BAB IPENDAHULUAN1. A.Latar BelakangKata Dyspepsia berasal dari bahasa -Yunani yang berarti pencernaan yang sulit / jelek, juga dikenal sebagai sakit perut atau gangguan pencernaan, mengacu pada kondisi gangguan pencernaan Ini adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan nyeri kronis atau berulang di atas. perut kepenuhan dan merasa kenyang lebih awal dari yang diharapkan ketika makan. Hal ini dapat disertai dengan kembung, bersendawa, mual, atau mulas. Dispepsia adalah masalah umum, dan sering akibat penyakit gastroesophageal reflux (GERD) atau gastritis, tetapi dalam sebuah minoritas kecil mungkin merupakan gejala pertama dari penyakit ulkus peptikum (tukak lambung dari lambung atau duodenum) dan kadang-kadang kankerBanyak sumber, banyak juga angka yang diberikan. Ada yang menyebut 1 dari 10 orang, namun ada juga yang menyatakan sekitar 25 persen dari populasi. Mengenai jenis kelamin, ternyata baik lelaki maupun perempuan bisa terkena penyakit itu. Penyakit itu tidak mengenal batas usia, muda maupun tua, sama saja. Di Indonesia sendiri, survei yang dilakukan dr Ari F Syam dari FKUI pada tahun 2001 menghasilkan angka mendekati 50 persen dari 93 pasien yang diteliti. Sayang, tidak hanya di Indonesia , di luar negeri pun, menurut sumber di Internet, banyak orang yang tidak peduli dengan dispepsia itu. Mereka tahu bahwa ada perasaan tidak nyaman pada lambung mereka, tetapi hal itu tidak membuat mereka merasa perlu untuk segera memeriksakan diri ke dokter.Padahal, menurut penelitian- masih dari luar negeri-ditemukan bahwa dari mereka yang memeriksakan diri ke dokter, hanya 1/3 yang tidak memiliki ulkus (borok) pada lambungnya atau dispepsia non-ulkus. Angka di Indonesia sendiri, penyebab dispepsi adalah 86 persen dispepsia fungsional, 13 persen ulkus dan 1 persen disebabkan oleh kanker lambung. Menurut Depkes (2003), dispepsia berada pada peringkat ke 10 dengan proporsi 1,5% untuk kategori 10 penyakit terbesar pada pasien rawat jalan diseluruh rumah sakit di Indonesia. Tahun 2004 dispepsia menempati urutan ke 15 dari daftar 50 penyakit dengan pasien rawat inap terbanyak di Indonesia dengan proporsi 1,3 % dan menempati urutan ke 35 dari 50 penyakit penyebab kematian. Survei yang dilakukan dr Ari F. Syam dari FKUI pada tahun 2001 dari 93 pasien yang diteliti, hampir 50% mengalami dispepsia. Berdasarkan data dari Rumah Sakit umum Mokopido Tolitoli tahun 2011 didapatkan bahwa angka kejadian rawat inap kasus dispepsia diruang teratai interna berjumlah 204 pasien (22,7%), dan untuk tahun 2012 periode bulan Januari sampai dengan bulan Juni 2012 adalah 154 pasien, dengan presentase 17,2%.Masalah kesehatan yang tersebut diatas menarik minat peneliti untuk menulis karya tulis ilmiah oleh karena masalah tersebut harus ditanggulangi untuk mengurangi dan mencegah komplikasi komplikasi yang lebih berat. Dan untuk mengatasi masalah masalah yang lazim tersebut, diperlukan asuhan keperawatan yang komprenhensif ditujukan untuk meningkatkan mencegah, mengatasi dan memulihkan kesehatan dengan mempergunakan pendekatan proses keperawatan.B.Rumusan MasalahAdapun rumusan masalah dalam penelitian ini adalah :Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada ny. m dengan kasus dispepsia diruang terarai interna rsu mokopido tolitoli.C.Tujuan Penulisan1. 1.Tujuan umumUntuk memperoleh pengalaman tentang penerapan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli1. 2.Tujuan khusus1. Mampu melakukan tahapan pengkajian Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli2. Mampu melaksanakan perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli3. Mampu melaksanakan implementasi Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli4. Mampu melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli5. Mampu melakukan catatan perkembangan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido TolitoliD.Metode PenulisanDalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan menggambarkan data secara objektif dimulai dari pengumpulan data, pengolahan sampai evaluasi dan selanjutnya menyajikan dalam bentuk narasi. Dalam penyusunan Karya tulis ilmiah ini penulis memperoleh data melalui :1. Wawancara langsung dengan tanya jawab pada klien, keluarga, pembimbing.1. Observasi yaitu dengan cara mengamati langsung pada saat melakukan asuhan keperawatan.2. Pengkajian fisik sebelum melakukan perencanaan dan tindakan keperawatan.BAB IITINJAUAN TEORI1. A.Konsep Teori Penyakit2. PengertianDyspepsia merupakan kumpulan gejala/simtom atau sindrom yang terdiri dari keluhan nyeri uluh hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, rasa penuh/begah dan rasa panas di dada/epigastrium (FKUI,Dharmika, 2001).Dispepsia merupakan sekumpulan gejala seperti rasa panas di ulu hati, perih, mual dan kembung. (http://mgo1.Wordpress. Com/ 2011/11/asuhan-keperawatan-klien-dengandispepsia.html)1. EtiologiPenyebab dispepsia adalah :1. Menelan udara (aerofagi)2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung3. Iritasi lambung (gastritis)4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis5. Kanker lambung6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)1. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)2. Kelainan gerakan usus3. Manifestasi KlinikNyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin disertai dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa penderita, makan dapat memperburuk nyeri; pada penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makan yang menurun, mual, sembelit, diare danflatulensi (perut kembung).http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2012/10/asuhan-keperawatan-dispepsia.html1. Klasifikasi Dispepsia2. a.Dispepsia FungsionalTerdapat bukti bahwa dispepsia fungsional berhubungan dengan ketidaknormalan pergerakan usus (motilitas) dari saluran pencernaan bagian atas (esofagus, lambung dan usus halus bagian atas). Selain itu, bisa juga dispepsia jenis itu terjadi akibat gangguan irama listrik dari lambung atau gangguan pergerakan (motilitas) piloroduodenal.Beberapa kebiasaan yang bisa menyebabkan dispepsia adalah menelan terlalu banyak udara. Misalnya, mereka yang mempunyai kebiasaan mengunyah secara salah (dengan mulut terbuka atau sambil berbicara). Atau mereka yang senang menelan makanan tanpa dikunyah (biasanya konsistensi makanannya cair).Keadaan itu bisa membuat lambung merasa penuh atau bersendawa terus. Kebiasaan lain yang bisa menyebabkan dispesia adalah merokok, konsumsi kafein (kopi), alkohol, atau minuman yang sudah dikarbonasi.Mereka yang sensitif atau alergi terhadap bahan makanan tertentu, bila mengonsumsi makanan jenis tersebut, bisa menyebabkan gangguan pada saluran cerna. Begitu juga dengan jenis obat-obatan tertentu, seperti Obat Anti-Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik makrolides, metronidazole), dan kortikosteroid. Obat-obatan itu sering dihubungkan dengan keadaan dispepsia.Yang paling sering dilupakan orang adalah faktor stres/tekanan psikologis yang berlebihan.1. b.Penyakit Refluks Asam/OrganikCukup sering ditemukan dispepsia akibat asam lambung yang meluap hingga ke esofagus (saluran antara mulut dan lambung). Karena saluran esofagus tidak cukup kuat menahan asam -yang semestinya- tidak tumpah, karena pelbagai sebab, pada orang tertentu asam lambung bisa tumpah ke esofagus dan menyebabkan dispepsia. Dispepsia jenis itu bisa menyebabkan nyeri pada daerah dada.1. c.DiagnosisMencari tahu sebab (diagnosis) dari dispepsia tidaklah mudah. Dalam dunia kedokteran, diagnosis harus ditegakkan dulu sebelum memberi pengobatan. Dalam hal itu pengobatan dispepsia boleh dibilang relatif sukar karena untuk mengetahui dengan pasti penyebab penyakit itu relatif tidak gampang.Dokter harus dengan