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Maria Angela TardelliDisciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva
EPM - UNIFESP
§ Administração
§ Monitorização do Plano Anestésico
§ Indução Inalatória: Crianças e Adultos
§ Proteção de Órgãos e Resposta Inflamatória
§ Outros benefícios: Sedação UTI Disfunção cognitiva, Posicionamento/Oxigenação cerebral
Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los?
Cérebro
Anestésico InalatórioVantagens
Monitorização:Avaliação da Concentração Cerebral (Fe), em tempo real
Administração:• Vaporizador e Circuito de anestesia• Via de mão dupla Controle da Entrada e Saída do Anestésico
Tec. RicamenteVascularizados
Fa Músculo
GorduraPulmão
FA
CaptaçãoDistribuição
Circuito
Vaporizador
CompartimentoCentral
Monitorização do Plano Anestésico
CAM50 = 50% não se movimenta à incisão cirúrgicaANALGESIA = CAM
CAMexpandida= CAM95 = 1,3 x CAM
BLOQUEIO ADRENÉRGICO = CAM BAR= 1,5 x CAM
PrevenirConsciência
Intraoperatória
Utilizar 0,5CAM
50% abre os olhos a comandos ≈ 0,3-0,5 CAM HIPNOSE = CAMacordado
Mashour G – Anesthesiology 2011; 114:1218
Knobelsdorff G - Anesthesiology 1998; 89:A1257
controle 5 min.R.espontânea
10 min.R.controlada
Fraç
ão d
e ej
eção
VE
(%)
Sevoflurano: 8% + O2 100%
Halotano: 0,5% + O2 100%
Crianças cardiopatasIdade = RN - 1 ano (n = 22)
Indução Inalatória - PediatriaSeg urança Hemodinâmica
22 263 crianças1 – 17 anos
Hipotensão Pré-Incisão
Fatores Preditivos Independentes
Olubukola O – Pediatic Anesth 2009; 19:232
Indução Inalatória - PediatriaSeg urança Hemodinâmica
• ASA ≥ III• Hipotensão pré-operatória• Indução com propofol• Associar propofol à indução inalatória
Indicações
§ Quimioterapia§ Obesidade§ Grande Queimado§ Medo de agulha
Dificuldade de acesso venoso
§ Via Aérea Difícil duvidosa• Tumores (via aérea, mediastino)• Radioterapia prévia
Avaliar condições ventilação e/ou intubação
Testar eficácia de dispositivos extraglóticos
Indução Inalatória - Adulto
Avaliar condições ventilaçãoVENTILAÇÃO sob máscara ou
com dispositivos extraglóticos DUVIDOSA
Dispositivos extraglóticosEx: máscara laríngea
Intubação Traqueal
Drolet P – Can J Anaesth 2009; 56:683
Indução Inalatória - Adulto
Ventilação controlada sob máscara = FÁCIL
Despertar o paciente
Ventilação controlada sob máscara = DIFÍCIL
Piora obstrução VA durante a indução
Indução com ventilação espontânea
Complementar a indução
Joo SH – Anaesth Analg 2000; 91:213
Tempo perda da consciência
Tempo inserção M.Laríngea
Paciente não satisfeito
Complicações na indução(tosse, laringoespasmo,
SatO2) Satisfação do paciente
Sucesso na colocação MLna 1a tentativa
Inalatória IntraVenosaMeta-Análise
Sevoflurano Sevo = Propofol Propofol
Incidência de apnéia
Incidência NV no PO
vsIndução Inalatória - Adulto
Hall JE - Anaesthesia 1997; 52:410
PAS
(mm
Hg)
Idade = 36 a
* * **
* p < 0,05
PAM
(mm
Hg)
Idade ≥ 60 a
Thwaites A - Br J Anesth 1997; 78:356
Indução Inalatória - AdultoA l t e r a ç ã o h e m o d i n â m i c a
PA S
istó
lica
(mm
Hg)
PAM
(mm
Hg)
Proteção de órgãos
Proteção do endotélio
Pré e Pós-CondicionamentoAnestésico
