of 43 /43
2.4.2 Blok Saraf Perifer a. Definisi Blok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik pada anestesi umum, dan analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik (Miller, 2007). Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerjasama dan partisipasi pasien merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan blok perifer. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat. Pasien 3

Blok Saraf Perifer

  • Upload
    hamzah

  • View
    251

  • Download
    63

Embed Size (px)

DESCRIPTION

anastesi

Citation preview

Page 1: Blok Saraf Perifer

2.4.2 Blok Saraf Perifer

a. Definisi

Blok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan

perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama

dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik

pada anestesi umum, dan analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau

kronik (Miller, 2007).

Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial

pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran

dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit

pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi

pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi

sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerjasama dan partisipasi pasien

merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan blok perifer.

Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya.

Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat

penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat. Pasien juga harus kooperatif

untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif (Stoelting and Miller, 2007).

Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah

operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu diperiksa

dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu memastikan fungsi

koagulasi yang normal (Stoelting and Miller, 2007).

b. Teknik Anastesi

1.) Persiapan

Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat

berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan

blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan

obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions).

3

Page 2: Blok Saraf Perifer

Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. Obat-obatan

sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan

(Miller, 2007).

Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset,

durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi

10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5%

memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek

anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5μg/ml) intravena

dapat meningkatkan durasi blok konduksi, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml

anestesi lokal dengan 1:200.000 (5μg/mL) atau 1:400.000 (2,5μg/mL) epinefrin untuk

mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih

dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian

5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi

intravascular (Morgan et.al, 2006).

Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung jarum di

selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat parestesia dengan ujung

jarum atau menggunakan pendekatan transarterial. Karena adanya risiko kerusakan

arteri atau saraf permanen, maka berkembang suatu teknologi baru berupa alat

stimulasi saraf untuk membantu menentukan letak ujung jarum. Penggunaan alat

stimulasi saraf ini memiliki risiko meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan

pengembangan alat baru yang lebih optimal, seperti ultrasonografi, Doppler, dan

stimulasi saraf sensorik. Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum

berdasarkan respon motorik terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5

mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan

anestesi lokal dapat diinjeksi (Miller, 2007).

Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan visualisasi

saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal sehingga

meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat anestesi lokal.

Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah agar dapat

4

Page 3: Blok Saraf Perifer

mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan

gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek (Stoelting and

Miller, 2007).

Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak,

demensia, dan pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan,

hemofilia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas

anestesi lokal, dan neuropati perifer (Morgan et.al, 2006).

2.) Lokasi

a.) Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas

Blok Pleksus Brakialis

Plexus brachialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan

bergabung di rongga antara musculus scalenus anterior dan medius membentuk tiga

truncus yakni truncus superior, media dan inferior. Truncus kemudian melewati batas

lateral costae pertama dan berjalan di bawah clavicula dan setiap truncus membentuk

divisi anterior dan posterior. Ketika plexus keluar dari bawah clavicula dan memasuki

daerah axilla, serabut plexus brachialis kemudian akan membentuk tiga fasciculus

(cord) yang dinamakan sesuai dengan lokasinya terhadap arteri aksillaris yakni

fasciculus posterior, medial dan lateral. Pada batas lateral musculus pectoralis minor,

fasciculus akan membentuk nervus terminal. Fasciculus lateral akan membentuk

cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai nervus musculocutaneus.

Fasciculus medial akan membentuk cabang medial nervus medianus dan berakhir

sebagai nervus ulnaris. Fasciculus posterior akan membentuk cabang nervus axillaris

dan berakhir sebagai nervus radialis (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006;

Meier and Buttner, 2004).