saksama membedakan antara dispepsia yang mempunyai ulkus dan yang tidak, antara dispepsia fungsional dan dispepsia organik. Beberapa hal yang bisa dijadikan petunjuk oleh para dokter, yaitu sebagai berikut.1. Penelitian yang besar menunjukkan bahwa secarastatistisnyeri ulu hati yang terjadi pada malam hari dan berkurang dengan pemberian antasid, cenderung dihubungkan dengan luka pada lambung (peptic ulcer).1. Pada dispepsia non-ulkus, tidak terjadi komplikasi dari perdarahan seperti kurang darah, penurunan berat badan atau muntah-muntah.2. Nyeri atau ketidaknyamanan akibatIrritable Bowel Syndromedapat terjadi pada ulu hati. Untuk membedakannya dengan dispepsia adalah dengan memperhatikan pola buang air besar.Dengan pemeriksaan fisik saja, sangat sukar membedakan dispepsia ulkus dan non-ulkus.PengobatanIntervensi dini terhadap sakit maag yaitu dengan mengonsumsi obat yang bisa menetralkan atau menghambat produksi yang berlebihan dari asam lambung (jenis antasid). Bisa juga diberikan obat yang memperbaiki motilitas lambung. Apabila setelah dua minggu obat yang diberikan tidak bermanfaat, biasanya dokter akan memeriksa dengan peralatan khusus.1. PhatofisiologiObat obatan, penyakit sitemik, endotoksin bakteri, makanan yang terkontaminasi, makanan yang berbumbu seperti lada, cuka atau mustard, kafein, alcohol, dan aspirin, obat obatan lain seperti, NSAID (indometasin, ibuprofen, naproksen), sulfonamide, steroid dan digitalis keadaan tersebut dapat menyebabkan kerusakan jaringan, khususnya pembuluh darah, hal ini akan merangsang pengeluaran histamine, pengeluaran histamine merangsang peningkatan vasodilatasi, meningkatkan permiabilitas kapiler terhadap protein, plasma bocor ke interstisium, mukosa menjadi edema, dan sejumlah protein plasma hilang, mukosa kapiler dapat hilang, mukosa kapiler menjadi rusakPeningkatan asam akan mengakibatkan perangsangan kolinergik sehingga mengakibatkan peningkatan motalitas, juga meningkatnya sekresi pepsinogen dan menyebabkan fungsi sawar menurun dan terjadinya perubahan kualitatif mucus lambung keadaan ini menyebabkan terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002)1. Pemeriksaan Diagnostik2. Anamnesis akurat untuk menilai apakah keluhan itu local atau berdasarkan gangguan sistemik3. Pemeriksaan fisis untuk mengidentifikasi kelainan intralumen yang padat misalnya massa intra abdomen, tanda peritonitis, organomegali4. Laboratorium : mengidentifikasi adanya factor infeksi (leukositosis), penkreatitis (amylase/lipase), keganasan (CEA, CA 19,9,AFP)5. Ultrasonografi : pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi dengan baik kelainan pada hati (sirosis hati, tumor), pangkreas (pangkreatitis), dan saluran empedu (kolesistitis, batu).6. Endoskopi : pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk segera dikerjakan bila dyspepsia tersebut disertai pula oleh adanya anemia, berat badan yang turun, muntah hebat diduga adanya obstruksi, adanya muntah darah atau keluhan sidah lama dan terjadi pada usia > 45 tahun. Keadaan tersebut kita sebut sebagai alarm symptom karena sangat dicurigai sebagai suatu keadaan gangguan organic terutama keganasan. Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi kelainan organic intra lumen seperti tukak, tumor, lesi inflamasi, adanya obstruksi saluran cerna. (H. Harjono,2001)1. Penatalaksanaan Pengobatan2. Farmakologik (Medikamentosa)1) Antasida2) Antagonis reseptor H2a) Semitidinb) Ranitidinec) Famotidind) Roksatidine) Nizatidin3) Protein pump inhibatori (Omeprazol)4) Prokinetik :a) Metolokpramidb) Donperidonc) Cisapride5) Antikolonergik6) Psikoterapi (corwin,2003)1. Non farmakologik1. Istirahat2. Diet :a) Seimbang antara karbo hidrat, protein, lemak dan vitaminb) Jangan banyak pantangan( Harrrison,1999)B.Teori Asuhan Keperawatan (Doengus E. Marilynn,2000)1. Pengertian Asuhan KeperawatanAsuhan keperawatan adalah Menurut Ali (1997) proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,di mulai dari pengkajian (pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah) diagnosis keperawatan, pelaksanaan, dan penilaian tindakan keperawatan. Asuhan keperawatan di berikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis meliputi oksigen,cairan,nutrisi,kebutuhan rasa aman dan perlindungan,kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri. dimana tahapan asuhan keperawatan terdiri dari :1. a.Pengkajian KeperawatanPengkajian adalah merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan pada klien dengan dispepsia adalah sebagai berikut :1. Identitas klienNama :Umur :Jenis Kelamin :Pekerjaan :Agama :Suku Bangsa :Alamat :1. Pengkajian Dasar Data KlienAktivitas / IstirahatGejala Kelemahan, kelelahanTanda Takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitasSirkulasiGejala Hipotensi (termasuk postural), takikardia, distritmia (hipovolemia/hipoksemia), kelemahan, nadi perifer, lemah, pngisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah), kelembaban kulit/membrane mukosa, berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik)Integritas EgoGejala Factor stress akut atau kronik (keuangan, hubungan kerja)Tanda Tanda ansietas misalnya : gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetarEliminasiGejala Riwayat pengobatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan Gi atau masalah yang berhubungan dengan GI,mis : luka, peptic/gaster, gastritis, bedah gaster,iradiasi are gaster, peubahan pola defekasi/karakteristik fesesTanda Nyeri tekan abdomen, distensi, bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. Karakter feces : diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau kadang kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorhoe). Konstipasi dapat terjadi(perubahan diet, penggunaan antasida). Haluran urine : menurun, pekatMakanan/CairanGejala Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian aluar sehubungan dengan luka duodenal).Masalah menelan : cegukan. Nyeru uluh hati, sendawa bau asam, mual, muntah. Tidak toleran terhadap makanan, cotoh makanan pedas, coklat: diet kusus untuk penyakit ulkus sebelumnya. Penurunan berat badan.Tanda Muntah : Warna kopi atau warna cerah, dengan atau tanpa bekuan darah.Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis). Berat jenis urin menigkat.NeurosensoriGejala Rasa berdenytu, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan.Status mental :Tingkat kesadaran dapat terganggu, agak cendrung tidur, disorientasi. bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi)Nyeri/KenyamananGejala Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih : nyeri hebat tiba tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan/distress samar samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/atau menyebar kepunggung terjadi 1- 2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster).Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau makan antasida (ulkus duodenali). Tak ada rasa nyeri (varises esofageal atau gastritis). Factor pencetus : Makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen),stress psikologis.Tanda Wajah berkerut, berhati hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempitKeamananGejala Alergi terhadap obat/sensitive mis ASATanda Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar (menunjukan sirosis/hipertensi portal)Penyuluhan/PembelajaranGejala Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan perdarahan Gi. Keluhan saat ini bisa diterima karena (mis, anemia) atau disgnosa yang tak berhubungan (mis, trauma kepala) : flu usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan lama mis, sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makananPertimbangan rencana pemulangan :Dapat memerlukan perubahan program terapi/ pengobatan.1. b.Diagnose Keperawatan1. Pengertian diagnose keperawatanA nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems / life processes. Nursing diagnoses provide the basic for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable(NANDA, 1992 p.5) atau diagnose keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA) Menurut Inayah (2004) bahwa diagnosa keperawatan yang lazim timbul pada klien dengan dispepsia.1. Diangnose keperawatan yang di jumpai pada kasus dispepsia adalah sebagai berikut :1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan, anoreksia.3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual, muntah4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya1. c.Rencana Keperawatn Klien Dengan Dispepsia1. Pengertian rencana keperawatanPerencanaan keperawatan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah dalam perencanaan keperawatan ,Dalam perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 1997).1. Rencana keperawatan berdasarkan asuhan keperawatan yang di jumpai pada kasusdispepsiaadalah sebagai berikut:Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan.1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.Tujuan :Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan kriteria klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya ras nyeri1) Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 10)Rasional :Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan2) Berikan istirahat dengan posisi semifowlerRasional :Dengan posisi semi-fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang3) Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambungRasional :Dapat menghilangkan nyeri akut/hebat dan menurunkan aktivitas peristaltik4) Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannyaRasional :Mencegah terjadinya perih pada ulu hati/epigastrium5) Observasi TTV tiap 24 jamRasional :Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya6) Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasiRasional : Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol7) Kolaborasi dengan pemberian obat analgesikRasional :Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan, anoreksiaTujuan :Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu, dengan kriteria menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi1) Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuatRasional :Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan2) Timbang BB klienRasional :Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat3) Berikan makanan sedikit tapi seringRasional :Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster4) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.Rasional :Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan5) Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.Rasional : Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan6) Monitor intake dan output secara periodik.Rasional Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.1. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual, muntahTujuan :Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu untuk memperbaiki defisit cairan, dengan kriteria mempertahankan/menunjukkan perubaan keseimbangan cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.1) Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran mukosa, turgor kulitRasional : Indikator keadekuatan volume sirkulasi perifer dan hidrasi seluler2) Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan akuratRasional : Klien tidak mengkomsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit3) Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan laksatif/diureticRasional :Membantu klien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan atau penggunaan laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut4) Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan optimal misalnya : jadwal masukan cairanRasional :Melibatkan klien dalam rencana untuk memperbaiki keseimbangan untuk berhasil5) Berikan/awasi hiperalimentasi IVRasional :Tindakan daruat untuk memperbaiki ketidak seimbangan cairan elektrolit1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannyaTujuan :Mendemonstrasikan koping yang positif dan mengungkapkan penurunan kecemasan, dengan kriteria menyatakan pemahaman tentang penyakitnya.1) Kaji tingkat kecemasanRasional :Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien sehingga memudahkan dlam tindakan selanjutnya2) Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannyaRasional :Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tundakan yang diberikan3) Jelaskan semua prosedur dan pengobatanRasional :Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekejasama dalam perawatannya.4) Berikan dorongan spiritualRasional :Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya, masih ada yang berkuasa menyembuhkannya yaitu Tuhan Yang Maha Esa.1. ImplementasiImplementasi dilakukan sesuai rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan ketrampilan interpersonal, intelektual dan tehnikal.1. Evaluasi KeperawatanTahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan apakah masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji, direncanakan dan dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan intervensi1. Catatan PerkembanganPada tahap ini ada dua evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat, yaitu evaluasi formatif yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan yang dilakukan secara kontrak. Dan pada tahapan catatan perkembangan dilakukan secara evaluasi sumatif yang bertujuan menilai secara keseluruhan terhadap pencapaian diagnosis keperawatan apakah rencana diteruskan, diteruskan sebahagian, diteruskan dengan perubahan intervensi, atau dihentikan.BAB IIIAPLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian2. Data UmumNo Register : 070145Tanggal masuk : 27 juli 2012Tanggal pengkajian : 27 juli 2012Diagnosa medis : Dispepsia1. Identitas klienNama : Ny. MUmur : 55 thnJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku/bangsa : Buol/IndonesiaPekerjaan : URTPendidikan : SDAlamat : Kelurahan Baru1. Identitas penangggung jawabNama : Tn.SUmur : 54 thnJenis kelamin : Laki-LakiAgama : islamPendidikan : SDPekerjaan : Kuli BangunanAlamat : Kelurahan BaruHub.dengan klien : Suami1. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama : Nyeri uluh hati2. Riwayar keluhan utamaKlien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2012 pukul 11.00 dengan keluhan nyeri uluh hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak kemarin sore, dirasakan seperti pedis dan rasa terbakar di daerag erigastrium tembus belakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 8. Klien mengatakan nyeri akan bertambah jika kalin makan sesuatu, oleh karena itu klien memilih untuk tidak makan. Perasaan nyeri disertai dengan mual . Klien belum pernah merasakan nyeri seperti saat ini.1. Keluhan saat dikaji :Klien mengatakan nyeri uluh hati seperti terbakar , klien memegang bagian perut yang sakit, klien cemas dan tegang, Sekali-kali klien meremas-remas tangannya, klien tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi,klien juga mengatakan bahwa nafsu makan kurang.1. Riwayat kesehatan masa laluKlien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti yang diderita saat ini dan belum pernah di rawat di Rumah Sakit.1. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien1. Riwayat alergiKlien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita alergi, baik bahan kimia, udara, makanan dan lain-lain sebagainya.1. Data DemografiGambar 1.Genogram 3 generasiKet: = laki-laki= perempuan= penderita=bersaudara.. = tinggal serumahx = meninggal1. Tabel 1 pola kebiasaan sehari-hariNoKegiatanDi rumahDirumah sakit

