BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. PENDAHULUAN

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 diantara 10 kanker terbanyak.

Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan. Insidennya lebih

tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi

buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidennya meningkat

seiring dengan puncaknya pada usia antara 21-40 tahun. Nodul tiroid didapatkan pada

5-8% populasi; wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki.1

Risiko karsinoma pada benjolan tunggal tiroid bervariasi 2,5-24,3%. Terdapat

perbedaan pada proporsi antara karsinoma papiler dan folikular. Reksoprawiro (1999)

menyebutkan bahwa pada nodul tiroid tunggal, didapati angka karsinoma papilar

sebesar 65,8% dan karsinoma folikular 28,9% sementara pada nodul tiroid ganda,

didapati proporsi karsinoma papilar 42,86% dan karsinoma folikular 57,18%.

Berdasarkan histopatologi jenis kanker ini yaitu: kanker tiroid jenis papiler (71,4%),

kanker tiroid folikuler (16,7%), kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%) dan kanker tiroid

jenis meduler (1,4%).2

Menurut sejarah kanker tiroid pada tahun 1812 Gay-Lusasac menemukan iodine

sebagai penyebab goiter. Pada tahun 1833 pula, Boussingault menemukan garam

iodized sebagai prevensi dan pengobatan kanker. Pada tahun 1836, T.W king

mempresentasikan anatomi dari glandula tiroid. Kemudian pada tahun 1870 Fagged

mendiskripsikan sporadik dan kreatinism kongenital. Setelah itu pada tahun 1882-

1917 Theodor Kocher (Bern) memperkenalkan tehnik tiroidektomi (>5000 kasus).

Mortality rate pada penghujung abad ke 19 th serendah 1.8%. Pada tahun 1880,

Billroth kemudiannya mencadangkan bilateral partial tiroidektomi untuk mencegah

hpotiroidisme. Pada tahun 1880 William S.Halsted mengembangkan tehnik

tiroidektomi di US. Tiroid dideskripsikan pertama kali oleh Halsted dengan kata

”sarcomatous degeneration”,” thyroid tumor” atau” thyroid cancer cell”.2

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah kelenjar tiroid

mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang

terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch,

7

yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang

berada ventral di bawah cabang farings I.2,3

Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch

melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.Kelenjar tiroid akan mencapai

kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi

akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7. Namun pada

kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah

(ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.2,3

II.2 EMBRIOLOGI DAN ANATOMI KELENJAR THYROID

II.2.1 EMBRIOLOGI KELENJAR THYROID

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada

akhir bulan pertama. Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari

sulcus pharyngeus pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang

kemudian membesar, tumbuh dan mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya

melapaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus,

yang berasal dari foramen sekum di basis lidah. Jaringan endodermal ini turun ke

leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua

lobi. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada

beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan

tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian kegagalan

tertutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya

abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus tiroglosus

dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual, atau tiroid servikal. Sedangkan

desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal

duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel pada ismus

tiroid. Brachial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan

merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel-C yang memproduksi kalsitonin.

Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa

kehidupan intrauterin.4

8

Gambar 2.1 Embriologi Kelenjar Thyroid

II.2.2 ANATOMI KELENJAR THYROID

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu dan

terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu antara fasia koli media

dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. Terdiri atas dua lobus,

terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama.

Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap

lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 – 4 cm, lebar 1,5 – 2 cm

dan tebal 1 – 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan

yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 –30 gram (lebih berat pada

wanita).5

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan

saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari

trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.5

Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid

memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada kelenjar.

Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus terdiri dari

folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid mengandung

glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel

bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka dikelilingi oleh

pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf simpatis.5

Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid)

yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell)

9

yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis

kalsium).5

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari

fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal.

Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari kelenjar

tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.5

Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago

krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior

(ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren biasanya

melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi lateralnya.5

Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari kelenjar

tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap gerakan

menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang

merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk

menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau

tidak.5

Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak

dibagian bawah leher.

Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu :

2 dari atas yaitu dari a. Tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. Karotis

eksterna)

2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)

Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:

v. Tiroidea superior

v.tiroidea media

v. Tiroidea inferior

Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena jugularis

interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal

tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus

dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan

prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis

superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri

10

tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea superior berasal

dari A. Karotis komunis atau A. Karotis eksterna; A. Tiroidea inferior berasal dari A.

Subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler

(beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang

kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena

berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan membentuk vena

tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral,

dan vena tiroidea inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram

kelenjar/ menit. 5

Gambar 2.2 Vaskularisasi kelenjar thyroid5

Gambar 2.3 Vaskularisasi kelenjar thyroid5

11

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari Nervus

Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N. laryngeus

recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara

(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.5

Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat

pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita

suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan pita

suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara dan

obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy.5

Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun kerusakan

dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti yang dialami

pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang membutuhkan kualitas suara

yang bagus.5

Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu

diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena pembuluh

getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus trakealis,

terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal di posisi

anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah. Nodus

retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada segitiga

posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary berhubungan dengan

metastase kanker tiroid.5

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar

paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus

medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea dibelakang

tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan

pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat

berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada

langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga

penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

12

II.3. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat metabolisme.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif

hormon ini adalah triyodotironin (T3) yang sebagian besar berasal dari konversi

hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.6,7,8

Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan

berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari

makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan kira-

kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan

melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik yodida secara selektif,

kemudian dikonsentrasi. 6,7,8

Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui 7

tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling, (4) tahap

penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap pengeluaran

hormon dari kelenjar tiroid. 6-9

Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk

dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin,

membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodo-tirosin ). Dua DIT atau satu

MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk tiroksin

dan T3. Tetapi T3 juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin dalam jaringan

non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai tiroglobulin yang

pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah. Enzim proteolitik akan

menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan T4.9

T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer oleh kelenjar

tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan T4 menjadi T3 di hati, diikat

oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang berikatan

dengan globulin (throxine binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil menjadi tiroksin

yang berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding pre-albumin TBPA), dan

sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah yang secara fisiologis

berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses umpan balik.9

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism

13

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang.9

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga

untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan

ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3

maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid 9

Ada 7 tahap, yaitu:

1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian

basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan

pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat

energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida

oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa

Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh

TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus

dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase.

Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan

residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada

molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi

oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel

maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit

iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan

T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT)

yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling)

sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen

tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui

iodinasi dan kondensasi

14

molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin

dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses

eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan

disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3

dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini

kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin

serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian

iodium.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan

vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH,

lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang

menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan

kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi

darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin

(TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada

dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4

dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan

kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat

bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk

terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan

T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada

seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka

kadar protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan

meningkat.

15

Gambar 2.9 Pembentukan hormone thyroid9

II.4. KARSINOMA TIROID

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler,

folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel

parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma

berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat

jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat

terjadi terutama pada usia lanjut. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de novo

di antara nodul dan bukan di dalamnya.1,2,10

Beberapa kriteria klinis yang dapat meramalkan bahwa suatau tumor tiroid

bersifat ganas:1

Menurut Riccabona:

1. Umur< 20 tahun dan >50 tahun

2. Riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak

3. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat

4. Struma dengan suara parau

5. Disfagia

6. Nyeri spontan

7. Riwayat keluarga menderita kanker

16

8. Struma hiperplasia yang tetap embesar setelah diobati dengan

tiroksin

9. Sesak nafas

Epidemiologi

Karsinoma tiroid agak jarang didapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor

maligna.Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis

folikuler jenis berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada segala

usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60

tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/100.000/tahun dan wanita sekitar

8/100.000/tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa.1,2

American Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul

setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan

kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1%

dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan

pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. Secara primer dijumpai pada

dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang

terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial,

karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada

yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan

keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%.

Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epitelial lain jarang ditemukan.

Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,

dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma:,1,2,3,11

1. radiasi pengion:

Paparan radiasi pengion diketahui pasti sebagai penyebab kanker

tiroid.Peyakit tiroid nodular juga meningkat dengan peningkatan radiasi

pengion.

2. Predisposisi genetik :

17

Karsinoma tiroid meduler dapat disebabkan oleh faktor keturunan dan dapat

dikembangkan dengan adanya latar belakang Multiple Endocrine Neoplasia

(MEN) jenis 2a dan 2b jenis, yang diwariskan sebagai dominan autosom.

MEN tipe 2a termasuk karsinoma tiroid meduler, feokromositoma dan

paratiroid neoplasia. MEN tipe 2b termasuk jenis karsinoma tiroid meduler,

feokromositoma, Gambaran marfanoid dengan multiple neuromas mukosa

lidah dan bibir, dan ganglioneuromas traktus gastrointestinal.

3. Infiltrasi limfositik kronik:

Hashimoto’s autoimmune limfositik tiroiditis diketahui sebagai faktor

predisposisi untuk pengembangan limfoma tiroid.

4. Asupan iodine rendah:

Hal ini disebabkan oleh produksi hormon tiroid rendah yang menyebabkan

peningkatan produksi thyroid stimulating hormone (TSH) yang meyebabkan

stimulasi berlebihan dari folikel tiroid yang dapat mengarah ke pembentukan

penyakit tiroid nodular dan merangsang perubahan sel kanker pada sel

folikuler.

Karsinoma folkular dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan

hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma

papiler radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat

ini belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma

meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari

perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan

kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.2,3

Sekitar 9% dari kanker tiroid berhubungan dengan paparan radiasi

sebelumnya. Risiko kanker dari radiasi meningkat secara linear dengan dosis sampai

20 Gy, dengan ablasi tiroid terjadi pada tingkat dosis yang lebih tinggi. Sebuah

riwayat paparan radiasi di masa kecil merupakan faktor risiko utama untuk keganasan

tiroid, terutama tipe papiler. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi

biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari

20 tahun, kolerasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama

sekali sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita

lain yang mengalami radiasi bentuk apa pun pada lehernya.2,3

18

Patologi

Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras.

Adenokarsinoma papilar (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 40% penderita

memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral. Tumor ini

mula-mula bermetastasis ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya dapat terjadi

metastasis hematogenik.1,3,

Sebaliknya, adenokarsinoma folikular biasanya biasanya bersifat unifokal dan

jarang bermetastasis ke kelenjar limfe leher. Jenis ini lebih sering menyebar secara

hematogenik, antara lain ke tulang dan paru.

