Anestésicos inalatórios

Breve Histórico dos Anestésicos inalatórios por Carlos Darcy A Bersot

William T.G Morton, inventor e revelador da Anestesia Inalatória,antes dele o ato cirúrgico era sempre doloroso, graças asua descoberta foi suprimida a dor cirúrgica, desde entãoa ciência controla a dor.

História:Antes de 1846 as várias tentativas de aliviar a dor durante procedimento operatório eram limitadas, os atos cirúrgicos incomuns, compreensão da fisiopatologia das doenças rudimentares e as técnicas de assepsia e prevenção de infecções praticamente desconhecidas. Além disso, a falta de uma “anestesia” satisfatória era um grande obstáculo. A dor cirúrgica muitas vezes era ignorada por autores de livros médicos da época e o escritor romano Celsius incentivava a “falta de pena” com uma característica essencial para o cirurgião, na verdade uma das grandes qualidades do cirurgião da época era ser rápido, pois os procedimentos cirúrgicos eram limitados e em muitas vezes se resumiam em amputações, drenagem de abscessos entre outras. Alguns meios de aliviar a dor eram os álcoois, haxixe, coca, derivados do ópio, garrotes, torniquete para tornar o membro isquêmico, e a presença de homens robustos na sala era fundamental para conter o efermo.O uso do óxido nitroso para aliviar a dor da cirurgia foi proposto pelo químico Humphrey

Davy em 1800. Foi ele o primeiro a usar o óxido nitroso e testou seus efeitos em várias pessoas inclusive nele próprio e no Primeiro-Ministro, observando que causava euforia, analgesia e perda da consciência. O óxido nitroso que fora sintetizado por Priestley em 1776(o mesmo que isolou o oxigênio) só cerca de 20 anos mais tarde é que Davy especulou sua propriedade como anestésico em seu livro de mais de 500 paginas publicado em Londres.

Outros 20 anos mais tarde Michael Faraday escreveu que o éter teria efeitos semelhantes ao óxido nitroso. Willian T.G.Morton um dentista estudante de medicina na Harvard Medical School, usou o éter com sucesso, em 1846 para extrair um dente e, em seguida sugeriu a Dr. John Colins Warren um renomado cirurgião, chefe do serviço de cirurgia do Hospital Geral de Massachussetts, que administrasse esse fármaco em uma de suas cirurgias, Warren concordou com relutância, e em 16 de outubro de 1846 uma grande audiência foi reunida no principal centro cirúrgico do hospital, depois de muitas experiências canhestras, inclusive do amigo e professor de Morton, o Sr. Horace Wells que já tentara em outra ocasião sendo tão brilhante quanto Morton, mas talvez menos afortunado. Morton obteve o sucesso merecido. O paciente Sr. Gilbert Abott estava programado submeter-se a uma cirurgia de retirada de um hemangioma cervical, recebeu a inalação de éter por Morton e “dormiu” então Morton falou a clássica frase: Dr. Warren seu paciente está pronto e a cirurgia transcorreu sem o paciente queixar-se de nada. Foi então que Warren no silêncio do público falou uma frase que correu o mundo: Cavalheiros isso não é uma fraude. Em 1847 um neurologista filósofo e poeta Sr. Oliver Holmes criou a palavra “anestesia”: “O bisturi está procurando uma doença a própria natureza está realizando o curso primal que condenava a mais sensível das criaturas a mais brusca de suas experiências, porém o auge feroz de sofrimento tem sido embebido nas águas do esquecimento, e o mais profundo sulco no emaranhado do rosto de agonia foi acalmado para sempre”. Morton depois começou a lutar pela patente do éter, mas apenas conseguiu patentear o inalador de éter e depois de varias amargas disputas com seus colaboradores não mais contribui para medicina e morreu em 1868 onde foi enterrado no cemitério De Mount Auburn em Boston no Estado de Massachussetts no Mausoléu da Família Morton Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 11:34 2 comentários

terça-feira, 6 de julho de 2010

SNA

Farmacologia do Sistema Nervoso Autonômico

O Sistema Nervoso Central é dividido em sistema nervoso aferente motor que é responsável pelas sensações térmicas, dolorosas, táctil, o sistema nervoso aferente visceral que nos traduz as sensações dolorosas das vísceras como por ex: dor no hipocôndrio direito decorrente da distensão da cápsula de Glisson hepática, o sistema nervoso eferente motor que é responsável pelas contrações musculares esqueléticas e o sistema nervoso eferente visceral, este chamado de Sistema Nervoso Autônomo (SNA), pois é basicamente

independente e suas atividades não estão sob controle consciente direto.A transmissão no SNA é química, então se utilizarmos fármacos que imitam ou bloqueiam as ações de transmissores químicos, podemos modificar “seletivamente” muitas funções autonômicas, como por ex: freqüência cardíaca, resistência vascular periférica, secreção glandular, motilidade do TGI e infinitas outras.

Anatomia do Sistema Nervoso Autonômico

O Sistema Nervoso Autonômico é divido em sistema nervoso simpático, sistema nervoso parassimpático e sistema nervoso entérico.Ao contrário do sistema nervoso somático o sistema nervoso autonômico possui 2 neurônios, um neurônio pré ganglionar e um pós ganglionar, estes possui algumas características particulares de acordo com a porção do SNA em questão e serão vistas a seguir.