12345Nutrisia. Pola makanb. frekuensic. nafsu makand. makanan kesukaane. makanan pantanganCairan ( minum )Frekuensivolumeminuman yang disukaiEliminasi1. BABFrekuensiKonsistenWarnabau1. BAKFrekuensiWarnaBauPersonal hygieneMandiCuci rambutMemotong kukuPenampilanPola istrahat tidurTidur siangTidur malamNasi,sayur, ikan3 x 1 sehariBaikNasi putihTidak adaSetiap haus1000 ml/hariAir putih2 x sehariLunakKuningKhas makanan3 4 x sehariPutihPesing2 x sehari1 minggu 3x1 kali semingguCukup bersihTidak pernah20.00 12.00Kebiasaanmenahan kencingBubur,sayur, ikan1 kali sehariMenurunBuburTidak adaSetiap haus800 ml/ hariAir putih>10 kalicairCoklatKhas makanan3 4 kali/sehariPutihPesingHanya dilapTidak pernaTidak pernaKusut. Tidak rapi11.00 12.0021.00 08.00Sering terbangun pada saat mau BAK

1. Pemeriksaan fisik2. Keadaan umum : Lemah3. Tingkat kesadaran : Composmentis4. Vital sign :TD : 140 / 80 mmHgND : 90 x/mntSB : 37ocRR : 20 x/mntBB sebelum sakit : 60 kgBB selama sakit : 50 kgBB ideal : 70 Kg1. Pemeriksaan head to toe1) System integumentInspeksi Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada lesiPalpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan2) Kepala dan rambutInspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut hitam, kotoran (-), tidak ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi.Palpasi Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan3) WajahInspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian epigastriumPalpasi Tidak terba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau benjolan.4) MataInspeksi Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal, konjungtiva tidak anemisPalpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa5) TelingaInspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik, bersihPalpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau benjolan6) HidungInspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara kuatPalpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus7) Mulut dan tenggorokanInspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigiPalpasi Tidak teraba adanya massa, tidak teraba nyeri tekan8) LeherInspeksi Tekanan vena jungularis meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,Palpasi Tidak teraba nyeri tekan, teraba denyut nadi arteri carotis9) DadaInspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada dinding dada, tidak ada lesi, frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt.Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolanAuskultasi Tidak ada suara tambahanPerkusi tidak terdengar adanya suara pekak10) JantungInspeksi Tidak ada pembesaran pada jantung, tidak ada lesiPalpasi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolanPerkusi Tidak terdengar suara pekakAuskultasi BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS 2 dan 311) AbdomenInspeksi Bentuk permukaan abdomen datar, tidak ada lesiPalpasi teraba nyeri tekan dengan skala 8, nyeri yang dirasakan terasa pedis dan seperti terbakar di daerah epigastrium tembus kebagian belakang.Auskultasi Peristaltic usus terdengar 24 x/mnt12) EkstermitasSuperiorInspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 16 tts/mnt, tidak ada lesi, tangan kanan memegang abdomen yang sakitPalpasi Tidak ada nyeri tekan, kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan gerakan kesegala arahInferiorInspeksi Simetris kiri dan kanan, kulit kering, tidak ada lesiPalpasi Kekuatan tonus otot skala 5, yaitu dapat melakukan gerakan kesegala arah1. Pemeriksaan Diagnostik :Table 2 : Pemeriksaan laboratorium Ny. M Di Ruang TerataiInterna tanggal 27 Juli 2012Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai normal

