การพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกน

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวย หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

The Development and Evaluation of Clinical Nursing Practice Guideline for Preventing Ventilator - Associated Pneumonia in

Intensive Care Unit, Hatyai Hospital

วนด ศรเรองรตน Wandee Srireaungrut

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

มหาวทยาลยสงขลานครนทร A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of

Nursing Science (Adult Nursing) Prince of Songkla University

2556 ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ชอวทยานพนธ การพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกน ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวย หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ผเขยน นาง วนด ศรเรองรตน สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลผใหญ) อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก คณะกรรมการสอบ ................................................................. (ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพมาส ชณวงศ)

...............................................ประธานกรรมการ (รองศาสตราจารย ดร.ประณต สงวฒนา)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

.............................................................กรรมการ (ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพมาส ชณวงศ)

................................................................ (ดร.ลพณา กจรงโรจน)

.............................................................กรรมการ (ดร.ลพณา กจรงโรจน)

.............................................................กรรมการ (รองศาสตราจารยชอลดา พนธเสนา)

บณฑตวทยาลยมหาวทยาลยสงขลานครนทร อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปนสวน

หนงของการศกษา ตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ)

...................................................... (รองศาสตราจารย ดร.ธระพล ศรชนะ) คณบดบณฑตวทยาลย

ขอรบรองวาผลการวจยนเปนผลมาจากการศกษาของนกศกษาเองและขอบคณผมสวนรวมเกยวของทกทานไว ณ ทน ลงชอ............................................................... (ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพมาส ชณวงศ) อาจารยทปรกษาวทยานพนธ ลงชอ............................................................... (นางวนด ศรเรองรตน) นกศกษา

ขาพเจาขอรบรองวาผลการศกษานไมเคยเปนสวนหนงในการอนมตปรญญาในระดบใด มากอนและไมไดถกใชในการยนขออนมตปรญญาในขณะน ลงชอ................................................... (นางวนด ศรเรองรตน) นกศกษา

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบนส าเรจสมบรณไดดวยความกรณาและความชวยเหลออยางดยงจากอาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก ผชวยศาสตราจารยดร.ทพมาส ชณวงศ และทปรกษาวทยานพนธรวม ดร.ลพณา กจรงโรจนทถายทอดความร ใหค าปรกษาใหแนวคด และชแนะแนวทางทเปนประโยชนตลอดจนการตรวจสอบความถกตอง และแกไขขอบกพรองเพอใหวทยานพนธนมความสมบรณยงขน จนกระทงส าเรจลลวงไปดวยด รวมทงสนบสนนใหก าลงใจตลอดมา ผวจยมความซาบซงในความกรณา จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ ทน ขอกราบขอบพระคณ คณะกรรมการสอบโครงราง และผทรงคณวฒทกทาน ทไดกรณาตรวจสอบเครองมอวจย แนวค าถาม พรอมทงใหขอเสนอแนะทเปนประโยชนอยางยง รวมทงกรรมการสอบวทยานพนธทกทาน ทชวยตรวจสอบและใหขอเสนอแนะเพอใหวทยานพนธมความสมบรณยงขนนอกจากนกราบขอบพระคณคณาจารยคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ทไดประสทธประสาทวชาความรตลอดการศกษา ขอบคณเพอนรวมรนทกคนทรวมทกขรวมสขและใหก าลงใจมาตลอด ขอบพระคณโรงพยาบาลหาดใหญและคณะผปฏบตงานในหอผปวยหนกทวไปโรงพยาบาลหาดใหญรวมทงหนวยงานตางๆ ของโรงพยาบาล ทสนบสนนดานขอมล และสถานทในการท าวทยานพนธฉบบน และขอบคณกลมผเขารบการรกษาในหอผปวยหนกทวไปของโรงพยาบาลหาดใหญ ทไดใหขอมลทมคาส าหรบการศกษาในครงน ขอกราบขอบพระคณผอ านวยการ หวหนากลมการพยาบาลโรงพยาบาลหาดใหญ รวมทงหวหนาหอผปวยหนกทวไปโรงพยาบาลหาดใหญซงเปนหนวยงานตนสงกดทผวจยปฏบตงาน ไดอนญาตใหเขารบการศกษาจนส าเรจ และขอบคณ พ ๆ เพอน ๆ และนอง ๆ จากหอผปวยหนกทวไป ทใหก าลงใจเสมอมา สดทายน ผวจยขอกราบขอบพระคณ บดา มารดา พสาว นองสาวและครอบครวผวจยทใหก าลงใจ ความรก ความหวงใย มาโดยเสมอ ตลอดจนขอบคณผทใหความชวยเหลอดานอนๆทผวจยไมสามารถเอยนามไดทกคนไว ณ ทน ทมสวนรวมท าใหวทยานพนธฉบบนส าเรจไดดวยด วนด ศรเรองรตน

ชอวทยานพนธ การพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกน ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

ผเขยน นางวนด ศรเรองรตน สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลผใหญ) ปการศกษา 2555

บทคดยอ ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนปญหาทส าคญของหออภบาลผปวยทสงผล

กระทบตอผปวยและสถานพยาบาลท าใหมการสญเสยคาใชจายเพมมากขนการศกษาครงนมวตถประสงคเพอพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยหอผปวยหนกทวไปโรงพยาบาลหาดใหญในชวงเดอนมถนายน พ.ศ. 2553 ถงเดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2555 ท าการประยกตขนตอนตามกรอบแนวคดการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC], 2000)ประกอบดวย 3 ระยะคอ ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลโดยรวบรวมและประเมนหลกฐานเชงประจกษ น ามาวเคราะหและรางเปนแนวปฏบตการพยาบาลแลวน าไปใหผทรงคณวฒ 5 ทานตรวจสอบเนอหาและน ามาปรบปรงแกไข ไดคาดชนความตรงของเนอหาเทากบ .98 และจดท าเปนคมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ระยะท 2 การเผยแพรและสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใชในหอผปวยหนกทวไป โดยพยาบาลวชาชพในหนวยงานจ านวน 13คน และระยะท 3 การประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาล ประกอบดวย 1) การประเมนการปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชแบบประเมนทดดแปลงมาจากงานของจารวรรณ (2550) ท าการทดสอบความเทยงของแบบประเมนการปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตได 1.0 และ 2) ประเมนอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชแบบประเมนของศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (Center for Disease Control and Prevention [CDC], 2009)และเปรยบเทยบอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในชวงกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในผปวยทใชเครองชวยหายใจกลมละ 15 คนโดยคดเลอกผปวยทไมมภาวะปอดอกเสบมากอนมคณสมบตใกลเคยงกนในดาน 1) อาย 2) ภาวะโภชนาการ และ 3) ชนดของการผาตดวเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา คาเฉลย รอยละ สถตไค-สแควร และคาความเสยงสมพทธ

ผลการศกษาพบวา 1. แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ประกอบ

ดวย 6 หมวดกจกรรมไดแก 1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 2) การดแลจดทานอนและการพลกตว3) การดดเสมหะ 4) การใหอาหารทางสายยาง5) การดแลความสะอาดชองปากและฟน และ 6) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

2. ภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาล โดยการจดท าคมอ ใหความร ใหขอมลยอนกลบ ตดโปสเตอรเตอน พยาบาลวชาชพมการปฏบตตามแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมากกวากอนด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตในทกหมวดกจกรรม อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.01 โดยเพมขนจากรอยละ 66.04 เปนรอยละ 86.85

3. อบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตลดลงจาก 19.80 ครงเปน 11.11 ครงตอ 1000 วนทใชเครองชวยหายใจ แตพบวายงคงแตกตางกนอยางไมมนยส าคญทางสถต (RR= 2.0; 95%CI = 0.93 – 4.32) ผลการศกษาครงนพบวากระบวนการพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนไปอยางเปนขนตอนและสามารถชวยสงเสรมใหพยาบาลมทกษะในการปฏบตกจกรรมเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดอยางถกตองมากขน จงควรมระบบการสนบสนนการน าแนวปฏบตนไปใชในหนวยงานทมบรบทใกลเคยงกนอยางตอเนอง และควรศกษาอบตการณในการเกดปอดอกเสบในระยะเวลาทนานขน

Thesis Title The Development and Evaluation of Clinical Nursing Practice Guideline for Preventing Ventilator- Associated Pneumonia in Intensive Care Unit, Hatyai Hospital

Author Mrs Wandee Srireaungrut Major program Nursing Science (Adult Nursing) Academic Year 2012

ABSTRACT Ventilator-associated pneumonia (VAP) has become a major problem in intensive care

unit. VAP has high impact on patients and hospital especially for the cost of care.The purpose of this study was to develop and evaluate a clinical nursing practice guideline (CNPG) to preventventilator - associated pneumonia in theintensive care unit, Hatyai Hospital,during June 2010 to February 2012. This CNPG was developed from existing evidence and used the framework ofthedevelopment ofclinical practice guideline of Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC, 2000 ) to guide its process. The study consisted of three phases. The first phase was the CNPG development using the evidence from published papers. The papers were critically appraised and synthesized to form the CNPG statements. The content of the developed CNPG was approved by five experts and revised based on their suggestions.The content validity index of the CNPG was .98. The second phase was the implementation phase. The CNPG handbook was distributed and the guideline was performed by 13 ICU nurses.The third phase, the evaluation phase, included two main steps. 1) The CNPG practice observation form was adapted from the study of Charuwan(2007) and had reliability test value = 1.0. This form was used by the researcher and team to observe and examine the effects of promoting clinical practice guidelines implementation on ICU nurses’ practices. 2) The incidence of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit was assessed using Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2009) criteria. Fifteen patients participated before and another isafter implementing the clinical practiceguidelines,whopreviously had no incidence of pneumonia. Each of the15 patients of before and afterwere similar in 1) age 2) nutrition condition and 3) type of operation.Data were analyzed using descriptive statistics, frequency, percentage, chi-square and relative risk. The results of the study revealed that:

1. The developed CNPG for preventing VAP in this study was composed of six

components: 1) effective hand hygiene, 2) head of bed and turn position, 3) endotracheal suctioning, 4) enteral feeding, 5) oral care, and 6) endotracheal tube and ventilator circuit care.

2. After promoting clinical practice guidelinesby educational training,providing the CNPG handbook, giving feedback anddisplaying a monitorial poster, nurses compliance to the clinical practice guidelines wassignificantly higher than before (p < .01) in all activities. The score was increased from 66.04% to 86.85%.

3. The incidence rates of VAP before and after implementing the clinical practice guidelineswere 19.80 and 11.11 per 1,000 ventilator-days, respectively, which was a decreased but not statistically significant (RR= 2.0; 95% CI = 0.93 – 4.32).

In conclusion, the CNPG for preventing VAP was developed and evaluated systematically in this study and could help nursesperform better VAP prevention activities. This CNPG needs to be distributed and promoted for implementing in the similar health care units. The incidence of VAP also needs to be studied over a longer period.

(1)

สารบญ

หนา

บทคดยอ............................................................................................................................. ABSTRACT....................................................................................................................... กตตกรรมประกาศ.............................................................................................................. สารบญ............................................................................................................................... รายการตาราง...................................................................................................................... รายการภาพประกอบ.......................................................................................................... บทท 1 บทน า.................................................................................................................... ความเปนมาและความส าคญของปญหา............................................................... วตถประสงคของการวจย..................................................................................... ค าถามการวจย...................................................................................................... กรอบแนวคดการวจย........................................................................................... นยามศพท............................................................................................................ ขอบเขตของการวจย............................................................................................ ประโยชนทคาดวาจะไดรบ.................................................................................. บทท 2 วรรณคดทเกยวของ.............................................................................................. แนวคดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ.......................................... ความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ......................... สาเหตของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ................................ พยาธสรรภาพของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ.................... การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ................................ ปจจยสงเสรมการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ................ แนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ................................................................................. ความหมายและความส าคญของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล........ ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล..............................................

แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจ............................................................................................... ปจจยทมผลตอการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใช...............................

(5) (7) (9)

(10) (13) (14)

1 1 4 4 4 6 7 7 8 8 8 9

10 11 13

17 17 18

23 36

(2)

สารบญ (ตอ)

หนา

บรบทการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจของหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ............................................................................................ สรปการทบทวนวรรณกรรม................................................................................

บทท 3 วธด าเนนการวจย................................................................................................... ประชากรและกลมตวอยาง.................................................................................... เครองมอทใชในการวจย....................................................................................... การตรวจสอบคณภาพเครองมอทใชในการวจย.................................................... การพทกษสทธกลมตวอยาง.................................................................................. ขนตอนและวธการด าเนนการวจย......................................................................... การวเคราะหขอมล................................................................................................ บทท 4 ผลการวจยและการอภปรายผล............................................................................... ผลการวจย............................................................................................................. การอภปรายผล...................................................................................................... บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ........................................................................... สรปผลการวจย....................................................................................................... ขอจ ากดในการท าวจย............................................................................................ ขอเสนอแนะในการน าผลการวจยไปใช.................................................................. ขอเสนอแนะส าหรบงานวจยครงตอไป................................................................... เอกสารอางอง..................................................................................................................... ภาคผนวก........................................................................................................................... ก ตารางการประมาณขนาดกลมตวอยางของเครจซและมอรแกน.............. ข แบบสอบถามขอมลทวไปของพยาบาล.................................................. ค แบบสอบถามขอมลเกยวกบผปวย.......................................................... ง แบบประเมนความรนแรงความเจบปวย.................................................. จ แบบเกบขอมลอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ.... ฉ แบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล......................................................... ช ตารางการวเคราะห สงเคราะหงานวจยทเกยวของ..................................

38 39 42 42 43 45 46 47 59 61 61 74 79 80 81 82 82 84 93 94 95 96 98 99

100 114

(3)

สารบญ(ตอ) หนา

ซ คมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการ ใชเครองชวยหายใจ............................................................................... ฌ ตวอยางโปสเตอรเตอน............................................................................ ญ รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบความตรงเนอหาของเครองมอวจย.........

ประวตผเขยน.....................................................................................................................