Plexus brachialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior

kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh plexus cervicalis dan lengan atas medial

dipersarafi oleh nervus intercostobrachialis dan cutaneus brachii medialis. Anestetik

lokal dapat disuntikkan pada salah satu titik sepanjang plexus brachialis tergantung

5

Page 4: Blok Saraf Perifer

efek blok yang diinginkan. Blok interscalenus digunakan untuk prosedur pembedahan

pada bahu dan proksimal humerus. Blok supraclavicula, infraclavicula dan axillaris

untuk prosedur pembedahan pada distal mid-humerus (Stoelting and Miller, 2007;

Morgan et.al, 2006; Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.25. Plexus Brachialis

Blok Interscalenus

Blok interscalenus ialah teknik anestesi pada truncus plexus brachialis di leher

diantara musculus skalenus anterior dan medial. Blok interscalenus biasanya

digunakan untuk memberikan anestesi atau analgetik pada pembedahan bahu dan

lengan atas. Blok ini tidak efektif untuk pembedahan yang melibatkan radix saraf C8-

T1. Banyak praktisi yang menggabungkan metode anestesi ini dengan anestesi umum

ringan saat melakukan pembedahan. Indikasi blok interscalenus antara lain

6

Page 5: Blok Saraf Perifer

pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan lengan lainnya yang tidak

melibatkan aspek medial lengan bawah atau tangan. Kontraindikasi tindakan ini ialah

penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik

lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier

and Buttner, 2004).

Gambar 2.26. Lokasi Blok Interscalenus dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Pasien diposisikan dengan punggung sedikit dielevasi dan kepala dirotasi 300 ke

arah kontralateral. Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu

yang akan dioperasi agar terangkat dari kasur. Blok ini dilakukan dengan

memberikan 25- 40 ml anestetik lokal ke celah interscalenus yang berdekatan dengan

processus transversus C6 (area vena jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral

dari cartilago cricoidea yang berpotongan dengan celah interscalenus setinggi C6.

Respon motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum

7

Page 6: Blok Saraf Perifer

pemberian anestesi lokal di mana akan menimbulkan respon pada m. deltoid atau

biceps, dan perlu diingat bahwa plexus brachialis berada di superfisial (1-2 cm dari

kulit) (Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.27. Lokasi Penyuntikan Blok Interscalenus

Blok Supraclavicula

Blok supraclavicula ialah teknik anestesi plexus brachialis pada supraclavicula di

area sekitar arteri subclavia. Blok supraclavicula diindikasikan untuk pembedahan

atau nyeri post operasi untuk ekstremitas atas terutama di area distal mid-humerus.

Keuntungan blok supraclavicula ialah plexus brachialis terkonsentrasi pada area

tersebut. Oleh karena itu, blok clavicular mengakibatkan anestesi kuat dan cepat.

Blok supraclavicula dikontraindikasikan bila terdapat penolakan pasien, infeksi pada

tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus

phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier and Buttner, 2004).

8

Page 7: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.28. Lokasi Blok Supraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Blok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan

ipsilateral blok di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum

dimasukkan di sisi lateral musculus sternocleidomastoideus yang berbatasan dengan

clavicula dari anterior ke posterior hingga menemukan truncus plexus brachialis yang

berada di antara musculus scalenus anterior dan medius dan berada di atas arteri

subclavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal (Meier and Buttner, 2004).

Komplikasi tersering blok ini adalah pneumotoraks dengan gejala batuk, dispnea,

dan nyeri dada. Paralisis nervus phrenikus dapat terjadi (50% kasus) meskipun tidak

menunjukkan gejala klinis bermakna, oleh karena itu blok supraklavikular bilateral

tidak direkomendasikan, terutama pada pasien penyakit paru obstruktif kronik

(Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

9

Page 8: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.29. Lokasi Penyuntikan Blok Supraclavicula

Blok Infraclavicula

Blok infraclavicula ialah teknik anestesi blok plexus brachialis di infraclavicula di

dekat processus coracoideus. Blok ini diindikasikan untuk anestesi dan analgetik pada

area di bawah siku. Blok ini hampir serupa dengan blok axillaris namun memiliki

keuntungan di mana pasien tidak perlu mengangkat lengannya saat injeksi. Blok ini

tidak menimbulkan anestesi pada axilla atau lengan atas bagian medial proksimal.

Lokasi ini juga merupakan tempak yang baik untuk pemasangan kateter saraf perifer

karena area yang mobilitasnya sedikit. Kontraindikasi blok ini antara lain penolakan

pasien, alergi anestetik lokal, infeksi pada tempat penyuntikan, koagulopati, dan

defisit neurologis (Meier and Buttner, 2004).

