Dispositivos Inalatórios Analisando as diferenças Roberto Stirbulov F.C.M. da Santa Casa de SP

Dispositivos InalatóriosAnalisando as diferenças

Roberto StirbulovF.C.M. da Santa Casa de SP

Declaração de conflito de interesse

Roberto Stirbulov - CREMESP 38357

De acordo com as normas no 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina declaro que nos últimos 2 anos constituí vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências, atividades de consultoria, apoio em eventos médicos ou algum tipo de apoio financeiro direto ou indiretamente com os seguintes laboratórios/empresas:

• AstraZeneca

• Glaxo SmithKline

• Merck Sharp & Dohme

•Boeringer-Ingelhein

•Mantecorp

•Aché

•Novartis

GINA / NHLBI Objetivos do manejo da Asma

• Redução do impacto atual – Prevenção dos sintomas– Redução do uso de SABA para ≤ 2 d/sem– Manter função pulmonar “normal”– Manter nível normal de atividades– Prover cuidados satisfatórios– Minimizar efeitos adversos

2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).

Risco Futuro

Instabilidade do controle da asma

Exacerbações

Perda de função pulmonar

Efeitos colaterais das drogas

MANEJO DA ASMA

Estabelecer eEstabelecer e monitorizar monitorizar Estado de Estado de ControleControle

EliminarEliminar Risco Risco FuturoFuturoTratamento

Adequado

Dispositivos inalatórios e Controle da Asma

AdesãoEficáciaSegurançaEfetividade

Controle da Asma

• Uso adequado dos dispositivos inalatórios

• Avaliar o paciente individualmente

Princípios da Aerossolterapia• “Dose que chega aos pulmões diferente da dose prescrita”

• Grande variabilidade na entrega de medicações ao trato respiratório inferior– fatores ligados aos pacientes– fatores ligados aos tipos de inaladores

• Doses supra-máximas para atingir objetivos terapêuticos

The Global Initiative for Asthma (GINA): GINA Report, Golbal Strategy for Asthma Manangement asn Prevention, 2006. Dísponível em: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=602 . Acesso em: 10 ago. 2007.

Deposição dos Aerossóis no Trato Respiratório

• Quantidade de medicação e distribuição da deposição são influenciados por:

• Propriedades físicas do aerossol• Mecanismos de deposição• Padrão inalatório• Anatomia e variações inter e intra-paciente• Tipo de doença afetando estrutura do trato

respiratório

SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.

Depende de fatores como: Idade, padrão respiratório, pausa inspiratória e grau de obstrução brônquica

A. Impactação Inercial

B. Sedimentação

C. Difusão A

B

C

Deposição pulmonar


Dispositivo Inalatório Ideal

CHRYSTYN, H. Int J Clin Practice, 61 (6): 1022 – 1036, 2006.

PERFORMANCE DO DISPOSITIVO PÓ SECO

13Frijlink, HW & De Boer, AH. Expert Opin Drug Deliv, 2004

FLUXO ADEQUADO

Design do dispositivoFormulação do póPrincípio de desagregação das partículas

PerformanceDose liberadaFração de partículas finasDeposição pulmonar

Resistência do fluxo

Esforço inalatório

Fatores do pacienteInstruçãoParâmetros clínicosIdade, sexo, treinamentoStatus tabágico

DISPOSITIVOS INALATÓRIOS

Nebulizadores em jato

• Eficaz (doses altas)

• Ausência de coordenação

• Várias medicações

• Uso contínuo

• Energia elétrica

• Não é portátil

• Dispendioso

• Desperdiça medicação

• tempo de aplicação

• Transmite infecções

Vantagens Desvantagens

Inaladores com dose determinada

• Simples de usar, eficiente, confiável e barato

• Grande número de medicamentos disponíveis

• Necessário gás propelente para liberar medicação CFC ou HFA

• Requer coordenação de acionamento e inalação

MDIs

Pontos Fortes• Portáteis e discretos• Protegido de umidade• Liberam doses precisas e

constantes• Quando utilizados com

espaçadores, resolve-se o problema de coordenação

Pontos Fracos– Necessária boa

coordenação– Não há contador de

doses– Tosse quando o jato

atinge a região posterior da garganta.

BROKLEBANK, D. et al. Health TECHNOL Assess, 5(26): 1-149, 2001.

