mandbula (primeiro ou segundo molares); existncia de um dente adjacente e umcanino contralateral hgidos ou sem presena de cries profundas, restauraes

extensas, doena periodontal avanada e sem histria de trauma ou sensibilidade; o

paciente foi questionado sobre sua participao e colaborao espontnea na

pesquisa clnica. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo

paciente, deixando claro que sua participao era voluntria (ANEXO C).

Os testes de vitalidade pulpar foram realizados por duas vezes consecutivas

no dente com pulpite irreversvel, no seu adjacente e no canino contralateral antesda administrao da anestesia para se obter os valores mdios de sensibilidade de

base dos rgos dentais envolvidos na pesquisa.

Aps a aplicao de anestsico local tpico na regio retromolar, dois tubetes

de anestsicos locais da mesma soluo foram injetados (3,6ml), um em seguida ao

outro, para bloqueio do nervo alveolar inferior. A escolha da soluo anestsica foi

aleatria e duplo-cego. O tempo mdio de injeo para cada tubete foi de

aproximadamente 2 minutos.


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Duas injees foram administradas com o objetivo de conseguir completa

anestesia pulpar de dentes mandibulares posteriores (primeiro ou segundo molares)

com pulpite irreversvel.

Aps 10 minutos da aplicao das injees, os pacientes foram questionados

sobre o entorpecimento profundo do lbio e, depois do relato de sua confirmao

foram realizados testes eltricos de vitalidade pulpar por duas vezes consecutivas

nos trs dentes mencionados anteriormente. O canino contralateral no anestesiado

foi usado como controle apenas para assegurar que o pulp tester(verificador eltrico

da polpa) funcionava corretamente. Duas respostas negativas dos pacientes

potncia mxima do pulp tester (80 de leitura) foram usadas como critrio para

identificar a possvel anestesia pulpar.Os pacientes foram instrudos a relatar qualquer desconforto durante o

procedimento, fato que determinou a imediata paralisao. A intensidade de seu

desconforto foi exposta por meio de uma escala analgica verbal numerada de 0 a

3, em que zero significa nenhuma dor; 1, dor fraca, suave ( sentida, mas no

desconfortvel); 2, dor moderada (desconfortvel, mas no insuportvel); e 3, severa

(desconforto considervel e difcil de tolerar).

A proporo do acesso alcanado no interior do rgo dental, quando opaciente sentiu dor, foi anotada como dentro da dentina, na entrada da cmara

pulpar, ou no canal.

Nos pacientes que sentiram dor, foram realizadas injees complementares

no ligamento periodontal (intraligamentar-PDL). As injees foram administradas no

sulco gengival, nas regies: mesio-vestibular, disto-vestibular, mesio-lingual, disto-

vestibular e nas furcas vestibular e lingual dos dentes com pulpite irreversvel. A

quantidade total de soluo injetada foi de 1,8ml para a superfcie vestibular e 1,8mlpara a superfcie lingual (aproximadamente 0,6ml para cada injeo). A agulha foi

inserida no sulco gengival entre o dente e a crista ssea em um ngulo de 30 oem

relao ao longo eixo do dente e com o bisel voltado para o osso alveolar. A agulha

foi introduzida com presso firme at encontrar resistncia total, para ento ser

depositada a soluo anestsica sob presso.

Imediatamente aps a realizao da anestesia do ligamento periodontal os

testes eltricos de vitalidade pulpar foram novamente realizados. Se a dor

persistisse aps as injees complementares, estava prevista a injeo intrapulpar

que possibilitaria a concluso da pulpectomia.


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44

O sucesso do bloqueio do nervo alveolar inferior foi definido como a

capacidade de acessar a cmara pulpar e realizar a pulpectomia sem que a dor

fosse constatada pelo paciente (escala de 0 a 1). O sucesso da anestesia

complementar do ligamento periodontal foi definido quando a pulpectomia foi

completada sem dor (escala de 0 a 1).

Fases da pesquisa

Fase pr-clnica

Quatro tubetes sempre da mesma soluo (dois para o bloqueio do nervoalveolar inferior e dois para a injeo complementar no ligamento periodontal, caso

fosse necessria) foram guardados em envelopes (um envelope para cada

paciente), e somente um profissional, no caso o cirurgio-dentista que auxiliou na

pesquisa, teve acesso a esses dados. A escolha do envelope foi aleatria para o a

utilizao nos pacientes.