132 164 168 169

(4)

ตาราง

รายการตาราง

หนา

1 2

3

4

5

6

7

จ านวนครงของการสงเกตการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาล....... จ านวนและรอยละของพยาบาล จ าแนกตามอาย ระดบการศกษา ระยะเวลาในการปฏบตงานในโรงพยาบาล และระยะเวลาในการปฏบตงานในหอผปวยหนก และการไดรบความรเกยวกบการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (N = 13)................................................................................................................... จ านวนและรอยละของขอมลทวไปของกลมตวอยางกอนการน าแนวปฏบตมาใชและกลมตวอยางหลงจากมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ าแนกตามเพศ อายโรคประจ าตวระดบความรนแรงของการเจบปวย ภาวะโภชนาการ การวนจฉยโรค การผาตด และผลการทดสอบความแตกตางระหวางกลมกอนสงเสรมการใชแนวปฏบตและกลมหลงการใชแนวปฏบตโดยใชสถตไค-สแควร (N = 30)............................................................ จ านวนและรอยละของขอมลของกลมตวอยางกอนการน าแนวปฏบตมาใชและกลมตวอยางหลงจากมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ าแนกตามการรกษาทมความสมพนธท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและผลการทดสอบความแตกตางระหวางกลมกอนสงเสรมการใชแนวปฏบตและกลมหลงการใชแนวปฏบตโดยใชสถต ไค – สแควร (N = 30).............................................................................................. เปรยบเทยบการปฏบตทถกตองของพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล.......................................................................... กจกรรมทพยาบาลยงปฏบตระดบนอยถงปานกลางภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ..... เปรยบเทยบอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยระหวางกลมกอนและกลมหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ..................................................................

52

62

64

66

70

72

74

(5)

ภาพ

รายการภาพประกอบ

หนา

1 2

กรอบแนวคดการวจย.............................................................................................. ขนตอนการพฒนาและการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ..................................................................

5 58

l

1

บทท 1

บทน ำ ความเปนมาและความส าคญของปญหา

ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia [VAP]) เปนภาวะแทรกซอนทส าคญในผปวยวกฤต เกดไดรอยละ 46 (Jenifer, Ggyles, Karol, & Berlin, 2006; Pruitt & Jacobse, 2006; Steven & Jonathon, 2006) จะเกดภายหลงไดรบการใสทอชวยหายใจ 2-7 วน (Woodward, 2004) ส าหรบอบตการณการเกด VAP ในหอผปวยหนกในประเทศทพฒนาแลวอยระหวาง 2.9 - 8.0 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจและประเทศทก าลงพฒนาอยระหวาง 19.8 - 48.0 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ (Allegranzi et al., 2011; Rosenthal et al., 2012) และในประเทศไทยอบตการณการเกด VAP ในหอผปวยหนกอยระหวาง 12.6 - 27.2 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ (ภาณ, นนทกา และบษบา, 2552; เพญศร และรตนา, 2553; สายสมร และคณะ, 2549; อะเคอ, 2550) ซงอบตการณการเกด VAP ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญพบวา มแนวโนมสงขน ในป 2551 พบ 13.99 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ในป 2552 เพมขนเปน 14.31 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ตอมาในป 2553 เพมขนเปน 20.31 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ (คณะท างานปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลหาดใหญ, 2554) จะเหนไดวาอบตการณการเกด VAP จะมความแตกตางกน อาจเนองมาจากปจจยจากผปวย สภาพแวดลอม และบรบทของโรงพยาบาล ซงจากมาตรฐานในการดแลผปวยระยะวกฤต เกณฑทใชประเมนคณภาพอตราการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจนอยกวา 12 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ (อะเคอ, 2545)

การเกด VAP สงผลกระทบตอผปวยทงทางตรง และ ทางออมโดยพบวาจะท าใหเพมระยะ เวลาในการรกษาพยาบาลนานขน 6.6 - 25 วน ท าใหเพมคาใชจายในการรกษาพยาบาลและสงผลให เกดการเสยชวตรอยละ 16.0 - 94.0 (Arabi, Al-Shirawi, Memish, & Anzueto, 2008; Rosenthel, Guzman, & Crnich, 2006) ส าหรบในประเทศไทยจากการศกษาสถานการณ VAP ในโรงพยาบาลล าพนพบวา ผปวยทเกด VAP มระยะทรกษาอยในโรงพยาบาลเฉลย 15.8 วน มระยะเวลาทรกษาอยในโรงพยาบาลนานขนสามเทา คาใชจายในการรกษาพยาบาลทงหมดเฉลย 64,536 บาท เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไมเกด VAP พบวามคาใชจายเฉลยเพยง 20,548 บาท (ศรวรรณ, บรรจง, ชไมพร และชยนตรธร, 2548) นอกจากนการศกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณพบอตราการเสยชวต

2

จาก VAP สงกวาผปวยทไมเกด VAP รอยละ 38 (ธญลกษณ, สมเกยรต, ชษณา,วศษฎ และฉนชาย, 2545)

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ สวนใหญมสาเหตของการตดเชอจากการส าลกเอาเชอทบรเวณชองปากและล าคอเขาไปในทางเดนหายใจ รวมท งการสดหายใจเอาเชอจากการปนเปอนเชอจลชพในอปกรณเครองชวยหายใจ และการแพรกระจายเชอจากการตดเชอทต าแหนงอนสปอดทางกระแสโลหต (Auguslyn, 2007; Kallet & Quinn, 2005; Myriantbefs, Samara, & Baltopoulos, 2004; Tablan et al., 2004) และปจจยทสงเสรมใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดงาย ประกอบดวย 1) ปจจยดานภาวะสขภาพของผปวย เชน อาย ภาวะโภชนาการ ความรนแรงของความเจบปวย 2) ปจจยดานการรกษา เชน การผาตด การใสทอชวยหายใจ และระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจ การไดรบยาบางชนด เชน ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ยาคลายกลามเนอ รวมทง 3) ปจจยดานบคลากรสขภาพซงเกยวของกบการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการทใชเครองชวยหายใจทถกตอง (จารวรรณ, 2550) และการแพรกระจายของเชอผานบคลากรสขภาพจากการทบคลากรไมลางมอกอนและหลงสมผสผปวยทใชเครองชวยหายใจ (Kallet, & Quinn, 2005; Safdar, Crnich, & Maki, 2005)

จากการศกษาทผานมาพบวามการพฒนาแนวปฏบตในการปองกนการเกด VAP ภายใตการทบทวนหลกฐานเชงประจกษทงในและตางประเทศ โดยแนวปฏบตเหลานไดก าหนดหลกการปองกนการเกด VAP ทไปในทศทางเดยวกน ไดแก การจดทานอนและการพลกตว การดดเสมหะ การท าความสะอาดชองปากและฟน การดแลใหอาหารทางสายยางและการดแลอปกรณชวยหายใจ (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย และ ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550; อะเคอและคณะ, 2552; Center for Disease Control and Prevention [CDC], 2009; Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) รวมถงการลางมออยางถกตองและเหมาะสมซงชวยในการปองกนการแพรกระจายเชอทมประสทธภาพสงสดและคมคาทสดโดยสามารถลดการตดเชอในโรงพยาบาลไดถงรอยละ 50 (Fox, 2006) นอกจากนมผลการวจย ทพบวาการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ สามารถลดอบตการณการตดเชอในโรงพยาบาลได เชน การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษในการปองกนการเกด VAP สามารถลดอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนก จาก 13.1 ครงเหลอ 2.3 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ จาก 17.2 ครงเหลอ 0 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ และหอผปวยหนกศลยกรรมประสาท จาก 12.0 ครงเหลอ 2.9 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.001 (Shaikh, Moinuddin, & Strelczyk, 2005) ส าหรบการศกษาในประเทศไทยเกยวกบ ผลของการใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกด VAP พบวาอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลงและระยะเวลาการใช

3

เครองชวยหายใจในผปวยบาดเจบทศรษะลดลง (ธรรมชาต, สภาภรณ และ เขมารด, 2552) และผลของการจดการความรแบบมสวนรวมตอการปฏบตของพยาบาล (อารมณ, ละเอยด และ วจตรา, 2551) รวมทงการใหความร และก าหนดมาตรการปองกนการเกด VAP ท าใหอบตการณของ VAP ลดลง (Kulvatunyou, Boonbarwornrattanakul, Soonthornkit, Kocharsanee, & Lertsithichai, 2007)

หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจเพอการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทผานมาใชแนวทางในการดแลผปวยทก าหนดดวยคณะท างานปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลหาดใหญในป 2548 ซงไดจดท าแนวทางในการปฏบตปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ประกอบดวย การลางมอกอนและหลงสมผสผปวย การดดเสมหะทถกวธ การนอนศรษะสง 30 - 45 องศา การดแลความสะอาดของปากและฟน การดแลสายและอปกรณเครองชวยหายใจ การระวงการส าลก อยางไรกตามพบวาแนวทางดงกลาวไมไดก าหนดขนตอนในการดแลผปวยทชดเจน สงผลพยาบาลทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจใหการปฏบตการพยาบาลทแตกตางกนภายใตความรหรอประสบการณทตางกน ไมมคมอแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ นอกจากนองคความรในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดพฒนากาวหนามากขน และจากการศกษาของจารวรรณ (2550) ในการส ารวจการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลศนย ซงประกอบดวยกจกรรม 5 ดาน ไดแก การดแลรกษาความสะอาดในชองปากและฟน การดแลจดทานอนและการพลกตว การดแลใหไดรบอาหารทางสายยาง การดแลดดเสมหะ การดแลทอทางเดนหายใจและอปกรณของเครองชวยหายใจ โดยการลางมออยางมประสทธภาพเปนขนตอนในทกกจกรรมการพยาบาล พบวาพยาบาลยงมการปฏบตไมถกตองและไมปฏบตในกจกรรมการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทกหมวดกจกรรม โดยเฉพาะการลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลนนๆ ซงเกดจากพยาบาลยงขาดความร ไมลางมอเพราะคดวามอสะอาด ความเรงรบในการท าหตถการ อปกรณไมมประสทธภาพ และระบบการตดตามประเมนผลการปฏบตการพยาบาลไมตอเนอง ดงนนแนวทางทใชอยปจจบนในหอผปวยอาจขาดความทนสมยและอาจไมครอบคลมเพยงพอทจะท าใหการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางมประสทธภาพ

ผวจยจงสนใจทจะท าการศกษาหาแนวทางในการปองกน VAPโดยใชหลกฐานเชงประจกษในการปองกน VAP ทหลากหลายมาพฒนาใหเปนแนวปฏบตทเหมาะสมกบหนวยงานและหาแนว ทางในการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกน VAP เพอพยาบาลจะไดมแนวปฏบตในการปองกน VAP ทเหมาะสมและเปนแนวทางเดยวกนรวมทงมการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน พรอมทงประเมนผลลพธจากการใชแนวปฏบต โดยประเมนจากการปฏบตการพยาบาลทถกตองตามแนวปฏบตในการปองกน VAP และอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

4

วตถประสงคของการวจย

1. เพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล ในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ 2. เพอเปรยบเทยบระดบการปฏบตของพยาบาลทถกตองกอน และ หลงการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

3. เพอเปรยบเทยบอบตการณของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจกอน และหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ค าถามการวจย

1. แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนก

ทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ มองคประกอบอะไรบาง 2. ระดบการใชแนวปฏบตการพยาบาลของพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจทถกตอง ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญเพมขนระดบใดเมอเปรยบเทยบกบกอนใชแนวปฏบต

3. อบตการณของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจกอน และหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญลดลงเพยงใด กรอบแนวคดการวจย

การศกษาครงนผวจ ยไดใชแนวทางของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000)โดยแบงระยะเวลาในการพฒนาและประเมนผลออกเปน 3 ระยะ โดยประกอบดวยระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบต ประกอบดวย 6 ขนตอน คอ 1) การก าหนดขอบเขตของปญหา 2) ก าหนดวตถประสงค กลมเปาหมายทเปนผใชแนวปฏบต และก าหนดผลลพธทางคลนก 3) ทบทวนวรรณกรรมเพอหาหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย 6 หมวดกจกรรมคอ (1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย (2) การดแลจดทานอนและการพลกตว (3) การดดเสมหะ (4) การใหอาหารทางสายยาง (5) การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และ (6) การดแลทอ

5

ชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ 4) ประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ 5) ยกรางแนวปฏบตการพยาบาล และ 6) ตรวจสอบความตรงของเครองมอของแนวปฏบตจากผทรงคณวฒ ระยะท 2 การเผยแพรและการสงเสรมการใชแนวปฏบต และ ระยะท 3 การประเมนผลการใชแนวปฏบตประกอบดวย 1) การปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และ 2) อบตการณของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ (ภาพ 1)

ภาพ 1 กรอบแนวคดการวจย

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตประกอบดวย 1. ก าหนดขอบเขตของปญหา 2. ก าหนดวตถประสงค กลมเปาหมายทเปนผใชแนวปฏบต และก าหนดผลลพธทางคลนก 3. ทบทวนวรรณกรรมเพอหาหลกฐานเชงประจกษประกอบดวย 6 หมวดกจกรรมคอ

1. การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 2. การดแลจดทานอนและการพลกตว 3. การดดเสมหะ 4. การใหอาหารทางสายยาง 5. การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน 6. การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

4. ประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ 5. ยกรางแนวปฏบตพยาบาล 6. ตรวจสอบความตรงและความเทยงของแนวปฏบต

ระยะท 3 การประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาล 1. การปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลของพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจ 2. อบตการณของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ระยะท 2 การเผยแพรและการสงเสรมการใชแนวปฏบต การเผยแพรและการสงเสรมการใชแนวปฏบต 1. การจดอบรม 2. การอภปรายรวมและ การแลกเปลยน ประสบการณ 3. การสาธตและสาธตยอนกลบ 4. การตดโปสเตอรเตอน 5. การใหขอมลยอนกลบ

6

นยามศพท

แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หมายถงขอก าหนดทเกยวของกบกจกรรมการพยาบาลทน าไปปฏบตตอผปวยทใชเครองชวยหายใจของพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวย ณ หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ซงพฒนาขนจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ ประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม คอ 1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 2) การดแลจดทานอนและการพลกตว 3) การดดเสมหะ 4) การใหอาหารทางสายยาง 5) การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และ 6) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ โดยใชกรอบแนวคดการสรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000)

การปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หมายถง ระดบของพฤตกรรมการดแลผปวยของพยาบาลในการปองกนการเกด ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดอยางถกตองตามขนตอนแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทง 6 หมวดกจกรรม การปฏบตดงกลาวนประเมนโดยใชแบบบนทกการสงเกตการปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยดดแปลงแบบสงเกตการปฏบตของพยาบาลมาจากการศกษาของจารวรรณ (2550) และไดแบงระดบการประเมนการปฏบตเปน 4 ระดบ ประกอบดวย ระดบนอย ระดบปานกลาง ระดบมาก และระดบมากทสด เพอเปนการวดระดบการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

อบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หมายถง อตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจหลงจากผปวยไดรบการใชเครองชวยหายใจตงแต 48 ชวโมงขนไปโดยนบจากจ านวนครงของการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเกดขนใหมของผปวยทงหมดใน 1 เดอน หลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและใชเครองชวยหายใจตงแต 48 ชวโมงขนไป หารดวยจ านวนวนทผปวยไดรบการใสเครองชวยหายใจในชวงเวลาเดยวกน คณดวย 1000 (ส านกพฒนาระบบบรการสขภาพ, 2548) โดยไมมการเกดปอดอกเสบมากอนจากเกณฑก าหนดของ CDC (2009) ประกอบดวย ภาพถายรงสทรวงอกทเปลยนแปลงไปโดยการยนยนผลจากแพทยวสญญ พรอมทงมอาการและอาการแสดงของการตดเชอเพมขนอยางนอย 1 อยาง เชน การมไข > 38 องศาเซลเซยส มภาวะ leucopenia (WBC < 4,000/nm2) หรอ leukocytosis (WBC > 12,000/nm2) หรอมการเปลยนแปลงของสตสมปชญญะในผปวยทมอาย > 70 ป โดยไมพบสาเหตอน และมอาการและอาการแสดงของปอดอกเสบอยางนอย 2 อยางประกอบดวย เรมมลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอเสมหะมากขนหรอตองดดเสมหะบอยขนหรอเสมหะเปนหนอง

7

มอาการไอหรอไอรนแรงหรอมภาวะหายใจล าบากหรอหายใจเรว พบเสยงปอดทผดปกตไป อาจพบเสยงเรล (rale) หรอ bronchial breath sound หรอมความผดปกตของการแลกเปลยนกาซของปอด

ขอบเขตของการวจย

การศกษาครงนเปนการพฒนาและประเมนผลการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใชส าหรบพยาบาลในหอผปวยหนกทวไปโรงพยาบาลหาดใหญ โดยเนนการใชกบผปวยใสทอชวยหายใจทางปากเทานน ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ไดรบการดแลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

2. ผปวยมอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลง สงผลใหลดระยะเวลาในการรกษาพยาบาล ท าใหลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลและสงผลใหลดภาวะแทรกซอนและระยะเวลาของการใชเครองชวยหายใจลงได

8

บทท 2

วรรณคดทเกยวของ

การศกษาการพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทเขารบการรกษาใน หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ผศกษาไดท าการศกษาเอกสารและงานวจยทเกยวของตามล าดบหวขอดงน

1. แนวคดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.1 ความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.2 สาเหตของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.3 พยาธสรรภาพของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.4 การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1.5 ปจจยสงเสรมการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

2. แนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจประกอบดวย

2.1 ความหมายและความส าคญของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล 2.2 ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล

2.3 แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2.4 ปจจยทมผลตอการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใช

3. บรบทการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจของหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ 4. สรปการทบทวนวรรณกรรม แนวคดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ventilator - associated pneumonia: VAP)

หมายถง การอกเสบของปอดทเกดจากการตดเชอจลชพ ภายหลงการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเกน 48 ชวโมง (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, 2549; CDC, 2009; Diaz, Rodriguez, & Rello, 2005) โดยขณะทเรมใสเครองชวยหายใจผปวยไมอยในระยะการฟกตวของเชอโดยการประเมนจากภาพถายรงสทรวงอกทยงไมมลกษณะการเปลยนแปลงของปอด (Klompas,

9

Kleinman, & Platt, 2008) ซงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ แบงตามระยะเวลาการเกดไดเปน 2 ชนด (CDC, 2009; Koeman, Van der vent, Ramsay, Hoepelman, & Bonten, 2001) คอ

1. การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะแรก (early - onset ventilator - associated pneumonia) หมายถง การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเกดขนในระยะ 48 - 72 ชวโมงแรก สาเหตสวนใหญเกดจากการละเมดเทคนคปลอดเชอขณะใสทอหลอดลมคอหรอผปวยเกดส าลกระหวางการใสทอหลอดลมคอ

2. การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะหลง (late - onset ventilator - associated pneumonia) หมายถง การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจภายหลง 72 ชวโมง หลงใสเครองชวยหายใจ สาเหตสวนใหญเกดจากการปนเปอนเชอจากสงแวดลอมในหอผปวยและบคลากรทใหการดแลผปวยขณะปฏบตการพยาบาลและการท าหตถการตางๆ

สาเหตของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอาจเกดไดจาก 3 สาเหต ไดแก 1. การส าลกเอาเชอทบรเวณชองปากและล าคอเขาไปในทางเดนหายใจ (aspiration of oropharyngeal flora) เชอวาเปนสาเหตส าคญทท าใหเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาล และการเคลอนของเชอแบคทเรยจากระบบทางเดนอาหารไปยงระบบทางเดนหายใจเปนกลไกหนงทท าใหเกดการตดเชอทปอด (Kallet & Quinn, 2005) การส าลกเปนหนทางการแพรกระจายเชอซงพบในผปวยทระดบความรสกตวลดลง ผปวยทมภาวะกลนล าบากหรอการกลนผดปกต ไดแก ผทไดรบยากดความรสก ไดรบการสอดใสอปกรณเครองมอทางการแพทยเขาสระบบทางเดนหายใจเชนใสทอชวยหายใจ การใสเครองชวยหายใจ ผปวยทเพงไดรบการผาตด และผปวยทตองใสสายใหอาหาร การใหอาหารทางสายยางอาจท าใหเชอบรเวณจมกและคอเจรญขนเปนทางใหเชอจากกระเพาะอาหารเคลอนมายงทางเดนหายใจสวนตน การไหลยอนและการส าลกของเหลวในกระเพาะอาหารเกดไดเมอใหอาหารทางสายยางไมถกวธ หรอไมจดทาใหผปวยนอนศรษะสง และจากปรมาณอาหารทมอยในกระเพาะอาหารและความดนทเพมสงขน (Myriantbefs et al., 2004) ซงกระเพาะอาหารเปนแหลงของเชอทส าคญทท าใหผปวยเกดปอดอกเสบได

2. การสดหายใจเอาเชอเขาไป (inhalation of infectious aerosols) เชอแบคทเรยอาจเขาสระบบทางเดนหายใจสวนลางจากการทหายใจเอาอากาศทมการปนเปอนเชอเขาไปซงอาจเกดจากการปนเปอนเชอในอปกรณเครองชวยหายใจหรออปกรณดมยาสลบ และเชอแพรกระจายเขาปอดไดโดยรวมไปกบอากาศในทอชวยหายใจ (Myriantbefs et al., 2004) การระบาดของปอดอกเสบหลายครงเกดขนเนองจากการปนเปอนเชอแบคทเรยกรมลบทรงแทงในอปกรณเครองชวยหายใจ เชอแบคทเรยอาจเจรญอยทอปกรณเครองชวยหายใจท าใหเกดการปนเปอนเชอในอากาศทเขาส

10

ปอดไดโดยเฉพาะอยางยงเมออากาศหรอแกสผสมละอองน าจากเครองพนไอน า (nebulizer หรอ humidifier) เนองจากเชอแบคทเรยโดยเฉพาะเชอกรมลบทรงแทงสามารถมชวตและเจรญแพรพนธในสงแวดลอมทชนได (Tablan et al., 2004) อปกรณการแพทยทใชกบระบบทางเดนหายใจเพอการรกษา การตรวจวนจฉย หรอการใหยาระงบความรสกเปนแหลงและพาหะของเชอกอโรค การแพรกระจายอาจเกดจากอปกรณสผปวยรายหนงสผปวยอกรายหนงจากต าแหนงหรออวยวะอนของรางกายเขาสระบบทางเดนหายใจสวนลางจากมอของบคลากรหรออปกรณ 3 . การแพรกระจาย เ ชอจากการตดเ ชอ ทต าแหนง อน สปอดทางกระแสโลหต (hematogenous spread from a distant focus of infection ) มกเกดหลงการตดเชอทต าแหนงอนของรางกาย เชน กระเพาะอาหาร โดยเชอแบคทเรยทเจรญเตบโตในกระเพาะอาหารอยกอน เมอผปวยเกดการขยอน (reflux) และส าลกเอาอาหารกลบขนมาในชองปาก ท าใหเชอเหลานเขาไปทปอดท าใหเกดการตดเชอได หรอเมอผปวยเกดแผลในกระเพาะอาหาร หรอบาดเจบของเนอเยอในระบบทางเดนอาหารจากความเครยดท าใหเชอแบคทเรย หรอสารพษจากเชอแบคทเรยแพรกระจายจากบรเวณกระเพาะอาหารเขาสกระแสเลอด หรอระบบน าเหลองเขาสปอดท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจขนได (Tablan et al., 2004)

พยาธสรรภาพของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

เมอผปวยไดรบการใสทอชวยหายใจและไดรบการใชเครองชวยหายใจ ท าใหกลไกการปองกนตามธรรมชาตถกรบกวน ท าใหการไอไมมประสทธภาพ อากาศสามารถผานลงสทางเดนหายใจสวนลางได โดยไมผานระบบการกรองเนองจากระบบของเครองชวยหายใจทมแรงดนบวกจะท าใหอากาศทผานเขาไปเรวและแรงขนขดขวางการท างานของระบบขนกวดและการใสทอชวยหายใจแตละครงจะท าใหเกดการระคายเคองและบาดเจบบรเวณชองปากและคอ ท าใหแบคทเรยมาอาศยอยมาก รวมทงท าใหการกลนล าบากขน อาจท าใหบรเวณหลอดอาหารเกดภาวะขาดเลอดไปเลยงเนองจากการกดของกระเปาะลมของทอชวยหายใจ การเกดการเลดลอดของสารคดหลงซงคงคางอยลงสระบบทางเดนหายใจ นอกจากนบรเวณผวของทอทางเดนหายใจทางปากสามารถพบ ไบโอฟลม (biofilm) ซงประกอบดวยเชอแบคทเรยจ านวนมากเกาะยดอยภายในทงนเนองจากเมอใสทอชวยหายใจ ทอจะถกเคลอบดวยสงคดหลงของระบบทางเดนหายใจ โดยปกตทชองจมก (nasal turbinate) และหลอดคอ (trachea) มหนาทชวยท าใหอากาศทเขาไปอนขนและท าใหอณหภมของอากาศทหายใจเขาเทากบอณหภมของรางกาย และมความชน นอกจากนระบบทางเดนหายใจยงท าหนาทกรองอากาศทหายใจเขาซงเตมไปดวยสารอณเลกขนาดตางๆ รวมทงจลชพ เมอสารเหลานเดนทางมาถงทอถงลม จะถกขจดไปไดหลายวธ ไดแก อวโอลา แมคโครฟาจ (alveolar macrophage) ซงท าหนาทจบสงแปลกปลอม และถกท าลายโดยไลโซโซม (lysozome) ออกมาใน

11

รปของเสมหะและขจดออกโดยการไอ (Safdar, Crnich, & Maki, 2005) นอกจากนยงมกลไกอนๆทรางกายใชในการก าจดเชอโรค เชน ระบบภมคมกน (immunoglobulin) ไดแก ไอ จ เอ (IgA) ไอ จ เอม (IgM) ไอ จ จ (IgG) และ ไอ จ อ (IgE) โดยเฉพาะไอ จ เอ (IgA) นนจะพบมากในสงคดหลงเรยก ซเครทโทร ไอ จ เอ (secretory IgA) ซงมบทบาทส าคญในการก าจดสงแปลกปลอมหรอเชอจลชพในระบบทางเดนหายใจ และทางเดนอาหาร มฤทธท าลายพษหรอท าลายตวแบคทเรยและไวรส (ศกดชย, 2542)

เมอเชอจลชพเขาสระบบทางเดนหายใจสวนลางจะกระตนใหรางกายมการตอบสนอง โดยเพมการท างานของระบบคมกน ในการยบย งการท างานของเชอจลชพเหลานนเพอปองกนการเกดโรค หากรางกายไมสามารถท าลายเชอจลชพทเขาไปในรางกายได เชอจลชพทเขาไปถงกลบปอดทตดเชอจะท าใหเนอปอดมสแดง และบวมขน พบเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟล (neutrophil) จ านวนเลกนอยในระยะนเมอเกดการอกเสบมากขนตอมาเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟลเพมมากขนในถงลม หลอดเลอดฝอยของปอดทผนงถงลมจะขยายตวออกมากพบเมดเลอดแดงหลดออกมาจากหลอดเลอด ท าใหเนอเยอปอดแขงและมสแดง ระยะนจะพบเชอแบคทเรยจ านวนมากอยในเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟล ตอมาเนอปอดจะมปรมาณของไฟบรน (fibrin) เพมขน และเกดการอกเสบมากขน พบหนองขงอยในชองปอดรวมกบมการสลายตวของเมดเลอดขาว และเมดเลอดแดงท าใหปอดมขนาดเลกลง หลงจากนนหากเมดเลอดขาวสามารถจบกนเชอโรคไดส าเรจจะมการสลายตว ขณะเดยวกนจะมเอนไซมออกมาละลายไฟบรน สารเหลวเอกซเดท (exudate) สวนใหญจะถกก าจดออกจากบรเวณทมการอกเสบโดยเซลลเมดเลอดขาวชนดโมโนนวเคลยร (mononuclear) ซงไดแก โมโนไซด (monocyte) และลมโฟซยท (lymphocyte) สวนทเหลอจะหลดออกมาเปนเสมหะขณะไอ (Kunis & Puntillo, 2003)

การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทศนยปองกนและควบคมการตดเชอ

ของประเทศสหรฐอเมรกาใชเกณฑดงตอไปน (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2009)

1. การถายภาพรงสทรวงอกโดยมการถายภาพรงสทรวงอกทกครงหลงใชเครองชวยหายใจในวนแรกเพอประเมนผปวยไมมปอดอกเสบกอนใชเครองชวยหายใจ หลงจากนนมการถายภาพรงสทรวงอกเปนระยะๆจะชวยในการวนจฉยไดดกวาการถายภาพรงสทรวงอกเพยงครงเดยว และตองพบความผดปกตอยางใดอยางหนงประกอบดวย

1.1 รอยเงาฝาขาวของสารเหลวในถงลม (infiltration) ทเกดขนใหมมากกวา 48 ชวโมง หรอเพมมากขน (progressive)

12

1.2 การมลกษณะรวมกนเปนกอนแขง (consolidation) 1.3 การมลกษณะเปนโพรง (cavitation) หรอการมน าในชองเยอหมปอด (pleural

effusion) แสดงใหเหนวามการเกดขนใหมหรอลกลามกวาเดม 2. การประเมนอาการและอาการแสดงของรางกายอยางนอย 1อยางประกอบดวย

