Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral;

Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido nitroso, halotano, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano.

ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA

DEFINIÇÃODEFINIÇÃOANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA

DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE:OCORREM SIMULTANEAMENTE:

1.1. INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)2.2. RELAXAMENTO NEUROMUSCULARRELAXAMENTO NEUROMUSCULAR3.3. ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)4.4. BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOSBLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS

Indução anestésica com agentes inalatórios: fácil e muito utilizada em crianças;

Indução anestésica com agentes inalatórios: difícil em adultos.

Farmacocinética: engloba todos os fatores que influenciam a relação temporal entre a administração de uma droga e a concentração no sítio efetor da mesma (como o organismo afeta a droga);

Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios: obscuro: ação depende de concentração terapêutica no SNC.

Gás fresco que sai do aparelho de anestesia mistura com o circuito do ventilador antes de ser inspirado pelo paciente;

Mistura do gás inspirado: fluxo de gases frescos, volume do circuito ventilatório e absorção de anestésico pelo circuito.

Quanto maior o fluxo de gases frescos, menor o volume do sistema ventilatório e menor a absorção pelo circuito, mais próxima será a concentração inspirada (Fi) da concentração do fluxo de gases frescos (indução e despertar mais rápidos).

Influenciam a FA:

1. Captação do anestésico pelo organismo;

2. Ventilação;

3. Concentração inspirada.

Captação do anestésico pelo organismo: FA/FI < 1;

Quanto maior a captação, mais lenta a elevação da concentração alveolar ,menor a relação FA:FI e menor a pressão parcial alveolar do anestésico.

Concentração de um gás: diretamente proporcional à sua pressão parcial;

Pressão parcial alveolar: determina pressão parcial do anestésico no sangue e no cérebro: efeito clínico.

Alta taxa de captação do anestésico: maior diferença nas concentrações inspirada e alveolar: mais lenta a indução;

Três fatores afetam a captação do anestésico inalatório: solubilidade no sangue, fluxo sanguíneo alveolar e diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue.

1. Solubilidade no sangue:

Agentes pouco solúveis (óxido nitroso): captados menos avidamente que os mais solúveis (halotano);

Concentração alveolar dos agentes menos solúveis: sobe mais rapidamente: indução mais rápida.

Solubilidades relativas dos anestésicos no ar, sangue e tecidos: expressa em coeficientes de partição;

Coeficiente de partição: relação das concentrações entre duas fases de equilíbrio. (pressões parciais iguais em duas fases) .

Coeficiente de partição sangue/gás: relação entre as concentrações no sangue e no gás alveolar em situação de equilíbrio:

1. Coeficiente de partição sangue/gás alto: significa que muito anestésico deve estar dissolvido no sangue para atingir a pressão parcial de equilíbrio;

2. Alto coeficiente de partição sangue/gás: alta solubilidade do anestésico: maior captação pela circulação pulmonar: pressão parcial alveolar sobe mais lentamente: indução mais prolongada;

2. Fluxo Sanguíneo Alveolar: Relação direta com o DC;

Aumento do DC: aumento da captação;

Aumento da captação: pressão alveolar sobe lentamente: indução mais lenta.

Anestésicos pouco solúveis: sofrem pouco efeito com a elevação do DC;

Anestésicos muito solúveis: sofrem influência do DC: queda do DC pode causar superdosagem (alça de feedback positivo).

3. Diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue:

Este gradiente depende da captação tecidual;

A transferência do anestésico do sangue para os tecidos depende de três fatores: solubilidade tecidual do agente, fluxo sanguíneo tecidual e diferença de pressão parcial entre sangue e tecido.

Transferência do anestésico do sangue para o tecido:

1. Solubilidade tecidual do agente (coeficiente de partição tecido/sangue)

2. Fluxo sanguíneo tecidual; 3. Diferença de pressão parcial entre

tecido e sangue.