Sistema Nervoso Simpático

O sistema nervoso simpático tem o corpo do neurônio pré ganglionar localizado na coluna intermédiolateral na medula espinhal entre os segmentos medulares T1 a L2, seu neurônio pré ganglionar é curto e seu axônio na maior parte das vezes faz sinapse com o corpo do neurônio pós ganglionar numa região paralela a medula espinhal dos dois lados chamados de cadeia simpática ou cadeia paravertebral, o seu neurônio pós ganglionar é longo e percorre um longo caminho até o órgão alvo.O neurônio pré ganglionar também pode cruzar um caminho um pouco mais distante e fazer sinapse em outros 2 gânglios chamados de pré-vertebrais (Gânglio Celíaco e Gânglio Hipogástrio), e suas fibras daí vão ao órgão alvo.Por último temos a inervação simpática da medula supra-renal onde o neurônio pré ganglionar é longo e faz sinapse com o neurônio pós ganglionar no órgão alvo (medula supra renal) e devidos às semelhanças funcionais da medula supra-renal com os neurônios pós ganglionares simpáticos nesse texto trataremos a medula supra-renal como um neurônio pós ganglionar do sistema nervoso simpático especializado.

Sistema Nervoso Parasimpático

O neurônio pré ganglionares do sistema nervoso parassimpático deixam o sistema nervoso central pelos 3º, 7º, 9º e 10º pares cranianos e pelos segmentos medulares sacrais de S2 a S3. O seu neurônio pré ganglionar é longo e seu axônio vai fazer sinapse com o neurônio pós ganglionar na parede do órgão alvo, onde se situa o corpo do neurônio pós ganglionar distribuídos difusamente pela parede do órgão. Algumas fibras pré ganglionares eventualmente se localiza fora do órgão alvo inervado como por ex: Gânglio Ciliar, Submandibular, pterigopalatino e diversos órgãos pélvicos.

Sistema Nervoso Entérico

Uma outra parte do SNA junto com o sistema nervoso simpático e o sistema nervoso parassimático é o sistema nervoso entérico. O sistema nervoso entérico é um conjunto de neurônios localizados na parede do TGI e inclui:• Plexo mioentérico (auerbach); • Plexo submucoso (meissner).

Essas redes neuronais recebem fibras pré ganglionares do sistema nervoso parassimpático, axônio pós ganglionares do sistema nervoso simpático, neurônio histaminérgicos, Serotoninérgicos e também estímulos sensoriais de dentro da parede do TGI.

As fibras dos corpos celulares nos plexos citados acima vão até o músculo liso do TGI para controlar a motilidade (plexo de auerbach) e outras vão até as células secretoras (plexo de meissner).As fibras sensoriais por sua vez transmitem informações da mucosa e de receptores de estiramento a neurônios motores nos plexos que também ajuda no controle local.As fibras parrassimpáticas e simpáticas que fazem sinapse com os neurônios do sistema nervoso entérico parece terem um papel modulador, pois a abolição da inervação destas não abole a atividade do sistema nervoso entérico, ou seja, o sistema nervoso entérico tem estimulação própria.

Química dos Neurotransmissores do Sistema Nervoso Autônomo

Uma importante classificação tradicional dos nervos autonômicos se baseia nas moléculas transmissoras primárias - Acetilcolina e Noradrenalina, liberada por seus botões e varicosidades terminais.Um estudo mais detalhado da neurotransmissão adrenérgica e colinérgica não cabe a esse

artigo ,pois nos interessa agora resumir a síntese dessas substâncias e localizar topograficamente os locais de sua liberação.Uma vez que estes neurotransmissores não são esteróides (como por ex: Glicocorticóide) para sua ação, essas substâncias depende de se ligar a receptores na membrana por não ter a capacidade de penetra-la e esses receptores vão funcionar como mediadoras via 2º mensageiros para produzir o efeito característico.

Os receptores autonômicos são alvo importante em farmacologia, assim ao utilizando drogas que imitam ou bloqueiem estes, poderemos interferir positivamente em algumas situações que são rotineiras em medicina.Os receptores autonômicos são tradicionalmente divididos em:

• Receptores Adrenérgicos;• Receptores Colinérgicos.

Os receptores Adrenérgicos por sua vez são divididos em: alfa1, alfa2, beta1, beta2 e beta3. Já os receptores colinérgicos são divididos em : Nicotínicos (Nn, Nm) e Muscarínicos (M1, M2, M3, M4 e M5).Esses receptores estão distribuídos em diversos órgãos, por ex: no Coração 1 quando agonizado pela1 e M2, sendo que o temos os receptores noradrenalina aumenta a freqüência cardíaca e o M2 que é estimulada pela acetilcolina liberada pelo nervo vago no coração causa uma diminuição da freqüência cardíaca.A transmissão autonômica se faz totalmente pela liberação de neurotransmissores que irão causar os seus efeitos ao estimular receptores, assim temos que localizar topograficamente os locais de liberação. • Todos axônios dos neurônios pré ganglionar do sistema nervoso autonômico libera como neurotransmissor a acetilcolina e o receptor no corpo do neurônio pós ganglionar é sempre nicotínico do tipo ganglionar ou neural chamado de Nn ou Ng;• Todos axônios dos neurônios pós ganglionar do sistema nervoso parassimpático libera acetilcolina e o receptor pós ganglionar é sempre os receptores muscarínicos;• A maioria dos axônios dos neurônios pós ganglionares simpáticos liberam noradrenalina, exceto alguns neurônios que inervam glândulas sudoríparas, músculos piloeretores e alguns vasos sanguíneos.

