Blok Saraf Perifer

  • View
    203

  • Download
    61

Embed Size (px)

DESCRIPTION

anastesi

Text of Blok Saraf Perifer

2.4.2 Blok Saraf Perifera. DefinisiBlok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik pada anestesi umum, dan analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik (Miller, 2007). Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerjasama dan partisipasi pasien merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan blok perifer. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat. Pasien juga harus kooperatif untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif (Stoelting and Miller, 2007). Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu diperiksa dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu memastikan fungsi koagulasi yang normal (Stoelting and Miller, 2007).

b. Teknik Anastesi1.) PersiapanPasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan (Miller, 2007).Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset, durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5% memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5g/ml) intravena dapat meningkatkan durasi blok konduksi, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml anestesi lokal dengan 1:200.000 (5g/mL) atau 1:400.000 (2,5g/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi intravascular (Morgan et.al, 2006).Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung jarum di selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat parestesia dengan ujung jarum atau menggunakan pendekatan transarterial. Karena adanya risiko kerusakan arteri atau saraf permanen, maka berkembang suatu teknologi baru berupa alat stimulasi saraf untuk membantu menentukan letak ujung jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini memiliki risiko meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan pengembangan alat baru yang lebih optimal, seperti ultrasonografi, Doppler, dan stimulasi saraf sensorik. Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum berdasarkan respon motorik terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5 mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan anestesi lokal dapat diinjeksi (Miller, 2007). Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan visualisasi saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal sehingga meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat anestesi lokal. Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah agar dapat mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek (Stoelting and Miller, 2007).Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak, demensia, dan pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan, hemofilia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas anestesi lokal, dan neuropati perifer (Morgan et.al, 2006).

2.) Lokasia.) Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas Blok Pleksus BrakialisPlexus brachialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan bergabung di rongga antara musculus scalenus anterior dan medius membentuk tiga truncus yakni truncus superior, media dan inferior. Truncus kemudian melewati batas lateral costae pertama dan berjalan di bawah clavicula dan setiap truncus membentuk divisi anterior dan posterior. Ketika plexus keluar dari bawah clavicula dan memasuki daerah axilla, serabut plexus brachialis kemudian akan membentuk tiga fasciculus (cord) yang dinamakan sesuai dengan lokasinya terhadap arteri aksillaris yakni fasciculus posterior, medial dan lateral. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasciculus akan membentuk nervus terminal. Fasciculus lateral akan membentuk cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai nervus musculocutaneus. Fasciculus medial akan membentuk cabang medial nervus medianus dan berakhir sebagai nervus ulnaris. Fasciculus posterior akan membentuk cabang nervus axillaris dan berakhir sebagai nervus radialis (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006; Meier and Buttner, 2004).Plexus brachialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh plexus cervicalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh nervus intercostobrachialis dan cutaneus brachii medialis. Anestetik lokal dapat disuntikkan pada salah satu titik sepanjang plexus brachialis tergantung efek blok yang diinginkan. Blok interscalenus digunakan untuk prosedur pembedahan pada bahu dan proksimal humerus. Blok supraclavicula, infraclavicula dan axillaris untuk prosedur pembedahan pada distal mid-humerus (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006; Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.25. Plexus Brachialis

Blok InterscalenusBlok interscalenus ialah teknik anestesi pada truncus plexus brachialis di leher diantara musculus skalenus anterior dan medial. Blok interscalenus biasanya digunakan untuk memberikan anestesi atau analgetik pada pembedahan bahu dan lengan atas. Blok ini tidak efektif untuk pembedahan yang melibatkan radix saraf C8-T1. Banyak praktisi yang menggabungkan metode anestesi ini dengan anestesi umum ringan saat melakukan pembedahan. Indikasi blok interscalenus antara lain pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan lengan lainnya yang tidak melibatkan aspek medial lengan bawah atau tangan. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.26. Lokasi Blok Interscalenus dan Area Tubuh yang DipengaruhiPasien diposisikan dengan punggung sedikit dielevasi dan kepala dirotasi 300 ke arah kontralateral. Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu yang akan dioperasi agar terangkat dari kasur. Blok ini dilakukan dengan memberikan 25- 40 ml anestetik lokal ke celah interscalenus yang berdekatan dengan processus transversus C6 (area vena jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari cartilago cricoidea yang berpotongan dengan celah interscalenus setinggi C6. Respon motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian anestesi lokal di mana akan menimbulkan respon pada m. deltoid atau biceps, dan perlu diingat bahwa plexus brachialis berada di superfisial (1-2 cm dari kulit) (Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.27. Lokasi Penyuntikan Blok Interscalenus Blok SupraclaviculaBlok supraclavicula ialah teknik anestesi plexus brachialis pada supraclavicula di area sekitar arteri subclavia. Blok supraclavicula diindikasikan untuk pembedahan atau nyeri post operasi untuk ekstremitas atas terutama di area distal mid-humerus. Keuntungan blok supraclavicula ialah plexus brachialis terkonsentrasi pada area tersebut. Oleh karena itu, blok clavicular mengakibatkan anestesi kuat dan cepat. Blok supraclavicula dikontraindikasikan bila terdapat penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.28. Lokasi Blok Supraclavicula dan Area Tubuh yang DipengaruhiBlok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan ipsilateral blok di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum dimasukkan di sisi lateral musculus sternocleidomastoideus yang berbatasan dengan clavicula dari anterior ke posterior hingga menemukan truncus plexus brachialis yang berada di antara musculus scalenus anterior dan medius dan berada di atas arteri subclavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal (Meier and Buttner, 2004).Komplikasi tersering blok ini adalah pneumotoraks dengan gejala batuk, dispnea, dan nyeri dada. Paralisis nervus phrenikus dapat terjadi (50% kasus) meskipun tidak menunjukkan gejala klinis bermakna, oleh karena itu blok supraklavikular bilateral tidak direkomendasikan, terutama pada pasien penyakit paru obstruktif kronik (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

Gambar 2.29. Lokasi Penyuntikan Blok Supraclavicula

Blok InfraclaviculaBlok infraclavicula ialah teknik anestesi blok plexus brachialis di infraclavicula di dekat processus coracoideus. Blok ini diindikasikan untuk anestesi dan analgeti