Bab III Responsi Diare

7/23/2019 Bab III Responsi Diare

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-responsi-diare 1/11

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : NNK

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan Terakhir : S

Peker!aan : I"u #umah Tangga

Status : $enikah

Alamat : Jalan %unung Sangh&ang' %g( II )' no( *+ enpasar

Tanggal "ero"at : *, $ei -.*/ 0pukul *,(4. 1ITA2

Tanggal pemeriksaan : *3 $ei -.*/ 0pukul **(+. 1ITA2

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : emas

Riwayat Penyakit Sekaran

Pasien datang dengan keluhan lemas &ang dialami se!ak satu hari se"elum

masuk rumah sakit( emas dirasakan seperti tidak "ertenaga dan dirasakan di seluruh

tu"uh( emas "adan men&e"a"kan pasien sampai harus dituntun saat akan "erpindah

tempat untuk menghindari resiko !atuh( emas tim"ul setelah pasien mengalami diare

atau men5ret( emas dirasakan semakin mem"erat setiap kali pasien "uang air "esar(

emas &ang ter!adi dikatakan tidak mem"aik dengan istirahat( emas !uga disertai

perasaan linglung' pusing dan pandangan ka"ur(

Pasien mengatakan awaln&a dirin&a merasakan rasa tidak n&aman di sekitar

perut( #asa tidak n&aman ters"eut dirasakan hampir di seluruh "agian perut( Pasien

mengatakan rasa tidak n&aman terse"ut tidak seperti sakit perut "iasan&a seperti

18



19

diadukaduk dan tidak ada kram sehingga pasien tidak terlalu terganggu dengan rasa

tidak n&aman di perutn&a terse"ut( Perasaan tidak n&aman &ang dirasakan "erkurang

!ika pasien "uang air "esar &ang "erisi 5airan en5er( Namun akan mun5ul lagi dalam

"e"erapa saat kemudian( )iasan&a setelah "e"erapa !am merasa perutn&a tidak

n&aman' pasien ti"ati"a ingin "uang air "esar( Pasien mengatakan 7esesn&a 5air'

en5er' "erwarna putih agak kekuningan dan tidak "er"au "usuk( Tidak ada lendir

maupun darah pada 7eses pasien( Tidak ada rasa sakit di anus dan kesulitan

mengeluarkan kotoran saat "uang air "esar(

Pasien men5ret se"an&ak ,*. kali dalam waktu -4 !am dengan 8olume

kurang le"ih setengah gelas air mineral 0 ±125cc 2 setiap kali men5ret( Pasien

sudah minum o"at diare &ang di"eli di toko o"at 0diapet2( Pasien meminum o"at

terse"ut se"an&ak 4 ta"let dengan dosis * ta"let setiap kali minum( 9"at diminum

setiap setelah "uang air "esar &aitu kurang le"ih dua !am sekali namun diare &ang

dialami tidak kun!ung hilang meskipun pasien sudah minum o"at( Terakhir kali

pasien "uang air "esar &aitu sekitar - !am se"elum masuk rumah sakit dan masih

men5ret dengan konsistensi kotoran &ang le"ih le"ih padat ketim"ang se"elumn&a(

)uang air ke5il dikatakan !arang dan sedikit se!ak pasien mengalami diare namun

pasien lupa 7rekuensi dan 8olume urin setiap "uang air ke5il(Pasien !uga mengatakan adan&a mual dan muntah &ang dialamin&a se!ak satu

hari &ang lalu "ersamaan dengan sakit perut dan men5ret &ang dialamin&a( $untah

pasien "erisi 5airan dan roti &ang terakhir dimakann&a serta tidak terdapat darah pada

muntahan pasien( Pasien muntah kurang le"ih +4 kali dengan 8olume muntahan

kurang le"ih * gelas air mineral tergantung dari apa &ang dikonsumsi oleh pasien

se"elumn&a( Pasien mengatakan na7su makann&a !uga menurun( Pasien tidak

"erselera makan dan han&a makan dengan terpaksa sa!a dengan harapan dapat

mengem"alikan kondisin&a men!adi le"ih "aik( Namun se"alikn&a pasien merasakan

sangat haus dan sangat ingin minum( Pasien tidak tahu apakah telah ter!adi penurunan