resuminho .... Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 19:20 0 comentários

terça-feira, 29 de junho de 2010

COLINOMIMÉTICOS

Autor: Carlos Darcy Alves BersotOs estimulantes dos receptores da acetilcolina e os inibidores da colinesterase constituem juntos um grande grupo de fármacos que imitam o efeito da acetilcolina e são chamados de

Fármacos Colinomiméticos.

Os estimulantes dos receptores colinérgicos são classificados por seu espectro de ação, dependendo do tipo de receptor que é ativado - (Muscarínico ou Nicotínico); e de acordo com seu mecanismo primário de ação, ou seja, se são fármacos colinomiméticos de ação direta ou são de ação indireta.

Espectro De Ação Dos Fármacos Colinomiméticos

• Muscarínicos:Verificou-se que o alcalóide Muscarina imitava os efeitos da descarga nervosa parassimpática nas junções neuroefetoras autonômicas(músculo liso, coração, glândulas exócrinas e etc) e não em gânglios. Assim indentificou-se uma classe dos receptores colinérgicos chamados de receptores muscarínicos e as drogas que o agonizam são chamadas agonistas muscarínicos. Ex: Pilocarpina;

• Nicotínicos: Verificou-se também que o alcalóide Nicotina estimulava gânglios autonômicas e junções neuromusculares, mais tinha pouco efeito sobre as células efetoras do SNA.

Os receptores Muscarínicos e Nicotínicos são subtipos dos receptores Colinérgicos, pois ambos são estimulados pela Acetilcolina.

• Os receptores muscarínicos estão ligados a ptn G e regulam a produção de 2º mensageiro(AMPc) intracelular;

• Os receptores nicotínicos estão ligados a canais iônicos.

Localização dos ReceptoresMuscarínicos:

1 .Membranas plasmáticas de células de órgãos inervados pelos nervos parassimpáticos- M2 ou M3;2 .Alguns tecidos que não são inervados por nervos parassimpáticos, mais existe o receptor,como por ex: Células endoteliais- M3;3. Tecidos inervados por neurônios pós ganglionar simpático colinérgico- M1.

Nicotínicos:1. Membranas plasmáticas dos neurônios pós ganglionares simpáticos e parassimpáticos localizados nos gânglios autonômicos;2. Membrana muscular esquelética inervadas por fibras motoras somáticas.

SubtiposLocalCaracterísticas EstruturaisMecanismo pós Receptor

M1Nervos, Glândulas Sudoríparas e neurônio simpático colinérgico.Ptn GIP3 e DAG

M2Coração, Nervos pré-sinápticos simpáticos.Ptn GiAMPc hK+

M3Glândulas Exócrinas, Músculo Lisos e Endotélio.Ptn GIP3 e DAG

M4SNC?Ptn GiAMPc

M5SNC?Ptn GIP3 e DAG

NnPlaca MotoraPentâmero (a2bdg)- Canais de Na+Canal iônico

NmCorpo Celular Pós Ganglionar e Dendritos.Subunidades a e b-Canais de Na+Canal iônico

O quadro 01 Resume algumas características particulares dos receptores Colinérgicos:

Mecanismo de Ação das Drogas ColinimiméticasOs fármacos colinomiméticos podem exercer sua ação de duas formas:

• Direta: Ligam-se diretamente aos receptores muscarínicos e nicotínicos e ativam-nos;• Indireta: Produzem seus efeitos primários pela inibição da colinesterase, enzima que hidrolisa a acetilcolina sendo assim responsável pelo término da ação desse neurotransmissor.

Farmacologia dos Estimulantes dos Receptores Colinérgicos de ação direta

Os fármacos colinomiméticos de ação direta podem ser divididos com base em suas estruturas químicas em:

• Éster de Colina: incluindo a acetilcolina;• Alcalóides: incluindo a nicotina e muscarina.

CARATERÍSTECAS GERAIS:

• Algumas desses fármacos são altamente seletivos quanto aos receptores muscarínicos e nicotínicos;• Muitas delas tem efeitos em ambos os receptores, o exemplo principal dessa classe é a própria acetilcolina.

SELETIVIDADE DOS ALCALÓIDES:

1. Ação principalmente muscarínica:a. Muscarina;b. Pilocarpina;c. Oxitremorina.

2. Ação principalmente nicotínica:a. Nicotina;b .Lobelina;c. DMPP.

Éster de ColinaOs éster de colina são insolúveis por conterem um grupamento amônio quaternário, e essa classe tem como exemplo:

• Acetilcolina;• Metacolina;• Ácido Carbâmico;• Carbacol;• Betanecol.

FARMACOCINÉTICA:

Os éster de colina são mal absorvidos, mal distribuídos e tem seu acesso limitado no SNC principalmente devido à presença dôo grupamento amônio quaternário.