2.1 ไข (อณหภม > 38oC) โดยไมมสาเหตอน 2.2 มภาวะ leucopenia (WBC < 4,000/nm2) หรอ leukocytosis (WBC >

12,000/nm2) 2.3 มการเปลยนแปลงของสตสมปชญญะในผปวยทมอาย > 70 ป โดยไมพบ

สาเหตอน 3. การประเมนอาการและอาการแสดงของปอดอยางนอย 2 อยางประกอบดวย 3.1 เรมมลกษณะเสมหะเปลยนไปหรอเสมหะมากขนหรอตองดดเสมหะบอยขนหรอเสมหะเปนหนอง

3.2 เรมมอาการไอหรอไอรนแรงหรอมภาวะหายใจล าบากหรอหายใจเรว 3.3 พบเสยงปอดทผดปกตไป อาจพบเสยงเรล (rale) หรอ bronchial breath sound 3.4 มความผดปกตของการแลกเปลยนกาซของปอด (worsening gas exchange)

จากการวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดงพบคา PaO2/FiO2 < 240 อาจพบภาวะออกซเจนในเลอด ลดต าลง (O2desatuation) หรอมความตองการการใชออกซเจนเพมขน (O2 requirement หรอ ventilation demand) หรออาจจะประเมนจากการตงเครองชวยหายใจทบงบอกวาผปวยยงมความผดปกตของการแลกเปลยนกาซประกอบดวย การใหความเขมขนของออกซเจนทสงมากกวา 15 มลลเมตรปรอท การใส PEEP มากกวา 5 เซนตเมตรน า นานกวา 48 ชวโมง (Klompas, Kleinman, & Platt, 2008)

ส าหรบงานวจยครงนไดก าหนดใหแพทยผทแปลผลภาพถายรงสทรวงอกเปนแพทยวสญญทมประสบการณในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจมากกวา 15 ปทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป ซงจะท าใหการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมความเทยงตรงมากขน และมการประเมนภาพถายรงสทรวงอกซ าเมอผปวยมอาการและอาการแสดงทเปลยนแปลงไป หรอเมอไดรบยาปฏชวนะทใหการรกษาภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจแลวอยางนอย 7 วน (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย และ ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550)

13

ปจจยสงเสรมการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1. ปจจยเกยวกบผปวย ประกอบดวย

1.1 อาย กลมผปวยทเสยงตอการตดเชอมากทสด ไดแก กลมผปวยทารกแรกเกด และกลมผสงอาย เนองจากทารกแรกเกดระบบภมคมกนยงท างานไดไมสมบรณ สวนผสงอายจะมการเปลยนแปลงของระบบตางๆ ในรางกายไปในทางเสอมลงโดยเฉพาะระบบภมคมกนซงจะท างานลดลง ท าใหประสทธภาพในการท าหนาทของแอนตบอดและความสามารถในการตอบสนองตอแอนตเจนลดลง จากการศกษาสถานการณการตดเชอปอดอกเสบในผปวยทใสเครองชวยหายใจ โรงพยาบาลล าพน พบวาผปวยทมอายมากกวา 60 ป มอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจรอยละ 67 ซงมากกวา ผปวยทมอายนอยกวา 60 ป มอตราการเกด ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ รอยละ 33 (ศรวรรณ และคณะ, 2548)

1.2 ภาวะทพโภชนาการ ผปวยทมภาวะทพโภชนาการ หรอขาดสารอาหารรนแรง จะมความผดปกตของระบบภมคมกนลดลง มการตอบสนองของแอนตบอดผดปกต สงผลใหความสามารถในการจบกบเชอจลชพและการสรางแอนตบอดลดลงดวย จากการศกษาพบวาผปวยทมระดบอลบมนในเลอดต ากวา 2.2 กรมตอเดซลตร จะมโอกาสเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเพมขน 5.9 เทา (George et al., 2000)

1.3 ความรนแรงของความเจบปวย ผปวยทมความรนแรงของการเจบปวยมากและ การมพยาธสภาพทระบบประสาทสวนกลาง มระดบความรสกตวลดลงจะเสยงตอการเกดการส าลกไดงาย (Kallet & Quinn, 2005) ความรนแรงของโรคทเปนอยยงท าใหผปวยตองไดรบการใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจเปนเวลานาน ดงการศกษาพบวา ผปวยเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยใจทมคาคะแนนของการประเมนความรนแรงของการเจบปวย (APACHE II score หรอ Acute Physiologic and Chronic Heath Evaluation II score) เทากบ 10.6 ซงเมอเปรยบเทยบกบผปวยทไมเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจพบวามคะแนนของการประเมนความรนแรงของการเจบปวยต ากวา คอเทากบ 7.0 อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.001 ( Pawar et al., 2003)

1.4 โรคเดมของผปวย ผปวยทมการเจบปวยเรอรงซงเปนภาวะทท าใหภมตานทาน ของรางกายผปวยลดลง ท าใหมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมากขน เชน โรคปอดอดกนเรอรงโรคเบาหวาน การตดสราเรอรง โรคมะเรง และโรคไต เปนตน (Auguslyn, 2007)

2. ปจจยเกยวกบการรกษา ประกอบดวย 2.1. การผาตด และผลของยาดมสลบ ความเสยงตอการเกดปอดอกเสบในผปวย

หลงผาตดเกดจากปจจยหลายประการ ไดแก กลไกการปองกนและการท างานของระบบทางเดนหายใจลดลงเนองจากการใสทอชวยหายใจ การดมยาสลบ และการใชยาระงบประสาทและยาระงบความรสก ซงมกพบวาผปวยเกดการส าลกขณะดมยาสลบ ประมาณหนงในสามของผปวยทไดรบ

14

การผาตดใหญ พบเชอกรมลบทรงแทงเจรญอยบรเวณคอหอยสวนบนใน 48 ชวโมง การผาตดทใชเวลานานหรอมความซบซอน ท าใหเกดการเปลยนแปลงการท างานของระบบปองกนของรางกายสงผลใหเกดปอดอกเสบไดงาย (Sole, Poalillo, Byers, & Ludy, 2002) ผปวยทไดรบการผาตดชองอกและชองทองมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบมากกวาผปวยอนทไดรบการผาตดทต าแหนงอนๆของรางกายถง 38 เทาของผปวยทไดรบการผาตดทศรษะ ผปวยหลงการผาตดชองอกและชองทองท าใหผปวยไอล าบาก และมกมความเจบปวดมากเวลาไอ ท าใหการขบเสมหะและการขจดเชอแบคทเรยเปนไปไดยาก (Houstan et al., 2003)

2.2 การใสทอชวยหายใจ การใสทอชวยหายใจเพมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบ ในผปวยเนองจากอาจท าใหเกดการบาดเจบหรอเกดการระคายเคองบรเวณคอหอยสวนบนทตดกบจมกท าใหการกลนล าบาก อาจท าใหเกดภาวะขาดเลอดไปเลยง เนองจากการกดของลมทกระเปาะทอชวยหายใจ (cuff) และท าใหการขจดเชอจลชพและการไอลดลง มสวนสงเสรมใหเชอแบคทเรยกรมลบ เจรญบรเวณคอหอยสวนบน เสมหะซงมเชอปนเปอนอยเปนจ านวนมากอาจเปอนบรเวณรอบๆทอ และเขาสหลอดลมขณะดดเสมหะเชอจากภายในปากและล าคอ สามารถผานเขาสระบบทางเดนหายใจสวนลางไดงาย การใสทอชวยหายใจและการเจาะคอเพมอบตการณการตดเชอขนประมาณรอยละ 20 และ 25 ตามล าดบ (Sole et al., 2002) การใสทอชวยหายใจทางจมกหรอทางปากท าใหเชอแบคทเรยทเจรญอยในชองปากและในล าคอของผปวย ท าใหผปวยเกดการอกเสบของโพรงจมก (sinusitis) และเกดการบาดเจบบรเวณคอหอยสวนบนทตดกบจมก ท าใหการกลนล าบาก ขดขวางกลไกการท างานของขนโบกในหลอดลม ในการขจดเชอโรค รวมทงการไอ ตองมการดดเสมหะ เพมการเกาะตดและเพมจ านวนของเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ เปนแหลงของเชอแบคทเรย การมสงแปลกปลอมท าใหเกดการบาดเจบหรอระคายเคองเยอบชองปากและล าคอ การใสทอชวยหายใจหลายครง จะท าใหผปวยเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ รอยละ 54.1 ขณะทผปวยทไมใสทอชวยหายใจซ ามโอกาสเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจรอยละ 32.7 (Almuneff et al., 2004)

2.3 ระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจ ระยะเวลาเวลาในการใสทอชวยหายใจมผล ตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากการศกษาพบวาอตราการเกดปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจเพมขนรอยละ 3.3 ตอวนในสปดาหแรก รอยละ 2.3 ตอวนในสปดาหท 2 และรอยละ 1.3 ตอวนในสปดาหตอไป (Schleder, 2004)

2.4 การไดรบยาบางชนด เชน ยาลดกรด มกใชเพอ ลดการเกดแผลในกระเพาะอาหาร และ การเกดกระเพาะอาหารอกเสบในผปวยทไดรบเครองชวยหายใจซงท าใหกรดในกระเพาะอาหารเปนกลาง หรอยบย งการสรางกรดในกระเพาะอาหาร ท าใหเชอแบคทเรยกรมลบในระบบทางเดนอาหารเจรญมากขน ท าใหผปวยเสยงตอการเกดปอดอกเสบมากกวาผปวยอนในคนปกตกรดในกระเพาะอาหาร (hydrochloric acid) จะท าลายเชอจลชพซงเขาสระบบทางเดนอาหารจาก

15

อาหารทรบประทานเขาไป หากภาวะความเปนกรดประมาณ 4 (pH 4) เชอแบคทเรยกรมลบสามารถเจรญในกระเพาะอาหารได การมเชอแบคทเรยเจรญในกระเพาะอาหารมกพบไดในผสงอาย ผปวยทมภาวะทพโภชนาการ และผทมโรคระบบทางเดนอาหาร เมอมเชอแบคทเรยในกระเพาะอาหาร เชอสามารถจะขนไปอยบรเวณคอหอยสวนบน และท าใหเกดปอดอกเสบตามมาได (Schleder, 2004) ยาระงบประสาทกดการท างานของระบบประสาทสวนกลางท าใหโอกาสเกดการส าลกสงขน ยาเสตยรอยดท าใหระบบภมตานทานของผปวยลดลง การไดรบยาตานจลชพเปนเวลานาน ท าใหเชอจลชพทดอยาเจรญมากขน (Hoffken & Nicderman, 2002)

2.5 การใสสายยางใหอาหาร และการใหอาหารทางสายยาง การใสสายยางใหอาหาร ท าใหหรด (sphincter) บรเวณหลอดอาหารสวนลางท างานลดลง สงผลใหผปวยส าลกไดงาย และอาจท าใหเชอบรเวณชองปากและคอเจรญขน หรอเปนทางใหเชอแบคทเรยจากกระเพาะอาหารเคลอนมายงระบบทางเดนหายใจสวนตน อาจท าใหเกดการไหลยอนกลบและการส าลกของเหลวในกระเพาะอาหารอาจเกดขนได โดยเฉพาะเมอผปวยมขอจ ากดในการในการนอนศรษะสงเมอใหอาหารทางสายยาง (Myriantbefs et al., 2004)

3. ปจจยทางดานบคลากร ไดแก แพทย และพยาบาลมสวนส าคญในการสงเสรมใหมแพรกระจายเชอสผปวยไดเนองจากเชอทเปนสาเหตของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจพบวาอยทกแหงในสงแวดลอมโรงพยาบาล โดยเฉพาะในหอผปวยหนก เชอเหลานสามารถผานมอทปนเปอนของบคลากร หรออาจเปนเชอจลชพทอาศยชวคราวบนมอของบคลากรเองไปสผปวยขณะใหการพยาบาล เชน การดดเสมหะ (CDC, 2009) หากพยาบาลไมไดลางมอกอนและหลงการสมผสผปวยทกราย (Safdar, Crnich, & Maki, 2005) การปฏบตตามแนวทางการปองกนการ เกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไมถกตองจากผลการศกษาของอแวนส (Evans, 2005) พบวาบคลากรปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษในการควบคมการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในเรองการจดทานอนศรษะสง 30 องศา เพยงรอยละ 11.0 นอกจากนการศกษาของไบแอนโคซเอรและคณะ (Biancofiore et al., 2006) เกยวกบการปฏบตงานของบคลากรทางสขภาพยงพบการไหลยอนกลบของเสมหะจากสายขอตอของเครองชวยหายใจเขาสผปวยขณะจดทานอนรอยละ 25.0 ส าหรบในประเทศไทยพบวาการปฏบตของพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจยงไมถกตอง เชน จากผลการวจยของนชชา (2543) ในแผนกอายรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมและ จารวรรณ (2550) ทไดศกษาการปฏบตของพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในผปวยทรบการรกษาในหอผปวยหนกโรงพยาบาลศนย พบวาพยาบาลมการปฏบตตามหลกการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดถกตองเพยงรอยละ 55.6 - 61.5 ซงสาเหตการปฏบตทไมครบถวนเนองจากขาดความร ขาดการนเทศ ไมมเวลา อตราก าลงไมเพยงพอ มภาระงานมากเกนไป ไมมคมอทเปนมาตรฐานและอปกรณทใชสนบสนนการปฏบตไม เพยงพอ และจากการศกษา

16

ของวรรทนา (2545) พบวา พยาบาลมการปฏบตตามหลกการปองกนการเกด VAP ในแตละหมวดกจกรรมไดถกตองเพยงรอยละ 36.3 - 73.6 เนองจากพยาบาลขาดความรในการดแลผปวยเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ คมอปฏบตงานไมชดเจนและมไมเพยงพอ ขาดความตระหนกและไม เหนความส าคญของปญหา ขาดการประเมนผลการปฏบตตามขอก าหนด ขาดการกระตนจงใจในการปฏบตและการสนบสนนดานอปกรณไมเพยงพอ จะเหนไดวาพยาบาลทใหการดแลผปวยโดยตรงนนยงขาดความร ความตระหนก และการสนบสนนดานอปกรณทไมเพยงพอ ท าใหพยาบาลปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจยงไมเปนไปตามแนวปฏบตทก าหนดอยางถกตอง เชน การใหผปวยนอนศรษะสง การดแลความสะอาดของชองปากและฟน การปฏบตของบคลากรพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจพบวา พยาบาลมการปฏบตบางสวนตามหลกการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไมถกตอง มการปฏบตถกตองเพยงรอยละ 55.6 - 66.5 (จารวรรณ , 2550 ; นชชา, 2543)

