Ketoasidosis Diabetik

I. Pendahuluan

Keto-Asidosis Diabetik (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut diabetes

melitus akibat defisiensi (absolut ataupun relative) hormone insulin yang tidak

dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabkan kematian.

Faktor yang dapat menjadi pencetus keadaan ini adalah infeksi yang merupakan

pencetus paling sering, karena pada keadaan infeksi kebutuhan tubuh akan insulin

tiba-tiba meningkat. Infeksi yang sering dijumpai adalah infeksi saluran kemih dan

pneumonia. Factor pencetus lain adalah infark miokard akut dan penghentian insulin.

Sesuai dengan patofisisologi KAD, akan dijumpai pasien dalam keadaan ketoasidosis

dengan pernapasan epat dan dalam (kussmaul), dehidrasi dan kadang disertai syok.

Kriteria diagnosis KAD dapat ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan, dimulai

dengan anamnesis yang baik dan tepat dengan menanyakan diantaranya riwayat

penyakit terdahulu. Pada pemeriksaan adanya/terciumnya napas yang khas berbau

keton, tekanan darah menurun, gula darah yang meningkat , dapat juga disertai

penurunan kesadaran. KAD harus dibedakan dengan koma hyperosmolar

hiperglikemik nonketotik dan asidosis laktat.

Pemantauan juga pada pasien dengan ulkus pada kaki yang menjadi komplikasi akut

pula pada penerita diabetes melitus. Pengobatan pada KAD bertujuan untuk

mengantikan garam dan cairan, mengatasi stress, menekan lipolysis pada sel lemak,

pengobatan dapat diberikan cairan berupa Nacl 0,9%, insulin baru bisa diberikan pada

jam kedua, antibiotic bisa diberikan jika terdapat infeksi.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infark miokard akut, edema otak. Kematian

bisa terjadi walau hanya kurang 5%.1-6

II. Definisi

Ketoasidosis diabetic adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolic yang

ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh

defisiensi insulin absolut atau relatif.

1

KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang

serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat dieresis osmotik, KAD

biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.

III. Anamnesis

Karena pasiennya dalam keadaan koma, jadi kita melakukan anamnesis secara allo-

anamnesis. Ada pun pertanyaan yang ditanyakan adalah

1. Apakah Pasien menderita DM?

2. Bagaimana Pernapasannya? Pada KAD, pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)

3. Bagaimana keadaan kulit pasien? Pada KAD, turgor kulit kurang, lidah dan bibir

kering.

4. Apakah pasien suka mengeluh buang air kecil yg terlalu sering?

5. Apakah pasien banyak minum?

6. Apakah pasien suka menderita demam atau infeksi?

7. Apakah pasien suka muntah-muntah? Pada KAD, gejala ini sering di jumpai.

IV. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda Umum

- Kulit kering

- Selaput lender kering

- Penurunan tugor kulit

- Penurunan reflex

b. Tanda-tanda vital

- Takikardi

- Hipotensi

- Takipnea

- Hipotermia

- Demam, jika terdapat infeksi

c. Tanda-tanda khusus

- Napas berbau khas

2

- Kebingungan

- Koma

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah

Glukosa serum

Kadar glukosa minimal pada KAD adalah 250 mg/dl. Untuk menegakan diagnosis

segera dapat dilakukan pemeriksaan dengan finger stick terlebih dahulu sebelum

dilakukan pemeriksaan di laboratorium.2,4,5,6

Keton

Pemeriksaan dengan Acetest dan Ketosix hanya memeriksa asam asetoasetat dan

aseton dalam darah, sehingga dapat mengakibatkan perburukan bila pasien tidak

segera ditangani karena pemeriksaan tersebut tidak memeriksa kadar beta hidroksi

butirat yang merupakan produk keton lebih umum meningkat. Untuk beta

hidroksi burirat dapat diperiksa dengan pemeriksaan laboratorium, N-bultisix dan

Labstix. Beta hidroksibutirat serum atau kapiler dapat digunakan

mengindikasikan perlu tidaknya pengobatan. Kadar yang lebih besar dari 0,5

mmol / l dianggap abnormal, sedangkan untuk kadar 3 mmol / l mengindikasikan

kebutuhan pengobatan.2-6

Elektrolit (Na+, K+)