Eles diferem na suscetibilidade à hidrólise pela colinesterase e são todos hidrolisados no TGI, por isso são inativos por via oral.

SUSCETIBILIDADE À HIDRÓLISE:

• A acetilcolina é a mais suscetível;

• A metacolina é três vezes mais resistente que a acetilcolina;• Os éster do ácido carbâmico, carbacol; betanecol são extremamente resistentes a hidrólise e por isso tem ação prolongada.

RESUMO DA FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DOS ESTER DE COLINA:

Éster de ColinaSuscetibilidade à hidróliseAção MuscarínicaAção Nicotínica

Cloreto de Acetilcolina+ + + ++ + ++ + +

Cloreto de Metacolina++ + ++

Cloreto de Carbacol0+ ++ + +

Cloreto de Betanecol0+ +0

Obs: O Cloreto de Metacolina e de Betanecol tem menor atividade nicotínica devido à presença do radical b-Metil

AlcalóidesOs alcalóides terciários (como por ex: pilocarpina, nicotina e lobelina) são bastante lipossolúveis, portanto são bem absorvidos por muitas vias.

A eliminação é pelos rins e pode ser aumentada pela acidificação da urina.

A oxitremorina é um agonista muscarínico sintético extremamente potente e quando administrado penetra muito bem no sistema nervoso central.

A lobelina é um derivado de plantas com potência menor que a nicotina, mais com semelhante espectro nos receptores colinérgicos.

O DMPP é um potente estimulador nicotínico sintético, mais com pouco efeito no SNC.

Efeitos Nos Órgãos e Sistemas

1. Olho

Ação Muscarínica:

• Miose- receptor M3;• Acomodação do cristalino- M3;• Facilita a saída do humor aquoso para o canal de schlemm que drena para câmara anterior.

2. Sistema Cardiovascular

Ação Muscarínica:

• As ações diretas incluem h efluxo de K+(M2) e i Ca++ intracelular(M3);• Reduz a corrente de ativação pela hiperpolarização subjacente a despolarização diastólica.

Esses efeitos hiperpolarizam as células e diminui a contratilidade no nodo sinusal.

OUTRAS CARACTERÍSTICAS• A regulação vagal no coração se faz principalmente no nodo sinusal (vago direito) e no nodo sinoatrial (vago esquerdo), uma vez que o ventrículo tem pouca inervação vagal.

• O efeito vasodilatador da acetilcolina se deve a liberação de NO nos vasos quando estimulados por agonistas muscarínicos, uma vez que não existe inervação parassimpática no vaso.

3. Aparelho Respiratório

Ação Muscarínica:

• Aumenta a secreção na árvore traqueobrônquica;• Contração do Músculo Liso (Broncoespasmo).

4. Trato Gastrintestinal

Ação Muscarínica:

• Aumento da secreção;• Aumento da motilidade;• Relaxamento dos esfíncteres.Obs: o agonismo a é responsável pela contração dos esfíncteres.

5. Trato Genitourinário

Ação Muscarínica:

• Promove a micção.

6. Glândulas Secretoras

Ação Muscarínica:

7. Sistema Nervoso Central

Ação Muscarínica:

• Ocorre mais no cérebro em regiões como as conexões dos Gânglios da Base-Vide capítulo de Mal de Parkinson.

Ação Nicotínica:

• Ocorre mais ao nível da medula espinhal;• Tremor, estimulação do centro respiratório;• Convulsões e Coma;• A ação nicotínica tem uma ação importante nos gânglios autonômicos aumentando a atividade do SNS e SNP.

8. Sinapse Neuromuscular

Ação Nicotínica:

• Despolariza o músculo esquelético, causando contração.

Farmacologia Básica Dos Colinomiméticos de Ação Indireta

Estrutura:

Os inibidores da colinesterase comumente utilizados se distribuem por três classes químicas distintas:

1. Álcoois simples portadores de um grupo amina quaternário;2. Éster de ácido carbâmico de álcoois portadores de grupamento amônio quaternário ou terciário (por ex: os Carbamatos como a neostigmina);3. Derivados orgânicos de ácido fosfórico (como por ex: Organofosforados).

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

• Edrofônio (classe 1), Neostigmina (classe 2) e Ambenômio são drogas sintéticas com amônio quaternário;• A Fisiostigmina (classe 2) é uma amina terciária de ocorrência natural, com maior

lipossolubilidade;• O Ecotiofato (classe 3) é um organofosforado não lipossolúvel.

Farmacocinética

A absorção dos carbamatos quaternários pela conjuntiva, pele e pulmões é baixa, pois esses são insolúveis, então sua penetração no SNC é limitada.

A fisiostigmina, em contraste, é bem absorvida por todas as vias e pode ser usada topicamente no olho.Ela se distribui bem pelo SNC e devido a sua alta solubilidade pode ser potencialmente tóxica.

Os inseticidas tiofosfatados (paration, melation e compostos relacionados) são bastantes lipossolúveis e rapidamente absorvidos por todas as vias. Estas substâncias tem que ser ativado no organismo pela conversão em análogos oxigenados, por um processo que ocorre rapidamente tanto em insetos como em vertebrados.