• Vaso• Coração• Pulmão• SNC• Rim• Fígado
Anestésicos Voláteis
PKC
Ca++
Proteção precoce1 – 3 h
ROS
G
Mitocôndria
Ca
Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
§ Restauração m§ Produção de ATP§ Ca++ mitocondria§ Previne a apoptose
Ca++
Episódios isquêmicos breves
Adenosina, Opióides, Acetilcolina, Catecolaminas, Bradicinina Ativação de canais K
Mitocôndria: Área de Infarto
ATP
Sarcolema: Recuperação funcional
FisiologiaPré - Condicionamento
PKC
Ca++
Proteção precoce1 – 3 h
ROS
G
Mitocôndria
Ca
Zaugg M – Br J Anaesth 2003; 91:551Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
núcleo
K+
PKC
K+ Ca++ROS
Extracelular
NO
iNOSCOX2
Mitocôndria
Proteção tardia12 – 72 h
Proteção sem nova exposição
ao estímulo indutor
§ Restauração m§ Produção de ATP§ Ca++ mitocondria§ Previne a apoptose
Ca++
Episódios isquêmicos breves
Adenosina, Opióides, Acetilcolina, Catecolaminas, Bradicinina
FisiologiaPré - Condicionamento
Cardioproteção
Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
MecanismoAnestésicosvoláteis
Anestésicosvoláteis
Mitocôndria
Ca++
Ca
G
PKC
Ca++Ativação de canais K
Mitocôndria: Área de Infarto
ATPSarcolema: Recuperação
funcional
Adesão de neutrófilos↓ Adesão de plaquetas Fluxo - vasodilatação
Cardioproteção
Tanaka – Anesthesiology 2004;100:707
Mecanismo
Fluxo sangüíneo
Anestésicosvoláteis
Anestésicosvoláteis
Mitocôndria
Ca++
Ca
G
PKC
Ca++
Endotélio Coronárias
Ativação de canais K
Mitocôndria: Área de Infarto
ATPSarcolema: Recuperação
funcional
Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315
Peptídeo NC
* p < 0,05 vs Preop† p < 0,05 vs Sevo
RevascularizaçãoCEC (n= 72)
Anestesia
CEC
Início CECPinçamento Aorta
Sevo
flura
no 4
% -
10 m
in.
• Propofol• Sevoflurano
DisfunçãoAtivação KATP Sarcolema
Anestésicos VoláteisCardioproteção
De Hert SG - Anesthesiology 2003; 99:314
h
Propofol Desflurano Sevoflurano
UTI
Dosagem de Troponina I – 36h PO
IdososAnestésicos Voláteis
NecroseAtivação KATP Mitocôndria
Cardioproteção
Anestesia InduçãoRemifentanil: 0,4 mcg.kg-1.min-1
ManutençãoRemifentanil: 0,2 – 0,4 mcg.kg-1.min-1
Propofol(n=80)
Propofol: 2 mcg.ml-1 Propofol: 2 – 4 mcg.ml-1
Midazolan(n=80)
Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Midazolan: 0,5 – 1,5 mcg.kg-1.min-1
Sevoflurano(n=80)
Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Sevoflurano: 0,5 – 2%
Desflurano(n=80)
Midazolan: 0,1 mg.kg-1 Desflurano: 1 – 4%
De Hert SG - Anesthesiology 2003;99:314
• Idade: 65 - 69 anos• FE: 65 – 69%• CEC: 92 – 100 min
Revascularização - CEC Anestésicos VoláteisCardioproteção
Necessidade de inotrópicos
Paci
ente
s (n
)
De Hert SG - Anesthesiology 2004; 101:9
#
Condições para alta
Tem
po H
ospi
tal (
dias
)Te
mpo
UTI
(hor
as)
#
#
#
Propofol
Midazolam
Sevoflurano
Desflurano
#
## #
n= 320* p<0,05 vs controle# p<0,05 vs IV
propofol sevoflurano
midazolam desflurano
Anestésicos VoláteisCardioproteção
Sobrevivência sem evento adverso
Garcia C – Br J Anaesth 2005; 94:159-165
Curva de Kaplan-Meier para eventos cardíacos adversos -
72 pacientes
Controle por 1 ano após CEC
Sevoflurane
Anestesia – TIVA
CEC
Início CECPinçamento Aorta
Sevo
flura
no 4
% -
10 m
in.