10

Page 9: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.30. Lokasi Blok Infraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Blok ini dilakukan dengan posisi lengan bebas, lengan abduksi dapat

mempermudah menentukan lokasi anatomi dan menggunakan marker processus

coracoideus. Lokasi blok 2 cm medial dari processus coracoideus lalu 2 cm caudal,

jarum 18-22 G dimasukkan tegak lurus kulit hingga tercapai respon motorik. Plexus

brachialis berada di atas arteri axillaris. Setelah teridentifikasi, lalu aspirasi, jika tidak

ada darah maka masukkan 30-40 ml anestesi lokal (Meier and Buttner, 2004).

Adanya aktivitas nervus muskulokutaneus (kontraksi bisep ataubrakialis)

menandakan blok tidak sempurna, karena nervus muskulokutaneus dapat bercabang

lebih awal dari pleksus brakialis (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

11

Page 10: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.31. Lokasi Penyuntikan Blok Infraclavicula

Blok Axillaris

Blok axillaris merupakan teknik anestesi plexus brachialis di axilla dekat

arteri aksillaris. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasciculus plexus

brachialis membentuk cabang terminal. Nervus axillaris, nervus musculocutaneus,

nervus cabang nervus cutaneus brachii medial berada di proksimal dari tempat injeksi

blok axillaris. Oleh karena itu, blok axillaris diindikasikan untuk pembedahan di

distal siku. Ada beberapa kontraindikasi blok plexus brachialis antara lain penolakan

pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal (Meier and

Buttner, 2004).

Gambar 2.32. Lokasi Blok Axillaris

Blok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi

berbaring, lengan abduksi 90°, rotasi eksternal, dan siku fleksi 90°. Identifikasi arteri

axillaris dan musculus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua

marker tersebut, di atas arteri axillaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40° dari

kulit, kedalaman jarum kira-kira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam

akan mengenai arteri axillaris, tarik jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi

12

Page 11: Blok Saraf Perifer

lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada superfisial dari arteri axillaris

dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan anestesi lokal

(Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006; Meier and Buttner, 2004).

Seringkali anestesi diperlukan hanya pada saraf terminal saja biasanya untuk

pembedahan yang terbatas di daerah tangan. Anestesi di daerah tangan dapat dengan

anestesi lokal di nervus medianus, ulnaris, dan radialis. Blok ini juga dapat membantu

blok plexus brachialis yang tidak merata memblok sensorik daerah distal. Saat ini

blok saraf daerah tangan lebih baik dilakukan di pergelangan tangan dibandingkan di

siku (Meier and Buttner, 2004).

Blok Saraf Medianus

Nervus medianus berasal dari fasciculus lateral dan medial plexus brachialis.

Nervus medianus memasuki lengan dan pada area antecubiti sebelum tempat insersi

m. biceps, nervus medianus berjalan pada posisi medial terhadap a. brachialis. Setelah

melewati insersi m. biceps, nervus medianus membuat cabang ke otot fleksor

pergelangan tangan dan fleksor jari. Nervus medianus berjalan sepanjang membran

intraosseous hingga pergelangan tangan. Pada lipatan pergelangan tangan proksimal,

nervus medianus terletak di belakang tendon m. palmaris longus di carpal tunnel

(Snell, 2011).

Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan. Di

pergelangan tangan, nervus medianus diblok dengan memberi 3-5 ml anestesi lokal

antara tendon palmaris longus dan fleksor carpi radialis. Sedangkan di siku, nervus

medianus diblok dengan memberi injeksi anestesi lokal 3-5 ml di area medial a.

brachialis dengan jarum menuju epicondylus medialis (Meier and Buttner, 2004).

13

Page 12: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.33. Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus dan Area yang Dipengaruhi

Gambar 2.34. Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus di Pergelangan Tangan

Blok Nervus Ulnaris

Nervus ulnaris adalah lanjutan dari fasciculus medial plexus brachialis. Nervus

ulnaris terletak medial terhadap arteri brachialis dan axillaris. Pada sepertiga distal

humerus, nervus berjalan di lebih medial dan berjalan di bawah ligamentum arcuata

epicondylus medialis. Nervus ini seringkali dapat teraba proksimal epikondilus

medialis. Pada lengan bawah bagian tengah, nervus berjalan diantara m. flexor

digitorum profundus dan m. flexor carpi radialis. Pada pergelangan tangan, n. ulnaris

terletak di lateral terhadap tendon flexor carpi ulnaris dan medial terhadap arteri

ulnaris (Snell, 2011).