Adenokarsinoma medular berasal dari sel C/sel parafolikular sehingga kadang

mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma

endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN-II (multiple endocrin neoplasia IIa). Pada

tahap dini, juga dapat terjadi metastasis ke kelenkar limfe regional.3

Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan (5%) merupakan tumor yang

agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan sekitarnya. Pada tahap

dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai.

Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke

trakea sampai ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi.3

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esofagus,

nervus rekuren, pembuluh darah karotis, vena jugularis, dan struktur lain dalam leher

dan kulit. Metastasis limfogenik dapat meliputi semua regio leher (tumor ganas,

mulut, hidung, faring, dan laring) sedangkan metastasis hematogen ditemukan,

terutama di paru, tulang, otak, dan hati.1

Manifestasi Klinis3,6,10,11

1) Untuk alasan yang tidak diketahui kebanyakan penderita adalah seorang

wanita.

2) Solitary tiroid nodul atau nodul dominan dalam sebuah multinodular gondok

Ini adalah gambaran paling umum kanker tiroid. Sebuah nodul tiroid soliter

membawa 10-20% risiko menjadi malignant. Risikonya tinggi pada orang

yang sangat muda dan orang tua dan mereka yang telah terpapar radiasi

pengion sebelumnya.

3) Onset dari benjolan bervariasi tergantung dari jenis selnya mulai dari lambat

sampai yang hitungan minggu.

19

4) Gejala penekanan:

Kompresi ke struktur terdekat seperti esofagus dan trakea akan mengakibatkan

disfagia bertahap dan progresif terhadap makanan padat dan atau sesak nafas

saat aktivitas karena keterbatasan aliran udara. Obstruksi jalan napas yang

parah dapat mengarah pada stridor, yang juga didapat hasil dari kelumpuhan

pita suara akibat infiltrasi tumor langsung.

5) Perubahan pada kualitas suara (dysphonia)

Hal ini biasanya disebabkan oleh kelumpuhan pita suara, yang menyebabkan

suara serak.

6) Daerah atau metastasis jauh

Serviks leher bengkak akibat metastasis di daerah kelenjar getah bening di

leher bisa menjadi satu-satunya presentasi gejala dari keganasan tiroid pada

sekitar 20% dari pasien. Metastasis yang jauh ke paru-paru atau tulang dapat

juga menimbulkan gejala pada karsinoma tiroid folikuler.

7) Perubahan hormon

Tirotoksikosis akibat karsinoma tiroid toksik adalah sangat jarang terjadi

8) Dapat ditemukan perbesaran KGB regional.

9) Perlu dicari kemungkinan adanya metastasis terutama pada tumor yang

berkembang dengan cepat. Metastasis dapat terjadi di paru, tulang, hati,

otak,kandung kemih dan kulit.

Pemeriksaan Fisik

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,

terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah

tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas

nodul.3,10,11

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas

tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan

kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang

diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang.

Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker

terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas

20

untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan

indikator tumor residif3,8,11

Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic

Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini

digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi

dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc

pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid

”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul

hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga

mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan3,8,11

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan

merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak-

anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam

mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan

selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara

konservatif.

Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk

diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari

biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat

dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus

juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :

• Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis

banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan

malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya

sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan

lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.

• Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang

akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

• Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan

karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini

21

dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk

mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.

Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter

atau nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa

memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan

ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%).3,8,11

Lesi-lesi Utama Pada Tiroid

Lesi–lesi utama dari kelenjar tiroid yang dapat diidentifikasi dalam sitologi

aspirasi antara lain :

● Kista

● Goiter pppp

● Colloid Goiter

● Tiroiditis pppp

● Akut pppp

● Subakut (deQuervain’s) pppp

● Limfositik (Hashimoto’s disease) ppp

● Riedel’s Struma (Fibrosing thyroiditis)

● Tumor pppp

ppppp• Tumor folikular ppp

ppppp• Adenoma folikular ppp

ppppp• Karsinoma folikular

● Tumor sel Hűrtle pppppppppp

ppppp• Adenoma sel Hűrtle

ppppp• Karsinoma sel Hűrtle

● Karsinoma lain

• Papiler dan varian-variannya

• Meduler

• Anaplastik ( tipe small dan large cell)

● Limfoma malignan

● Rare malignant tumours

● Metastasis tumor

Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

22

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau

mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen.

Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik.

Sejumlah koloid dapat ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel

membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang

menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-

sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.

3. Ganas

1. Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau

oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk

palisading.

2. Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti

bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran

plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

3. Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant

cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan

kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.

Jenis-jenis karsinoma tiroid

1) Karsinoma Tiroid Papiler

Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada

kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak

kejadian 40-49 tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat

kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis

karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan

pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih.

Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk

menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor

yang membuat prognosis kurang baik adalah usia diatas 45 tahun serta grade tumor

23

T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus

terdapat metastasis jauh.3,6

Secara makroskopis, adenokarsinoma papilar tiroid merupakan tumor tidak

berkapsul, berbatas tegas, dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan

gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Delapan persen multisentris dan sering

didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah

bening regional di leher. 3,10

Diagnosis. Pada anamnesis, dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher

bagian depan. Benjolan tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita

sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar sangat lambat, dan jika terjadi cepat,

harus dicurigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Yang terakhir ini

umumnya disertai dengan tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya.