WBC8,3 H103/ml5,0 10,0

RBC4,9106/ml4,00 5,50

HGB12,7g/dl12,0 15,0

HCT37,9%40,0 48,0

MCV90,5Fl80,0 95,0

MCH30,3p/g25,0 34,0

MCHC33,5g/dl32,0 36,0

PLT238103/ml150 400

(%)(103/ml)(%)

LyF22,511,0 49,0

MOF20,60,0 9,0

GRF410,842,0 85,0

RDW11,9%10,0 16,5

PCT%0,10 1,00

MPV4,5PL5,0 10,0

PDWH%12,0 18,0

1. Data pengobatanTanggal 27 Juli 2012 :a. RL 16 tetes/menit1. PCT 3 x 12. Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam3. Sotatik 2 x 11. Klasifikasi Data1. Data Subjektif :2. Klien mengatakan kurang nafsu makan3. Klien mengatakan mual4. Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang5. Klien mengatakan nyeri hilang timbul6. Klien menanyakan tentang penyakitnya7. Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien8. Data Objektif :1. Mucosa bibir dan hidung kering2. Klien lemah3. Rush kulit kering4. Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc5. Bising usus (+)6. Peristaltik usus 24 kali/menit7. Meringis8. Memegang bagian yang sakit9. Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi10. Klien cemas11. Klien tegang12. Klien meremas-remas tangan13. m. BB. 50 kg1. Analisa DataTabel 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 27 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido TolitoliTgl/JamPengelompokan DataEtiologiProblem

1234

27/07/201209.101. Data Subjektif :a.Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakangb. klien mengatakan nyeri hilang timbul2. Data Objektif :1. Meringis2. Memegang bagian yang sakit3. Tegang4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,25. Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi6. Observasi vital sign :TD = 140 / 80 mmHgND = 90 x/mntRR = 20 x/mntS = 37ocDS : Klien mengatakan kurang nafsu makan Klien mengatakan mual Istri klien mengatakan porsi makan dihabiskan 5 sendokDO :BB 50 kgIritasi pada mukosa lambungAnoreksiaNyeri epigastriumNutrisi kurang dari kebutuhan

27/07/201209.201. Data Subjektif :1. Klien menanyakan tentang penyakitnya2. Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien2.Data Objektif :1. Klien cemas2. Klien tegang3. Klien meremas-remas tangannya4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,2 PL5. Observasi vital sign :TD = 140 / 80mmHgND = 90 x/mRR = 16 x/mntPerubahan proses kesehatanKecemasan

1. H.Diagnosa Keperawatan PrioritasDiagnose Keperawatan Prioritas Tanggal 22 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido TolitoliDiagnosa Keperawatan

123Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksiaKecemasan berhubungan dengan Perubahan proses kesehatan

1. Rencana TindakanRencana Tindakan, pada Ny. M,Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli .Diagnose keperawatan1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambungTujuan : setelah dilakukan tindakan 24 jam nyeri dapat berkurang yang ditandai dengan :1. Rasa nyeri berkurang2. Pasien tenang3. Ekspresi wajah cerah4. Pasien dapatmenyebutkan penyebab dan cara mengatasi nyeri5. Observasi vital signTD = 110 / 90 mmhgND = 80 x/mntRR = 16 x/mntS = 36cIntervensi : 1. Kaji tingkat nyeri beratnya (skala 0 10)1. Berikan istirahat dengan posisi semifowler1. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan keja asam lambung2. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktui makanya3. Observasi TTV tiap 24 jam4. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi5. Kolaborasi dengan pemberian:Obat analgesic :Paracetamol 3 x 1Cemitidine 1 ampRasional :1. Berguna dalam pengawasan ke efektifan obat kemajuan penyembuhan1. Dengan posisi semi fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang2. Dapat menghilangkan nyeri akut / hebat dan menurunkan aktivitas peristaltic3. Mencegah terjadinya perih pada ulu hati / epigastrium1. Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya2. Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol1. Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain cemitidin penghambat histamine H2 , menurunkan produksi asam gaster & menurunkan iritasi pada mukosa gaster penting untuk penyembuhan juga pencegahan pembentukan lesi.1. kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatanTujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria :1. klien dapat mendemonstrasikan koping yan positif dan mengungkapkan penurunan kecemasan2. menytakan pemahaman tentang penyakitnya.Intervensi :1. Kaji tingkat kecemasan2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhanya3. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan4. Berikan dorongan spiritualRasional : 1. mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya2. Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tindakan yang diberikan3. Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekerja sama dalam perawatanya4. Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya, masih ada yang berkuasa menyembuhkanya yaitu tuhan yang maha esa.3 . Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 124jam diharapkan muntah1. Menunjukkan nafsu makan yang adekuat.1. Mengerti dengan kebutuhan nutrisi.2. Berat badan ideal.Intervensi1. Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat, timbang berat badan klien1. Berikan makanan sedikit tapi sering.2. Catat status nutrisi pasien: turgor kulit, integritas mukosa3. mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat1. mual/muntah atau diare.1. anjurkan klien makan ketika makanan masih hangatRasional1. Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan2. Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat.3. Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster4. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan.5. membantu menigkatkan nafsu makan Makanan yang hangat1. ImplementasiTabel 4 : Implementasi Keperawatan Ny.M tanggal 27 Juli 2012 diRuang Teratai Interna.No DxDiagnose KeperawatanTgl/JamTindakan

1234

1Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.27/07/201209.00 09.15wita09,15 09.17 wita09,17 10.00 wita10,00 11.00 wita12.00 12.15 wita12.20 12.15 wita13.00 13,05 wita1. Mengkaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 10) : Skala nyeri yang dirasakan klien sakala 82. Memberikan istirahat dengan posisi semifowler3. Mengaanjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung : seperti makanan yang pedis, asam4. Menganjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya5. Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc6. Mendiskusikan dan Mengaajarkan teknik relaksasi dengan cara : Menarik nafas dalam 3 kali, menahannya sesaat & menghembuskannya secara spontan.7. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, Cemitidine 1 amp

2Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia27/07/1209.00 09.15wita09,15 09.17 wita09,17 10.00 wita10,00 11.00 wita1. Memantau masukan dan keluaran dengan hasil makanan dihabiskan 5 sendok.2. Menimbang BB dengan hasil 50 Kg3. Mengajurkan untuk memberikan makanan sedikit tapi sering4. Mencatat status nutrisi dengan hasil klien mual tapi tidak muntah5. Menganjurkan untuk makan makanan ketika masih hangat.

3Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan27/07/201209,00.- 09,15 wita1. Mengkaji tingkat kecemasan : kecemasanringan1. Memberikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhanya.1. Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan1. Memberikan dorongan spiritual.