Hiperglikemi akan menyebabkan efek osmotic sehingga cairan ekstravaskuler

akan berpindah ke intravaskuler. Setiap peningkatan kadar glukosa 100 mg/dl

akan menurunkan kadar natrium kira-kira 1,6 mEq/l.5,6

Kalium harus diperiksa secara berkala, karena dengan pengobatan kadar

kalium dapat dengan cepat menurun. EKG juga perlu diperiksa untuk melihat

adanya gangguan kontraksi jantung akibat perubahan kadar kalium. Kadar

kalium serum awalnya tinggi atau dalam kisaran normal karena pertukaran

kalium ekstraseluler dengan hidrogen, yang terakumulasi pada keadaan

asidosis, meskipun sebenarnya kalium total tubuh terkuras.2,5,6

3

Bicarbonat (HCO3)

Kadar bicarbonate dalam darah biasanya rendah. Kadar bicarbonate juga

digunakan untuk menghitung anion gap.3,5

Analisa gas darah dan pH

Menunjukan adanya asidosis yaitu pH yang rendah (<7,35) dan kadar bicarbonat

yang rendah. Pemeriksaan pH darag vena digunakan menjadi pemeriksaan berkala

untuk pemantauan. Brandenburg dan Dire menyatakan pH darah vena denfan

arteri hanya berbeda 0,03, oleh sebab itu tidak perlu dilakukan pengambilan darah

vena terus menerus untuk melakukan pemantauan pH karena pengambilan darah

arteri membuat pasien tidak nyaman. Sedangkan tidal CO2 juga dapat digukanan

untuk menilai asidosis.5,6

Anion gap

Terjadi peningkatan anion gap dimana [Na + K] - [Cl + HCO3] >13 mEq/L.2-6

Kadar klor dan fosfor biasanya pada keadaan rendah. Bila pasien memiliki

factor resiko untuk memiliki kadar fosfor yang rendah, maka perlu dilakukan

pemeriksaan berkala. Keadaan yang beresiko mengakibatkan kadar fosfor yang

rendah adalah nutrisi tidak adekuar dan alkoholisme.5,6

Osmolaritas plasma akan meningkat >290 mOsm/l. Bila kadar osmolaritas

plasma tidak dapat diukur gunakan rumus 2 (Na + K) + BUN/3 + glucose/18.

Untuk pasien koma kadar osmolaritas plasma mencapai >330 mOsm/l, bila pasien

koma namun kadar osmolaritas plasma tidak mencapai >330 mOsm/l, maka perlu

dicari penyebab lain dari koma.3-6

BUN (Blood Ureum Nitrogen) pada umumnya meningkat.6

Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengidentifikasi adanya infeksi.

Bila didapati kadar leukosit meningkat sampai >15x109/l dengan pergeseran ke

kiri, maka mengindikasikan adanya infeksi.5,6

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan kadar glukosa dan keton urin

Hasil pemeriksaan urin adalah peningkatan kadar glukosa urin dan benda keton

positif di urin. Pada keadaan uang tidak biasa benda keton dapat tidak terdeteksi

4

pada urin, hal ini karena test yang dilakukan hanya menguji asam asetoasetat,

sedangkan keton yang sering berperan pada KAD adalah beta hidroksi butirat.

Pada keadaan ini benda keton baru positif saat keadaan klinis membaik karena

pada saat tersebut terjadi perubahan bentuk benda keton menjadi asam

asetoasetat. Pemeriksaan benda keton pada urin memerlukan fungsi ginjal yang

baik. Benda keton akan terus positif di urin meskipun asidosis telah usai.2-6

Kultur

Untuk mengidentifikasi bakteri penyebab infeksi.5,6

V. Working Diagnosis

Diagnosis Keto-Asidosis Diabetik harus dibedakan dengan ketosis diabetic ataupun

hiperglikemia hyperosmolar nonketotik. Beratnya hiperglikemia, ketonemia dan

asidosis dapat dipakai dengan kriteria diagnosis KAD.

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari anamnesis

dan pemeriksaan fisik yang teliti dan cepat dengan terutama memperhatikan jalan

napas, status mental, ginjal, kardiovaskuler dan status dehidrasi. 1

Kriteria diagnosis KAD, adalah:

- Kadar glukosa > 250mg%

- pH < 7,35

- HCO3 rendah (<15meq/L)

- Anion gap yang timggi

- Keton serum positif

Ulkus Kaki Diabetik

Masalah khusus pada pasien diabetic

adalah berkembangnya ulkus pada

kaki dan tungkai bawah. Ulkus

terutama terjadi karena distribusi

tekanan abnormal. Kaki diabetik

merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus yang disebabkan

karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat trauma. Pembentukan

5

kalus biasanya merupakan gejala awal. Kemungkinan ulkus diawali oelh

pemakaian sepatu yang tidak pas yang menyebabkan pembentukan lepuh.