Pada anamnesis, juga harus ditanyakan adanya faktor risiko karsinoma tiroid.,3,10,6

Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral,

yaitu grup juguler. Penyebaran ke kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas

tiroid akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor

primernya biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan secara klinis. Bila

tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan

esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher.3,10,6

Pemeriksaan Fisik. Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan

mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan.

Akan tetapi, pada stadium lebih lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar,

tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak bergerak pada waktu menelan. Hal ini

sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.1,2

Pemeriksaan Penunjang. Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan nodul

kistik atau padat, dan untuk menentukan volume tumor. Pemeriksaan roentgen

berguna untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, serta

membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi di dalam jaringan tiroid. Foto

toraks dibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan

penyebaran karsinoma tiroid ke mediastinum bagian atas atau ke paru.10,6

Pemeriksaan CT-scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium

lanjut, yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan

metastasis pada kelenjar getah bening leher. CT-scan juga berguna untuk

24

merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat membedakan ganas atau jinaknya suatu

nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringan sekitarnya.10,6

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium

131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal

adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap

yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat menangkap yodium

radioaktif sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas menangkap

yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atau sama sekali

tidak menangkap yodium.3,10,6

Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah.

Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan

sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan,

persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi di bidang sitologi.1,3

Tata Laksana. Pembedahan enukleasi pada struma bernodul tunggal

sebaiknya tidak dilakukan karena dianggap tidak adekuat. Selain itu, apabila hasil

pemeriksaan patologi ternyata ganas, diperkirakan sudah terjadi kontaminasi lapangan

operasi oleh sel tumor sehingga pembedahan berikutnya menjadi tidak sempurna lagi.

Harus diingat bahwa sebagian struma nodul tunggal adalah ganas, dan juga nodul

yang teraba secara klinis tunggal mungkin merupakan bagian dari struma

multinodosa.3,10

Nodul soliter jinak jarang terdapat pada anak, pria (semua umur), dan wanita

di bawah 40 tahun ataupun di atas 60 tahun. Bila ditemukan struma nodul tunggal

pada golongan tersebut, harus dianggap suatu keganasan dan minimal harus dilakukan

istmolobektomi. Pada pemeriksaan histopatologik, sekitar 10% nodul tunggal

menunjukkan keganasan dan biasanya berjenis adenokarsinoma papilar.6,10

Pengobatan primer karsinoma papilar dengan radioaktif tidak memberikan

hasil yang memuaskan karena adenokarsinoma papilar pada umumnya tidak

menyerap yodium 131(Iodine-131). Pasca tiroidektomi total ternyata yodium lebih

dapat ditangkap oleh sel anak sebar karsinoma papilar tertentu sehingga pemberian

pascabedah dengan yodium radioaktif akan lebih bermanfaat. Radiasi eksternal dapat

diberikan bila tidak terdapat fasilitas radiasi intern, dengan hasil yang masih

kontroversial. Metastasis sebaiknya ditangani secara ablasio radioaktif.3.6,10

Prognosis adenokarsinoma papilar cukup baik pada tumor tingkat T1 dan

T2.1,3

25

\

2) Karsinoma Tiroid Folikuler

Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-20 persen

dari karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik.

Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita

daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50

tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang

vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ.1,3,10

Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak

atau humerus, yang merupakan metastasis jauh adri adenokarsinoma folikular yang

tidak ditemukan karena kecil (occult) dan tidak bergejala.1,3

Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan

kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih

jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid.

Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh

darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86 persen dan

untuk yang invasif 44 persen.1

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektomi total. Karena

sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat

digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan

pemberian yodium radioaktif.6,10

Radiasi eksternal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan

memberikan hasil yang cukup baik. Prognosis cukup baik, terutama untuk tipe

mikroinvasif.6,10

3 ) Hurtle Cell Carcinoma

Hürthle cell carcinoma kelenjar tiroid relatif jarang dibanding jenis kanker

tiroid yang lain. Karsinoma sel Hürthle mempengaruhi hanya sekitar 3-10% dari

seluruh kanker tiroid dan biasanya bilateral. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO), neoplasma ini dianggap sebagai varian dari karsinoma tiroid folikuler dan

disebut sebagai karsinoma folikuler tipe oxyphilic, merupakan sel bulat dengan

granula eosinofilik halus pada sitoplasma yang menunjukkan banyaknya mitokondria.

26

Tumor ganas ditandai dengan invasi pada kapsul dan pembuluh darah, bahkan pada

jaringan di luar kelenjar tiroid, dan sering disertai metastasis ke kelenjar getah bening

leher. Insiden tinggi melibatkan lobus tiroid bilateral dan insiden tinggi terjadinya

rekurensi dan mortalitas tinggi.3,10

4) Karsinoma Tiroid Meduler

Merupakan 5-10 persen dari karsinoma tiroid. Kanker muncul dari sel-sel

parafolikuler atau sel C dalam tiroid yang memproduksi hormon kalsitonin, yang

membantu mengatur tingkat kalsium dalam darah dan membangun kekuatan tulang.

