FRAKTUR TIBIA FIBULA 1/3 DISTAL

Nama :Siti Azureen Bt Abdul HalimC 111 10 884

Pembimbing:dr. Sitti Fitriani

Supervisor : dr. Suliati P. Amir, Sp.M, M. Med EAOD Very Severe Non Proliferative Diabetic Retinopathy+ Clinical Significant Macular Edema OS Vitreous Hemorrhage CASE PRESENTATIONBAGIAN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR 2016

1IDENTITAS PASIENNama: Ny.LJenis kelamin: PerempuanTanggal Lahir: 05-08-1965Umur: 51 tahunAgama: IslamSuku/Bangsa: Bugis/IndonesiaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Dusun TarailuNo. Register: 053612Tgl pemeriksaan: 26 Januari 2016Rumah sakit: Poli Mata RSUH

AnamnesisKU : Penglihatan kabur pada kedua mataAT : Dialami sejak 1 tahun yang lalu dan secara perlahan-lahan dirasakan semakin lama semakin memberat terutama 5 hari terakhir Awalnya pasien merasakan seperti melihat ada bintik-bintik gelap/garis-garis hitam pada mata bagian atas dan bawah, pasien merasa seperti ada yang menghalangi matanya. Pasien sangat kesulitan melihat jarak jauh maupun dekat. Riwayat penglihatan seperti cahaya tidak pernah. Riwayat diabetes melitus ada sejak lebih dari 5 tahun yang lalu dan berobat tidak teratur . Riwayat nyeri pada mata tidak ada, riwayat silau tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat nyeri kepala tidak ada, riwayat demam tidak ada. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal, riwayat alergi tidak ada, riwayat memakai kacamata tidak ada, riwayat pengobatan sebelumnya ada dan dikatakan terdapat gangguan saraf mata dan pasien di rujuk ke poli RSUH, riwayat penyakit sama dalam keluarga tidak ada

Foto Klinis PasienOSOD

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan oftalmologiNoInspeksiODOS1.PalpebraEdema (-)Edema (-)2.Aparatus lakrimalLakrimasi (-)Lakrimasi (-)3.SiliaNormalNormal4.KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)5.Meknisme muskuler:Kesegala arah

Kesegala arah

6.KorneaJernihJernih7.Bilik Mata DepanNormalNormal8.IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)9.PupilBulat, sentralBulat, sentral10.LensaJernihJernih

PalpasiNoPemeriksaan

ODOS1.Tensi OkulerTnTn2.Nyeri tekan(-)(-)3.Massa tumor(-)(-)4.Glandula pre-aurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

Tonometri (NCT)TOD : 15 mmHgTOS : 17 mmHg

Pemeriksaan Visus :VOD : 20/70VOS : 1/60Campus visualTidak dilakukan pemeriksaanColor senseTidak dilakukan pemeriksaan Light senseTidak dilakukan pemeriksaan

Slit LampSLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa Jernih.SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa Jernih.

Penyinaran oblikPEMERIKSAANODOSKonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)KorneajernihjernihBMDKesan normalKesan normalIrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)PupilBulat, sentral, RC (+)Bulat, sentral, RC (+)LensaJernihJernih

FOTO FUNDUS INDIREKFOD: Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR 0,3, A:V = 2:3 , makula : tampak hard eksudat (+), retina perifer tampak IRMA, bot dot hemoragik disemua kuadran, hard eksudat (+), refleks fovea (+) tampak suram, retina tampak terangkat.FOS: Refleks fundus (-), detail lain sulit dievaluasi, terhalang oleh perdarahan vitreus.