Tecidos podem ser divididos em 4 grupos quanto a solubilidade e fluxo sanguíneo:

1. Ricamente vascularizados: cérebro, coração, fígado, rins e glândulas endócrinas;

2. Músculos e pele;

3. Gordura;

4. Pobremente vascularizados: ossos, ligamentos, dentes, cabelo e cartliagem.

A captação dos anestésicos inalatórios produz uma curva característica: FA X tempo;

A captação por tecidos de diferentes grupos determina o gráfico de tensão nos tecidos X tempo.

2. VentilaçãoReposição contínua do anestésico

absorvido pela circulação pulmonar: manutenção da concentração alveolar;

Aumento da ventilação: aumento da relação FA/FI;

Efeito da ventilação na relação FA/FI: maior para anestésicos mais solúveis (mais absorvidos pelo circulação);

Anestésicos pouco solúveis: pouca influência da ventilação.

3. Concentração inspiradaAumento da concentração inspirada:

1. Aumenta a concentração alveolar;

2. Acelera a elevação da concentração alveolar.

Pressão parcial alveolar e arterial normalmente são iguais (FA=Fa);

Alteração da relação ventilação/perfusão: aumenta a diferença nas pressões parciais;

Alteração da relação ventilação/perfusão: aumento da pressão parcial no alvéolo (FA) e redução da pressão parcial arterial (Fa).

Despertar: redução da concentração do anestésico no cérebro;

Eliminação: biotransformação, perda pela pele ou por exalação;

Principal via de eliminação: alvéolo.

Fatores que aceleram a eliminação e o despertar:

1. Circuitos sem reinalação (sistema aberto tipo Mapleson);

2. Alto fluxo de gases frescos;

3. Volume do circuito pequeno;

4. Baixa absorção do anestésico pelo circuito;

5. Solubilidade baixa do anestésico;

6. Ventilação aumentada.

Óxido nitroso: eliminação muito rápida: diluição do oxigênio e do CO2 alveolares: hipóxia difusional;

Hipóxia difusional: evitada com a administração de oxigênio a 100% 5 a 10 minutos antes de descontinuar o N2O.

1. Mecanismo de ação: teorias: 1. Não parece haver um sítio

macroscópico único de ação compartilhado por todos os inalatórios (medula, SARA, córtex cerebral);

2. Nível microscópico: sinapse é mais sensível ao inalatório que a condução axonal;

3. Tanto o mecanismo pré-sináptico quanto o pós-sináptico são aceitos;

4. Unitary Hipothesis: propõe que todos os anestésicos inalatórios possuam um mecanismo de ação comum a nível molecular;

5. Lei de Meyer-Overton: a potência do anestésico inalatório é diretamente proporcional à sua lipossolubilidade;

6. Hipótese do volume crítico: ligação do anestésico a sítios hidrofóbicos da membrana celular leva à sua expansão e altera sua função;

7. Teoria da fluidificação: alteração da morfologia da membrana celular;

8. Modulação da função GABA: possível mecanismo de ação.

2. Concentração Alveolar Mínima:

Definição: concentração que previne movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padrão (incisão cirúrgica);

CAM: reflete a pressão parcial no cérebro e permite comparar a potência entre anestésicos;

CAM: representa valor de base estatística: valor limitado no manejo de pacientes individuais, especialmente em momentos como a indução anestésica;

CAM: representa um ponto na curva de dose-resposta: equivale ao ED 50;

CAM X 1,3: previne movimento em 95% dos indivíduos.

1. Óxido Nitroso:Propriedades físicas: único gás

inorgânico em uso clínico;

Capaz de suportar combustão tanto quanto o oxigênio.

Efeito em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular: - estímulo do sistema nervoso simpático; - depressão da contratilidade do miocárdio; - PA, DC e FC praticamente inalterados; - aumento do nível de catecolaminas pode

desencadear arritmias induzidas por epinefrina.

2. Respiratório: - aumento da frequência respiratória; -redução do volume corrente; -volume minuto praticamente inalterado; - drive “hipóxico”: severamente

deprimido: risco de hipóxia não detectada na RPA: monitorização obrigatória.

3. Cerebral:

- aumento do FSC;

- aumento moderado da PIC;

- analgesia para procedimentos menores (dentários).

4. Neuromuscular:

- não promove relaxamento muscular significativo;

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal por aumento da resistência vascular renal.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo hepático;

7. Gastrointestinal:

- aumento da incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.