"erat "adan karena pasien tidak mengetahui "erat "adan se"elumn&a( Pasien !uga



20

merasa tu"uhn&a agak panas se!ak dua hari se"elum masuk rumah sakit namun tidak

terlalu "erat( Panas mem"aik tiga hari "erikutn&a 0hari pasien masuk rumah sakit2(

Pasien !uga mengatakan adan&a keluhan "atuk &ang mun5ul ti"ati"a se!ak

kirakira tiga hari se"elum masuk rumah sakit( )atuk disertai dengan dahak "erwarna

putih' tidak "erdarah dan !umlah dahakn&a han&a sedikit sa!a( )atuk tidak disertai

dengan n&eri dada( Selain itu' pasien !uga mengatakan adan&a sesak napas ringan

&ang dirasakan se!ak dua hari &ang lalu( Sesak napas dirasakan seperti sulit menarik

napas namun pasien masih "isa mengatasi sesak napas terse"ut dan sesak terse"ut

tidak terlalu mengganggu pasien( Keringat dingin di malam hari disangkal oleh

pasien(

Riwayat Penyakit !ahulu dan Pen"#atan

Pasien memiliki riwa&at hipertensi &ang diketahuin&a se!ak enam "ulan &ang

lalu( Pasien tidak rutin kontrol "ero"at ke dokter dan "erhenti minum o"at !ika o"at

&ang diresepkan oleh dokter telah ha"is( Untuk pen&akit hipertensin&a' pasien minum

o"at amlodipine dengan dosis * ; *. mg &ang diresepkan oleh dokter pri"adi( Pasien

men&angkal adan&a riwa&at pen&akit diare kronis' maag' dia"etes melitus' pen&akit

!antung' asma' tu"erkulosis' pen&akit paru o"strukti7 kronis serta pen&akit sistemik

lainn&a( #iwa&at alergi makanan maupun alergi o"at' serta riwa&at kelainan "awaan

dan riwa&at operasi disangkal oleh pasien(

Riwayat Penyakit !alam Keluara

i keluarga pasien tidak ada &ang mengalami sakit &ang sama seperti pasien

seperti &ang dialami oleh pasien( #iwa&at pen&akit diare kronis' maag' dia"etes

melitus' pen&akit !antung' asma' tu"erkulosis' pen&akit paru o"strukti7 kronis serta

pen&akit sistemik lainn&a disangkal oleh pasien(

Riwayat Pers"nal dan S"sial

Pasien memiliki ke"iasaan makan menggunakan alat makan dan sering

men5u5i tangann&a se"elum makan( Namun terkadang pasien lupa men5u5i tangan



21

se"elum makan( Pasien sempat mem"eli nasi "ungkus saat sarapan pagi di pedagang

pasar &ang tidak pernah di"elin&a se"elumn&a karena pasien merasa sangat lapar saat

itu( Nasi "ungkus terse"ut "erisi nasi putih dengan lauk a&am sisit dan sa&ur "un5is