O melation e outros inseticidas organofosforados também são metabolizados rapidamente por outras vias em produtos inativos em aves e mamíferos, mais não por insetos, assim sendo essas drogas são consideradas suficientemente seguras para a venda a população geral. Infelizmente os peixes não são capazes de detoxicar o melation, funcionando assim como reservatório.

Mecanismo de Ação

As colinesterases são os alvos principais dessas drogas. Em condições fisiológicas a acetilcolina fixa-se ao local ativo da enzima (colinesterase) e é hidrolisada produzindo colina livre e a enzima acetilada, depois numa segunda etapa a ligação covalente da acetilenzima se rompe devido à adição de uma molécula de H2O.

Todos os inibidores da colinesterase tem seu mecanismo de ação baseado nessa hidrólise seqüencial na qual a acetilcolina é o protótipo (exceto o Edrofônio), só que o tempo pelo qual essas substâncias regeneram a enzima pela adição de H2O é mais prolongada do que em condições fisiológicas, sendo assim os inibidores da colinesterase vão deixar a acetilcolina mais tempo nas sinapse para causar seus efeitos.

Os detalhes moleculares da interação dessas drogas com a acetilcolinesterase varia de acordo com o grupo estudado:

• Classe 1® Consiste nos álcoois quaternários, dos quais o principal exemplo é o Edrofônio.Esses agentes se fixam ao local ativo da enzima impedindo o acesso da acetilcolina. O complexo enzima-inibidor não envolve uma ligação covalente e tem duração curta-(2-10min).

• Classe 2® Os ésteres Carbâmicos, como a neostigmina e a fisiostigmina tem hidrólise seqüencial em duas etapas assim como a acetilcolina, no entanto forma-se uma enzima carbamilada e essa por sua vez têm maior resistência à hidrólise pela adição de H2O-

(30min-6horas).

• Classe 3® Os organofosforados também sofrem fixação e hidrólise seqüencial resultando uma enzima fosforilada. A ligação fósforo-enzima é uma ligação covalente extremamente estável e é hidrolisada lentamente (centenas de horas). Após a etapa inicial de fixação-hidrólise o complexo o complexo enzima-fosforilada pode apresentar um processo de envelhecimento, este processo envolve aparentemente a ruptura de uma das ligações oxigênio-fosforo do inibidor e leva a um fortalecimento adicional da ligação fósforo-enzima.A rapidez do envelhecimento varia com o organofosforados específico. Quando administramos nucleófilos fortes como a pralidoxima antes que tenha havido o envelhecimento da enzima pode ocorrer quebra das ligações fósforo-enzima e assim “regenerar” a colinesterase.

Devido às acentuadas diferenças na duração de ação, os inibidores da colinesterase do tipo organofosforado são designado inibidores irreversíveis e o edrofônio e os carbamatos s/ao ocasionalmente considerados como inibidores reversíveis.

Efeitos Sobre Órgãos e Sistemas

Os mais proeminentes efeitos farmacológicos dos inibidores da colinesterase são sobre o Sistema Cardiovascular, TGI, Olho e Sinapse Neuromuscular.Esses efeitos são semelhantes aos efeitos da acetilcolina nesses órgãos.

1. Sistema Nervoso Central

• Em pequenas doses os inibidores da colinesterase causam ativação do EEG e uma resposta ativadora subjetiva;• Em altas doses pode ocorrer convulsão, coma e parada cardiorespiratória.

2. Olho, Trato Respiratório, TGI e Trato Urinário.

• Os efeitos são semelhantes ao dos colinomiméticos de ação direta-vide pág5.

3. Sistema Cardiovascular

Os inibidores da colinesterase podem aumentar a ativação dos gânglios tanto simpáticos como parassimpáticos que suprem o coração, além da ativação direta dos receptores da acetilcolina indiretamente em células neuroefetoras (músculo cardíaco e músculo liso vascular) que recebe inervação colinérgica.

Os inibidores da colinesterase diminuem a freqüência cardíaca, no entanto sobre os vasos tem um efeito menos acentuado quando comparado aos agonistas muscarínicos de ação direta, isto ocorre porque as drogas de ação indireta podem modificar o tônus tão somente daqueles vasos que tem inervação colinérgica e porque o efeito sobre o tônus vascular pode refletir a ativação de ambos os sistemas (simpático e parassimpáticos), portanto a pressão na diminui muito.

4. Sinapse Neuromuscular

A concentração terapêutica de inibidores da colinesterase leva um aumento força de contração muscular esquelética visando classicamente o tratamento da Miastenia Gravis (vide adiante).

Obs: A neostigmina por ter também um efeito agonista nicotínico direto contribui ainda mais no tratamento da miastenia gravis.

Farmacologia Clínica Dos Colinomiméticos

Principais usos terapêuticos dos Colinomiméticos

• Olhos: Glaucoma, esotropia acomodativa;• TGI: Atonia pós-operatória;• Trato Urinário: Bexiga Neurogênica;• Sistema Neuromuscular: Miastenia Gravis, paralisia neuromuscular induzida por curarizantes;• Coração: Certas arritmias atriais e ocasionalmente no tratamento da intoxicação por atropina.

Obs: A Tacrina é um fármaco novo com ações anticolinesterásicas e outras ações colinomiméticas, que é usada no tratamento da doença de Alzheimer.