1. EvaluasiTabel 5 : Evaluasi Keperawatan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai InternaNo DxDiagnose KeperawatanTgl/JamEvaluasi

1234

1Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.28/07/201209.00 witaS :1. Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang2. Klien mengatakan nyerinya terus menerus3. Klien mengatakan mua dan muntah 4 kaliO :1. Meringis2. Memegang bagian yang sakit3. Tegang4. Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi5. Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mntA :Nyeri epigastriumP :1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 10)2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya5. Observasi TTV tiap 24 jam6. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi7. Kolaborasi dengan pemberian: obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, Cemitidine 1 amp

2Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia28/07/1209.00 witaS : Klien mengatakan nafsu makan berkurang Klien mengatakan mual Porsi makan dihabiskan kurang lebih 5 sendokO: A: Nutrisi kurang dari kebutuhanP: Intervensi dilanjutkan Pantau pemasukan makanan Timbang BB Beri makanan sedikit tapi seringAnjurkan untuk makan ketika masih hangat.

3Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatan28/07/1209.20 10.00WitaS :1. Klien menanyakan tentang penyakitnya2. Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klienO :1. Klien cemas2. Klien tegang3. Klien meremas-remas tangannya4. Observasi vital sign :TD = 130 / 60mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mntA :KecemasanP :1. Kaji tingkat kecemasan2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannya3. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan4. Berikan dorongan spiritual1. Catatan Perkembangan

Tabel 6 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai InternaNo DxDiagnose KeperawatanTgl/JamEvaluasi

1234

1Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.28/07/201209.00 09.15 wita12.00 12.15 wita12.00 12.15 witaS :1. Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang.2. Klien mengatakan nyerinya terus menerus3. Klien mengatakan mualO :1. Meringis2. Memegang yang sakit3. Tegang4. Tidak konsentrasi saatdiajak komunikasi1. Observasi TTV :TD = 140/80 mmhg, ND = 90X/mnt = 90 x/mnt, RR = 20 x/mntA :Nyeri epigastriumP :1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (0-10)2. Observasi TTV tiap 24 jam3. Kolaborasi pemberian dengan : obat analgesic : paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 ampI :1. Mengkaji tingkat nyeri beratnya (0 10) : skala nyeri yang dirasakan klien skala 82. Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140/80 mmhg, ND = 90 x/mnt, S = 37c3. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp.E :Masalah belum teratasiR :1. Kaji tingakat nyeri, beratnya skala (0-10)2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makanya5. Observasi TTV tiap 24 jam6. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : paracetamol 3 x 1 cemitidine

2Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia28/07/1209.00 09.15wita09,15 09.17 wita09.20 09.25 witaS :1. Klien mengatakan nafsu makan berkurang2. Klien mengatakan mualO:Porsi makan dihabiskan 7sendokA:Masalah belum teratasiP:1. Pantau pemasukan makanan2. Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering3. Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.I:1. Memantau masukan makanan dengan hasil porsi makan dihabiskan hanya 7 sendok2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering3. Menganjurkan untuk makan ketika masih hangatE:S : Klien mengatakan nafsu makan berkurang Klien mengatakan tidak mual Istri klien mengatakan porsi makan dihabiskan 7 sendokO : A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan Pantau pemasukan makanan makan Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering ketika masih hangat.Anjurkan untukR:Intervensi dilanjutkan.

3Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatan28/07/1209.00-09.15wita10,00 11.00 witaS :1. Klien menanyakan tentang penyakitnya2. Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klienO :1. Klien cemas2. Klien tegang3. Klien meremas-remas tangannya4. Observasi vital sign :TD = 130 / 60mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mntA :KecemasanP :1. Kaji tingkat kecemasan2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannyaI :1. Mengkaji tingkat kecemasan : Kecemasan ringan2. Memberikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannyaE :Masalah belum teratasiR :1. Mengkaji tingkat kecemasanKecemasan ringan1. Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan2. Memberikan dorongan spiritual

Tabel 7 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 29 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai InternaNo DxDiagnose KeperawatanTgl/JamEvaluasi

1234

1Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.29/07/2012.09.00 09.15 wita09.15 09.17 wita09.17 -10.00 wiat10.00 11.00 wita12.00 12.15 wita12.20 12.30 witaS :1. Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang2. Klien mengatakan nyerinya terus menerus3. Klien mengatakan mualO :1. Meringis2. Memegang bagian yang sakit3. Tegang4. Tidak konsentrasi saat diajak komunikasi5. Observasi TTV : TD = 140/90 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt .A :Nyeri epigastriumP :1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (0- 10)2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung4. Anjurkan klien untuk mengatur waktu makanya5. Observasi TTV tiap 24 jam6. Diskusikan dan ajarkan tehnik relaksasi7. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 ampI :1. Mengkaji tingkat nyeri beratnya (0 10) : skala nyeri yang diraskan klien skala 82. Memberikan istirahat dengan posisi semifowler3. Menganjurkn klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung seperti makanan yang pedis, asam4. Menganjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makanya5. Observasi TTV tip 24 jam : TD = 140 / 80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37c6. Mendiskusikan dan mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara : menarik nafas dalam 3 kali, menahanya sesaat &menghembuskanya secara spontan.E :Masalah belum teratasiR :1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 10 )2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler3. Observasi TTV tiap 24 jam4. Klolaborasi dengan pemberian obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 amp

2Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia29/07/1209.00 09.15wita09,15 09.17 wita10,00 11.00 witaS :1. Klien mengatakan nafsu makan berkurang2. Klien mengatakan mual3. Istri klien mengatakan porsi makan dihabiskan 9 sendok.O :A :Masalah belum teratasiP :1. Pantau pemasukan makanan2. Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering3. Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.I :1. Memantau masukan makanan dengan hasil porsi makan dihabiskan hanya sekitar 9 sendok2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering3. Menganjurkan untuk makan ketika masih hangat.E :S :1. Klien mengatakan nafsu makan berkurang1. Klien mengatakan tidak mual2. Klien mengatakan porsi makan dihabiskan 9 sendokO : A : Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan1. Pantau pemasukan makanan2. Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering3. Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.R :Intervensi dilanjutkan.

3Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatan29/07/1209.15 09.17 wita09,15 09.17 wita10,00 11.00 witaS :1. klien menanyakan tentang penyakitnya2. klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klienO :1. klien cemas2. klien tegang3. klien meremas remas tanganya4. observasi vital sign : TD = 130/60 mmhg, ND = 88 X/mnt, RR = 20 x/mntA :KecemaanP :1. kaji tingkat kecemasan2. jelaskan semua prosedur dan pengobatan3. memberikan dorongan spiritualI :1. Mengkaji tingkat kecemasan : kecemasan ringan2. Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan3. Memberikan dorongan spiritualE :Masalah belum teratasiR :1. Kaji tingkat kecemasan2. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan3. Berikan dorongan spiritual

Tabel 8 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 30 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai InternaNo DxDiagnose KeperawatanTgl/JamEvaluasi

1234

1Nyeri epigastrium berhubungan dengan Iritasi pada mukosa lambung.30/07/201209.00 09.15 wita09.15 09.17 wita13.00 13.05witaS :1. Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus belakang2. Klien mengatakan nyerinya terus menerus3. Klien mengatakan mualO :1. Meringis2. Memegang bagian yang sakit3. Tidak konsentrasi saat diajak komunikasi4. Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mntA :Nyeri epigastriumP :1. Kaji tingkat tingkat nyeri beratnya (skala 0 10)2. Observasi TTV tiap 24 jam3. Kolaborasi pemberian obat analgesic : Paracetamol 3 x 1, cemitidine 1 ampI :1. Mengkaji tingkat (skala 0 10) : skala nyeri yang dirasakan skala 82. Observasi TTV tiap 24 jam : TD = 140/80 mmhg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37C3. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesic : parcetamol 3 x1, cemitidine 1 ampE :Masalah belum teratasiR :

2Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia30/07/1209,15 09.17Wita10.00 11.00 wita12.00 12.15 witaS :1. Klien mengatakan mulai ada nafsu makan2. Klien mengatakan tidak mualO :Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10 sendokA :Masalah belum teratasiP :1. Pantau pemasukan makanan2. Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering3. Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.I :1. Memantau masukan makanan dengan hasil porsi makan dihabiskan hanya kurang lebih 10 sendok2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering3. Menganjurkan untuk makan ketika masih hangat.E :S :1. Klien mengatakan nafsu makan bertambah2. Klien mengatakan tidak mualO :Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10 sendokA :Masalah belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan dirumah1. Ajurkan untuk makanan sedikit tapi sering2. Anjurkan untuk makan ketika masih hangat.R :Intervensi dilanjutkan dirumah

3Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatan30/07/1209.15 09.17 wita10.00 11.00 wita12.00 12.15 witaS :1. Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya2. Kilen mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klienO :1. Cemas (-)2. Klien lebih rileks3. Observasi vital sign :TD = 130 / 60mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt4. Observasi vital sign : TD = 130 / 60 mmhg, ND = 88x/mnt, RR = 20x/mntA :KecemasanP :1. Kaji tingkat kecemasan2. Jelaskan semua prosedur pengobatan3. Berikan dorongan spiritualI :1. Mengkaji tingkat kecemasan : Kecemasan ringan2. Menjelaskan semua prosedur pengobatan3. Memberikan dorongan spiritualE :Masalah teratasiR : 1. Kaji tingkat kecmasanBerikan dorngan spiritual