4. อปกรณทางการแพทยส าหรบผปวยทใสทอชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจมแหลงทสามารถแพรกระจายเชอสผปวยและกอใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทส าคญคอเครองชวยหายใจ เปนอปกรณหรอเครองมอทใชส าหรบผปวยทไมสามารถหายใจไดเองหรอหายใจไมเพยงพอใหฟนกลบสสภาวะปกต โดยท าใหการไหลของกาซเขาออกจากระบบหายใจ หากเครองชวยหายใจถกปนเปอนดวยเชอกอโรค อาจท าใหผปวยเกดการตดเชอได (Rello et al., 2002) เชนชดสายตอเครองชวยหายใจ ถงแมวาไมไดสมผสกบเยอบหลอดลมโดยตรงแตเปนสวนทตอกบทอชวยหายใจของผปวย ภายในชดตอสายเครองชวยหายใจมละอองน าทรวมตวตกคางอยภายในสาย ท าใหเปนแหลงเชอจลชพเจรญเตบโตไดโดยพบวาสวนประกอบของเครองชวยหายใจจะมการปนเปอนของเชอจลชพตงแตวนแรกของการใชงานและอตราการปนเปอนเชอจลชพจะเพมขนเรอยๆในวนตอมา เชอจลชพทเพมจ านวนอยางรวดเรวจะเขาสปอดและท าใหเกดการตดเชอทปอดได (Muscedere, Dodek, & Keenan et al., 2008) และอปกรณการแพทยอนๆทใชเกยวกบทอทางเดนหายใจเชน หนากากออกซเจน ทอชวยหายใจ อปกรณชวยหายใจอาจมเชอปนเปอนอยเนองจากไมไดผานขบวนการท าใหปราศจากเชอและเปนสาเหตใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได (อะเคอ, 2545)

โดยสรปการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอาจมสาเหตส าคญมาจากการส าลกเสมหะ อาหารน าลาย และน ายอย หรอการสดหายใจเอาเชอโรคเขาไปในทางเดนหายใจสวนลาง และการแพรกระจายเชอจากต าแหนงไปยงอกต าแหนงหนง โดยปจจยเสยงทท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจนนมหลายดานทมความสมพนธกนทงดานตวผปวย ปจจยทางดานการรกษา บคลากรทใหการดแลรกษาผปวยรวมทงอปกรณทางการแพทยทใชเกยวกบการชวยหายใจ

17

แนวคดการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในปจจบนเทคโนโลยมความกาวหนามากขน พยาบาลจงตองมการปรบเปลยนรปแบบวธการใหบรการอยเสมอสงผลใหเกดการปฏบตการพยาบาลหลากหลายรปแบบในการดแลผปวย จงไดมแนวคดในการหาจดรวมของความแตกตางและสรางแนวทางการดแลทเปนมาตรฐานโดยมการทบทวนแนวคดและองคความรทมาจากความรเชงประจกษ (evidence-based practice) เพอใหไดมาตรฐานในการดแลรกษา เปนประเดนส าคญในการใหบรการดานสขภาพ ทงนเพอใหมการควบคมคณภาพการบรการและกอใหเกดผลลพธทพงประสงค โดยมเครองมอทส าคญคอ แนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) หรอแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก (clinical nursing practice guideline) ทสามารถเปนตวเชอมระหวางหลกฐานเชงประจกษหรอการวจยกบการปฏบตได (ฉววรรณ, 2548) เปนการพฒนาความรจากการน าผลการคนควาวจยมาวเคราะห สงเคราะหเพอใหไดหลกฐานทนาเชอถอ และการน าไปใชใหเหมาะสมกบหนวยงาน

ความหมายและความส าคญของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล แนวปฏบตเปนขอความทเขยนขนมาเพอชวยใหผปฏบตมการปฏบตตามหรอชวยใหผ

ปฏบตใหมการตดสนใจในการปฏบตทเหมาะสมกบบรบทหรอสถานการณนนๆ แนวปฏบตอาจจะอยในรปแบบของขอความพรรณนาส นๆ หรอรปแบบการปฏบตอยางเปนขนตอน (algorithm/ protocols) หรออาจจะอยในรปแบบทซบซอนทเปนแผนการดแลรกษาผ ปวยทครอบคลมทกดานในชวงเวลาตางๆกน (อนวฒน, 2543) ส าหรบแนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) หมายถง เอกสารหรอขอความทพฒนาขนอยางเปนระบบเกยวกบการดแลสขภาพของผปวยหรอผรบบรการในปญหาทางคลนกทเฉพาะเจาะจง (คณะอนกรรมการ Evidence – Based Medicine & Clinical Practice Guidelines, ราชวทยาลยอายรแพทยอางในฟองค า, 2549) สวนใหญจะเปนแนวปฏบตทมการพฒนาโดยกลมวชาชพแพทย ส าหรบกลมวชาชพทางการพยาบาลจะมการพฒนาแนวปฏบตทเฉพาะเรยกวาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก (clinical nursing practice guideline) ซงหมายถง เครองมอสงเสรมคณภาพของการพยาบาลแบบองครวมและสอดคลองกบบรบท โดยมความเปนอสระทางวชาชพรวมกบจรยธรรมบนพนฐานของการใชความรและหลกฐานอางองอยางเปนระบบ เปนแหลงความรและแนวทางปฏบตเพอสอสารใหผทเกยวของมความเขาใจตรงกนปองกนคมครองท งผใหและผ รบบรการ กอใหเกดผลลพธทด (ฟองค า, 2549)

แนวปฏบตทางการพยาบาลทมการพฒนาอยางเปนระบบ จะมประโยชนตอผใชบรการ บคลากรทมสขภาพ และหนวยงาน แนวปฏบตทางการพยาบาลจะชวยใหพยาบาลสามารถ

18

ตดสนใจไดสะดวก ลดความหลากหลายของการปฏบต ท าใหการปฏบตพยาบาลมความนาเชอถอ สงเสรมการท างานเปนทม โดยเนนผใชบรการเปนศนยกลาง ท าใหผใชบรการไดรบการดแลทครอบคลม มมาตรฐาน ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต ลดการท างานซ าซอน ลดคาใชจาย มการปรบปรงคณภาพการบรการสม าเสมอ และไดผลลพธทเกดประโยชนสงสด (ฉววรรณ, 2548; ฟองค า, 2549) อยางไรกตามแนวปฏบตทางการพยาบาลมจดประสงคเพอชวยการตดสนใจทางคลนกไมไดทดแทนการตดสนใจ แนวปฏบตไมไดใหค าตอบส าหรบทกปญหาทางคลนก หรอประกนวาท าตามแนวปฏบตนแลวจะมผลลพธทดทกกรณยงตองขนกบสภาวะทางคลนกและการตดสนใจทางคลนกของผดแลสขภาพ (คณะอนกรรมการ Evidence – Based Medicine & Clinical Practice Guidelines, ราชวทยาลยอายรแพทย, 2544 อางในฟองค า, 2549) นอกจากนแนวปฏบตยงตองค านงถงความเชยวชาญและประสบการณของผปฏบต หลกฐานทมอยตองมความชดเจนวาเปนวธทดทสด มประสทธภาพ ประหยด ไมมความยงยาก มความเปนไปไดในทางปฏบตและเปนความตองการของผรบบรการ (National Health and Medical Research Council [NHMRC], 2000) แนวปฏบตทางการพยาบาลทมความนาเชอถอนนจะตองพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษทเปนทยอมรบในวงการดแลสขภาพซงตองมาจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (ฟองค า, 2549) แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจในผปวยหนกจงหมายถงขอความทไดรบการพฒนาขนอยางเปนระบบ มหลกฐานเชงประจกษมาอางองและน ามาใชในการปฏบตการพยาบาลเพอใหบคคลากร ทางการพยาบาลตดสนใจเลอกใชแนวทางในการปฏบตการพยาบาลปองกนการเกดปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจในการดแลผปวยในระยะวกฤตไดอยางเหมาะสม

ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล

ปจจบนมองคกรดานสขภาพในระดบชาตหลายองคกร เชน คณะอนกรรมการแนวปฏบตเชงคลนกจากหลกฐานเชงประจกษของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย, สภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC]), เครอขายแนวปฏบตทางคลนกของกลมสกอตแลนด (Scottish Intercollegiate Guideline Network [SIGN]), สถาบนวจยทเปนเลศทางคลนกแหงชาต (National Institute for Clinical Excellence [NICE]) เปนตน ทไดรเรมและจดท าแนวปฏบตทางคลนกขน โดยการพฒนาในแตละองคกรจะมขนตอนทอาจแตกตางกนไปแตหลกการใหญๆจะมความคลายคลงกน และ องกรอบแนวคดการพฒนาการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ โดยมกระบวนการเรมตงแตการสบคนและประเมนหลกฐานเชงประจกษ การบรณาการความคดเหนและประสบการณจาก

19

ผเชยวชาญ การทดลองใช การประเมนผลและการปรบปรง (ฟองค า, 2549) ในการพฒนาแนวปฏบตในการวจยครงนผวจยอางองกรอบแนวคดของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000) ซงเปนสถาบนทไดรบการยอมรบและมความนาเชอถอขององคกรทางดานสขภาพ ซงขนตอนในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสรปไดดงน 1. ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต เปนขนตอนระบปญหาทางคลนกทตองการแกไข (identification problem) ประเดนของปญหาควรเปนปญหาทหนวยงานตองการปรบปรงคณภาพ มการใหบรการทหลากหลาย ท าใหเกดผลกระทบตอการดแลรกษาและคณภาพคณภาพบรการโดย 1.1 คนหาปญหาจากการปฏบตงาน โดยผวจยมการศกษาขอมลการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหนวยงานหองผปวยหนกพบวามอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเกนเกณฑมาตรฐานตวชวดคณภาพของการพยาบาลแมวาในหนวยงานไดมการใชแนวทางในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจซงเปนแนวปฏบตทเรมใชมาตงแต ป 2548 ซงยงมแนวทางยงไมครอบคลม ไมมขนตอนทชดเจน ขาดความทนสมยและจากการสงเกตการปฏบตของบคลากรในการปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจยงมการปฏบตทหลากหลายไมเปนแนวทางเดยวกน

1.2 คนหาปญหาจากองคความรทไดมผวจยจากต ารา เอกสารวชาการและงานวจย ทมความเกยวของกบการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2. ก าหนดวตถประสงค กลมเปาหมาย และผลลพธดานสขภาพ การก าหนดวตถประสงคตองใหมความชดเจนและสอดคลองกบกลมเปาหมาย ก าหนดเกณฑส าหรบกลมเปาหมายทงผใชแนวปฏบตและผรบบรการ สถานทในการน าแนวปฏบตไปใช อาจเปนเปาหมายระยะสนหรอระยะยาวกได ซงคาดวาเปนประโยชนจากการน าแนวปฏบตไปใช 3. การทบทวนหลกฐานเชงประจกษ เปนการวางแผนการสบคนรายงานวจยทเกยวของกบปญหาทตองการแกไขและเปนการปฏบตทจะน าไปสการปรบปรงการบรการ ขนตอนนผวจยทบทวนงานวจยทเกยวของกบการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยมขนตอนดงน

3.1 รวบรวมหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการปองกนปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจทกระดบทงในประเทศและตางประเทศต งแตแนวปฏบตทางคลนก(clinical practice guideline) ทตพมพเผยแพรโดยหนวยงานทเปนทยอมรบ งานวจยทเปนการวเคราะหเมตา (meta- analysis) งานวจยเชงทดลอง (experimental study) งานวจยกงทดลอง (quasi- experimental) งานวจยเชงพรรณนา/บรรยาย (descriptive survey) งานวจยเชงความสมพนธและงานวจยเชงคณภาพ (correlation, qualitative study)

20

3.2 วธคนหาหลกฐานจากระบบฐานขอมล สบคนจากฐานขอมลการวจย และแหลง ขอมลอนๆทเกยวของไดแก สบคนในฐานขอมลทใหแนวปฏบต (guideline) ไดแก Joanna Briggs Institute จาก (www. joannabrigsg.edu.au) ฐานขอมลเฉพาะทเปนงานวจยอยางเปนระบบ (Systematic review) ไดแก CINAHL, Cochrane, OVID, Pub Med, Medline สบคนกลบไปยงเอกสารอางอง (reference list) ของแนวปฏบตทสบคนได งานวทยานพนธของสถาบนตางๆในประเทศไทยไดแก Thailis และ วารสารทางการพยาบาลตางๆไดแก วารสารรามาธบด, พยาบาลสาร, วารสารวชาการเขต 12, วารสารวจย มหาวทยาลยขอนแกน ฯลฯ โดยผวจยใชค าส าคญในการคนหางานวจยทเกยวของดงน Guideline VAP, Protocol VAP, Evidence Based Practice VAP แนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

4. การประเมนคณคาของหลกฐานเชงประจกษทสบคนได โดยการคดเลอกหลกฐานเชงประจกษทมความเกยวของกบประเดนทางคลนกทตองการน ามาพฒนาแนวปฏบตพยาบาลซงมความชดเจน และสามารถน าไปสการปฏบตไดการประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษทสบคนจะใชการวเคราะหงานวจยโดยพจารณาใหครอบคลมถงวธ การออกแบบงานวจย การด าเนนงานวจย วธการวดผลลพธ และ ความสามารถในการน าไปใชในการพฒนาแนวปฏบตได โดยมหลกการประเมนดงน

4.1 การประเมนคณคาของหลกฐานเชงประจกษ โดยการจดระดบของหลกฐาน เชงประจกษ (levels of evidence) ตามเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกซ (The Joanna Briggs Institute, 2008) แบงเปน 4 ระดบคอ

ระดบ 1 เปนหลกฐานทนาเชอถอมากทสดไดจากงานวจยทเปนการวเคราะห ผลงานวจย (systematic review) ในงานวจยทดลองทมการสมตวอยางและการควบคมตวแปรอยางเครงครด (well- designed randomized controlled trials [RCT])

ระดบ 2 เปนหลกฐานทนาเชอถอ ทไดจากงานวจยแบบทดลองขนาดเลก และมการออกแบบวจยทมกลมควบคมและมการสมกลมตวอยางเขารบการทดลองหรองานวจยแบบกงทดลองทกลมตวอยางแตไมไดรบการสมและไมมกลมควบคม ระดบ 3a เปนหลกฐานทไดจากการวจยทศกษาเปรยบเทยบแบบตดตามผลลพธไปขางหนาทมกลมควบคม แตไมมการสมและไมมกลมควบคม ระดบ 3b เปนหลกฐานทไดจากรายงานวจยทมการเปรยบเทยบปจจยระหวางกลมทเกดผลลพธแลวกบกลมทไมไดเกดผลลพธโดยมกลมควบคม ระดบ 3c เปนหลกฐานทไดจากรายงานวจยแบบส ารวจทไมมกลมควบคมเปรยบเทยบ