-1
-6
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
12,3%*
6,9%
3,3%
De Hert S –Anaesthesia 2009; 64:953
Anestesia n Troponina (ng.ml-1) Hospital (dias)
TIVA 145 0,30 (0 - 4,79) 12*
Desflurano 137 0,39 (0,1 - 3,74) 9
Sevoflurano 132 0,33 (0 - 3,68) 9* p < 0,05 vs Des e Sevo
Cardioproteção - Anestésicos VoláteisControle por 1 ano após CEC
22 estudos
Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502
TIVA Balanceada(Sevo ou Desflurano)
p
Redução no pico de Troponina I (ng.dL-1) -1,6 -3,09 0,00001
Necessidade inotrópicos(% pacientes) 36,1 25,0 0,002
Ventilação mecânica (h) -0,02 -0,97 0,04
Infarto Miocárdio (% pac) 5,1 2,4 0,008
Evidência Clínica – Procedimento CardíacoMeta análise (n= 1922) TIVA = 904
Volátil = 1018
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
22 estudos
Landoni D – J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502
TIVA Balanceada(Sevo ou Desflurano)
p
Permanência UTI (h) -2,73 -11,47 0,001
Alta hospitalar (dias) -0,68 -3,83 0,005
Evento Cardíaco grave 1º ano PO (% pacientes)
24,4 8,3 0,03
Mortalidade 30 dias PO(% pacientes) 1,6 0,4 0,02
Evidência Clínica – Procedimento CardíacoMeta análise (n= 1922) TIVA = 904
Volátil = 1018
Cardioproteção - Anestésicos Voláteis
Julier K - Anesthesiology 2003; 98:1315
Proteção Coração/Rim
* p < 0,05 vs Preop† p < 0,05 vs Sevo
RevascularizaçãoCEC (n= 72)
Anestesia
CEC
Sevo
flura
no 4
% -
10 m
in.
Início CECPinçamento Aorta
Peptídeo NC
Cistatina C
Pré-Condicionamento - An. Voláteis
Placebo.......10 (28,6%) Sevoflurano...2 (5,4%)
Lorsomradee S – J Cardiot Vasc Anesth 2006; 20:684
n= 320* p<0,05 vs controle† p<0,001 vs propofol
Propofol Propofol
Sevoflurano
RevascularizaçãoPropofol: Propofol + RemiSevoflurano: Sevo + Remi
Proteção HepáticaAnestésicos Voláteis
Sevoflurano
Isoflurano = 1,8% Isquemia = 50 min
Oclusão A.Cerebral Média
Ratos
Isquemia Focal↓
Efeito persistente
Sakai H – Anesthesiology 2007; 106:92
p< 0,0001 p< 0,05
Após8 semanas
Proteção CerebralAnestésicos Voláteis
Sang H H – Anesthesiology 2006; 105:953
Pontuação Função NeurológicaNeurônios vivos(%)
Corno anterior medula
** p < 0,005 vs controle
CoelhosIsoflurano = 1CAM/40 min/5 dias Clampeamento infrarenal = 20 min
Proteção Tardia
24h 48h 24h 48h72h 72h
Proteção Medula EspinhalAnestésicos Voláteis
Isoflurano
Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511
Controleseta: macrófagos
Endotoxina (LPS)
Infiltração de
polimorfonucleares
Endotoxina + ISO 1,4%/30min
12h antes da LPS
Histologia do pulmão
Proteção PulmonarAnestésicos Voláteis
Reutershan J –Anesthesiology 2006; 104:511
PolimorfonuclearesLavado broncoalveolar
# p < 0,05 vs salina* p < 0,05 vs isoflurano
Conclusão
Isoflurano reduz a Lesão
Pulmonar Aguda quando
administrado 1 ou 12 h antes
da endotoxina ou na 1a h do
processo inflamatório
IsofluranoProteção Pulmonar
Anestésicos Voláteis
* p<0,02 vs controle# p<0,02 vs volátil
Resposta InflamatóriaVentilação Monopulmonar
Substâncias Proinflamatórias Lavado BroncoAlveolar (n=63)
Sevoflurano e Desflurano• Liberação Citocinas Alveolares
• Não modificou resposta sistêmica da InterLeucina 6
Schilling T – Anesthesiology 2011;115:65
TNF IL1β
IL6 IL8
Resposta InflamatóriaVentilação Monopulmonar
Toracotomia (n= 54)Peridural contínua: Ropivacaína 0,33%Fentanil + Propofol ou Sevoflurano
Propofol Isoflurano p
Eventos Adversos PO (n) 40 18 < 0,05
Tempo de UTI (dias) 1,52 2,33 0,87 0,43 < 0,05
De Conno E – Anesthesiology 2009;110:1316
Resposta Inflamatória
Toracotomia (n= 50)Fentanil + Propofol ou Isoflurano
Propofol Isoflurano p
Complicações Respiratórias (n) 10 3 0,02