Uso Clínico

Olho: Glaucoma adquirido ou primário

Os estimulantes muscarínicos e os inibidores da colinesterase podem reduzir a pressão intra-ocular por facilitar a drenagem do humor aquoso pelo canal de schlenm para a câmara anterior e provavelmente também, por diminuir a secreção.

A pilocarpina é o mais usado dos agonistas diretos.

Glaucoma de ângulo fechado: é uma emergência devendo ser tratada pelo oftalmologista, no entanto a terapia inicial é a Pilocarpina + Neostigmina.

Glaucoma de ângulo aberto: o tratamento pode ser feito ao nível ambulatorial e o fármaco de escolha é a Pilocarpina, efedrina (vide aminas simpaticomiméticas) e a acetazolamida (vide diuréticos).

Esotropia acomodativa: usam-se substâncias colinomiméticas.

Trato Gastrintestinal e Trato Urinário:

No íleo paralítico pós-operatório e Megacolon congênito: usam-se substâncias colinomiméticas de ação direta ou indireta.

Na Retenção urinária e no refluxo vesico-ureteral: usa-se o Betanecol ou a Neostigmina.

Junção Neuromuscular

A principal utilização dos fármacos colinomiméticos na junção neuromuscular visa o tratamento da Miastenia Gravis.

Esta doença ocorre devido a uma produção excessiva de anticorpos contra os receptores nicotínicos presentes na placa motora. Normalmente os anticorpos anti-receptores nicotínicos estão associado a uma hiperplasia do Timo.As manifestações clínica são Fraqueza muscular, diplopia, disfagia, dislexia.Esta doença se assemelha com à paralisia produzida pelo curare e drogas bloqueadoras neuromusculares despolarizantes.Um outro dado importante é que esses pacientes são extraordinariamente sensíveis à ação dos fármacos curariformes e outros bloqueadores neuromusculares como, por exemplo, os aminoglicosídeos.

TESTE PARA DIAGNÓSTICO:

O edrofônio E.V é usado para o diagnóstico da miastenia gravis.Quando se administra essa substância se houver uma melhora da fraqueza muscular em 5 min fecha o diagnóstico da patologia.

TRATAMENTO:

Inibidores da Colinesterase-neostigmina, piridostigmina ou ambenômio.

Intoxicação por Fármacos Antimuscarínico

Na intoxicação por atropina e antidepressivos tricíclicos usam-se a fisiostigmina, no entanto sua indicação deve ser somente quando houver taquicardia e aumento da temperatura.

Resumo dos Fármacos Colinimiméticos

Drogas como a pilocarpina e os ésteres de colina causam sinais previsíveis de excesso muscarínico quando dados em doses excessivas, entre eles:

• Náuseas, Vômitos;• Diarréia;• Sudorese;• Broncoconstrição;• Salivação;• Vasodilatação cutânea.

A intoxicação pela nicotina pode ser fatal quando administramos 40mg de nicotina, e as manifestações clínicas são:

• Convulsões;• Coma;• Parada respiratória;• Arritmias.

TRATAMENTO:

É dirigido aos sintomas como, por exemplo, o uso de benzodiazepínicos monitorizará adequada.

Intoxicação por Inibidores da Colinesterase

A principal fonte de intoxicação é o uso de pesticidas na agricultura e o envenenamento por carbamatos (por exemplo raticidas).

Sinais e Sintomas:

• Miose;• Salivação• Sudorese;• Broncoconstrição;• Vômitos;• Diarréia;• Incontinência urinária;• Fasciculações musculares.

Tratamento: O tratamento deve ser feitos por etapas, sendo que deverá ser executado o mais breve possível:

• Manter vias aéreas permeáveis;• Retirada das roupas e lavagem do corpo do pacientes se houver história de contato com pesticidas de agricultura;• Pegar veia profunda e hidratar o paciente com soro fisiológico 0.9%;• Administrar Atropina em doses altas até reverter a miose e sialorréia;• Administrar pralidoxima se for por organofosforados;• Cuidados gerais. Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 20:48 0 comentários

sábado, 5 de junho de 2010

CURSO BÁSICO DE ELETROCARDIOGRAMA PARA O ANESTESIOLOGISTA

PREZADOS COLEGAS,

EM BREVE PRETENDO DISPONIBILIZAR UM CURSO DE ECG BÁSICO EM VÍDEO AULA PARA OS COLEGAS....

ENQUANTO ISSO TESTE SEU CONHECIMENTO COM O ECG ACIMA ....UMA DICA: LEMBRE-SE: RITMO,FREQUENCIA, SE É SINUSAL ENTRE OUTROSABCSCARLOS

Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 11:25 1 comentários

quarta-feira, 2 de junho de 2010

MONITORIZAÇÃO DA FUNÇÃO NEUROMUSCULAR

Tradicionalmente, o grau de bloqueio neuromuscular é avaliado através de critérios clínicos tais como: tônus muscular, volume corrente, pressão inspiratória máxima, capacidade de abrir os olhos e elevar a cabeça. Geralmente, os valores pós-operatórios destes sinais não são comparados com aqueles presentes no pré-operatório. Volume corrente normal, capacidade vital maior que 15ml/kg e força inspiratória negativa que exceda -25 cm de H2O são dados mais objetivos para a avaliação da recuperação do bloqueio. Porém, estes valores podem estar alterados muito mais pela ação central dos anestésicos, do que pela ação do bloqueador neuromuscular (BNM). Na sala de recuperação pós-anestésica a monitorização da junção neuromuscular (JNM), através de estimulador de nervo periférico,

mostra que incidência de bloqueio residual é de 36% para os BNM de longa duração e 6% para os de duração intermediária1. Desta forma, o método mais eficaz para avaliar a função neuromuscular é a medida da força de contração de um músculo periférico, como resposta à estimulação elétrica de seu nervo motor (resposta evocada). A resposta motora ao estímulo elétrico depende de vários fatores tais como o estado contrátil do músculo, o estado funcional da JNM o local da estimulação, as características do estímulo elétrico (duração, intensidade e forma da onda) e o padrão de estimulação (estímulo simples, tétano, seqüência de quatro estímulos, "double burst", contagem pós-tetânica). A avaliação direta da transmissão neuromuscular envolve conhecimento básico sobre o posicionamento dos eletrodos, princípios da estimulação nervosa, os padrões de estimulação e o registro das respostas2. Princípios da Estimulação Nervosa A corrente liberada pelo estimulador é que deflagra o potencial de ação no nervo, e não a voltagem. A Lei de Ohm determina que a quantidade de corrente (I) que flui através de um corpo é igual à voltagem (V) dividida pela resistência elétrica (R), ou I = V/R. Qualquer mudança na resistência da pele necessita uma alteração diretamente proporcional na voltagem aplicada para assegurar uma corrente constante a assim, um nível constante de despolarização nervosa. Na prática clínica, a neuroestimulação é realizada por um estimulador de nervo de 9-volts e de corrente ajustável. As características físicas do estímulo elétrico também influenciam o tipo de respostas motoras por ele evocadas. É importante destacar que a intensidade do estímulo depende da duração (largura do pulso, em ms - milisegundos) e da amplitude da corrente (em miliamperes - mA) que alcança a fibra nervosa. O requisito mais importante para um estimulador de nervo é sua habilidade em induzir igual intensidade de despolarização durante todo o tempo. Este objetivo é alcançado quando se utiliza uma intensidade de corrente capaz de ativar todas as fibras nervosas do nervo. Quando a unidade nervo-músculo está íntegra e a transmissão neuromuscular está preservada, um estímulo elétrico no nervo motor resultará na contração das fibras musculares supridas por este nervo estimulado. Considerando que cada fibra muscular só se contrai quando o estímulo alcança um limiar (lei do 'tudo ou nada'), a força contrátil desenvolvida, no músculo, será o resultado da soma da força de contração das várias fibras musculares que o compõe. Quanto maior o número de fibras nervosas estimuladas, maior o número de fibras musculares que se contraem e maior a força de contração muscular obtida. Assim, apenas quando é aplicado um estímulo elétrico com uma corrente de intensidade 'máxima' ou 'supramáxima' é que todas as fibras nervosas são estimuladas e conseqüentemente todas as fibras musculares, de um músculo, se contraem. Ou seja, quando o nervo motor é estimulado com intensidade suficiente para que todas as fibras musculares supridas por ele se contraiam (corrente máxima), obter-se-á a máxima força de contração muscular. A partir deste ponto, aumentando-se a intensidade da corrente (corrente supramáxima), a força contrátil desenvolvida não aumentará e este estímulo é dito então, supramáximo. Na monitorização da JNM, a corrente supramáxima deverá ter uma intensidade 15 a 20% maior que aquela capaz de provocar uma resposta máxima para assegurar recrutamento de todas as fibras musculares independentemente das variações da resistência da pele3. Uma corrente supramáxima é geralmente 2,5 a 3 vezes maior que a menor corrente capaz de induzir uma resposta evocada (corrente limiar)4. Com a administração de um bloqueador neuromuscular (BNM) a resposta do músculo diminuirá em paralelo com o número de fibras bloqueadas. Assim, a medida da redução da força de contração do músculo a um estímulo supramáximo, reflete o grau de bloqueio neuromuscular. Além da resistência da pele e da amplitude da corrente, a duração do estímulo (largura do pulso) também tem

importante papel em determinar a amplitude da resposta neuromuscular evocada. Essa resposta aumenta até que a largura do pulso atinja 0,15 a 0,2 ms. Aumentos maiores na largura do pulso não determina aumento na resposta evocada. Na prática, são utilizados pulsos com largura entre 0,1 e 0,3 ms. Aparelhos com largura de pulso até 0,1 ms podem deixar de recrutar todas as fibras do nervo. O estimulador de nervo ideal deve possuir todas as seguintes características: 1) duração do pulso menor que 0,5 ms (entre 0,1 e 0,3 ms) para evitar estimulação nervosa repetitiva; 2) estímulo monofásico e retangular porque o impulso bifásico pode desencadear potenciais de ação repetitivos; 3) estímulo de corrente constante; 4) saída de corrente ajustável para valores de 10 mA até 60-70 mA; 5) indicação de polaridade dos eletrodos; 6) alarme na eventualidade de queda da corrente; 7) termômetro para avaliar a temperatura do músculo monitorizado 8) disponibilizar todos os

padrões de estimulação Padrões de Estimulação Em qualquer padrão de estimulação, os estímulos são realizados com corrente de intensidade supramáxima com pulsos de ondas quadradas de duração até 0,3 ms. O que varia é apenas a freqüência do estímulo. A freqüência do estímulo é o número de pulsos administrados por segundo sendo medida em hertz (Hz). Uma freqüência de 1Hz significa um pulso a cada segundo e uma freqüência de 0,1 Hz, um pulso a cada 10 segundos. Na monitorização da transmissão neuromuscular utiliza-se 5 tipos de padrão de estimulação: 1ºEXEMPLO TOF CONTROLE