serta tempe( Pasien !arang mem"eli makanan di luar dan hampir selalu makan

makanan &ang dimasak di rumah "aik &ang dimasak olehn&a maupun oleh anakn&a(

3.3 P$%$RIKSAAN &ISIK

Tanggal *3 $ei -.*/ 0di #uang el&2

Pemeriksaan <isik Umum

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : =ompos mentis 0%=S: >4

?/

$6

2Tinggi "adan : */, 5m

)erat "adan : @. kg

)$I : -,(.4 kgm-

%iBi : 9"esitas kategori I

Tekanan darah : */.3. mmHg

Nadi : 3- kalimenit' reguler' isi 5ukup

#espirasi : -. kalimenit' teratur

Temperatur aksila : +6', C=

Pemeriksaan <isik Khusus

%ata : $ata agak 5ekung' kon!ungti8a anemis 02' sklera

ikterus 02' re7leks pupil 0DD2 isokor' edema

palpe"ra 02' sekret 02

Ke'ala dan Leher

THT

Telinga : aun telinga NN' sekret

Hidung : Hidung luar normal' sekret 02

Tenggorokan : Tonsil T*T*' 7aring hiperemis 02



22

idah : Ulkus 02' papil lidah atro7i 02' mukosa kering 0D2

warna merah muda

)i"ir : $ukosa kering 0D2 warna merah muda' stomatitis 02

eher

J?P P# D * 5m H-9

Kelen!ar getah "ening : Tidak ditemukan pem"esaran

Kelen!ar tiroid : Tidak ditemukan pem"esaran

(h"raks

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordisPalpasi : Tera"a iktus kordis di I=S 0intercostal space2 ?' - 5m lateral $=

0midclavicular line2 sinistra

Perkusi : )atas atas !antung setinggi I=S II' "atas "awah !antung setinggi

I=S ?' "atas kanan !antung I=S I? midsternalis de;tra' "atas kiri

!antung I=S ? $= sinistra

Auskultasi : Suara !antung S* S- tunggal' reguler' murmur 02

Paru

Inspeksi : Pergerakan dada asimetris 0dada kiri sedikit tertinggal saat

inspirasi2'

retraksi 02

Palpasi : taktil 8okal 7remitus asimetris 0melemah di sisi kiri2' pergerakan

asimetris 0dada kiri tertinggal saat inspirasi2

Perkusi : sonorredup

Auskultasi : suara napas 8esikuler D DE ' ronkhi D D ' wheezing

D DE D D D D

A#d"men

Inspeksi : istensi 02



23

Auskultasi : )ising usus 0D2 normal

Palpasi : N&eri tekan 02' hepar tidak tera"a' lien tidak tera"a'

"allotement

gin!al 02

Perkusi : istri"usi suara timpani 0D2' as5ites 02

$kstremitas

Inspeksi : >ritema palmaris 02' ruam 02' ulkus 02' sianosis 02

=#T : "aik

Turgor kulit : normal

Palpasi : Hangat DD ' pitting edema

DD

3.) P$%$RIKSAAN P$NUN*AN+

!arah Lenka'

Tanggal *, $ei -.*/ pukul -.:4. 1ITA

PARA%$($R ,ASIL SA(UAN RU*UKAN R$%ARKS

1)= *,(* *.F+G 4(* **(. Tinggi

#)= /(.3 *.F6G 4(. /(-

H%) */(4 gd *+(/ *@(/

H=T 44(, 4*(. /+(.$=? ,,(* 7 ,.(. *..(.

$=H +.(+ pg -6(. +4(.

$=H= +4(4 gd +*(. +6(.

#1 **(/ **(/ *4(/

PT -./ *.F+G *4. 44.

$P? 6(-+ 7 6(,. *.(. #endah

N>UT ,6(6 4@(. ,.(. Tinggi

$PH 6(4/ *+(. 4.(. #endah

$9N9 /(3@ -(. **(/

>9S .(4.* .(. /(.

)AS9 .(/@* . *(/

N>UT */(@ *.F+G -(/ @(/ Tinggi

$PH *(*@ *.F+G *(. 4(.

$9N9 *(., *.F+G .(* *(-/

>9S .(.@+ *.F+G .(. .(//

)AS9 .(*.4 *.F+G .(. .(* Tinggi



24

Kimia Klinik

Tanggal *, $ei -.*/ pukul *,:// 1ITA

PARA%$($R ,ASIL SA(UAN RU*UKAN R$%ARK

S

S%9T *3(- U **-@

S%PT */(@ U **(..+4(..

Al"umin 4(-+ gd +(4. 4(,.

%lukosa A5ak *+, mgd @.(.. *4.(..

)UN -. mgd ,(..-+(..

=reatinin .(,/ mgd .(/..(3.

Natrium 0Na2 *+- mmol *+6 *4/ #endah

Kalium 0K2 +(@ mmol +(/. /(*.