ระดบ 4 หลกฐานทเปนขอคดเหนหรอประสบการณของผเชยวชาญ รายงานวจยเชงบรรยาย รวมทงบนทกรายงานของกรรมการผทรงคณวฒตางๆ

21

4.2 การประเมนคณภาพของหลกฐานซงเปนแนวปฏบตการพยาบาลทจดสรางขน แลว โดยเลอกใชเครองมอประเมนคณภาพแนวปฏบต (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation instrument [AGREE]) ของคณะกรรมการประเมนคณภาพแนวปฏบตของโรงพยาบาลเซนตจอรจ (St. George’ hospital) ไดรบการแปลเปนภาษาไทยและผานการตรวจสอบความตรงดานเนอหาและภาษาจากผทรงคณวฒ (ฉววรรณ, 2548) ซงประกอบดวย 6 องคประกอบดงน 1) ความชดเจนของขอบเขต และการระบวตถประสงคทชดเจน เฉพาะเจาะจง และระบกลมผปวยทใชแนวปฏบต 2) การมสวนรวมของผทเกยวของ มการระบกลมทใชแนวปฏบตชดเจนและมการน าไปทดลองใชโดยกลมเปาหมาย 3) ขนตอนการพฒนาแนวปฏบต มการสบคนงานวจยอยางเปนระบบ มการพจารณาถงประโยชน ผลกระทบและความเสยงในการก าหนดขอเสนอแนะ ขอเสนอแนะมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนอยางชดเจน แนวปฏบตไดรบการตรวจสอบจากผทรงคณวฒ และมการระบขนตอนของการปรบปรงพฒนาแนวปฏบตใหทนสมย 4) มความชดเจนในการน าเสนอ มความเปนรปธรรม เฉพาะเจาะจงกบสถานการณและกลมผปวยตามทระบในหลกฐาน 5) การประยกตใชในหนวยงาน ซงควรระบสงทอาจเปนปญหาและอปสรรคของการน าขอเสนอแนะไปใช และ 6) ความเปนอสระของทมจดท าแนวปฏบตและมการบนทกความเหนทขดแยงกนของทมในระหวางการพฒนาแนวปฏบต

4.3 การประเมนคณคาของหลกฐานเพอน าผลการวจยไปใชโดยการจดแบงเกรดของขอแนะน า (grades of recommendation) โดยเลอกใชเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกซ (The Joanna Briggs Institute, 2008) ซงไดจดแบงเกรดของเสนอแนะ ดงน เกรด A เปนขอเสนอแนะทมเหตผลสนบสนนใหน าไปปฏบตทดมาก แสดงผลลพธทชดเจน มประสทธผลทดเลศ สามารถน าไปปฏบตไดเลย

เกรด B เปนขอเสนอแนะทมเหตผลสนบสนนทด สามารถน าไปปฏบตได แตตองมการเตรยมบคลากรและอปกรณ ประสทธผลทไดควรมการพจารณากอนน าไปประยกตใช เกรด C เปนขอเสนอแนะทไมสนบสนนใหน าไปปฏบตหรอไมเหมาะสม และไมปรากฏประสทธผลในการปฏบต 5. ยกรางแนวปฏบตพยาบาล ตองอาศยความมสวนรวมของทมพฒนารวมทงผทเกยวของเพอใหเกดความรสกเปนเจาของและสรางแรงจงใจใหผปฏบต โดยสรปสาระส าคญของแนวปฏบตจากการรวบรวมขอแนะน าทไดมาจากหลกฐานเชงประจกษทไดประเมนและคดเลอกมาแลว น ามาจดเปนหมวดหมของสาระส าคญของแนวปฏบตตามลกษณะประเดนทางคลนกซงผานการตรวจสอบคณภาพเพอประเมนความตรงของเนอหา ภาษา ความเหมาะสมและมความชดเจนของแนวปฏบตจากผทรงคณวฒซงเปนบคคลากรในสถาบนทางสขภาพทมความเชยวชาญเฉพาะสาขารวมทงเพอนรวมวชาชพทไมใชทมพฒนา จ านวน 3 - 5 ทาน (ฟองค า, 2549) จากนนน าขอเสนอแนะหรอ ความคดเหนจากผ ทรงคณวฒมาปรบปรงแกไขแนวปฏบตกอนการน าไปทดลองใชและ

22

ประเมนผลการใชแนวปฏบตพยาบาลโดยมการประเมนดานโครงสราง กระบวนการและผลลพธ หลงจากนนจดท ารปเลมของแนวปฏบตพยาบาลคลนกซงควรประกอบดวย ชอแนวปฏบตพยาบาล ค าน า สารบญ วตถประสงค ขอบเขตการวจยและผลลพธทางคลนก กระบวนการทกขนตอน ค าจ ากดความทใช สาระส าคญของแนวปฏบต บรรณานกรมและภาคผนวก 6. ตรวจสอบความตรงของเนอหาจากผเชยวชาญและตรวจสอบความเทยงจากผใชแนวปฏบตแนวปฏบตการพยาบาลฉบบรางตองไดรบการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒ โดยก าหนดใหมผเชยวชาญในประเดนทางคลนกและผเชยวชาญในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล ภายหลงการตรวจสอบจากผทรงคณวฒ น ามาปรบปรงกอนน าไปทดลองใชและน าไปตรวจสอบความเทยงจากผใชแนวปฏบต

7. การน าแนวปฏบตไปทดลองใชในการปฏบตจรงตามกรอบการใชแนวปฏบตของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000) ประกอบดวย

7.1 จดท าสอทสามารถเขาถงไดงายเหมาะสมกบกลมผใช และแนวปฏบตทเปนตนฉบบตองมรายละเอยดของขอเสนอแนะของหลกฐานเชงประจกษ มหลกฐานสนบสนนขอเสนอแนะเหลานนอาจะเปนในลกษณะรปแบบใดกได เชน แผนพบ คมอ โปสเตอร เทป วดโอ คอมพวเตอร แมกกาซน แตตองมการบรรจเนอหาสาระส าคญของขอเสนอแนะไวดวย และเอกสารทมขอมลมากอาจตองแยกยอยเพอใหเขาใจงาย หรออาจสอบถามจากกลมเปาหมายทจะน าแนวปฏบตไปใชวาตองการขอมลแบบใด ดวยการใหวจารณ และชวยออกแบบตามความตองการ และควรมหมายเหตแจงไวดวยวาจะท าตามขอเสนอแนะหรอไม แลวแตความเหมาะสม 7.2 แจง ประกาศ หรอประชาสมพนธใหกลมเปาหมายทตองใชแนวปฏบตทราบวามการพฒนาแนวปฏบตขนมา กลมเปาหมายจะศกษาหรอเขาถงแนวปฏบตไดอยางไรอาจใชวธใดวธหนง หรอหลายวธรวมกน เชน เขยนหนงสอเวยนไปตามกลมเปาหมาย แจงใหหวหนาหนวยงานหรอแผนกทตองการเผยแพรแนวปฏบตใหรบทราบเพอจะไดมการประชาสมพนธตอไป หลงจากนนน าแนวปฏบตไปทดลองใชกบกลมเปาหมายและน าผลการ ประเมนมาพจารณาขอคดเหนและขอเสนอแนะจากการทดลองใช น ามาปรบปรงแกไขเนอหาแนวปฏบตพยาบาลกอนจดพมพรปเลมสมบรณส าหรบการน าไปใชจรง

8. ประเมนผลการน าแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใชเปนสงจ าเปน เพราะมวตถประสงคเพอตองการทราบแนวปฏบตทน ามาใชมคณคาตอการพฒนา เผยแพร และน าไปใช แนวปฏบตทพฒนาขนควรไดรบการประเมนทงในเชงโครงสราง กระบวนการและผลลพธ โดยวธการประเมนอาจประเมนจากการเขาถงของผใชแนวปฏบต การตระหนกร และความเขาใจเนอหาของผใช แนวปฏบต ความเขากนไดของแนวปฏบตกบผใช รวมทงผลลพธทางสขภาพของผปวยโดยการเกบรวบรวมขอมลจากรายงานผปวย เปนตน

23

แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

จากการทบทวนวรรณกรรมทกระดบทงในประเทศและตางประเทศ โดยคนหาหลกฐานจากระบบฐานขอมลการวจย และแหลงขอมลอนๆทเกยวของไดแก สบคนในฐานขอมลทใหแนวปฏบต (guideline) ไดแก Joanna Briggs Institute จาก (www. joannabrigsg.edu.au) ฐานขอมลเฉพาะทเปนงานวจยทวเคราะหงานอยางเปนระบบ (systematic review) ไดแก CINAHL, Cochrane, OVID, Pub Med, Medline สบคนกลบไปยงเอกสารอางอง (reference list) ของแนวปฏบตทสบคนได งานวทยานพนธของสถาบนตางๆในประเทศไทยไดแก Thailis วารสารทางการพยาบาลตางๆไดแก วารสารรามาธบด, พยาบาลสาร, วารสารวชาการเขต 12, วารสารวจย มหาวทยาลยขอนแกน ฯลฯ ผวจยใชค าส าคญในการคนหางานวจยทเกยวของดงน Guideline for Prevent VAP, Protocol VAP, Evidence Based Practice VAP แนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จากการรวบรวมหลกฐานและงานวจยทเกยวของทสบคนไดจ านวน 50 เรอง สามารถน ามาใชในการพฒนาแนวปฏบต ในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ านวน 13 เรองเปนหลกฐานระดบ 1 เปนงานวจยทวเคราะหงานอยางเปนระบบ (systematic review) จ านวน 9 เรอง (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550; อะเคอ, 2552; Abidia, 2007; CDC, 2009; Chen, 2009; Dodek et al., 2004; Jiangna &Yaping, 2010; Lorente, Blot and Rello, 2007; Muscedere et al., 2008; Sheila & Keef, 2008) ระดบ 2 ไดจาก Quasi experimental study และ cohort study จ านวน 2 เรอง (Abbott et al, 2006; Alexandre et al, 2009) ระดบ 4 ไดจากบทความในการใหความร และความเหนของผเชยวชาญในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ านวน 2 เรอง (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008; McCarthy, 2006) จงน ามาจดท าเปนแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย 6 หมวดกจกรรมคอ

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสวนใหญ เกดจากเชอทอยบนมอของ บคลากร ซงสามารถน าเชอจากผปวยรายหนงไปสผปวยอกรายหนงหรออาจเปนการน าเชอจากสงแวดลอมไปสผปวยซงการลางมอเปนวธทมประสทธภาพสงสดและคมคาทสด ในการปองกนการตดเชอ การลางมอทถกวธรวมกบการเชดมอดวยผาสะอาดทกครงสามารถลดการตด เชอในโรงพยาบาลได การลางมออยางถกตองและเหมาะสมสามารถลดการตดเชอในโรงพยาบาลไดถง

24

รอย ละ 50 (Fox, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) ดงนนพยาบาลและบคลากรทางดานสขภาพจงควรมความรความเขาใจเกยวกบการลางมออยางถกวธ เพอลดการตดเชอในโรงพยาบาลซงเปนมาตรการทมประสทธภาพ ปฏบตไดงาย รวดเรวและประหยดคาใชจาย การลางมออยางถกตองเปนวธทปองกนการตดเชอจากการสมผสโดยตรง ซงเปนแนวปฏบตพนฐานในการปองกนการแพรกระจายเชอโดยตองมตองการปฏบตใหถกตอง (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A) ตองมการลางมอดวยน าและสบ หากสมผสกบสงคดหลง กอนและหลงสมผสผปวยทกราย กอนและหลงสมผสอปกรณเครองชวยหายใจทใชกบผปวย กอนสวมและถอดถงมอ เมอมการสวมถงมอหยบจบอปกรณทเปอนสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจหลงจากถอดถงมอควรลางมอกอนทจะใหการดแลผปวยรายตอไป (Abbott et al., 2006 ; Macdonald, Mckillop, Trotter, & Gray, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

น ายาทใชส าหรบการลางมอ ไดแก คลอเฮกซดน กลโคเนต (chlorhexedine gluconate) แอลกอฮอล ซงแอลกอฮอลเปนน ายาทมประสทธภาพในการฆาเชอแบคทเรยไดดทงชนดกรมบวกและกรมลบ แตไมสามารถท าลายสปอรของเชอแบคทเรยได ในปจจบนมการใชแอลกอฮอลมาท าเปนน ายาลางมอโดยผสมกลเซอรอล 1-3 เปอรเซนต เพอใหมอมความชมชนและมการใชกนอยางแพรหลาย เนองจากแอลกอฮอลสามารถฆาเชอไดในระยะเวลาอนรวดเรว เพมความสะดวกใหผ ปฏบตเนองจากเปนการลางมอโดยไมตองใชน าและส าหรบคลอเฮกซดน กลโคเนต มฤทธในการท าลายเชออยางกวางขวาง แตฤทธในการยบย งเชอแบคทเรยไมเรวเทาแอลกอฮฮล ปจจบนคลอเฮกซดน กลโคเนตในโรงพยาบาลสวนใหญมความเขมขน 4 เปอรเซนต (อะเคอ,2554)

วธการลางมออยางมประสทธภาพ วธการลางมออยางมประสทธภาพขนอยกบปจจยตางๆ ไดแก ปรมาณน ายาทใช และ

วธการลางมออยางทวถงโดยใชน ายาฆาเชอประมาณ 3-5 มลลลตร ถมอใหทว การลางมอทไมมประสทธภาพจะมเชอหลงเหลอบรเวณซอกนว ปลายนว องมอและนวหวแมมอ การลางมอทมประสทธภาพจงมงเนนใหผปฏบตมการลางมอ 7 ขนตอนดวยระยะเวลาทเหมาะสมทสามารถท าลายเชอบนฝามอไดดทสดเปนระยะเวลานาน 30 วนาท ดงน

1) ฟอกบรเวณฝามอไปมาโดยใชฝามอถกน 2) ฟอกบรเวณฝามอและงามนวมอดานหนา 3) ฟอกบรเวณฝามอและงามนวมอดานหลงโดยท าสลบกนทง 2 ขาง 4) ฟอกนวมอและขอนวมอดานหลง โดยก ามอและใชฝามอถหลงนวมอ 5) ฟอกปลายนวทง 2 ขาง โดยใชปลายนวถขวางฝามอ 6) ฟอกนวหวแมมอ โดยก ารอบหวแมมอแลวหมนรอบหวแมมอ 7) ฟอกรอบขอมอทง 2 ขาง โดยก ารอบขอมอแลวหมนรอบขอมอ