Biotransformação e toxicidade: Eliminação: exalação;

Toxicidade: inibe enzimas vit.B12 dependentes: exposição prolongada pode causar anemia megaloblástica, neuropatia periférica ou anemia perniciosa.

Contra-indicações: N2O é 35 vezes mais solúvel no

sangue que o nitrogênio: tende a se difundir a cavidades contendo ar muito rapidamente: deve ser evitado em:

1. Pacientes com pneumotórax; 2. Embolia aérea;

3. Obstrução intestinal aguda; 4. Ar intracraniano; 5. Cistos intra-pulmonares; 6. Cirurgias intra-oculares; 7. Cirurgias de tímpano; 8. Pacientes com hipertensão

pulmonar.

Propriedades físicas:

Halogenado;

Não-inflamável e não-explosivo.

Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular:

- redução dose-dependente da PA;

- depressão do miocárdio e redução do DC;

- redução do fluxo sanguíneo coronariano;

- lentificação da condução pelo nó sinoatrial;

- aumento do intervalo QT.

2. Respiratório

- respirações rápidas e superficiais;

- aumento da FR e queda do volume corrente;

- queda do volume minuto e elevação da PaCO2.

- potente efeito broncodilatador;

- relaxamento da musculatura lisa brônquica;

- atenuação dos reflexos da via aérea;

- inibição da função mucociliar (hipóxia e atelectasia pós-operatórias.

3. Cerebral:

- vasodilatação cerebral: aumento do FSC;

- inibição da auto-regulação cerebral;

- redução modesta do metabolismo cerebral.

4. Neuromuscular:

- relaxamento muscular;

- potencialização dos BNM;

- agente desencadeador de hipertermia maligna.

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal;

- redução do débito urinário.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo hepático;

- pode provocar espasmo da artéria hepática: metabolismo anaeróbio: formação de fluoretos.

Biotransformação e toxicidade: - metabolismo: oxidação hepática:

ácido trifluoroacético; - hepatite por halotano: rara (1 para

35.000 pctes); - risco maior de hepatite: exposições

repetidas, mulheres obesas de meia idade e história familiar positiva.

Propriedades físicas:

- halogenado;

- não-inflamável;

-odor desagradável e irritante.

Efeitos em órgãos e sistemas:1. Cardiovascular: - mínima depressão miocárdica; - DC mantido por elevação da FC; - síndrome de roubo coronariano

(significado clínico controverso).

2. Respiratório:

- depressão respiratória;

- taquipnéia menos expressiva que outros halogenados;

- efeito broncodilatador.

3. Cerebral:

- concentrações acima de 1 CAM: aumento do FSC e da PIC;

- aumento da PIC pode ser revertido ou prevenido com hiperventilação.

4. Neuromuscular:

- relaxamento da musculatura esquelética;

- potencialização dos BNM.

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal;

- redução da taxa de filtração glomerular;

- redução do débito urinário.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo hepático;

- não há efeito sobre a artéria hepática: suprimento de oxigênio mantido.

Biotransformção: produto final: ácido trifluoroacético.

Halogenado;

Odor mais agradável e menos irritante;

Rápido aumento da concentração alveolar (FA);

Indicado para indução anestésica.

Efeitos em órgãos e sistemas:

1. Cardiovascular:

- depressão moderada da contratilidade do miocárdio;

- redução da resistência vascular periférica e da PA menor que a do isoflurano;

- não causa aumento da FC: o DC cai mais do que com o uso de isoflurano;

2. Respiratório:

- depressão respiratória;

- efeito broncodilatador.

3. Cerebral:

- aumento do FSC e da PIC;

- redução do metabolismo cerebral.

4. Neuromuscular:

- relaxamento muscular;

- potencialização dos BNM.

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal;

- geração de fluoretos: afeta função tubular renal.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo portal;

- aumento do fluxo da artéria hepática;

- fluxo hepático total e oxigenação hepática mantidos.

Biotransformação:

- citocromo P450;

- geração de fluoretos: nefroxicidade;

- baixo fluxo: composto A (nefrotóxico).