Fase de diagnsticoEsta fase compreendeu a anamnese, o exame clnico, a assinatura do

consentimento livre e esclarecido e a obteno dos valores de sensibilidade de base

dos testes eltricos de vitalidade pulpar dos trs dentes (um portador de pulpite

irreversvel, um dente adjacente e o canino contralateral). Nesta fase tambm foi

apresentada a Escala de dor numrica de 0 a 3 para que os pacientes se

familiarizassem com a nomenclatura.

Fase anestsica 1

Foi realizada a aplicao tpica do anestsico local (Benzocana 20%) e as

duas injees consecutivas para o bloqueio do nervo alveolar inferior. As injees

foram administradas sempre pela mesma pesquisadora, Profa. Dra. Isabel Peixoto

Tortamano, com uma velocidade de, aproximadamente, 0,9ml a cada 15 segundos.

Aguardou-se 10 minutos, aps as injees, para se completar o entorpecimento do

lbio e, na sequncia, aplicar os testes eltricos de vitalidade pulpar para a

verificao da anestesia pulpar, e assim, dar-se incio ao procedimento de

pulpectomia. Os testes de vitalidade pulpar e o procedimento da pulpectomia


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sempre foram realizados pelo mesmo pesquisador, Prof. Carlos Eduardo Allegretti.

Durante tal procedimento, mediante a qualquer relato de desconforto causado por

dor superior a 1 pelo paciente a proporo do acesso alcanado foi anotada e o

procedimento de pulpectomia interrompido, e dando-se incio a prxima fase.

Fase anestsica 2

Teve incio com as injees no ligamento periodontal, as quais foram

administradas, como j descrito, no ngulo mesio-vestibular, disto-vestibular, mesio-

lingual, disto-lingual e nas regies de furca vestibular e lingual do dente com pulpite

irreversvel. Foi administrado, no total, o volume de 3,6ml (1,8ml nas superfcies

vestibular e lingual). A pesquisadora que administrou a anestesia complementar noligamento periodontal, quando houve necessidade, foi o mesmo que aplicou a

anestesia do bloqueio do NAI, Profa. Dra. Isabel Peixoto Tortamano. Os testes

eltricos de vitalidade pulpar foram novamente realizados aps as injees do

ligamento periodontal e a pulpectomia completada pelo mesmo pesquisador, Prof.

Carlos Eduardo Allegretti. Quando a injeo do ligamento periodontal no foi efetiva

para o procedimento da pulpectomia, a anesteisa intrapulpar foi utilizada. O intuito

da utilizao de dois pesquisadores distintos foi para garantir o cegamento doestudo clnico.

4.2.6 Tcnicas anestsicas

Tcnica padro do bloqueio do nervo alveolar inferiorBaseada na tcnica anestsica indireta padro para pr-molares e molares

inferiores utilizada pelo Setor de Urgncia da Faculdade de Odontologia da

Universidade de So Paulo (FOUSP) e preconizada por Gregori e Santos (1996).

Utilizou-se seringa carpule de aspirao e agulhas descartveis de calibre 27. Foram

realizados testes de aspirao sangunea no incio de cada anestesia, bem como na

mudana de posio da agulha. Com isso, depois da penetrao inicial da agulha,

em uma profundidade de 3 a 5 mm, e do teste de aspirao, uma quantidade

aproximada de 0,3ml foi administrada por um perodo aproximado de 15 segundos.

Em seguida, a agulha foi retrocedida alguns milmetros e a carpule foi levada at a


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posio oposta na regio dos pr-molares. A agulha foi, ento, avanada em direo

ao local alvo (proximidade do forame mandibular) e ao tocar o osso, a agulha foi

retirada 1mm. A aspirao foi novamente realizada, e o remanescente da soluo

anestsica depositada (de aproximadamente 1,5ml) por um perodo aproximado de

1,5 minutos. O tempo de injeo total de cada anestesia foi de aproximadamente 2,0

minutos.

Tcnica do ligamento periodontal (complementar)

Para a realizao dessa tcnica, utilizaram-se uma seringa carpule com

aspirao (Heatlh Co, USA) e agulhas descartveis de calibre 30. As injees

foram administradas no sulco gengival por mesio-vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, mesio-lingual e na regio das furcas vestibular e lingual do dente com

pulpite. A quantidade total de soluo injetada foi de 1,8ml para a superfcie

vestibular e 1,8ml para a superfcie lingual (aproximadamente 0,6ml para cada

injeo). A agulha foi inserida no sulco gengival entre o dente e a crista ssea em

um ngulo de 30oem relao ao longo eixo do dente e com o bisel voltado para o

osso alveolar. A agulha foi introduzida com presso firme at encontrar resistncia

total, para ento ser depositada a soluo anestsica sob presso (Gregori; Santos,1996).