VI. Deferential Diagnosis

1. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Nonketotik

Ialah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat, hyperosmolar,

dehidrasi berat tanpa ketoasidosis disertai penurunan kesadaran.

Gejala klinik KHNK sulit dibedakan dengan KAD terutama dari hasil

laboratorium seperti kadar gula darah, keton, dan keseimbangan asam-basa belum

diketahu hasilnya.

Gejala klinik yang dapat dijadikan pegangan agar dapat membedakan KAD

dengan KNHK

a. Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu sekitar >60 tahun, semakin muda,

semakin berkurang dan belum pernah ditemukan pada anak.

b. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM, atau diabetes tanpa

pengobatan insulin.

c. Mempunyai penyakit dasar lain. Sekitar 80% penderita KHNK mempunyai

penyakit ginjal dan kardiovaskular, tirotoksikosis dan penyakit cushing.

d. Sering disebabkan obat-obatan antara lain tiazid, sterois, haloperidol,

simetidin, dll

e. Mempunyai factor pencetus seperti penyakit kardiovaskular, pankreatitis,

operasi.

Pemeriksaan dapat membantu membedakan KAD dengan HHNK, adapun

perbandingan hasil pemeriksaan KAD dengan HHNK sebagaimana terlampir

pada tabel 2.

Angka kematian pada HHNK lebih banyak dibandingkan KAD karena insiden

lebih sering pada usia lanjut dan berhubungan dengan penyakit kardiovaskular

dan dehidrasi. Angka kematian pada HHNK sekitar 30-50%.1,5,7

6

2. Asidosis laktat

Merupakan komplikasi yang sangat jarang akaibat terapi dengan metformin.

Pasien dating biasanya dengan gejala malaise, anoreksia, muntah, pernapasan

kussmaul (cepat dan dalam). Kadar glukosa biasanya normal, tidak ditemukan

benda keton dalam urin, dan analis gas darah menunjukkan asidosis berat, anion

gap meninggi.

Terapi bersifat suportif dengan menghentikan penggunaan metformin.5

VII. Etiologi

Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia

dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor:

- Infeksi

- Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong

peningkatan proses katabolik.4

VIII. Patofisiologi

KAD adalah suatu keadaan di mana sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa.

Gejala dan tanda klinis KAD dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat

hiperglikemia dan ketoasidosis.

Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, system homeostasis tubuh

terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi

hiperglikemia. Selain itu bahan bakar alternatif (asam keto dan asam lemak bebas) di

produksi secara berlebihan. Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut, sel-sel

tubuh masi tetap lapar dan terus memesan glukosa. Hanya insulin yang dapat

menginduksi transport glukosa ke dalam sel, member sinyal untuk proses perubahan

glukosa menjadi glikogen, menghambat lipolisis pada sel lemak (asam lemak bebas),

menghambat glukoneogenesis pada sel hati, dan mendorong proses oksidasi melalui

siklus krebs di mitokondria sel untuk menghasilkan ATP yang merupakan sumber

energy utama sel.

7

Defisiensi insulin yang menyebabkan ketoasidosis pada manusia ternyata bersifat

relatif, karena pada waktu bersamaan juga terjadi penambahan hormone stress yang

kerjanya berlawana dengan insulin. Glukagon, katekolamin, kortisol, dan

somatostatin masing-masing naik kadarnya menjadi 450%, 760%, dan 250%

dibandingkan dengan kadar normal.

IX. Manifestasi Klinik

Tujuh puluh sampai sembilan puluh persen pasien KAD telah diketahui menderita

DM sebelumnya. Sesuai dengan patofisiologi KAD, akan dijumpai pasien dalam

keadaan ketoasidosis dengan pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), dehidrasi

(turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia

sampai syok.

Keluhan poliuria dan polidipsi seringkali mendahului KAD, serta didapatkan riwayat

berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala

yang sering dijumpai. Pada KAD anak, sering dijumpai gejala muntah-muntah

massif. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal ini dapat berhubungan

dengan gastroparesis-dilatasi lambung.

Derajat kesadaran pasien bervariasi, mulai dari kompos mentis sampai koma. Bau

aseton dari hawa napas tidak selalu mudah tercium.

X. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan KAD adalah:

- Penggantian cairan dan garam yang hilang

- Menekan lipolisis pada sel lemak dan glukoneogenesis pada sel hati dengan

pemberian insulin

- Mengatasi stress sebagai pencetus KAD

- Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya

pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

8

Dokter harus mempunyai kemauan kuat untuk melakukan evaluasi ketat terutama di

awal pengobatan KAD sampai keadaan stabil. Pengobatan KAD tidak terlalu rumit.