Urine Lenka'


Parameter ,asil Satuan Nilai Ru-ukan Keterana

n

S'ei/i +ra0ity *(.*. Negati8e

', 6(/ / @(4/ #endah

Leu"yte Negati8e leu5oG Negati8e

Nitrite Negati8e Negati8e

Pr"tein Urine

+luk"sa Urine

Negati8e

Normal

mgd

mgd

Negati8e

Normal

K$( Negati8e Negati8e

Ur"#ilin"en Normal mgd

Biliru#in Urine Negati8e mgd . *..(..

$R Negati8e Negati8e . */.(..

4"l"ur P( ellow p( &ellow &ellow

Sedimen Urin

Leuk"sit +4 lp L6

$ritr"sit lp L+Silinder lp lp

Sel Epitel

+e'en

Kristal

lp



25

Uri Aid

sedimen

Lain5lain

lp

lp

Analisis +as !arah


Parameter ,asil Satuan Nilai Ru-ukan Keteranan

pH @(++ @(+/ @(/ #endah

p=9- +, mmHg +/(..4/(..

p9- ,+ mmHg ,.(..*..(..

)>e57 /(@ mmol - -

H=9+ -. mmol --(..-6(.. #endah

S9-5 3/ 3/*..

T=9- -*'- mmol -4(..+.(.. #endah

Pemeriksaan &eses Lenka'

Parameter ,asil Satuan Nilai Ru-ukan Keterana

n

%akr"sk"'is

1arna Kuning

arah Negati7

Konsistensi >n5er

endir Negati7

$ikroskopis

>ritrosit Negati7 lp L +

eukosit Negati7

Am"e#a

?egetati7

Kista

Telur 5a5ing

ainlain lp

Pemeriksaan Radi"l"i Tanggal *, $ei -.*/ 0pukul -.(+/ 1ITA2



26

Thoraks PAlateral

=or : "atas kiri !antung tertutup perselu"ungan' "esar sulit ditentukan

Tampak pele"aran mediastinum

Pulmo : tampak in7iltrate di para5ardial kanan

Tampak perselu"ungan homogen di hemithora; kiri "awah

Sinus pleura kanan anterior posterior ta!am' kiri tertutup perselu"ungan

#etrosternal dan retro5ardial spa5e se"agian tertutup perselu"ungan

ia7ragma kanan normal' kiri tertutup perselu"ungan

Tulangtulang : tidak tampak kelainan

Kesan :

Suspe5t pneumonia 0mohon korelasi klinis dan la"2

>7usi pleura kiri



27

Pemeriksaan $lektr"kardi"ra/i

Tanggal *, $ei -.*/ 0 pukul *3(*/ 1ITA2

Irama : sinus

H# : ,, kalimenit

A;is : normal

%elom"ang P : normal

Kompleks M#S : normal

STT 5hange : tidak ada

Kesimpulan : normal sinus rh&thm

3.6 !IA+NOSIS K$R*A

A5ute gastroenteritis et 5ausa suspe5t 8iral in7e5tion dd "a5terial in7e5tion

o $oderate deh&dration

o H&ponatremia

o $eta"oli5 a5idosis Suspe5t =ommunit& A5uired Pneumonia PSI =lass dd malignan5&

o $inimal pleural e77usion on le7t lung

Un5ontrolled h&pertension grade I

3.7 P$NA(ALAKSANAAN



28

(era'i

I?< #inger aktat /.. 55 0loading2 ha"is dalam waktu * !am' dilan!utkan

pem"erian @/. 55 ha"is dalam waktu + !am

9ralit ad li"itum

e8o7lo;a5in * ; @/. mg I?

Amlodipine * ; *. mg I9

Para5etamol + ; /.. mg I9 0"ila demam2

Pungsi pleura 0torakosentesis2

Plannin !ian"sis

=T S5an Thora;

Sitologi 5airan pleura

Sputum gram

Kultur darah dan tes resistensi

Kultur sputum dan tes resistensi

%"nit"rin

arah engkap setiap - hari

Tanda 8ital 0Nadi' T' ##' Suhu2

=airan masuk' 5airan keluar

Keluhan

Documents

Bab III Responsi Diare