DOLOVICH, MB. et al. Chest, 127 (1): 335-371, 2007

• Medicamento em suspensão

• Agitar é muito importante

• Maioria das partículas (65%)

não são respiráveis

• 10% do aerossol atinge

os pulmões

• Medicamento em solução

• Agitar é menos importante

• Aerossol é mais refinado

• Mais medicação atinge os

pulmões

• Menos partículas retidas na

boca e no espaçador

Clorofluorocarbono (CFC) Hidrofluoroalcano (HFA)

Propelentes

60

50

40

30

20

10

0,43 0,65- 1,1- 2,1- 3,3- 4,7-

Tamanho das partículas (mícron)

70

5,8- 9,0- >10,0 Throat

0,65 1,1 2,1 3,3 4,7 5,8 9,0 10,0

0

CFC – BDP suspensão ( 50 mcg)HFA – BDP solução

Total da liberação (%)

Distribuição do tamanho das partículas da

beclometasona em suspensão de CFC e solução de HFA

Deposição pulmonar da Beclometasona

em suspensão de CFC e HFA

Leach CL. Respir Med 1998; 92 (Suppl A): 3-8

Total (%) IntermediáriaInalador PeriféricaCentral

Região

Distribuição da deposição de aerossol no pulmão

MDI/HFA 10,7 31,8 42,126,2

21,4 33,2 41,1IPS 25,7

9,1 22,0 40,7Nebulização

37,4MDI + espaçador 23,8 23,1 38,2

38,7


Comparação entre aerossóis CFC e HFA

Ação na camada de ozônio

Potencial de depleção de O3

Vida média na atmosfera (anos)

CFC - 11 1 50 4000

1 125 8500

1 200 9300

0 16 1300

Propelente Efeito estufa

(CO2 = 1)

CFC - 12

CFC - 114

HFA – 134a

HFA – 227 0 35 2000

Transição dos MDI CFC para HFA

Produção de CFC autorizada até 31/12/2010

Governo Brasileiro parou de comprar CFC em 1/1/2008

Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASILImprensa Nacional BRASÍLIA - DF.Nº 210 – 31/10/07 – p.76MINISTÉRIO DA SAÚDEGABINETE DO MINISTROPORTARIA Nº 2.799, DE 30 DE OUTUBRO DE 2007Determina que, a partir de 1º de janeiro de 2008, as aquisições de inaladores de dose medida pelo Ministério da Saúde deverão atender ao critério da ausência de Clorofluorcarbono em sua produção.

Inaladores de pó sêco (IPS)

• Pequenos, portáteis não requerem gás propelente

• Geralmente mais caros do que MDI• Partículas de 2-3mm• Fluxo máximo gerado: determinado

p/ resistência do equipamento e capacidade inspiratória

Terapia Inalatória com IPS• Critérios para escolha do equipamento adequado

• Facilidade de ser usado corretamente• Liberação constante e confiável da medicação• Facilidade de contar o nº de doses• Segurança de que a dose foi tomada• Resistência à umidade • Resistência interna baixa• Aceitabilidade por parte do paciente• Facilidade e rapidez em instruir o paciente


Inaladores de Pó Seco

–Handhaler®–Diskus®–Turbuhaler®–Aerolizer®–Aerocaps®


DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO NÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Aerolizer ®Aerocaps ®

Aerolizer®

PONTOS FORTES

• Confiança em relação a liberação da medicação

• Fácil explicação para utilização

PONTOS FRACOS

• As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade

• Fluxo dependência 60 L/min• Necessário recarregar o aparelho• Requer limpeza• Cadeia Fria (não necessita)

NILSEN, KG. Et al. ERJ, 10:2105-2109, 1997

BISGAARD, H. et al. ERJ, 11: 1111-1115, 1998.

Pontos Fortes:– Confiança em relação a

liberação de doses– Suas cápsulas já contém

as duas substâncias– Disponibilidade de refil

Pontos Fracos:– Pouca experiência

mundial com o dispositivo– Requer manuseio de

cápsulas– Necessidade de limpeza

minuciosa após o uso– Fluxo-depência

semelhante ao Aerolizer – 60L/min

Aerocaps®

Alenia®. Bula do produto.

DISPOSITIVOS COM UTILIZAÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Diskus ®Turbuheler ®

Turbuhaler® PONTOS FORTES

• Contém várias doses• Baixa quantidade de

lactose• Baixa dependência do

fluxo de ar (30 l/min)• Não necessita limpeza• Não utiliza cápsulas• Dispositivo dissecante

PONTOS FRACOS

• Contador de 10 em 10 doses • Não há a certeza de que a dose

foi tomada• Quando vazio, tem-se a falsa

impressão de ainda conter produto

• Sem sabor• Tampa separada• Necessita maior coordenação

PEDERSEN S, Arch Dis Child; 65: 308-310, 1990.