Hal ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, kecuali dalam kanker familial.

Hal ini tidak berhubungan dengan pajanan terhadap radiasi.3.10

Kanker ini bisa menyebar ke kelenjar getah bening di awal penyakit dan,

kemudian ke tulang, hati, otak, dan kelenjar adrenal. Merupakan bentuk karsinoma

tiroid yang lebih agresif dan tingkat kelangsungan hidup lebih rendah daripada

karsinoma papiler atau folikuler. Namun, jika kanker hanya terbatas pada kelenjar

tiroid, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sekitar 90 persen. Bila kanker telah

menyebar ke kelenjar getah bening, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sekitar 70

persen.Secara klinis dibagi 4 .3,6

a) Sporadik

80% dari semua kasus kanker tiroid meduler. Biasanya unilateral dan

tidak berkaitan dengan endocrinopathies (tidak berhubungan dengan

penyakit kelenjar endokrin lain. Insidens awal 40-60. Wanita lebih banyak

dari jumlah laki-laki dengan rasio 3:2. Satu per tiga akan datang dengan

diare. Diare disebabkan oleh peningkatan sekresi pencernaan dan

hypermotility karena hormon yang dikeluarkan oleh tumor (kalsitonin,

prostaglandin, atau serotonin).

b) MEN II-A (Sipple Syndrome)

Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes (disingkat sebagai "MEN")

adalah sekelompok kelainan endokrin yang terjadi bersamaan dalam

pasien yang sama dan biasanya ditemukan di dalam keluarga karena

merupakan penyakit keturunan. Sindrom Sipple termasuk [1] bilateral

karsinoma meduler atau C cel hiperplasia sel C, [2] feokromositoma dan

[3] hiperparatiroidisme. Sindrom ini diwariskan dan terjadi defek akibat

27

suatu gen (DNA) yang membantu mengendalikan pertumbuhan normal

jaringan endokrin. Sindrom ini bisa diwariskan kepada semua anak-anak

yang mendapatkan gen (autosomal dominan), laki-laki dan perempuan

sama-sama dapat diturunkan. Puncak insiden karsinoma meduler pada

pasien tersebut dalam usia 30 tahun.

c) MEN II-B (Wermer’s syndrome)

Sindrom ini termasuk [1] karsinoma meduler dan [2] feokromositoma,

tetapi jarang hiperparatiroidisme. Sebaliknya pasien ini terdapat [3]

mukosa ganglioneuromas (tumor di dalam mulut) dan Marfanoid habitus.

Pewarisan autosom dominan seperti pada MEN II-a, atau dapat terjadi

secara sporadis (tanpa Warisan). Pada MEN II-B pasien biasanya

mendapatkan karsinoma meduler dalam 30-an, dan pada laki-laki dan

perempuan sama-sama dapat terjadi. Seperti MEN II-A, feokromositoma

harus terdeteksi sebelum operasi apapun. Ini adalah untuk menyingkirkan

feokromositoma terlebih dahulu untuk menghilangkan risiko episode

hipertensi akut sementara tiroid atau paratiroid sedang dioperasi.

d) Karsinoma meduler familial.

Dua puluh persen dari karsinoma meduler, merupakan autosomal

dominant, berhubungan dengan C-cell hyperplasia, dan tidak

berhubungan dengan tumor endokrin yang lain. Seperti jenis kanker tiroid,

puncak insidensi adalah antara usia 40 dan 50.

5) Karsinoma Tiroid Anaplastik

Karsioma anplastik didapatkan pada <5% dari keganasan tiroid dan lebih

sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khusunya wanita. Pada

umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama,

tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang menjalar ke telinga dan suara

parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia lanjut, dan lebih banyak

pada wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya.

Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan

cepat.Tumor ini sering disertai dengan nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara

serak karena karena infiltrasi ke n. Rekurens. Biasanya waktu penderita datang sudah

terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring, dan esofagus

sehingga prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang jelek

28

dan sebagian besar meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis.

Insular carcinoma merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang memiliki

prognosis lebih baik dari pada bentuk klasik. Karakteristik sel insular carcinoma yaitu

sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki kemampuan mengambil .1.3

Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan

kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap, atau

infiltrasi ke organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara

menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai

adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik.

Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks, leher dan seluruh tulang

dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.1.3

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat

dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui

jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal

dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin).1.3

Prognosis karsinoma anaplastik buruk, dan penderita biasanya meninggal

dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis.1.3

6) Keganasan lain

Karsinoma tiroid primer lain yang jauh kurang umum termasuk limfoma

ganas, sarkoma dan sangat jarang karsinoma sel skuamosa. Kanker tiroid sekunder

biasanya menyebar akibat langsung dari struktur berdekatan seperti misalnya kanker

laring atau hypoharynx atau dapat disebabkan oleh hematogen menyebar dari kanker

payudara, kolon, ginjal dan paru-paru. Limfoma malignum meningkat pada daerah

Hoshimoto’s atau goiter endemik.3,10

Staging Karsinoma tiroid

Beberapa faktor telah ditemukan sebagai penyebab risiko kematian dan

agresivitas dari kanker tiroid yang berdiferensiasi. Faktor-faktor ini digunakan dalam

perencanaan perawatan yang sesuai pilihan setiap pasien dan tujuannya adalah untuk

menyembuhkan pasien dari penyakit dengan morbiditas yang rendah dan membantu

para dokter untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi memerlukan

perawatan lebih agresif dan ajuvan terapi dengan tindak lanjut yang lebih ketat.Sekitar