Pada pergelangan tangan, blok saraf ulnaris dilakukan dengan memasukkan

jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon flexor carpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5

14

Page 13: Blok Saraf Perifer

ml anestetik lokal. Pada siku, blok ini dilakukan dengan memasukkan jarum

proksimal terhadap ligamentum arcuata dan menyuntikkan 3-5 ml anestetik lokal

(Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.35. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris dan Area yang Dipengaruhi

Gambar 2.36. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris di Pergelangan Tangan

Blok Nervus Radialis

Nervus radialis merupakan cabang dari fasciculus posterior plexus brachialis.

Nervus radialis berjalan posterior terhadap humerus, mempersarafi m. triceps dan

kemudian memasuki alur spiral humerus sebelum bejalan di bagian lateral siku.

Sebelum memasuki condylus lateralis, nervus radialis bercabang menjadi cabang

superfisial dan cabang dalam. Cabang superfisial akan berjalan mengikuti arteri

radialis dan mempersarafi aspek radial punggung tangan dan aspek dorsal tiga jari

lateral dan setengah bagian digiti IV (Snell, 2011).

Banyak pasien dominan sensasi nervus radialis di daerah dorsal tangan, oleh

karena itu blok nervus radialis dapat dilakukan dengan infiltrasi subkutan 3-5 cm

15

Page 14: Blok Saraf Perifer

proksimal sendi pergelangan tangan. Selain dengan infiltrasi subkutan, dapat

dilakukan blok cabang sensorik ke arah sisi lateral ibu jari yang berada di antara arteri

radialis dan tendon fleksor karpi radialis. Kemudian masukkan 1-2 ml anestetik lokal

di daerah tersebut, pada beberapa orang nervus ini dapat terpalpasi dari volar ke

dorsal, maka dapat diberikan 2-3 ml anestetik local langsung ke nervus di lateral

radius. Anestesi ini akan memblok punggung tangan 3 jari lateral (Morgan et.al,

2006).

Gambar 2.37. Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis dan Area yang Dipengaruhi

Gambar 2.38. Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis di Pergelangan Tangan

Blok Nervus Digiti

16

Page 15: Blok Saraf Perifer

Persarafan sensorik setiap jari dipersarafi oleh empat nervus digiti yang terletak di

setiap sudut jari. Blok nervus digiti biasanya dilakukan untuk pembedahan minor di

jari dan menambahkan efek anetesi pada blok plexus brachialis dan blok saraf

terminal (Snell, 2011).

Jarum berukuran kecil dimasukkan pada bagian medial dan lateral jari yang akan

dianestesi dan 2-3 ml anestesi lokal tanpa epinefrin diinjeksikan (Meier and Buttner,

2004).

Gambar 2.39. Lokasi Tempat Penyuntikan Blok Nervus Digiti

b.) Blok Saraf Perifer Ekstremitas Bawah

Plexus lumbosacralis menginervasi ekstremitas bawah. Plexus lumbalis dibentuk

dari rami anterior L1-4. Plexus lumbosacralis terletak dalam m. psoas dengan cabang

yang turun menuju paha proksimal. Terdapat tiga nervus mayor yang berasal dari

plexus lumbalis yang mempersarafi ekstremitas inferior secara luas yakni nervus

femoralis (L2-4), nervus cutaneus femoris lateralis (L1-3), dan nervus obturatorius

(L2-4). Ketiga nervus tersebut mempersarafi sensorik dan motorik bagian anterior

paha dan mempersarafi sensorik bagian medial tungkai. Plexus sacralis berasal dari

L4-5 dan S1-4. Bagian tibialis dan peroneus dari nervus ischiadicus mempersarafi

tungkai dan kaki serta paha posterior. Nervus cutaneus femoris posterior

mempersarafi paha posterior (Snell, 2011).

17

Page 16: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.40. Plexus Lombosacralis

Blok Nervus Femoralis

Nervus femoralis menginervasi fleksor panggul, ekstensor lutut dan persarafan

sensorik panggul dan paha. Blok nervus femoralis digunakan sebagai anestesi pada

bagian anterior paha, sebagai tambahan anestesi umum pada pembedahan lutut,

analgetik post operasi untuk pembedahan paha dan lutut. Kontraindikasi tindakan ini

ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik

lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier and

Bleckner, 2008).