2-4 µm

FORMULAÇÃO TURBUHALER

Borgström, AZ, 2001

Carregador 50-150 µm

Facilita desagregação das partículas geração de partículas finas Homogeneidade entre as dosesEstabilização das drogas em condições adversas de temperatura e umidade

Diskus®

PONTOS FORTES

• Contém contador dose a não exige coordenação

• O sabor de lactose garante que a dose foi tomada

• O alumínio protege da umidade.• Baixa dependência do fluxo de

ar (30l/min)• Simples de ensinar a utilizá-lo• Bocal anatômico • A tampa do bocal está acoplada• Não necessita de limpeza• Co-deposição

PONTOS FRACOS

• Não visualização do medicamento

• Higroscopicidade• Candidíase quando não feita

a higiêne oral• Falta de confiança sobre a

dose recebida

SCHLAEPPI, M. BJCP, 50 (1):14-19, 1996.

Seretide Diskus. Bula do produto

Receptor Corticosteróide

Resposta celular nuclear

Efeito antiinflamatório

Receptor Corticosteróide

Resposta celular nuclear

Efeito antiinflamatório

CorticosterCorticosteróóidideeCorticosterCorticosteróóididee

GlicocorticóideGlicocorticóidereceptorreceptor

GlicocorticóideGlicocorticóidereceptorreceptor

LABALABALABALABA

ΒΒ2 2 -- receptorreceptorΒΒ2 2 -- receptorreceptor

++

++

Expressão receptor Expressão receptor ββ22

Acoplamento receptor Acoplamento receptor ββ22

Tolerância (downregulation) receptor Tolerância (downregulation) receptor ββ22

Expressão receptor Expressão receptor ββ22

Acoplamento receptor Acoplamento receptor ββ22

Tolerância (downregulation) receptor Tolerância (downregulation) receptor ββ22

Interação CI/LABA

P.J P.J Barnes, EBarnes, Eur ur RRespir espir JJ; 29: 587-595,; 29: 587-595, 2007 2007

Salmeterol / Fluticasona - Co-deposição

Theophilus- International Journal of Pharmaceutics-2006

Handihaler®

Pontos Fortes

• Confiança em relação a liberação da medicação

• Baixa fluxo-dependência 30L/min

Pontos Fracos

• As cápsulas podem ser afetadas pelo calor ou umidade

• Necessário recarregar o aparelho

• Requer limpeza• Cadeia Fria

Van der PALEN, J. et al. J Aerossol Med, 20 (1): 38-44, 2007.

UmidadeHigroscopicidadeHigroscopicidade

Partículas Respiráveis

Cadeia fria e zona climática 4

A Umidade afeta a qualidade da dose do aerosol de um DPI (degradação do pó)• Durante a Inalação • Durante o Armazenamento

Borgstron L, Asking LInt J Clin Pract 2005;59:1488

Formas de Proteção:

• Uso de uma “cobertura fechada”• Utilização de um agente protetor (stearato de Mg)• Introdução no Sist.Inal. – um agente que promova o ressecamento

Cadeia Fria

Embalagem

Monitorização

Transporte

Montagem da caixa de embarque

TagAlert

• Qualidade e precisão eletrônica

• Pré-programado com 4 diferentes alarmes

• Monitor de LCD de fácil leitura

• Uso único / Descartável

• Fácil de usar

Estratégias de tratamento da asmaBaseado em evidências

• Terapia oscilante de acordo com os sintomas e manifestações da asma, objetivando redução de exacerbações graves ( SMART ® )

• Terapia com doses fixas buscando o controle total da doença ( GOAL ® )

Tattersfield AE et al., Am J Resp Crit Care Med, 1999

TERAPIA OSCILANTE

Intervençãoimediata

EXACERBAÇÃO

Sintomas começam a incomodar

Sinais ou avisos Recuperação

Tempo médio até o início: 5,7 dias Recuperação média: 5,6 dias

Controle da Asma : Estudo Goal

8- week control assessment

4- week control assessment

Phase I

Phase II

Sal/FP 50/100or FP 100Sal/FP 50/100or FP 100


Step 1

Step 2

Step 3


Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56

Bateman E, et al. Am J Resp Crit Care Med 2004; 170:836-44

Conclusões

• Há disponibilidade de diversos dispositivos inalatórios eficazes e seguros.

• A prescrição deve considerar as características do dispositivo e do paciente

• Na falta de controle da asma , levar em conta essas caraterísticas.

Terapia Inalatória

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