90% Survival rate untuk kanker tiroid differensiasi adalah 20 tahun karena sebagian

29

besar ini papiler, yang umumnya memiliki prognosis sangat baik. Tumor-Node-

Metastasis sistem (TNM) adalah sistem yang diterima secara internasional untuk

staging tumor dan digunakan dalam kanker tiroid. Sistem TNM dikembangkan oleh

International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Commission on

Cancer (AJCC). Usia pasien termasuk dalam stadium TNM kanker tiroid. Pasien

yang berusia diatas 45 lebih buruk daripada mereka yang lebih muda dan harus

ditangani dengan lebih agresif. 6,10

Ada juga staging lain atau sistem skoring yang telah dikembangkan untuk

meramalkan perkembangan tumor, risiko kekambuhan dan survival rate. AGES

scoring system yang dikembangkan oleh Hay et al pada tahun 1987 dengan

menggunakan umur (baik muda atau lebih tua dari 40 tahun), grade tumor, besarnya

tumor (ekstra tiroid ekstensi atau metastasis jauh), dan ukuran tumor primer. Skor

risiko rendah adalah orang - orang skor 3,99 atau kurang. Cady dan Rossi

mengembangkan AMES scoring system pada tahun 1988, yang didasarkan pada usia,

metastasis (jika ada), sejauh mana tumor primer (intra thyroidal versus ekstra

thyroidal), dan ukuran tumor primer. Hasil skor akan mengelompokkan pasien ke

dalam kelompok resiko rendah atau berisiko tinggi.3,10

Sistem lain meliputi MACIS, yang menggambarkan metastasis, usia,

kelengkapan untuk reseksi bedah primer, invasi (kehadiran thyroidal ekstra invasi)

dan ukuran tumor primer. GASH scoring system juga telah dikembangkan yang

mencakup gender dalam perkiraan risiko.Laki-laki lebih buruk dibandingkan

perempuan dlm pengobatan kanker tiroid dan harus dianggap sebagai berisiko tinggi

daripada perempuan. Faktor-faktor yang digunakan dalam GASH adalah jenis

kelamin, usia, stage dan histology. 3,10

Kalsifikasi klinis TNM karsinoma tiroid :

T (Tumor primer)

T0 = tidak terbukti ada tumor

Tx = tumor tidak dapat dinilai

T1 = <>

T2 = 2-4 cm masih terbatas pada tiroid

30

T3 = > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a = tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)

T4b = tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar getah bening regional)

Nx = kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 = tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 = pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a = hanya ipsilateral

N1b = kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M (Metastasis jauh)

Mx = metastasi jauh tidak dapat dinilai

M0 = tidak terdapat metastasis jauh

M1 = terdapat metastasis jauh

G. Prognosis

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan jenis histopatologi

(pada papiler survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya

83%).3,10

H. Pengobatan Kanker Tiroid

Perawatan kanker Tiroid harus oleh pengobatan multimodality melalui

multidisiplin, pendekatan tim; melibatkan ahli bedah, seorang endokrinologi, seorang

31

radiotherapist dan onkologi. Pemilihan pengobatan yang tepat tergantung pada jenis

risiko dan karakteristik dihadapi untuk kedua tumor maupun pasien. 3

1) Karsinoma tiroid papiler:

Karsinoma tiroid papiler adalah karsinoma differensiasi yang paling umum

dan merupakan 80% dari semua kanker tiroid berdiferensiasi. 98 % hidup sekitar 10

tahun. Pengobatan untuk pasien dengan risiko rendah karsinoma papiler seperti

misalnya perempuan kurang dari 45 tahun dengan tumor terbatas ke kelenjar tiroid

dapat memadai dengan lobektomi tiroid diikuti dengan terapi penekan TSH dalam

bentuk suplemen tiroksin dan pemantauan menggunakan tingkat thyroglobulin dan

evaluasi klinis yang teratur. Pendapat yang bertentang dengan pendekatan ini adalah

kemungkinan berurusan dengan multifokal karsinoma tiroid papiler dalam persentase

kecil pasien. Pasien risiko tinggi seperti laki-laki dan mereka lebih tua dari 45 tahun

dengan tumor grade tinggi harus menjalani tiroidektomi total diikuti oleh iodium

radioaktif (131I) ablasi sisa-sisa tiroid dan kemungkinan tumor tiroid residual

menggunakan Yodium radioaktif (131I). Ini diikuti terapi penekanan TSH untuk

mencegah rangsangan oleh TSH, yang dicapai dengan memberikan pasien tiroksin

suplemen dalam dosis bersifat penekanan TSH. Tindak selanjutnya juga diperlukan

dengan tingkat thyroglobulin dan scans isotop yang teratur. Sebelum melakukan 131I

