Diabetic Ketoasidosis (Fix)

  • View
    68

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of Diabetic Ketoasidosis (Fix)

SKENARIO B (BLOK 8) 2012

Mrs. B, 50 years old, is a housewife. She was brought to the emergency room of Mohd. Hoesin Hospital by her family due to short of breath since 7 hours ago. She has been suffered from type 2 DM for 5 years and consumed OAD irregularly. Ten days ago she had a wound at the right foot and doesnt heal until now. Yesterday she got fever and her wound became swollen. She also felt nauseous, epigastric pain, very thirsty, and fatigue. She refused to eat since yesterday. According to her family she started to be disoriented since 7 hours ago.Physical examination :

Height : 150 cm & BW : 70 kg ; Patient was in delirious state

BP : 95/50 mmHg ; Pulse 110x/min regular, filiformis

RR : 34X/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)

Right Foot : dirty and swollen wound

Lab results :

Random blood glucose : 529 mg/dl. Leucocyte 21.000/mm3 Urinary ketone : +++ According to the examination Mrs.B suffered from Diabetic Ketoacidosis due to uncontrolled hyperglycemia and infection

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. DM Tipe 2: Gangguan metabolic yang disebabkan karena sekresi insulin menurun2. OAD: Obat yang diberikan untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah pada penderita diabetes secara oral3. Wound: Luka badan yang disebabkan oleh cara fisik, dengan terganggunya kontinuitas struktur yang normal 4. Demam: Kenaikan temperature tubuh di atas normal5. Bengkak: Pembesaran bagian tubuh / daerah untuk sementara waktu secara abnormal yang tidak disebabkan oleh proliferasi sel6. Nyeri Ulu Hati: Nyeri pada bagian perut bagian tengah dan atas yang terletak di antara angulus sterni7. Disorientasi: Hilangnya tingkah laku yang tepat, atau keadaan kekacauan mental dalam mengenal waktu, tempat, atau identitas8. Delirium: Gangguan mental yang berlangsung singkat ditandai dengan ilusi halusinasi9. Kussmaul Respiration: Pernapasan yang pendek dan cepat10. Filiformis: Denyut nadi yang teraba halus11. Aceton Odor: Bau Aseton12. Urinary Keton: Badan keton yang berlebihan di dalam urin13. Diabetic Ketoacidosis: Asidosis metabolic akibat akumulasi keton pada DM tak terkontrol14. Hiperglycemia: Kenaikan abnormal glukosa dalam darah15. Infeksi: Invasi dan multiplikasi mikroorganisme di jaringan tubuh terutama yang menyebabkan cidera selular local II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Nyonya B 50 Tahun dibawa ke emergency room oleh keluarganya karena pernapasan pendek sejak 7 jam yang lalu.2. Nyonya B menderita DM tipe 2 selama 5 tahun dan mengkonsumsi OAD secara tidak teratur.3. 10 hari yang lalu Nyonya B mengalami luka pada kaki kanan dan tidak sembuh sampai sekarang.4. Kemarin Nyonya B demam dan lukanya membengkak dan merasa mual, nyeri ulu hati, haus dan kelelahan.5. Sejak kemarin tidak mau makan.6. Sejak 7 jam yang lalu mengalami disorientasi.7. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.Physical examination :

Height : 150 cm & BW : 70 kg ; Patient was in delirious state

BP : 95/50 mmHg ; Pulse 110x/min regular, filiformis

RR : 34X/min, Kussmaul respiration, acetone odor (+)

Right Foot : dirty and swollen wound

Lab results :

Random blood glucose : 529 mg/dl. Leucocyte 21.000/mm3 Urinary ketone : +++ 8. Nyonya B menderita Diabetes ketoasidosis karena hiperglikemia dan infeksi yang tidak terkontrol.III. ANALISIS MASALAHNyonya B 50 Tahun dibawa ke emergency room oleh keluarganya karena pernapasan pendek sejak 7 jam yang lalu.a. Jelaskan mekanisme pernapasan pendek (berdasarkan scenario) ?