25

หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว

การดแลจดทานอนและการพลกตวเปนวธการหนงทประหยดและมประสทธภาพสงในการปองกนการส าลกเอาสงคดหลงในชองปากและล าคอสทางเดนหายใจสวนลาง (Sanders, Adhikari & Fowler, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) โดยการพลกตวผปวยอยางนอยทกสองชวโมงปองกนไมใหเกดการคงคางของเสมหะในหลอดลมสวนปลายและจดหมอนประคองบรเวณหลงและสะโพกใหเพยงพอ (Dodek et al., 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) และจดใหผปวยทใชเครองชวยหายใจอยในทาศรษะสงประมาณ 30 - 45 องศา กรณไมมขอหามเพอปองกนการส าลกและปองกนของเหลวจากกระเพาะอาหารไหลยอนท าใหผปวยส าลกและเกดการตดเชอปอดอกเสบได (Bolonov, Miller, Lisbon, & Kaynar, 2007; CDC, 2009; Dodek et al., 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) ดงการศกษาผปวยทนอนราบเปรยบเทยบกบการจดทานอนศรษะสง พบวาผปวยทนอนราบมอบตการณการเกด VAP มากกวาผปวยทนอนศรษะสงอยางมนยส าคญทางสถต (Beuret, 2002)

หมวดท 3 การดดเสมหะ

การขจดเสมหะและสารคดหลงจากทางเดนหายใจสวนตน ชองปากและในทอชวยหายใจ มความจ าเปนในผปวยทใสทอชวยหายใจและไดรบเครองชวยหายใจ สารคดหลงตางๆเปนอาหารเลยงเชอทดและขดขวางการท างานของปอด การดดเสมหะดวยเทคนคปราศจากเชอ อยางนมนวลจะชวยลดการบาดเจบและการตดเชอ (อะเคอ, 2552) การดดเสมหะอยางถกตองเปนวธการทมความจ าเปนส าหรบผปวยทไดรบการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ เพอชวยลดการสะสมเสมหะในทางเดนหายใจ ท าใหผปวยมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาลลดลง ขณะเดยวกนถาอปกรณในการดดเสมหะไมปราศจากเชอ หรอผดดเสมหะใชเทคนคไมถกตองในการดดเสมหะจะท าใหมความเสยงตอการตดเชอไดสงเชนกน (Sole et al., 2003) ควรใชสายดดเสมหะทปราศจากเชอ ในปจจบนสามารถแบงชนดของสายดดเสมหะไดเปน 2 แบบใหญๆไดแก ชนดระบบเปด คอ ตองปลดเครองชวยหายใจออกกอนแลวจงสอดสายดดเสมหะแบบใชครงเดยวทงเขาไปเพอดดเสมหะ และแบบระบบปดโดยมปลอกพลาสตกหอหมตวสายดดเสมหะตลอดแนวจงสามารถใชสายดดเสมหะนดดซ าไดหลายๆครงและไมจ าเปนตองปลดเครองชวยหายใจออกกอนดดเสมหะ (Kollef, 2004)

การดดเสมหะพยาบาลควรปฏบตดงน 1. มการประเมนสภาพผปวยถงอาการและอาการแสดงวา มสงอดกน

ทางเดนหายใจสวนลางเชน หายใจเสยงครดคราด หายใจเรว กระสบกระสาย ชพจรเรวหรอชา ซมลง

26

cyanosis และมปจจยเสยงตอการมเสมหะอดตนไดงายเชน ไมมปฏกรยาของการไอ ผปวยไมรสกตว กลามเนอหายใจออนแรง มการตดเชอในปอดดงนนการดดเสมหะเมอมขอบงชดงตอไปน 1.1 ผปวยหายใจไดยนเสยงเสมหะ มเสยงครดคราด 1.2 แรงดนทางเดนหายใจสงขน

1.3 อตราการหายใจเพมขน ผปวยหายใจล าบาก 1.4 ผปวยไอ กระสบกระสาย เหงอออก 1.5 ฟงเสยงปอดมเสยงเสมหะ 1.6 กอนทจะเอาทอชวยหายใจออก (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A)

2. ผท าการดดเสมหะตองสวมผาปดปาก - จมก 3. ลางมอใหสะอาดดวยน ายาท าลายเชอกอนดดเสมหะทกครงกรณเรงดวน

ไมสามารถลางมอได ควรถมอใหทวถงดวยน ายาแอลกอฮอลลางมอเพอปองกนการแพรกระจายเชอ (WHO, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

4. การจดทานอนศรษะสง 30 - 45 องศา ในกรณไมมขอหาม เพอลดความ เสยงจากการส าลกในขณะดดเสมหะ

5. เลอกขนาดของสายดดเสมหะใหเหมาะสมกบผปวย ซงขนาดของสาย ดดเสมหะทเหมาะสมกบผปวยคอ ผใหญ ใชขนาด 12 - 14 French โดยทวไปขนาดทเหมาะสมมเสนผาศนยกลางของสายดดเสมหะภายนอกควรกวาง ไมเกน 1/2 ของเสนผาศนยกลางภายในของทอชวยหายใจ เพอใหอากาศภายนอกทอยรอบ ๆ สายดดเขาไปแทนทอากาศทถกดดออกในขณะดดเสมหะได (Sole et al., 2003) (ระดบของหลกฐาน 2 เกรด B)

6. กรณการดดเสมหะแบบระบบเปดควรปฏบตดงน 6.1 การดดเสมหะในผปวยดวยสายดดเสมหะระบบเปดควรจะกระท ากน 2 คน ผดดเสมหะ 1 คนและผชวย 1 คน

6.2 ผท าการดดเสมหะและผชวยดดเสมหะสวมผาปดปากและจมก 6.3 ผท าการดดเสมหะสวมถงมอปราศจากเชอดานทถนด 6.4 ผชวยเตรยมสายดดเสมหะ ซงเปนชนดใชครงเดยวแลวทงโดย

ขนาดของสายดดเสมหะทเหมาะสมกบขนาดของทอชวยหายใจ เพอหลกเลยงความดนทมากเกนไปในทางเดนหายใจและไมใหออกซเจนในเลอดแดง ลดลงสงใหผดดเสมหะ ซงผดดเสมหะรบสายดดเสมหะดวยมอขางทสวมถงมอปราศจากเชอ

27

6.5 ผดดเสมหะตอสายดดเสมหะเขากบ เครองดดเสมหะซงเปดระดบความดนทเหมาะสม โดยใชแรงดน 80 - 120 มลลเมตรปรอท หรออาจสงกวานไดแตไมควรเกน 150 มลลเมตรปรอท (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A)

6.6 ผชวยดดเสมหะปลดสายขอตอเขาเครองชวยหายใจออกจากทอชวยหายใจของผปวยและปดหวตอของเครองชวยหายใจดวยผาทสะอาด หรอผากอสทสะอาดปราศจากเชอ โดยแขวนไวทเครองชวยหายใจหามวางลงบนพนเตยง หรอบนตวผปวย และปดเสยงเตอนของเครองชวยหายใจ

6.7 ใหเชดหวตอของถงบบลมเขาปอดและขอตอเชอมของ ทอชวยหายใจดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 %

6.8 ผชวยดดเสมหะเพมการระบายอากาศใหแกปอด โดยการใชถงบบลมเขาปอด ตอกบออกซเจนทมอตราการไหล 10 ลตรตอนาท บบลมเขาปอดชาๆ ตดตอกนเปนจงหวะตามการหายใจเขาและออก เปนการใหออกซเจนแกผปวย กอนการดดเสมหะนาน 1 - 2 นาท

6.9 ผดดเสมหะใชมอทไมไดใสถงมอปราศจากเชอ ดดเสมหะใน ปากและล าคอกอนโดยใชสายดดน าลาย (saliva tube) และเปดแรงดนขณะดดไมเกน 120 มลลเมตรปรอท

6.10 ผดดเสมหะจบสายดดเสมหะใหอยระหวางนวหวแมมอและ นวช แลวจงสอดสายดดเสมหะเขาในทอหายใจอยางนมนวล เพอปองกนการท าลายเนอเยอบรเวณทอหลอดลมคอ ขณะใสสายดดเสมหะใหเปดดานหนงของตวตอ จนกวาสายดดเสมหะเขาไปถงต าแหนงคาไรนา (carina) หรอลกไมเกนความยาวของทอชวยหายใจ จากนนถอยออกมา 1 - 2 เซนตเมตร เพอลดความเสยงไปกระตนประสาทเวกส จงปดรของตวตอดานทเปดไวเพอใหเกดแรงดดโดยใชระยะเวลาไมเกน 10 - 15 วนาท ตอการดดเสมหะหนงครง 6.11 ในขณะดดเสมหะตองปฏบตตามเทคนคปลอดเชอ โดยใหหมนสายดดเสมหะไปรอบๆ และคอยๆ ดงสายดดเสมหะขนมา เพอใหดดเสมหะไดอยางมประสทธภาพ

6.12 ผชวยดดเสมหะใชถงบบลมเขาปอดทตอกบออกซเจนดวย อตราการไหล 10 ลตรตอนาทใหผปวย 3- 5 ครง เพอใหออกซเจนสลบกอนจงท าการดดเสมหะใหม

6.13 ดดเสมหะจนทางเดนหายใจโลง 6.14 ผชวยดดเสมหะเชดขอตอทอชวยหายใจ และ ขอตอของ

เครองชวยหายใจดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 % แลวตอทอชวยหายใจเขากบเครองชวยหายใจ 6.15 ผชวยดดเสมหะเชดขอตอ ของถงบบลมเขาปอดดวยส าล

แอลกอฮอล 70 % กอนปดฝาจก แลวจดเกบบนหวเตยง

28

6.16 ผชวยดดเสมหะใหออกซเจน 100% ดวยเครองชวยหายใจ นาน 1-2 นาทหลงดดเสมหะ

6.17 หลงดดเสมหะทงทางทอชวยหายใจและทางปากเรยบรอย แลวตองฟงเสยงปอดเพอประเมนประสทธภาพภายหลงการดดเสมหะ

6.18 หลงดดเสมหะใหเปลยนถงมอทกครงกอนท ากจกรรมอน 6.19 ลางมอใหสะอาดดวยน ายาลางมอ หลงการดดเสมหะและ

หลงถอดถงมอ 6.20 แยกถงบบลมเขาปอดในผ ปวยแตละราย และท าความ

สะอาดทก 24ชวโมง 7. การดดเสมหะโดยระบบปดเปนการดดผานทางขอตอพเศษทเปดปดให

ใสสายดดเสมหะได (port adaptor) ขณะทผปวยยงตออยกบเครองชวยหายใจเปนทางออกหนง ซงพบวาปญหาเซลลของรางกายขาดออกซเจนและการเปลยนแปลงอตราการเตนของหวใจลดลง แมจะยงไมมหลกฐานสนบสนนแนชดวาวธใดดกวากนกตาม นอกจากนวธ ระบบปด ยงลดโอกาสการแพรกระจายของ เชอโดยเฉพาะผปวยทเปนโรคทตดตอทางการ ฟงกระจายของละอองเสมหะ และวณโรคระยะตดตอ มรายงานวาการใชระบบปด ท าใหมการเกดของเชอเพมขน แตกลบพบวาอตราการปวยเปนปอดอกเสบลดลง โดยควรปฏบตดงน (Lindgren et al., 2004) (ระดบ 1 เกรด B) (Subirana, Garcia, Laffaire & Benito, 2006) (ระดบ 1 เกรด A) โดยควรปฏบตดงน

7.1 ผท าการดดเสมหะสวมผาปดปากและจมก 7.2 ใหออกซเจน 100 % จากเครองชวยหายใจนาน 1 - 2 นาท

กอนการดดเสมหะเพอชวยเพมการระบายอากาศและขยายปอดใหผปวยเพราะถงแมวาการดดเสมหะจะชวยขจดเสมหะออกและท าใหผปวยทางเดนหายใจโลง แตขณะเดยวกนกเปนการดดอากาศและออกซเจนออกจากปอดดวย (Lindgren et al., 2004) (ระดบ 1 เกรด B)

7.3 ดดเสมหะในปากและล าคอกอน โดยใชสายดดน าลาย (Subirana,Garcia, Laffaire & Benito, 2006) (ระดบ 1 เกรด A)

7.4 การดดเสมหะโดยใชสายดดเสมหะระบบปด ใหสอดสาย ดดเสมหะเขาในทอหายใจอยางนมนวล จนกวาสายดดเสมหะเขาไปถงต าแหนงคาไรนา (carina) หรอลกไมเกนความยาวของทอชวยหายใจ จากนนถอยออกมา 1- 2 เซนตเมตรเพอลดความเสยงไปกระตนประสาทเวกส ดดเสมหะโดยกดทตวกดโดยใชระยะเวลาไมเกน 10 - 15 วนาท ตอการดดเสมหะหนงครง ใหหมนสายยางไปรอบ ๆ และ คอย ๆ ดงสายดดเสมหะขนมา (Subirana, Garcia, Laffaire & Benito, 2006) (ระดบ 1 เกรด A)

7.5 เปดเครองดดเสมหะโดยใชแรงดน 80 - 120 มลลเมตรปรอท

29

หรออาจสงกวานไดแตไมควรเกน 150 มลลเมตรปรอท (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A)

7.6 ใหออกซเจน 100 % จากเครองชวยหายใจนาน 1 - 2 นาท หลงการดดเสมหะและกดปมชวยหายใจใหผปวย 3 - 5 ครงเพอชวยเพมการระบายอากาศและขยายปอดใหผปวย 7.7 ลางสายดดเสมหะหลงจากใชดดเสมหะแลวใหสะอาดดวยน าสะอาดปราศจากเชอและปลายสายดดเสมหะระบบปดเมอไมใชงานควรใหอยเหนอปลาย ทอชวยหายใจ

7.8 ควรเปลยนสายดดเสมหะเมอพบวาสกปรกหรอใชงานไดไมด (Lindgren et al., 2004) (ระดบ 1 เกรด B)

7.9 หลงดดเสมหะทงทางทอชวยหายใจและทางปากเรยบรอยแลว ตองฟงเสยงปอดเพอประเมนประสทธภาพภายหลงการดดเสมหะ

7.10 หลงดดเสมหะใหเปลยนถงมอทกครงกอนท ากจกรรมอน 7.11 ลางมอใหสะอาดทกครงดวยน ายาลางมอหลงการดดเสมหะ