Ada 6 hal yang harus dibberikan yaitu cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa,

serta asuhan keperawatan.

Cairan

Dehidrasi dan hiperosmolaritas diatasi secepatnya dengan cairan garam fisiologis.

Pilihan berkisar antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari ada tidaknya

hipotensi dan tnggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya diperlukan 1-2 liter

dalam jam pertama. Bila kadar glukosa < 200mg% maka perlu diberikan larutan

mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%). Pedoman untuk menilai hidrasi

adalah turgor kulitjaringan, tekanan darah, keluaran urin, dan pemantauan

keseimbangan cairan.

Insulin

Insulin baru diberikan pada jam kedua. Pemberian insulin dosis rendah terus menerus

intravena dianjurkan karena pengontrollan dosis insulin menjadi lebih mudah,

penurunan kadar glukosalebih halus, efek insulin cepat menghilang, masuknya

kalium ke intrasel lebih lambat, dan komplikasi hipoglikemia dan hipokalemia lebih

jarang.

Sepuluh unit diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan infuse larutan insulin

regular dengan laju 2-5 U/jam. Sebaiknya larutan 5U insulin dalam 50ml NaCl 0,9%

bermuara dalam larutan untuk rehidrasi dan dapat diatur laju tetesnya secara terpisah.

Bila kadar gl;ukosa turun sampai 200mg/dl atau kurang, laju larutan insulin dikurangi

menjadi 1-2U/jam dan larutan rehidrasi diganti dengan glukoa 5%. Pada waktu pasien

dapat makan lagi, diberikan sejumlah kalori sesuai kebutuhan dalam beberapa porsi.

Insulin regular diberikan subkutan 3 kali sehari secara bertahap sesuai kadar glukosa

darah.

9

Kalium

Pada awal KAD biasanya kadar ionK+ serum meningkat. Pemberian cairan dan

insulin segera mengatasi keadaan hiperkalemia. Perlu diperhatikan terjadinya

hipokalemia yang fatal selama pengobatan kad. Untuk mengantisipasi masuknya ion

K+ ke dalamsel serta mempertahankan kadar K serum dalam batas normal, perlu

diberikan kalium. Pada pasien tanpa kelainan ginjal serta tidak ditemukan gelombang

T yang lancip pada gambaran EKG, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah

urin cukup adekuat.

Glukosa

Setelah rehidrasi awal dalam 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan

turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan kadar

glukosa sekitar 60mg% per jam. Bila kadar glukosa mencapai 200 mg% maka dapat

dimulai infuse yang mengandung glukosa. Perlu diingat bahwa tujuan terapi KAD

bukan untuk menormalkan kadar glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.

Bikarbonat

Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH < 7,1 atau bikarbonat serum < 9mEq/l.

walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam

tetap meruakan indikasi pemberian bikarbonat.

Pengobatan umum meliputi antibiotic yang adekat, oksigen bila PO2 < 80 mgHg,

heparin bila ada KID atau bila hiperosmolar berat (> 380mOsm/l).

Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat

penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlangsung. Untuk itu perlu

pemeriksaan:

- Kadar glukosa darah per jam dengan alat glukometer.

- Elektrolit setiap 6 jam selam 24 jam selanjutnya tergantung keadaan

- Analisis gas darah, bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai pH >

7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil.

10

- Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, dan temperature setiap jam.

- Keadaan hidrasi, keseimbangan cairan

- Kemungkinan KID

Agar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar evaluasi penatalaksanaan

ketoasidosis yang baku.

Amputasi kaki dan ibu jari kaki7

Definisi: operasi menghilangkan ibu jari kaki, kaki atau bagian dari kaki.

Alasan di lakukan amputasi:

- Mengobati infeksi

- Menghilangkan jaringan yang mati yang mana disebab kan oleh gangrene

Sebelum melakukan Operasi, ada beberapa hal yang harus dilakukan:

- Test Darah

- Rontgen ibu jari kaki dan kaki

- Rontgen pada tulang apabila sudah terinfeksi

11

- Test sirkulasi darah yang mana dapat membantu dokter untuk menentukan

seberapa besar bagian dari ibu jari dan kaki yang harus di amputasi.

Obat-obat yang harus dihindarkan sebelum melakukan operasi:

- Aspirin atau obat anti inflamasi (harus stop minum 1 minggu sebelum operasi)

- Obat pengencer darah seperti: warfarin,

Di hari operasi ada beberapa hal yang harus dilakukan:

- Di malam sebelum operasi, jangan makan makanan terlalu berat, dan juga jangan

makan dan minum setelah tengah malam.