2º EXEMPLO-TOF COM BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR ADESPOLARIZANTE

nunca esqueça disso: A resposta à estimulação simples só começa diminuir quando pelo menos 75-80% dos receptores são ocupados pelo BNM e desaparece completamente quando 90-95% dos receptores são bloqueados. Para propósitos clínicos, contando-se o número de contrações musculares em resposta à SQE pode-se estimar o grau de bloqueio. A presença de apenas uma contração muscular significa 90% de bloqueio na altura da contração (T1 = 10% de seu valor controle), de duas, 80% de bloqueio e de três, 75% de bloqueio. Como ocorre com a estimulação isolada, a ausência de qualquer resposta (perda de T1) significa bloqueio total. Uma ou duas respostas, em geral é indicativo de um grau adequado de relaxamento cirúrgico.

não esqueça CPT(contagem pós tetanica) é para avaliar o bloqueio profundo e DB(double Burst) é para avaliar o bloqueio residual.A principal aplicação clínica da CPT é a avaliação do grau de bloqueio neuromuscular quando não há resposta à seqüência de quatro estímulos ou, para assegurar um bloqueio neuromuscular profundo que impossibilite qualquer movimento durante determinados procedimentos Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 19:07 0 comentários

domingo, 23 de maio de 2010

ANESTESIA PARA PROSTATECTOMIA

Em um estudo retrospectivo de pacientes submetidos à prostatectomia radical, a associação de anestesias peridural e geral apresentou taxas de recorrência do câncer 57% menores (IC

95% – 17% – 78%) quando comparada à anestesia geral com opioides

Biki B, Mascha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI, Buggy DJ. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence. Anesthesiology. 2008;109:180-7 Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 19:49 0 comentários

domingo, 11 de abril de 2010

AULA DE DOR CRÔNICA

PREZADO COLEGAS,INFELIZMENTE ESTOU SEM TEMPO PARA FAZER A VIDEO AULA, MAS ESTOU PUBLICANDO UM TEMA MUITO IMPORTANTE SOBRE ALGUNS ASPECTOS DA DOR CRÔNICA.

Dor CrôNicaView more presentations from CARLOS BERSOT.Postado por CARLOS DARCY ALVES BERSOT às 18:30 0 comentários

terça-feira, 2 de março de 2010

HOMENAGEM FANTÁSTICA - REPASSO AOS COLEGAS

Levanta a mão aí quem sabe quem foi Hamilton Naki? ... Alguém? ... Ninguém? Ninguém

sabe quem foi Hamilton Naki, um sul-africano negro que morreu em 2005 com 78 anos? Pois é, na época sua morte não foi estampada nos principais diários, nem do seu país, mas sua história é uma das mais extraordinárias do século XX. Leia e entenda porque certas pessoas merecem ser chamadas de heróis.

Naki era um grande cirurgião. Foi ele quem retirou do corpo da doadora o coração transplantado para o peito de Louis Washkanky em dezembro de 1967, na cidade do Cabo, na África do Sul, na primeira operação de transplante cardíaco humano bem-sucedida.

O transplante de coração é um trabalho delicadíssimo. O coração doado tem de ser retirado e preservado com o máximo de cuidado. Naki era talvez o homem mais importante na equipe que fez aquele que foi o primeiro transplante cardíaco da história. Mas ele não podia aparecer porque era negro no país do apartheid.

O cirurgião-chefe do grupo, o doutor Christiaan Barnard (este todos conhecem), tornou-se uma celebridade instantânea. Mas Hamilton Naki não pode nem sair nas fotografias da equipe e quando, por descuido de um fotógrafo desavisado, apareceu numa, o hospital informou que se tratava do faxineiro do prédio. Naki usava jaleco branco e máscara, mas jamais estudara medicina ou cirurgia.

Ele foi obrigado a largar a escola aos 14 anos para trabalhar, mas procurou ficar próximo aquilo que era o seu sonho, a medicina. Conseguiu então um emprego para cuidar do biotério e logo depois de jardineiro na Escola de Medicina da Cidade do Cabo. Como era muito curioso, aprendia tudo e depressa se tornando o faz-tudo na clínica cirúrgica da escola, onde os futuros médicos treinavam as técnicas de transplante em cães e porcos.

Foi assim que ele aprendeu a cirurgia, assistindo experiências com animais. Tornou-se um cirurgião excepcional, a tal ponto que Barnard requisitou-o para sua equipe. Mas como? Isso era uma quebra das leis sul-africanas. Naki, negro, não podia operar pacientes nem tocar no sangue de brancos. Mas o hospital abriu uma exceção para ele.

Tornou se um famoso e req