radioisotop sebagai tindak lanjut scanning, tiroksin harus dihentikan 4 minggu

sebelum scanning untuk memfasilitasi kenaikan TSH untuk meningkatkan

pengambilan 131I oleh sisa tumor atau jaringan tiroid. Setiap sisa tumor atau jaringan

tiroid yang terdeteksi harus ditangani oleh dosis ablatif 131I radioaktif . ketelrlibatan

nodul getah bening regional harus ditangani dengan pembedahan pada saat operasi

primer dengan selektif atau diseksi leher radikal dilakukan tergantung pada keparahan

keterlibatan kelenjar getah bening. Tidak seperti pada karsinoma limfadenopati

serviks sel skuamosa sekunder dari kepala dan situs primer leher, keterlibatan kelenjar

getah bening regional pada karsinoma tiroid berdiferansiasi tidak begitu

mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan. 3.10

Operasi yang lebih radikal ke laring, faring dan esofagus kadang-kadang

diperlukan untuk memberantas penyakit ketika struktur ini terlibat melalui tumor yang

menyebar. Hal ini dapat berkisar dari penyingkiran tumor dari tulang rawan tiroid,

reseksi cricotracheal untuk sebagian atau seluruh pharyngolaryngectomy. Keputusan

32

jenis reseksi akan bergantung pada bagian dari jalan napas yang terlibat oleh tumor

dan residu jalan napas yang masih ada. Radiasi pancaran eksternal dapat juga

diperlukan untuk tumor yang tidak memadai dengan pengambilan yodium radioaktif.3

2) Karsinoma folikuler:

Karsinoma tiroid folikuler lebih agresif dari papiler Karsinoma tetapi kurang

agresif daripada karsinoma tiroid meduler. Hal ini kurang lazim daripada karsinoma

tiroid papiler dan merupakan sekitar 15-20% dari total karsinoma tiroid. Ini adalah

merupakan tumor berdiferensiasi yang timbul dari folikel tiroid sehingga mayoritas

mengambil yodium radioaktif. Perencanaan perawatan juga tergantung pada tingkat

resiko dengan batas rendah untuk total tiroidektomi daripada di papiler karsinoma

tiroid. Tiroid yodium radioaktif untuk ablasi dari setiap sisa jaringan tiroid atau tumor

harus dilakukan dan tindak lanjut untuk hidup dengan klinis, radioisotop pemindaian

dan pemantauan tingkat thyroglobulin harus juga dapat dilakukan. 3,10

3) Hürthle cell carcinoma:

Karsinoma sel Hürthle kini dianggap oleh para WHO sebagai varian dari

karsinoma folikular. Meskipun kontroversial, umumnya masih diakui sebagai bentuk

agresif kanker tiroid berdiferensiasi. Protokol perawatan akan serupa dengan dengan

karsinoma sel folikel. Hürthle cell carcinoma tidak berkonsentrasi pada yodium

radioaktif sebaik kanker tiroid berdiferensiasi lain, ablasi iodine radioaktif yang

rendah atau kurang pada sisa-sisa tiroid jaringan harus dilakukan untuk

memungkinkan pemantauan tingkat thyroglobulin.3,6

4) Karsinoma Tiroid Medular:

Bedah dalam bentuk tiroidektomi total dan diseksi leher dengan keterlibatan

nodal memberikan penyembuhan yang terbaik. Seperti tumor ini awalnya timbul dari

Para folikular C sel (memproduksi kalsitonin sel), sehingga tidak berkonsentrasi

tarhadap yodium radioaktif jadi terapi pancaran eksternal radioterapi dapat ditawarkan

sebagai pengobatan ajuvan untuk penyakit yang dengan keterlibatan lebih luas. 3.10

Tindak lanjut dengan pemeriksaan klinis secara teratur dan pemantauan

tingkat kalsitonin darah harus dilakukan. Keluarga dekat harus diskrining untuk jenis

33

penyakit keturunan menggunakan tingkat kalsitonin atau lebih akurat dengan

mendeteksi sebuah proto-onkogen yang bermutasi. Anggota keluarga yang membawa

proto-onkogen yang bermutasi harus menjalani tiroidektomi elektif untuk

menghindari terjadinya kanker tiroid meduler. Pasien ini juga harus diperiksa MEN

tipe-2 sebelum prosedur pembedahan di mana feokromositoma dan hiperplasia

paratiroid dapat terjadi bersamaan. Penting untuk diingat bahwa kanker tiroid meduler

dapat sporadis (non familial). Familial non-MEN karsinoma tiroid meduler juga dapat

terjadi dan penting untuk diingat. 3,10

5) Karsinoma Tiroid Anaplastik

Ini adalah tumor ganas yang sangat agresif daritiroid, yang biasanya hadir

pada orang tua dengan pertumbuhan goitre yang sangat cepat sehingga dapat menekan

saluran udara mengakibatkan stridor. Ini menyebabkan prognosis yang sangat buruk

dan semua tumor ini dianggap T4. Hal ini sangat penting untuk memperoleh jaringan

histologis bagi diagnosis sebagai limfoma malignant, yang memiliki prognosis lebih

baik, dapat memiliki presentasi yang serupa. Perawatan biasanya paliatif dengan

radioterapi. Trakeostomi sering diperlukan untuk mempertahankan jalan napas.3

6) Limfoma maligna:

Limfoma diobati sama seperti limfoma lainnya dalam tubuh. Tipe histologis

dan tingkatnya dengan staging CT scan dan rujukan kepada seorang ahli onkologi

diperlukan. 6,10

7) Tumor Tiroid lain ( jarang):

Sarkoma jaringan lunak dan squamous cell carcinoma dari tiroid sangat jarang

terjadi.3

Berikut adalah indikasi operatif untuk tumor pda tiroid:11

1. Aspirasi jarum halus (FNA) dari nodul tiroid mencurigakan untuk

neoplasma atau karsinoma folikular

2. Massa tiroid terkait dengan kelumpuhan pita suara, invasi jaringan

regional, metastasis kelenjar getah bening cervical, atau fiksasi ke

jaringan sekitarnya

3. Tiroid nodul pada pasien yang lebih muda dari 20 tahun atau lebih tua dari

60 tahun dengan temuan FNA atipikal

4. Tiroid nodul pada pasien dengan riwayat paparan radiasi ke daerah leher

34

5. Hyperfunctioning nodul tiroid pada pasien muda yang gagal manajemen

medis atau menolak manajemen medis atau yodium radioaktif

6. Gejala multinodular goiter (disfagia, rasa teganjal pada leher, atau suara

serak)

Bagan Tatalaksana Kanker Tiroid menurut PERABOI12

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku,

maka dilakukan tindakan lobektomi/ismolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin

dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan di bawah ini.

35

Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid

Bagan II

Komplikasi Operasi

1) Komplikasi non-metabolik

a) Cedera saraf :1,3

Superior (SLN) dan recurrent laringeus nerve (RLN) yang paling sering. Morbiditas

yang disebabkan oleh cedera saraf tergantung pada tingkat dan sifat dari kerusakan.

Biasanya terjadi cedera SLN sekitar 5% dari tiroidektomi. Pasien biasanya mengeluh

suara terganggu , kesulitan dengan nada tinggi, disfagia dan aspirasi karena

penurunan laringeus sensasi.. Cedera RLN dapat berdampingan dengan SLN dengan

kelumpuhan salah satu atau keduanya. Terjadinya cedera saraf adalah karena: (1)

variasi anatomi, (2) kegagalan untuk mengenali perubahan dalam saraf normal karena

kondisi patologis, dan (3) penjahitan, peregangan dan cedera dari trunkus atau cabang

utama. Kelumpuhan RLN unilateral tidak mengancam kehidupan dan biasanya

36

dikompensasi oleh pemendekan dan pergerakan pita suara yang berlawanan di garis

tengah dan fibrosis dari otot arytenoid. Cedera RLN bilateral dapat menyebabkan

obstruksi jalan napas segera atau setahun kemudian. Gejala awal stridor dan sianosis

sesaat setelah ekstubasi. Pasien ini harus direintubasi kembali.

b) Pendarahan

Post-operasi perdarahan menjadi hebat, swelling pada leher dan distensi vena

cervival. 1,3

c) Obstruksi jalan napas

Adalah penyebab utama morbiditas dan kematian pasca-operasi tiroid. Obstruksi jalan

napas disebabkan oleh hematom pasca-operasi, edema laring atau kelumpuhan pita

suara bilateral. Gejala sebelumnya terjadi sakit di leher, bengkak dan stridor.

Fiberoptic endoskopi dapat mengidentifikasi luasnya obstruksi jalan napas.

Manajemen mencakup IV steroid selama 24-48 jam, jika tidak ada cedera pita suara

bilateral.10

d) Mual dan muntah

Mual dan muntah pasca operasi adalah komplikasi yang berhubungan dengan anestesi

umum, lebih sering pada wanita. lain. Dapat dicegah dengan pemberian antiemetik.10

2). Komplikasi metabolik

a) Hipotiroidisme

Biasanya terjadi setelah tiroidektomi total, lebih sering terjadi pada penyakit Grave.1,2

b) Hipokalcemia

Disebabkan oleh kurang hati-hati ketidaksengajaan paratiroidektomi, di sekitar 5%

dari tiroidektomi. Hal ini dapat dihindari dengan pembedahan yang cermat dan

autotransplantasi dari kelenjar paratiroid1,3

c) Tiroid storm

Merupakan komplikasi yang mengancam nyawa pada pasien dengan hipertiroidisme,

disebabkan oleh kelainan hemeostasis karena dekompensasi akut dari sistem

kardiovaskuler, SSP, saluran cerna, dan sistem hepato-renal. Komplikasi ini biasanya

berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya infeksi) pada tahap pascaoperasi.

Harus dibedakan dari hipertermia malignant. Terapi meliputi (1) mengurangi sintesis

dan pelepasan hormon dari kelenjar tiroid, (2) perifer antagonis terhadap sirkulasi

hormon, (3) menyediakan perawatan suportif dan (4) mengobati setiap faktor yang

mendasari. 3,10

37

Prognosis

Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk

pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak

berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin

merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant

dan columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior

yang sangat agresif.

Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis

bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan

ukuran tumor (<1,0cm mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah

penderita meninggal dunia dalam 10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada

derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah, kapsul tumor, atau jaringan

sekitarnya.

Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia,

ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis

jauh.

Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran

tumor yang besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor. 1,3,11

38