Gambar 2.41. Area Tubuh yang Dipersarafi N. Femoralis

18

Page 17: Blok Saraf Perifer

Ligamentum inguinale diidentifikasi lalu membuat garis antara spina iliaca

anterior superior dan tuberculum pubicum. Di pertengahan garis tersebut arteri

femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi penusukan tegak lurus kulit di 2 cm

lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis ligamentum inguinale dengan

kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi musculus quadriceps major atau patellar

snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal (Buckenmaier and

Bleckner, 2008).

Gambar 2.42. Lokasi Penyuntikan Blok Femoralis

Blok Nervus Saphenus

Saraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang paling medial. Saraf ini

berjalan bersamaan dengan vena saphenus di medial tungkai. Nervus saphenus

mempersarafi tungkai di bawah lutut dan pergelangan kaki. Oleh karena itu, blok ini

dikombinasikan dengan blok nervus ischiadicus/polplitea untuk analgetik/anestesi di

bawah lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal,

neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan

trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Lokasi blok di sekitar vena saphenus setinggi tuberositas tibia. Vena ini sulit

dipalpasi, dapat dibantu dengan ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi dengan

blok saraf poplitea. Dilakukan dengan infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal

19

Page 18: Blok Saraf Perifer

mulai dari tuberositas tibia dan menuju medial hingga mendekati bagian posterior

tungkai (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Blok Nervus Cutaneus Femoris Lateralis

Nervus cutaneus femoris lateralis berasal dari plexus lumbalis, berjalan ke arah

lateral dari m. psoas dan berjalan ke bawah dengan posisi anterolateral terhadap m.

iliacus. Nervus ini kemudian muncul dari medial dan inferior terhadap spina iliaca

anterior superior. Saraf ini merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian

lateral femur dan, memiliki banyak percabangan dan bervariasi tiap individu. Nervus

cutaneus femoris lateralis mempersarafi paha lateral. Blok saraf ini digunakan sebagai

kombinasi dengan blok nervus femoralis untuk pembedahan pada paha lateral. Blok

dilakukan dengan menginfiltrasi 10-15 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2 cm

distal dari spina iliaca anterior superior. Blok saraf femoralis dengan jumlah anestetik

lokal yang banyak, dapat memblok saraf ini (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.43. Lokasi Penyuntikan Blok Cutaneus Femoris Lateralis

Blok Nervus Obturatorius

Nervus obturatorius berperan dalam mempersarafi panggul dan sendi lutut. Saraf

ini dapat bervariasi mempersarafi femur, ada yang sisi medial (20%), posterior

(23%), atau tidak mempersarafi (57%). Nervus ini keluar dari pelvis dan memasuki

paha medial melalui foramen obturatorius. Blok nervus obturatorius bersama dengan

blok nervus femoralis dan blok nervus ischiadicus digunakan untuk anestesi pada

pembedahan lutut. Blok nervus obtrurator juga digunakan untuk tatalaksana nyeri

20

Page 19: Blok Saraf Perifer

sendi panggul dan mengurangi nyeri spasme m. adductor. Kontraindikasi dari

tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi

anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier

and Bleckner, 2008).

Gambar 2.44. Area Tubuh yang Dipersarafi N. Obturatorius

Blok saraf ini dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel

pubis. Jika telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan caudal dengan

kedalaman 2-4 cm memasuki foramen obturatorius sehingga terdapat respon motorik

aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator < 0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan

tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal (Buckenmaier and

Bleckner, 2008).

21

Page 20: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.45. Lokasi Penyuntikan Blok Obturatorius

Blok Plexus Lumbalis Posterior

Radix saraf lumbalis masuk ke dalam m. psoas dan berjalan di dalam

kompartemen m. psoas sebelum akhirnya keluar dari m. psoas dan bercabang

menjadi saraf terminal. Blok plexus lumbar posterior dilakukan dengan

menyuntikkan anestetik lokal di dalam m. psoas. Blok plexus lumbar posterior

berguna untuk prosedur pembedahan yang melibatkan area yang diinervasi nervus

femoralis, nervus cutaneus femoris lateralis dan nervus obturatorius. Pembedahan

tersebut biasanya dilakukan di panggul, lutut dan paha anterior. Anestesi komplet

lutut dapat dilakukan dengan blok nervus ischiadicus proksimal. Kontraindikasi dari

tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi

anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier

and Bleckner, 2008).