- Pasien di minta untuk mandi sebelum melakukan operasi dengan sabun anti

bakteri.

Anestesi

Untuk melakukan amputasi, bisa dilakukan dengan:

- Anestesi Umum – Pasien akan tertidur

- Anestesi Lokal – Area yang akan dioperasi tidak akan terasa apa-apa atau baal.

- Anestesi Spinal – Dimasukkan obat melalui spinal dan membuat bagian dari

pinggang ke bawah tidak terasa apa-apa atau baal.

XI. Pencegahan

Upaya pencegahan merupakan hal yang penting pada penatalaksanaan DM secara

komprehensif. Upaya pencegahan sekunder untuk mencegah terjadinya komplikasi

DM kronik dan akut, melalui edukasi sangat penting untuk mendapatkan ketaatan

berobat pasien yang baik.

Khusus mengenai pencegahan KAD dan hipoglikemia, program edukasi perlu

menekankan pada cara-cara mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai

pemberian insulin kerja cepat, target kadar glukosa darah pada saat sakit, mengatasi

demam dan infeksi, memulai pemberian makanan cair mengandung karbohidrat dan

garam yang mudah dicerna, yang paling penting ialah agar tidak menghentikan

12

pemberian insulin atau obat hipoglikemia oral dan sebaiknya segera mencari

pertolongan atau nasihat tenaga kesehatan yang professional.

Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri terutama saat mengalami masa-

masa sakit, dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah dan keton urin

sendiri. Di sinilah pentingnya educator diabetes yang dapat membantu pasien dan

keluarga, terutama pada keadaan sulit.

XII. Komplikasi

Dalam pengobatan KAD dapat timbul keadaan hipoksemia dan sindrom gawat napas

dewasa (adult respiratory distress syndrome, ARDS). Pathogenesis terjadinya hal ini

belum jelas. Kemungkinan akibat rehidrasi yang berlebih, gagal jantung kiri, atau

perubahan permeabilitas kapiler paru.

Hipertrigliseridemia dapat menyebabkan pancreatitis akut. Pada evaluasi lebih lanjut

keadaan ini membaik, menunjukkan hal ini disebabkan perubahan metabolik selama

KAD.

Infark miokard akut dapat merupakan factor pencetus KAD, tetapi dapat juga terjadi

pada saat pengobatan KAD. Hal ini sering pada pasien usia lanjut dan merupakan

penyebab kematian yang penting.

Selain itu masih ada komplikasi iatrogenic, seperti hipoglikemia, hipokalemia,

hiperkloremia, edema otak, dan hipokalsemia yang dapat dihindari dengan

pemantauan yang ketat dengan menggunakan lembar evaluasi penatalaksanaan

ketoasidosis yang baku.

XIII. Prognosis

Pada DM yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang terlalu tinggi dan kadar

hormon insulin yang rendah, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa sebagai sumber

energi. Sebagai gantinya tubuh akan memecah lemak untuk sumber energi.

13

Pemecahan lemak tersebut akan menghasilkan benda-benda keton dalam darah

(ketosis). Ketosis menyebabkan derajat keasaman (pH) darah menurun atau disebut

sebagai asidosis. Keduanya disebut sebagai ketoasidosis.

Oleh karena itu prognosis pada KAD masih tergolong dubia, tergantung pada usia,

adanya infark miokard akut, sepsis, syok. Pasien membutuhkan insulin dalam jangka

panjang dan kematian pada penyakit ini dalam jumlah kecil sekitar 5%.2,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo,W, aru. Setiyohadi, B. Alwi idrus. Setiati, S. Simadibrata, M. Editor. Buku ajar

ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : Interna publishing. 2009. P.1906-1910.

2. Rani, A. Soegondo, S. Wijaya Ika, P. Mansjoer, A. Editor. Panduan pelayanan medic.

Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Cetakakan ketiga. Jakarta :

Interna publishing. 2009. P; 20-21.

3. Keto-Asidosis Diabetik. Edisi Juni 2007. Diunduh dari

http://www.emedicinehealth.com/article. 20 november 2010.

4. Davey patrick. At a glance medicine. Jakarta : Penerbit erlangga. 2006. P; 270

5. Mansjoer, A. Savitri,R. Setiowulan, W. Kapita selekta. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta :

Media aescuplapius fakultas kedokteran Universitas Indonesia. 2001. P; 606-610

14

6. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Volume 5. Jakarta : EGC. 1995. P;

2210-2211, 2213.

7. Amputation of the Foot or Toe. Edisi 2004. Diunduh dari http://www.mbmc.org/healthgate

25 november 2010

15