Pada keadaan asidosis diabetik, terjadi mekanisme yang serupa dengan asidosis metabolik. Pada saat pH cairan tubuh turun (akibat terbentuknya badan keton pada nyonya B), area kemosensitif pada pusat pernapasan yang terletak 0,2 milimeter di bawah permukaan ventral medula terangsang. Area ini sangat sensitif terhadap perubahan ion hidrogen dan PCO2. Lalu dari situ, rangsangan akan diteruskan ke pusat pengaturan pernapasan utama. Akibatnya, ventilasi alveolus pun meningkat (kussmaul respiration) berupa pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan ventilasi alveolus akan menurunkan konsentrasi Ion hidrogen ekstrasel dan meningkatkan pH cairan. Kompensasi tubuh terhadap keadaan asidosis ini akan mendaparkan / meringankan asidosis. Namun juga akan mengurangi cadangan bikarbonat di cairan ekstrasel.b. Mengapa bisa terjadi pernapasan pendek sejak 7 jam lalu ?Napas pendek akan terjadi pada kasus diabetic ketoasidosis yang sudah parah. Pada Mrs B, sesak napas merupakan kompensasi terhadap asidosis metabolik yang terjadi karena peningkatan benda-benda keton dalam tubuh. Jika insulin rendah atau resisten, maka lipid lah yang berperan sebagai penghasil energi. Lipid akan dipecah menjadi asam lemak dan gliserol. Gliserol diubah menjadi gliseraldehida-3-posfat dan masuk ke glikolisis, sedangkan asam lemak akan mengalami oksidasi-beta untuk membentuk Asetil-KoA. Asetil KoA akan memasuki siklus asam sitrat dengan mengikat asam oksaloasetat. Pada penderita diabetes, penggunaan lipid akan berlangsung sangat cepat sehingga terbentuk banyak Asetil-KoA melebihi kemampuan oksidasinya. Kelebihan Asetil-KoA ini akan diubah menjadi bentuk lain. 2 molekul Asetil-KoA menyatu membentuk 1 molekul asam asetoasetat yang akan ditransport oleh darah ke sel-sel yang membutuhkan. Pada sel-sel yang membutuhkan, asam asetoasetat akan diubah kembali menjadi Asetil-KoA dan dioksidasi untuk menghasilkan energi. Selain itu, asam asetoasetat jiga diubah menjadi asam beta-hidroksibutirat dan sejumlah kecil aseton. Asam asetoasetat, asam beta-hidroksibutirat dan aseton inilah yang disebut benda-benda keton, sedangkan jika konsentrasinya berlebih di dalam cairan tubuh disebut ketosis. Terjadilah diabetic ketoasidosis.

Peningkatan pH darah khususnya [H+] yang meningkat pada arteri akan ditangkap oleh kemoreseptor yang ada di badan karotis sehingga membangkitkan refleks menekan ventilasi alveolar. Akibatnya terjadi hiperventilasi sehingga nafas menjadi dalam dan cepat (Kussmaul respiration). Akibatnya eksresi CO2 meningkat sehingga lebih sedikit H+ yang terbentuk, akibatnya terjadi alkalosis respiratorik sebagai kompensai dari asidosis metabolik.

c. Bagaimana hubungan pernapasan pendek dengan DM tipe 2 ?

Ketika tubuh mengalami asidosis metabolic yaitu penurunan pH tubuh menjadi asam karena banyak mengandong badan keton , ini juga menyebabkan pCO2 akan naik. Inilah menyebabkan terjadinya hiperventilasi atau pada kasus ini terjadi Kussmaul respiration yaitu pernapasan dalam yang pendek.

Nyonya B menderita DM tipe 2 selama 5 tahun dan mengkonsumsi OAD secara tidak teratur.a. Bagaimana kaitan usia Nyonya B dengan DM Tipe 2 ?Pada seseorang yang lanjut usia seperti nyonya B terjadi peningkatan resistensi terhadap insulin dan gangguan sekresi insulin oleh sel beta pankreas yang disebabkan oleh beberapa faktor :

1. Perubahan komposisi tubuh

2. Massa otot lebih sedikit dan jaringan lemak lebih banyak

3. Menurunnya aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan dengan insulin

4. Pada seseorang yang lanjut usia cenderung terjadi peningkatan berat badan, bukan karena mengkonsumsi kaloriberlebih namun karena perubahan rasio lemak-otot dan penurunan laju metabolisme basal. Hal ini dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya diabetes mellitus.5. Pada proses penuan terjadi penurunan sensitifitas indra pengecap, penurunan fungsi pankreas dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin tidak berfungsi dengan baikb. Apa akibat dari konsumsi OAD yang tidak teratur ?

OAD (oral antidiabetik) berfungsi untuk menurunkan kadar gula dalam darah dengan merangsang sekresi insulin. Sehingga apabila OAD tidak dikonsumsi secara teratur kadar gula darah tidak akan turun bahkan dapat menyebabkan hiperglikemia.c. Bagaimana patofisiologi DM tipe 2 ?

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resisten insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe IId. Bagaimana kondisi penderita DM Tipe 2 yang telah dialami selama 5 tahun (sesuai scenario) ?Melihat gejala-gejala yang terjadi, Mrs. B telah mengalami DM tipe 2 yang parah. Hal ini bisa dilihat dari napas aseton, yang pada penderita DM tipe 1 merupakan hal yang biasa, sedangkan untuk DM tipe 2 mengindikasikan tingkat keparahan. Pengonsumsian OAD yang tidak teratur juga menyebabkan DM nya semakin parah.

e. Jelaskan tentang OAD secara keseluruhan ?Obat antidiabetes (hipoglikemik) oral adalah senyawa kimia yang dapat menurunkan kadar gula dalam darah dan diberikan secara oralHingga kini dikenal ada lima macam OAD yang dipasarkan, tiap macam OAD mempunyai susunan kimia yang berbeda dan cara menurunkan glukosa yang berlainan. Ada yang merangsang pankreas untuk memproduksi insulin lebih banyak, yang lain bekerja mengurangi resistensi terhadap insulin, sedangkan yang lainnya menghambat penyerapan karbohidrat dari usus. Pasien diabetes tipe 2, pada permulaan pengobatan biasanya memakai satu jenis OAD, namun untuk lebih efektif menurunkan glukosa darah, kadang diperlukan lebih dari satu macam OAD.SULFONYLUREA