Gambar 2.46. Lokasi Blok Plexus Lumbalis Posterior dan Area Tubuh yang

Dipengaruhi (Warna Ungu)

Pasien diposisikan dekubitus lateral dengan sisi yang akan diblok berada di

bagian bawah. Garis tengah dipalpasi untuk mengidentifikasi processus spinosus.

22

Page 21: Blok Saraf Perifer

Pertama-tama garis digambar melewati processus spinosus lumbar. Crista iliaca

kemudian diidentifikasi dan sebuah garis dihubungkan dari crista iliaca ke L4. Spina

iliaca posterior superior kemudian dipalpasi dan sebuah garis digambar ke arah

cephalad sejajar dengan garis pertama. Maka akan terbentuk dua titik perpotongan

pada garis yang menghubungkan crista iliaca dan L4. Garis yang terletak di antara

kedua titik tersebut kemudian diukur panjangnya dan dibagi menjadi tiga. Jarum

ditusukkan pada jarak dua pertiga dari titik yang terletak di tengah tubuh. Jika

tersedia, USG dapat digunakan untuk memperkirakan kedalaman plexus lumbalis.

Jarum kemudian ditusukkan ke arah anterior tubuh hingga otot quadriceps

berkontraksi. Jika jarum menyentuh processus transversus, jarum diposisikan agak ke

arah caudal. Jarum jangan dimasukkan lebih dari 3 cm dari kedalaman processus

transversus. Anestetik lokal kemudian diinjeksikan dengaan volume tidak lebih dari

20 ml (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.47. Posisi Pasien dan Lokasi Penyuntikan Blok Plexus Lumbalis Posterior

Blok Ischiadicus

Nervus ischiadicus berasal dari plexus sacralis dan terdiri dari radix saraf L4-5

dan S1-3. Blok nervus ischiadicus dapat terjadi sepanjang perjalanannya dan dapat

digunakan untuk pembedahan di lutut, tibia, pergelangan kaki, dan kaki.

23

Page 22: Blok Saraf Perifer

Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati,

neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan

(Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.48. Area yang Dipersarafi N. Ischiadicus dan Cabangnya (Kecuali

Area Berwarna Ungu)

Plexus sacralis (L4-5, S1-3) membentuk saraf ischiadicus, sekitar 2 cm lebarnya

ketika keluar dari pelvis. Pasien diposisikan dekubitus lateral (Sim’s position) ke arah

berlawanan dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang digunakan adalah

trochanter major, spina iliaca posterior superior, dan hiatus sacralis. Garis pertama

dibuat dari trochanter major dan spina iliaca posterior superior dan garis kedua dari

trochanter major dan hiatus sacralis. Titik tengah dari garis trochanter major dan

spina iliaca posterior superior diberi tanda dan dibuat garis tegak lurus dengan titik

tengah itu ke arah caudal hingga bersilangan dengan garis trochanter mayor dan

hiatus sacralis (kurang lebih 5 cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum

dimasukkan tegak lurus hingga terdapat respon motorik musculus gluteal,

pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki. Setelah semua respon motorik didapat, turunkan

stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan 20-30 ml anestetik lokal (Buckenmaier

and Bleckner, 2008).

24

Page 23: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.49. Lokasi Penyuntikan Blok Nervus Ischiadicus

Blok Poplitea

Blok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf ischiadicus

bercabang menjadi nervus peroneus communis dan tibialis di fossa poplitea. Blok

nervus poplitea diindikasikan sebagai analgetik peri/post operasi di area bawah lutut,

dua pertiga distal tungkai bawah terutama pergelangan kaki atau kaki. Kontraindikasi

dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi

anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier

and Bleckner, 2008).