4.2.7 Tcnica para a realizao da pulpectomia preconizada pelo setor de

urgncia da FOUSP

No Setor de Urgncia da FOUSP, a abertura coronria foi realizada com

instrumentos de alta rotao e brocas esfricas diamantadas de pescoo longo da

KG Sorensen de nmero 1019 HL. Ao acessar a cmara pulpar, realizou-se a

irrigao e aspirao com soluo de hipoclorito de sdio a 0,5% (lquido de Dakin).

Com a penetrao da ponta ativa da broca nos cornos pulpares, removeu-se todo o

resto do teto da cmara pulpar. A remoo da polpa coronria foi realizada com

curetas de dentina ou com a prpria broca e em seguida ocorreu nova irrigao-

aspirao. Aps a localizao dos canais, limas endodnticas do tipo Kerr (# 8 a 20),

de preferncia com 21mm de comprimento, dependendo do dimetro e comprimento


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mdio dos canais, foram introduzidas na entrada dos canais. A penetrao das limas

em direo ao pice do rgo dental ocorreu de forma lenta e gradativa, com o

cuidado de sempre ficar aqum do comprimento mdio dos dentes. A remoo da

polpa foi ento realizada com movimentos no sentido horrio e o nmero de voltas

necessrias para que ocorresse o enovelamento do tecido pulpar, o que geralmente

foi conseguido com uma a duas voltas completas. Removeu-se a lima do canal e

esta nomalmente trouxe a polpa ou fragmentos dela. Adotou-se o mximo de

cuidado para canais mesiais dos molares inferiores, pois ao girar a lima, esta

poderia fraturar-se. A presso da lima contra as paredes do canal levou remoo

da polpa ou fragmentos dela. Para o canal distal dos molares inferiores, em alguns

casos, foi necessrio o uso de limas de maior calibre ou at da lima do tipoHedstroem, modificada. Nesta fase, no se exagerou na instrumentao do canal

para no se criar eventuais degraus, o que dificultaria a sequncia do tratamento do

canal do respectivo dente. Enfatizamos que o objetivo do tratamento de urgncia,

local em que a pesquisa em pauta foi desenvolvida, foi somente o de realizar a

pulpectomia com a finalidade de alvio da dor sem causar iatrogenia.

4.2.8 Anlise estatstica

As amostras foram caracterizadas quanto ao Gnero, Idade e Medicao

prvia. As distribuies do Gnero nos trs grupos analisados (Articana, Lidocana

e Mepivacana) foram comparadas por meio do teste Qui-quadrado. Foram

calculados os valores das estatsticas descritivas: mdia, desvio padro, mediana emximo para a Idade,e suas distribuies nos trs grupos foram comparadas por

meio do teste de Kruskal-Wallis.

Para comparar as distribuies do resultado da Medicao prvia e tipo de

molar (primeiro ou segundo) com pulpite irreversvel foi aplicado o teste Qui

quadrado; assim como para as comparaes das distribuies das respostas da

aplicao ao Pulp testeraps o bloqueio do NAI nos trs grupos de anestsicos.

A dor foi categorizada da seguinte forma: escores 0 ou 1 formaram a

categoria sem dor, e escores 2 ou 3, a categoria com dor, obtendo -se assim a

varivel categrica da ocorrncia de dor. As distribuies da Ocorrncia de dor aps


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o bloqueio do NAI nos trs grupos foram comparadas por meio do teste Qui-

quadrado. Considerando os pacientes que no tiveram sucesso no bloqueio; o teste

da Razo de Verossimilhanas foi aplicado para comparar as distribuies do local

da dor nos grupos de estudo: Articana, Lidocana e Mepivacana.

Na anlise aps a injeo complementar no ligamento periodontal, as

distribuies das respostas da aplicao ao Pulp tester (negativa ou positiva) e da

ocorrncia de dor (com ou sem dor) foram comparadas nos trs grupos por meio do

teste da Razo de Verossimilhanas. Para comparar as frequncias e porcentagens

do local da dor nos trs grupos de anestsicos locais aps a injeo no ligamento

periodontal foi feita a anlse descritiva dos dado

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