?FOTO FUNDUS

FOD: Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR 0,3, A:V = 2:3 , makula : tampak hard eksudat (+), retina perifer tampak IRMA, bot dot hemoragik disemua kuadran, hard eksudat (+), refleks fovea tampak suram. Seorang Perempuan 51 tahun datang ke poli mata RS UNHAS dengan keluhan penglihatan kabur pada kedua mata dialami sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan memburuk 5 hari terakhir. Awalnya pasien mengeluh seperti melihat ada bintik-bintik gelap/garis-garis hitam pada mata bagian atas dan bawah. Riwayat diabetes mellitus (+) diketahui sejak lebih dari 5 tahun berobat tidak teratur, Riwayat pemakaian kacamata (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang, gizi kurang, composmentis dengan tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan oftalmologi, Visus VOD : 20/70, VOS : 1/60. Segmen anterior dalam batas normal. TODS dalam batas normal. Penyinaran oblik ODS dalam batas normal, Slit Lamp ODS dalam batas normal RESUME1313Dari pemeriksaan foto funduskopi indirek didapatkan :FOD: Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR 0,3, A:V = 2:3 , makula : tampak hard eksudat (+), retina perifer tampak IRMA, bot dot hemoragik disemua kuadran, hard eksudat (+), refleks fovea (+) tampak suram, retina tampak terangkat.FOS: Refleks fundus (-), detail lain sulit dievaluasi, terhalang oleh perdarahan vitreus.

Dari pemeriksaan foto funduskopi didapatkan :FOD: Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR 0,3, A:V = 2:3 , makula : tampak hard eksudat (+), retina perifer tampak IRMA, bot dot hemoragik disemua kuadran, hard eksudat (+), refleks fovea tampak suram.

RESUME1414DIAGNOSISOD Very Severe Non Proliferative Diabetic Retinophaty + Clinical Significant Macular Edema OS Vitreous HemorrhagePENATALAKSANAANRegulasi ketat gula darahLaser Fotokoagulasi ODObservasi OS

Quo ad Vitam: BonamQuo ad Visam: Dubia et BonamQuo as Sanationam : Dubia et BonamQuo ad Comesticam: Bonam

prognosis1717

DEFINISISuatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh lesi/kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah kecil pada penderita DM

Retinopati diabetikAnatomi mata

19Lapisan retina

20Funduskopi normal

Retina Normal. Makula lutea terletak 3-4 mm kearah temporal dan sedikit dibawah disk optik, Diameter vena 1,5 kali lebih besar dari arteri.

EpidemiologiDM 25 kali lebih beresiko mengalami kebutaan > Non DiabetesDi Inggris merupakan penyebab kebutaan nomor 4Di Amerika terdapat kebutaan 5.000 orang pertahun akibat retinopati diabetik.

FAKTOR RESIKOGEJALA KLINIS24PATOFISIOLOGI25Adhesi platelet Agregasi eritrosit Abnormalitas lipid serum, Fibrinolisis yang tidak sempurna, Abnormalitas serum dan viskositas darah.Faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)

KERUSAKAN ENDOTEL

PATOGENESIS

Oklusi Mikrovaskular pada Retinopati Diabetik

KLASIFIKASI DIABETIK RETINOPATINon-proliferatif diabetic retinopathy (NPDR)Proliferatif diabetic retinopathy (PDR)Diabetic maculopathyAdvanced diabetic eye disease (ADED)

NPDR DAN PDR30

KLASIFIKASI NPDRMild NPDRModerate NPDR

Mild NPDR : terdapat 1 tanda berupa mikroaneurisma, perdarahan intraretina. Bisa terdapat hard exudate atau soft exudate. Moderate NPDR : Moderat mikroaneurisma, perdarahan intraretina. IRMA ringan. Hard exudate, soft exudate mungkin ada.Severe NPDR (4-2-1): terdapat 1 salah satu tanda diantaranya: perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA pada 1 kuadran.Very severe NPDR : ditemukan 2 tanda pada retinopati non proliferatif berat.