Blok ini dapat dilakukan secara posterior. Blok saraf poplitea dari posterior

dengan mengidentifikasi fossa poplitea sebagai segitiga dengan batas lateral musculus

biceps femoris, batas medial musculus semitendinous dan semimembranous, dan

batas inferior garis poplitea. Pada titik tengah garis poplitea tarik garis tegak lurus

hingga bersilangan pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm), kemudian lokasi jarum 1

cm dari apeks dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30°- 45°, kedalaman 4-6 cm

hingga menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu berikan 30-

40 ml anestetik lokal (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

25

Page 24: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.50. Lokasi Penyuntikan Blok Poplitea

Blok Pergelangan Kaki

Ada lima saraf yang mempersarafi kaki. Nervus saphenus adalah cabang nervus

femoralis dan satu-satunya saraf kaki yang bukan bagian dari sistem persarafan

ischiadicus. Nervus saphenus mempersarafi bagian anteromedial kaki. Nervus

saphenus terletak anterior terhadap malleolus medial. Nervosu peroneus profundus

berjalan ke anterior tungkai bawah setelah muncul dari cabang nervus peroneus

communis, memasuki pergelangan kaki diantara tendon extensor hallicus longus dan

tendon extensor digitorum longus, lateral terhadap arteri dorsalis pedis. Nervus

peroneus profundus mempersarafi sela digiti I dan II. Nervus peroneus superficialis

yang juga merupakan cabang dari nervus peroneus communis, memasuki pergelangan

kaki di lateral m. extensor digitorum longus dan mempersarafi dorsum kaki dan jari.

Nervus tibialis posterior yang merupakan lanjutan nervus tibialis memasuki kaki pada

posterior malleolus medial dan terletak di belakang arteri tibialis posterior pada

malleolus medialis dan mempersarafi tumit, telapak kaki medial dan sebagian telapak

kaki lateral serta ujung-ujung jari. Nervus suralis merupakan cabang nervus tibialis

dan memasuki kaki melalui antara tendon Achilles dan malleolus lateral dan

mempersarafi kaki bagian lateral (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

26

Page 25: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.51. Persarafan Kaki

Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok

setinggi malleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di

posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal.

Nervus suralis mempersarafi bagian lateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik

lokal di celah antara malleolus lateralis dan calcaneus. Nervus peroneus profundus

mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan identifikasi celah proksimal

antara tendon extensor hallicus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu

injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum. Kemudian dari

lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah malleolus lateralis untuk

memblok nervus peroneus superficialis yang mempersarafi dorsum kaki. Setelah itu,

dari lokasi yang sama arahkan jarum ke malleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml

anestetik lokal untuk memblok nervus saphenus yang mempersarafi bagian medial

kaki (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.52. Lokasi Penyuntikan Blok Pergelangan Kaki

27

Page 26: Blok Saraf Perifer

Blok pergelangan kaki digunakan untuk pembedahan di area kaki. Blok

pergelangan kaki merupakan teknik anestesi yang cepat, sederhana dan risikonya

rendah. Karena blok ini mengharuskan penyuntikan di lima tempat, biasanya

mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien.

c.) Blok Nervus Perifer Batang Tubuh

Blok Plexus Cervicalis Superior

Plexus ini dibentuk oleh empat saraf cervicalis pertama yang muncul dari m.

platysma posterior terhadap m. sternocleidomastoideus. Plexus ini merpersarafi

rahang, leher, oksiput, dan sebagian dada dan bahu (Buckenmaier and Bleckner,

2008).

Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga plexus cervicalis

superficialis dapat diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam musculus

platysma dan di titik tengah dari batas lateral posterior musculus

sternokleidomastoideus. Penggunaan blok ini untuk operasi di daerah leher seperti

endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak dikombinasikan

dengan blok plexus cervicalisis profundus (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

28

Page 27: Blok Saraf Perifer

Gambar 2.53. Lokasi Blok Plexus Cervicalis Superior

Blok Nervus Intercostalis

Nervus intercostalis berasal dari rami ventral dan dorsal nervus spinal thoracica.

Nervus tersebut keluar dari tulang belakang melalui foramen intravertebra dan

memasuki sebuah alur di sisi bawah costae yang dipersarafi, berjalan bersama-sama

dengan arteri dan vena intercostalis. Cabang tersebut mempersarafi dermatom tunggal

dari midline punggung hingga midline dada depan (Buckenmaier and Bleckner,

2008).