BAB IVPEMBAHASAN1. A.PengkajianSecara teori pengkajian dimulai dengan pengumpulan data, pengelompokan, atau analisa data, dan perumusan diagnosa, pengkajian juga merupakan tahap pertama dari proses keperawatanPada tahap pengkajian, penulis tidak banyak menemukan hambatan dalam mendapatkan informasi baik dari klien, keluarga, dan perawat.Data yang dikumpulkan berupa: data dasar yaitu semua informasi tentang klien mencakup : riwayat kesehatan, riwayat keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial dan riwayat spiritual.Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Ny.M didapatkan data bahwa.1. GejalaKlien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar serta tembus belakang ,klien mengatakan mual, klien memegang bagian perut yang sakit, klien cemas dan tegang, sekali-kali klien meremas remas tanganya, Klien mengatakan nyerinya terus menerus,Klien menanyakan tentang penyakitnya,Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita oleh klien.1. Tanda :Mucosa bibir dan hidung kering, Klien lemah,Rush kulit kering,Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Juli 2012 : HCT = 37,9%; MPV = 2,6 L, Observasi vital sign : TD = 140 / 80 mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc, Bising usus (+), Peristaltik usus 24 kali/menit, Meringis,Memegang bagian yang sakit, Tidak konsentrasi pada saat diajak komunikasi, Klien cemas,Klien tegang, Klien meremas-remas tangannya.Tidak ada kesenjangan yang didapatkan oleh peneliti antara data yang didapatkan oleh peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan dispepsia, hanya saja format pengkajian yang peneliti gunakan tidak mencakup seluruh aspek yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan.Sebab dari data hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data data yang termasuk dalam lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang menunjang terhadap masaalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.B.Diagnosa keperawatanBerdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus dispesia pada Ny.M didapatkan diagnosa keperawatan :1. Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung akibat2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia3. Kecemasanberhubungan dengan Perubahan proses kesehatanSecara teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus dispepsia adalah adalah :1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan, anoreksia.3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual, muntah4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannyaDari ketiga diagnosis keperawatan yang didapatkan peneliti setelah peneliti melakukan analisa terhadap data objektif dan data subjektif diagnose yang didapatkan oleh peneliti dari hasil pengkajian, ada satu diagnose keperawatan yang seharusnya actual tetapi dalam penulisan karya tulis ini peneliti menempatakan diagnose perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan mual, muntah kedalam diagnose resiko oleh karena data yang didapatkan oleh penulis tidak mendukung masalah tersebut untuk ditempatkan sebagai diagnose actual.Sebagaiman kita ketahui bahwa Obat obatan, penyakit sitemik, endotoksin bakteri, makanan yang terkontaminasi, makanan yang berbumbu seperti lada, cuka atau mustard, kafein, alcohol, dan aspirin, obat obatan lain seperti, NSAID (indometasin, ibuprofen, naproksen), sulfonamide, steroid dan digitalis keadaan tersebut dapat menyebabkan kerusakan jaringan, khususnya pembuluh darah, hal ini akan merangsang pengeluaran histamine, pengeluaran histamine merangsang peningkatan vasodilatasi, meningkatkan permiabilitas kapiler terhadap protein, plasma bocor ke interstisium, mukosa menjadi edema, dan sejumlah protein plasma hilang, mukosa kapiler dapat hilang, mukosa kapiler menjadi rusakPeningkatan asam akan mengakibatkan perangsangan kolinergik sehingga mengakibatkan peningkatan motalitas, juga meningkatnya sekresi pepsinogen dan menyebabkan fungsi sawar menurun dan terjadinya perubahan kualitatif mucus lambung keadaan ini menyebabkan terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002) (Corwin, 2003) sehingga menyebabkan masalah masalah keperawatan sebagaimana yanag telah disebutkan di atas.Sedangkan dalam kasus Ny.M terdapat diagnosa yang tidak ditemukan dalam teori (E. Doengoes, 1999) yaitu :1. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual dan muntah.Disinilah terdapat kesenjangan, bahwa tidak semua diagnosa keperawatan yang terdapat diteori , dapat diangkat pada kasus dispepsia pada Ny.M karena berdasarkan data penulis peroleh, hanya menemukan sebagian data dari tanda dan gejala pada kasus dispepsia dilahan praktek. Dan juga kasus yang sama tidak selalu memiliki diagnosa yang sama.C.IntervensiDalam intervensi tidak didapatkan adanya kesenjangan antara intervesi yang ada dalam teori dan intervensi yang penulis terapkan dalam praktek. Alasannya karena semua intervensi yang ada dalam teori telah diterapkan dalam praktek klinik dilapangan.D.ImplementasiPelaksanaan rencana keperawatan mengacu pada rencana yang telah ditetapkan dalam teori. Namun penulis tidak dapat melaksanakan semua rencana yang ada dalam teori tapi dapat melaksanakan semua rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan kasus dipepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.Pada tahap pelaksanaan ini dalam memberikan asuhan keperawatan penulis tidak sepenuhnya berada diruangan selama 24 jam. Maka selama penulis tidak berada diruangan perawatan dilanjutkan oleh perawat yang ada diruangan.Adapun yang menjadi faktor penghambat dalam memberikan asuhan keperawatan pada Ny.M dengan kasus dispepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli adalah tidak terpantaunya perawatan secara kontinue yang penulis rawat, karena tidak sebandingnya jumlah perawat diruangan dengan klien yang dirawat.1. E.EvaluasiEvaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam melaksanakan evaluasi, penulis menggunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil.Evaluasi proses dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. Sedangkan evaluasi hasil dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan.Evaluasi yang penulis lakukan pada asuhan keperawatan Ny.M dengan kasus dispepsia dilakukan dengan pendekatan SOAP dan didokumentasikan pada catatan perkembangan dengan menggunakan pendekatan SOAPIER.Dari hasil pelaksanaan tindakan keperawatan yang diamati melalui catatan perkembangan selama tiga hari, maka hasil yang diperoleh adalah pada tanggal 29 Juli 2012 untuk diagnose kedua masalah teratasi yaitu cemas , sedangkan diagnose ketiga, yaitu : nutrisi kurang dari kebutuhan. Tidak terjadi sampai hari ketiga dilakukan catatan perkembangan. Sedangkan yang tidak teratasi adalah diagnose pertama yaitu nyeri sejak dilakukannya catatan perkembangan dari tanggal 28 Juli sampai tanggal 30 dan terus diimplementasi berdasarkan catatan perkembangan.BAB VPENUTUPA. Kesimpulan1. Di dalam pengkajian dan penegakkan diagnosa keperawatan tidak ditemukan adanya kesenjangan dan yang ditemukan oleh peneliti antara data yang didapatkan oleh peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan dispepsia, hanya saja format pengkajian peneliti gunakan tidak mencangkup seluruh aspek yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji integritas ego,dan neurosensori.Sebab data dari hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data-data yang termasuk dalam lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang menunjang terhadap masalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.1. Data yang diperoleh pada klien merupakan langkah awal yang ditempuh oleh penulis untuk memperoleh data-data yang dibutuhkan agar asuhan keperawatan dapat ditegakkan. Dan hasil dari data pengkajian keperawatan yang timbul pada klien kasus dispepsia dalam teori tidak selamanya sama dengan yang ditemukan pada Ny.M dengan kasus dispepsia diruang Melati RSU Mokopido Tolitoli.2. Dari 4 diagnosa yang ada diteori, ketiga diagnosa yang didapatkan penulis pada Ny.M kasus dispepsia yaitu, nyeri, nutrisi kurang dari kebutuhan dan cemas. . berdasarkan teori (E Doenges, 1999) , nanda dan carpenito. Dimana diagnosa tersebut penulis tidak mencantumkannya diteori. Dan tidak selamanya kasus yang sama mempunyai diagnosa yang sama.3. Perencanaan keperawatan kasus pada Ny.M dengan kasus dispepsia dibuat berdasarkan teori yang ada. Namun penulis hanya menyesuaikan perencanaan yang ada dikasus berdasarkan masalah keperawatan yang timbul4. Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan rencana yang telah disusun dengan adanya dukungan dan bantuan klien serta keluarga.5. Tahap evaluasi berdasarkan tujuan yang ditetapkan maka penulis menganalisa bahwa tidak semua masalah dapat segera diatasi karena memerlukan waktu untuk perawatan dan pengobataan teratur.B. Saran1. Bagi Institusi Rumah Sakit Khususnya Ruang Teratai InternaSebagai bahan acuan dalam penerapan proses keperawatan khususnya pasien dengan dispepsia ruang melati, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan1. Instisusi PendidikanSebaiknya membuat acuan pengkajian asuhanan keperawatan sistim pencernaan yang baku sehingga menjadikan panduan dalam penyusunan asuhan keperawatan di klinik baik bagi mahasiswa maupun dosen. juga dapat mencegah timbulnya persepsi yang berbeda antara dosen yang satu dengan dosen yang lainnya1. Bagi PenelitiMerupakan pengalaman yang sangat berharga bagi peneliti, dan dapat dijadikan bekal pada saat peneliti melakukan implementasi asuhan keperawatan kepad individu, keluarga, kelompok dan masyarakat1. Bagi Pasien dan KeluargaSebagai sumber informasi bagi pasien dan keluarga, sehingga dapat dijadikan pedoman dalam pencegahan dan penatalaksanaan jika pasien menderita dyspepsia atau dapat memberikan informasi tersebut kepada orang lain baik yang membutuhkan.