31Severe NPDRVery Severe NPDR

32CSME

Tipisnya retina atau tidak lebih dari 500 m dari sentral makula kira-kira diameter diskus optikTerdapat hard exudate atau tidak lebih dari 500 m dari sentral makula, jika berhubungan dengan tipisnya retina yang berdekatan (bukan merupakan sisa hard exudate setelah hilangnya retina yang menipis)Suatu daerah atau daerah penipisan retina pada satu daerah diskus atau lebih besar, bagian lain dimana tidak lebih dari satu diameter diskus33KLASIFIKASI PDR

Early PDRHigh Risk PDRPDR dengan resiko tinggi (Advanced PDR) yang disertai dengan gejala-gejala sebagai berikut:Neovaskularisasi (NVD) pada optic disk seluas atau 1/3 dengan atau tanpa disertai perdarahan vitreous atau perdarahan pre retinalNeovaskularisasi (NVD) pada optic disk seluas 1/2 dengan disertai perdarahan vitreous atau perdarahan pre retinal

34NVD dan NVE

Neovaskularisasi

NPDRPDRMikroaneurisma (+)Mikroaneurisma (+)Perdarahan intraretina (+)Perdarahan intraretina (+)Hard eksudat (+)Hard eksudat (+)Oedem retina(+)Oedem retina (+)Cotton Wool Spots(+)Cotton Wool Spots(+)IRMA (+)IRMA(+)Neovaskularisasi (-)Neovaskularisasi (+)Perdarahan Vitreous (-)Perdarahan Vitreous (+)Pelepasan retina secara traksi (-)Pelepasan retina secara traksi (+)Gambaran funduskopi

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto FundusFA

DIAGNOSIS BANDINGOcular ischemic syndrome : dapat terjadi unilateral. Arteri retina mengecil, perdarahan retina iskemik khas pada pertengahan retina perifer (mid-peripheral).Hypertensive retinopathy : perdarahan retina superfisial dan flame-shaped, khususnya pada polus posterior. Hal ini tergantung pada beratnya hipertensi, soft exudate dan papil edema dapat terlihat.

SKRINING DIABETIK RETINOPATIJenis Diabetik RetinopatiDisertai CSMEInterval Pemeriksaan yang disarankan (Bulan)Normal/ Minimal NPDRTidak ada12Mild to Moderate NPDRTidak adaAda6-122-4Severe NPDRTidak adaAda2-42-4Early PDRTidak adaAda2-42-4High Risk PDRTidak adaAda2-42-4PENATALAKSANAANPemeriksaan rutin pada ahli mataKontrol gula darah.Injeksi anti VEGF: Bevacizumab ( avastin, lucentis)FotokoagulasiVitrektomi

TEKNIK FOTOKOAGULASITeknik ScatterIndikasi :Retinopati diabetik proliferatif dengan high riskNeovaskularisasi pada irisPasien yang jarang mengontrol retinopatinyaSebelum operasi katarak/ capsulotomiGangguan ginjalIbu hamilTeknik fokal fotokoagulasiIndikasi :Edema makulaDitujukan pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah cincin hard exudates yang terletak 500-3000 m dari tengah fovea.Grid FotokoagulasiIndikasi : Edema makulaPenggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difus.

VITRECTOMY Indikasi dilakukan vitrektomi:Perdarahan vitreus berat dan tidak menghilang (>3 bulan).Ablasio retina tipe traksi melibatkan atau mengancam makula.Ablsio retina tipe campura (traksi dan rhegmatogenosa)Edema makula difus yang disertai traksi posterior hyaloidal.Perdarah vitreus signifikan yang rekuren walaupun telah di lakukan Fotokoagulasi Panretinal. Proliferasi fibrovaskular.Proliferasi fibrovaskular hyaloidal anterior.Red blood cell- induced (erythroclastic) glaucoma dan ghost- cell glaucoma.Neurovaskularisasi segmen anterior dengan opasitas media yang menghalangi fotokoagulasi dilakukan.Perdarahan premakula hyaloidal yang tebal.

Komplikasi44PROGNOSISKontrol optimum glukosa darah (HbA1c < 7%) dan hipertensi dapat mempertahankan atau menunda retinopati. Tanpa pengobatan, Detachment retinal tractional dan edema macula dapat menyebabkan kegagalan visual yang berat atau kebutaanThe Diabetic Retinopathy Study menemukan bahwa scatter laser panretinal photocoagulation yang adekuat dapat menurunkan resiko penurunan penglihatan yang parah (