Blok nervus intercostalis dilakukan sebagai analgetik pada pembedahan toraks

dan abdomen atas dan analgetik pada nyeri akibat fraktur costae, herpes zoster, dan

kanker. Blok ini memerlukan injeksi di setiap tingakatan vertebra yang berhubungan

dengan area dinding dada yang akan dianestesi (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi biasanya dekubitus lateral atau

supinasi. Palpasi dan tandai masing-masing costae di linea axillaris media dan

posterior. Jarum diinsersikan pada batas inferior pada costae yang akan diblok secara

cephalad, ditusukkan hingga mengenai costae, lalu jarum ditarik dan diarahkan agak

inferior sehingga berada di sisi inferior costae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan

diberikan 3-5 ml anestetik lokal (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

Gambar 2.54. Lokasi Penyuntikan Blok N. Intercostalis

29

Page 28: Blok Saraf Perifer

Blok Saraf Ilioinguinal dan Iliohipogastrik

Blok ini digunakan untuk operasi daerah inguinal dan genital, seperti herniorafi

inguinal atau orchidopexy. Nervus ini merupakan cabang akhir pleksus lumbal L1

dan beberapacabang dari T12. Lokasi blok ini 2 cm medial diatas spina iliaka anterior

superior dantusuk tegak lurus hingga di bawah fasia, lalu masukkan 10-20 ml

anestetik lokal. Cabang genital nervus genitofemoral diblok dengan2-3 ml anestetik

lokal lateral dari tuberkel pubis dan cabang femoral dapat diblok dengan 3-5ml

anestetik lokal subkutan di bawah ligament inguinal (Stoelting RK et.al, 2007;

Morganet.al, 2006).

Gambar 2.14 Blok saraf Ilioinguinal dan Iliohipogastrik

2.4.3 Anestesi Lokal

Larutan anestesi lokal disuntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal sehingga

efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada area yang

akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi jaringan

lunak. Suntikan dilakukan di daerah subkutis. Setelah seluruh pinggir area diinfiltrasi, area tepat diatas insisi diinfiltrasi lagi.  Jarak antara

30

Page 29: Blok Saraf Perifer

pinggir daerah yang diinfiltrasi dengan target operasi tidak melebihi 2 cm. Jika lebih maka kemungkinan masih ada impuls saraf yang tidak terblok. Jika memang masa yang akan operasi cukup besar, kemungkinan diperlukan infiltrasi beberapa lingkaran, agar area yang diinfiltrasi menjadi luas. Kedalaman infiltrasi tergantung dari jenis operasi. Jika masa yang diambil cukup dalam, maka perlu juga dilakukan infiltrasi lebih dalam, bahkan sampai otot atau periosteum. Adapun teknik anestesi infiltrasi dapat dilakukan menurut langkah

berikut ini (Kapteu, 2013).

1. Masukan jarum di salah satu sudut area operasi. 

2. Arahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari

kulit) sambil obat dikeluarkan.

3. Jarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarum dicabut sambil obat dikeluarkan.

4. Masukan jarum di sudut yang bersebrangan dengan sudut tadi

5. Arahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari

kulit) sambil obat dikeluarkan

6. Jarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarumdicabut sambil obat dikeluarkan.

7. Lanjutkan penyuntikan ketiga tepat diatas garis yang akan   diinsisi

8. Masase

9. Cek dengan menjepitkan pinset

2.18. Teknik Penyuntikan infiltrasi lokal

31

Page 30: Blok Saraf Perifer

2.4.4 Analgesia Permukaan (Topikal)

Teknik ini dilakukan dengan  cara mengoleskan larutan anestesi pada permukaan

mukosa atau kulit dengan tujuan untuk meniadakan stimulasi pada ujung-ujung saraf

bebas (free nerve endings). Anestesi topikal dapat digunakan pada tempat yang akan

diinjeksi untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum. Bentuk anestesi dapat

berupa gel, salep maupun spray.

DAFTAR PUSTAKA

Buckenmaier III C. and Bleckner L. 2008. Military Advanced Regional Anesthesia

and Analgesia Handbook. Washington: Borden Institute Walter Reed Army

Medical Center.

Morgan GE Jr., Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th ed. USA: McGraw-Hill Co.; 2006.

Meier G. and Buttner J. 2004. Regional Anesthesi: Pocket Compendium of

Peripheral Nerve Blocks. Munich: Arcis Publ. Co

Miller RD. 2007. Basics of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone

Elsevier.

Stoelting RK. and Miller RD. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.

Snell RS. 2011. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 4. Jakarta:

EGC.

32