Tempo de UTI (horas) 37 7 26 8 0,02
Permanência hospitalar (dias) 11 5 7 4 0,03
Mahmoud K – Anesthesiol Res Pract 2011;2011:317410
Ventilação Monopulmonar
Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71
Saturação Cerebral Oxigênio
Sat arterial O2 Sat jugular O2
Toracotomia (n= 52)Fentanil + Propofol ou Sevoflurano
Time 1 Controle2 15 min após VMP3 30 min após VMP4 15 min término VMP
*p < 0,05 vs sevoflurano†p < 0.05 versus controle
IncidênciaSat jugular O2 < 50%
Ventilação Monopulmonar
Saturação Cerebral Oxigênio
Dif av jugular O2 Extração cerebral O2
Toracotomia (n= 52)Fentanil + Propofol ou Sevoflurano
*p < 0,05 vs sevoflurano
• SatarterialO2: 2 técnicas iguais
• SatcerebralO2: menos frequente com Sevoflurano
• Margem de segurança para SatcerebralO2: maior com Sevo
Conclusões
Iwata M – J Cardioth Vasc Anesth 2008; 22:71
Ventilação Monopulmonar
Saturação Cerebral OxigênioPosicionamento
Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047
Saturação venosa de O2 no bulbo da jugular
SN PR
Idade(a) 65 60
*p < 0,05 vs basal†p < 0.05 versus propofol
Cirurgia de ombro (n= 40)Posição sentadaSevoflurano + N2OPropofol + remifentanil
Saturação Cerebral OxigênioPosicionamentoCirurgia de ombro (n= 40)
Posição sentadaSevoflurano + N2OPropofol + remifentanil
*p < 0,05 vs sevoflurano
Conclusão
Sevoflurano mantém melhor a
margem de segurança para
queda da oxigenação cerebral e
as condições hemodinâmicas na
posição sentada
Jeong H – Anesthesiology 2012; 116:1047
Disfunção cognitivaCirurgia Cardíaca
Shoen J – Br J Anaesth 2011; 106:840
Abbreviated Mental Test Word List
A anestesia com sevoflurano foi associada com melhor desempenho cognitivo no pós-operatório
Cirurgia cardíaca com CEC (n= 128)Remifentanil + Propofol ou Sevoflurano
Sedação em Terapia Intensiva
Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933
Tempo com Ramsay 3-4
*p< 0,05 Sevo vs P e M§p<0,05 P vs M
Tempo para despertar
Tempo para extubação Consumo morfina
Sedação na UTI – Sevoflurano • Tempo de Despertar• Tempo para Extubação• Consumo de Morfina
Sedação em Terapia Intensiva
Mesnil M – Intensive Care Med 2011; 37:933
Sevoflurano Propofol Midazolam
Alterações na hipnose/dia (n) 1,5 [0-2,5] * 3 [4-8,5] 3,5 [2-5]
Alterações dose remifent/dia (n) 1,5 [1-2,5] * 4,5 [3-6] 4,5 [2,5-7]
Porcentagem do tempo com PAM entre 65 e 95 mmHg (%) 92 [85-98] * 85 [68-92] 80 [65-90]
Uso de droga vasoativa (%) 35 * 48 42
Alucinações (n) 0 * 4 5
* p< 0,05
§ Fácil administração: Independência de acesso venoso§ Monitorização da fração expirada: Prevenção de Consciência Intraoperatória§ Proteção de Órgãos: - Protege da Lesão Isquemia-reperfusão - Reduz Resposta Inflamatória§ Melhor balanço do O2 cerebral: ventilação/posicionamento§ Melhor qualidade de Sedação na UTI
Anestésicos Inalatórios Quando vale a pena utilizá-los?
Conclusões
Perda consciência Inserção ML
Tem
po (m
in)
Walpole R – Br J Anaesth 1999; 82:20
Idade = 71 anosCapacidade Vital Sevo 4% + N2O Sevo 8% + N2O
Tempo (min)
PAS
(%)
FC (b
pm)
Indução Inalatória - AdultoA l t e r a ç ã o h e m o d i n â m i c a
Concentração: 2 → 8% + FluxoGF: 2 → 6 L/min
≈ 2 min>7 min
atinge 1 CAM no SNC
Comparação de duas técnicaspara aprofundar o plano anestésico
concentração: 2% → 3,5%1
2Bolus de Sevoflurano
Bolus de SevofluranoManutenção com Inalatório
1 CAM
< 2 min
Proteção Pulmonar
Zhao S – J Cent South Uni 2010; 35:921
Histologia do pulmãoSevoflurano
Lipopolissacarídeo(endotoxina)
Infiltração de PMN
Controle Sevo 3,6% Sevo 3,6% + LPS
Sevo 2,4% + LPS Sevo 1,2% + LPS
Conclusão
Pré-Condicionamento com Sevo 2,4% reduz a lesão
pulmonar induzida por LPS