และหลงถอดถงมอ 8. กรณเสมหะเหนยวมากใหใช วธปรบอณหภมของอปกรณ ชวยในการ

ปรบอณหภม (humidifier) ใหมความชนในทางเดนหายใจอยางเพยงพอ ไมควรใชหยอดน าเกลอนอรมลซาไลด (0.9 % NSS) เพราะจะท าใหเสยงตอการตดเชอ

9. ดดเสมหะไมเกน 3 ครง/รอบ ของการดดเสมหะ ถาผปวยมเสมหะมาก ควรรายงานแพทยเพอพจารณาใหยาตามความเหมาะสม

หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง

ในภาวะปกตกระเพาะอาหารมสภาวะเปนกรด (pH < 3) ไมเหมาะตอการอาศยของเชอ

แบคทเรย อยางไรกตามแบคทเรยในกระเพาะอาหารสามารถเพมจ านวนมากขนในภาวะตางๆ ไดแก ภาวะทพโภชนาการ การไดรบยาลดกรด และจากการใหอาหารทางสายยางอาจท าใหเชอแบคทเรยเจรญในกระเพาะอาหารไดเนองจากอาหารม pH อยระหวาง 6.4 - 7.0 และผปวยทไดรบเครองชวยหายใจมกจะมการใหยาลดกรดเพอปองกนการเกดเลอดออกในกระเพาะอาหาร หากอาหารมการปนเปอนอาจสงผลใหเชอแบคทเรยเจรญไดด ดงนนอาหารทเตรยมใหผปวยควรเตรยมอยางสะอาด ไมมการปนเปอนเชอ (Kompan, Vidmar, Spindler-Vesel, & Pecar, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

30

การใหอาหารควรใชเทคนคปราศจากเชอ และควรประเมนการเคลอนไหวของล าไสเปนระยะโดยฟงเสยง ดปรมาณอาหารทคางอยในกระเพาะเพอปรบปรมาณอาหารเหลวทผปวยควรไดรบ โดยประเมนปรมาณอาหารทคางอยในกระเพาะกอนการใหอาหารทางสายยางถานอยกวา 200 ซซ สามารถใหอาหารตอได (Chen, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B) หลกเลยงการเกดการทนของอาหาร ปรมาณของอาหารทใหในแตละมอไมควรมากจนเกนไปเพราะจะท าใหกระเพาะอาหารมปรมาตรและความดนเพมขน หากมการไหลยอนกลบของอาหารจะท าใหผปวยส าลกไดงาย สายใหอาหารควรมขนาดเลก ออนนมมความยดหยนและควรเปลยนเมอพบวาสกปรก (Myriantbefs et al., 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) และมการศกษาโดยเปรยบเทยบประสทธภาพในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากการใหอาหารทางสายยางแบบตอเนองกบแบบเปนครงๆพบวา การใหอาหารแบบเปนครงๆชวยลด pH ของกระเพาะอาหารไดดกวาแตกลบไมพบความแตกตางในการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Lee, Chang & Joacobs อางตามสทศน, 2552) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด B)

ส าหรบขอปฏบตในการใหอาหารทางสายยางควรปฏบตดงน 1. ประเมนเสมหะในปอดและควรดดเสมหะใหผปวยกอนใหอาหารทางสายยางทกครง 2. จดทานอนใหผปวยศรษะสงประมาณ 30- 45 องศาถาไมมขอหามทางการแพทย

3. ลางมอใหสะอาดตามวธการลางมอทถกวธ 4. ตรวจสอบสายยางใหอาหาร ใหอยในต าแหนงทเหมาะสม โดยการดด

อาหารทคงเหลอในกระเพาะอาหาร (gastric content) ถาไดอาหารทคงเหลอในกระเพาะอาหารแสดงวาปลายสายอยในกระเพาะอาหารถาไมมอาหารทคงเหลอในกระเพาะอาหารเหลออยจะตองปฏบตดวย การฟงเสยงลมผานปลายสายใหอาหาร โดยดนลมเขากระเพาะอาหารแลวใชหฟงวางบรเวณลนปเพอฟงเสยงลมในกระเพาะอาหาร (CDC, 2009; Metheny, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

5. วดหรอประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารกอนการใหอาหาร ทางสายยาง ถานอยกวา 200 ซซ สามารถใหอาหารตอได (Chen, 2009) การดปรมาณอาหารทคางอยในกระเพาะเพอปรบปรมาณอาหารเหลวทผปวยควรไดรบ

6. เลอกรปแบบในการใหอาหารทางสายยาง โดยรปแบบการใหอาหารแบงเปน 2 รปแบบ ดงน

- การใหอาหารทางสายใหอาหารเปนครงคราว (intermittent enteral tube

feeding) วนละ 4 - 6 ครง สวนใหญมกจะใหตามมอของอาหาร คอ เชา กลางวน เยน และในกรณทอาหารเหลวมปรมาณมากอาจจะแบงเปน 4 มอ คอกอนนอนดวย สวนระหวางมออาจจะใหน าเปลา

31

หรอน าหวานเพอใหรางการไดรบน าและสารอาหารอยางเพยงพอซงจะปรบใหสอดคลองกบสภาวะของผปวยเชน ภาวะน าตาลในเลอดสง มภาวะน าเกน ผปวยมภาวะไตวาย ฯลฯ

- การใหอาหารทางสายใหอาหารอยางตอเนอง (continuous enteral tube feeding) โดยหยดทางสายใหอาหารอยางชาๆ ในรายทผปวยไมสามารถรบประทานอาหารได ทละจ านวนมากๆ เชนในผปวยรายทมปญหาในการยอยและการดดซม อาจจะควบคมจ านวนหยดดวยเครองควบคมหยดของอาหารทางสายยาง 7. การปฏบตเมอใหอาหารทางสายยางดงน 7.1 การปฏบตขณะใหอาหารทางสายยางแบบเปนครงคราว

7.1.1 ยกกระบอกใหอาหารใหสงกวาผปวยประมาณ 1 ฟต ปลอย ใหอาหารไหลตามสายชาๆ ตามแรงโนมถวง อยาใหอาหารไหลเรวเพราะการใหอาหารไหลตามอตราทก าหนดไมควรใหอาหารเรวกวา 30 - 60 นาท (Solapio, 2002)

7.1.2 หยดใหอาหารขณะทผปวยมอาการไอโดยหกพบสายยางให อาหารและดแลใหผปวยไดรบอาหารตอเมอผปวยหยดไอ กรณผปวยมอาการส าลกและมอาหารออกมาจากทอทางเดนหายใจ และ/ หรอทางปาก จมก หยดใหอาหารทนท จดทาใหผปวยตะแคงหนาไปดานใดดานหนง ใชเครองดดเสมหะดดอาหารในทอชวยหายใจและในชองปาดออกใหหมด (Chan, Ruest, Meade, & Cook, 2007)

7.2 การใหอาหารโดยวธการหยดอยางตอเนอง 7.2.1 การใหอาหารโดยวธการหยดอยางตอเนองทางสายใหอาหาร

ทางสายยางทใชตอกบขวด/ถงอาหารใหใชแยกกนเฉพาะผปวยแตละราย โดยใชซ าไดภายใน 24 ชวโมงและเปลยนสายใหมทก 24 ชวโมง

7.2.2 กรณในการใหอาหารทางสายยาง โดยการใชถงอาหารทมสายก าหนดอตราการไหลดวยเครองควบคมการหยด เมอใชเสรจแตละรอบของอาหารแลวตองน ามาท าความสะอาดดวยน าสะอาดและน าชดถงใสอาหารทงชด แชน ารอนนาน 1 นาท หรอปลอยน ารอนใหไหลผานถงและสาย ปลอยไวใหแหงกอนน ากลบมาใชครงตอไปซงผปวยแตละคนควรจะม 2 ชด และควรใชกบผปวยเฉพาะราย

7.2.3 ใหสงเกต bowel sound อาการแนนทอง / ทองตงทก 4 ชวโมง หากมอาการเหลาน งดใหอาหารและรายงานแพทย

7.2.4 ใหประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารทก 4 ชวโมง ถาหากปรมาณอาหารเหลอคางในกระเพาะนอยกวา 200 ซซ (gastric content residual < 200 ml) ใสอาหารกลบสกระเพาะ หยดการใหอาหารและประเมนซ าอก 2 ชวโมง หากปรมาณอาหารเหลอคางยงมากกวา 200 ซซ ใหงดอาหาร และรายงานแพทย (Chen, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

8. อาหารทน ามาใหผปวยตองผลตใหมทกวน และใหตามเวลาทก าหนด

32

9. เมอใหอาหารครบแลวใหน าตาม 50 ซซ หรอตามแผนการรกษาหลงจาก นนจงปลดกระบอกใหอาหารแลวเชดปลายสายดวนส าลชบแอลกอฮอล 70 % แลวปดฝาจกสายใหอาหาร

10. หลงใหอาหารจดใหผปวยนอนทาศรษะสงตออยางนอย 1 ชวโมง 11. งดการดดเสมหะภายหลงการใหอาหาร 1 - 2 ชวโมง ถาจ าเปนตองดด

เสมหะใหท าดวยความนมนวล และรวดเรว

หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน พยาบาลควรใหความส าคญกบการดแลความสะอาดภายในชองปาก และฟนของ

ผปวยเนองจากการท าความสะอาดจะชวยควบคมจ านวนของเชอแบคทเรยทมาอาศยอยภายในชองปากใหมจ านวนพอเหมาะลดคราบเหลอง (dental plague) ซงเปนบรเวณทมการสะสมขอแบคทเรยจ านวนมาก อกทงท าใหเนอเยอในปากและคอชม โดยควรท าความสะอาดปากและฟนใหผปวยดวยน ายาบวนปาก (special mouth wash) โดยใชชดท าความสะอาดชองปากและฟนถใหทวบรเวณ เยอบภายในปาก ลน เพดานปาก และฟน (Munro, Grape, McClish, & Sessler, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) ระวงอยาใหเกดการถลอกหรอบาดเจบของเยอบภายในชองปาก หรออาจใชน ายาคลอเฮกซดน (chlorhexcidine) ท าความสะอาดปากในผปวยจากการศกษาพบวาการใช 0.12 % คลอเฮกซดนท า ความสะอาดในปากใหผปวยสามารถลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได (Berry, Davidson, Masters & Rolls, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

ดงนนควรท าความสะอาดภายในชองปากและฟนของผปวยดวยน ายาคลอเฮกซดน (chlorhexcidine) อยางนอยวนละ 3 ครง ส าหรบผปวยทชวยเหลอตวเองไมไดหรอพบวาชองปากของผปวยมความสกปรกมากควรท าใหบอยครงขนเพอลดการสะสมของเชอแบคทเรย (Cutler & Davis, 2005) และจากการศกษาของเชลลเดอร (Schleder, 2004) ซงไดท าการศกษาผลของการท าความสะอาดชองปากของผปวยทใสทอชวยหายใจดวยการแปรงฟนบอยๆสามารถลดอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลงได การดแลความสะอาดในชองปากและฟนจะชวยปองกนไมใหเชอกอโรคระบบทางเดนหายใจทมการปนเปอนอยในชองปากเกดขนได ปองกนการแพรกระจาย ลดการสรางเชอกรมลบภายในชองปากและปองกนการเกดคราบหนปนซงสามารถเปนแหลงสะสมเชอทส าคญในชองปาก (Seguin, Tanguy, Laviolle, Tirel, & Malledant, 2006)

การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน พยาบาลควรปฏบตดงน 1. ประเมนความผดปกตภายในชองปากวามบาดแผล มคราบสกปรก

คราบหนปน ทกเวร (Abidia, 2007; Cutler & Davis, 2005; Munro, Grape, McClish, & Sessler, 2009; Seguin, Tanguy, Laviolle, Tirel, & Malledant, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

33

2. ผปวยทไมรสกตวมบาดแผลในชองปากหรอผปวยทภาวะเลอดออกไดงาย ใหใช 0.12 % คลอเฮกซดน ท าความสะอาดในปากใหผปวย (Berry, Davidson, Masters & Rolls, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) ส าหรบผปวยทรสกตวด ไมมขอหามในการแปรงฟน ท าความสะอาดภายในชองปากโดยวธแปรงฟน (Schleder, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

3. จดทาผปวยใหนอนอยในทาศรษะสง ตะแคงหนาไปดานทไมม ทอชวยหายใจเพอปองกนการส าลกน าลายและน าจากการแปรงฟน (CDC, 2009; Schleder, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

4. ใชชดท าความสะอาดในชองปากชบน ายา 0.12 % คลอเฮกซดน ใหชม แลวเชดใหทวบรเวณชองปาก ในกรณผปวยมน าลายหรอของเหลวในชองปากใหใชสายดดเสมหะ หรอ สายซาลวา (saliva tube) รวมดวยเพอลดการส าลก ส าหรบกรณแปรงฟน แปรงใหทวฟน ลน และเพดาน ใสน าลางปากในปรมาณทพอเหมาะเพอดดน าออกจากปากไดทน ระมดระวงการส าลก

5. ไมใสสายดดเสมหะลกเกนไปหรอขยบแกวงไปมาบนโคนลนเพราะจะ ท าใหผปวยส าลกได

6. ดดเสมหะหลงท าความสะอาดภายในชองปากและฟนทกครง 7. ทารมฝปากดวยวาสลน (vassaline) 8. ลางมอใหสะอาดกอนและหลง ท าความสะอาดภายในชองปากและฟน

ทกครง ดวยน าและน ายาลางมอ หรอถมอดวย alcohol hand rub (CDC, 2009; WHO, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

9. ท าความสะอาดภายในชองปากและฟนทก 8 ชวโมงหรออาจบอยกวาน ไดในกรณผปวยมน าลายมาก มกลนปากหรออาจบอยกวานไดทก 2 - 4 ชวโมงในกรณผปวยมน าลายมาก มกลนปาก มคราบหรอฝาขาวทลน ผปวยทชวยเหลอตวเองไมไดหรอพบวาชองปากของผปวยมความสกปรกมากควรท าใหบอยครงขนเพอลดการสะสมของเชอแบคทเรย (Cutler & Davis, 2005) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B) (Abidia, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) (Berry, Davidson, Master & Rolls, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ การใชเครองชวยหายใจ เปนปจจยทส าคญอยางหนงในการเกด การตดเชอปอด

อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเนองจากการตดเชอสมพนธกบความรอนและ ความชนของเครองชวยหายใจ โดยท าใหเกดหยดน าและหากมการไหลยอนกลบขณะท ากจกรรมตางๆ เชน การดดเสมหะ การจดทานอน การใหอาหารทางสายยาง หรอขณะการใหการพยาบาลผปวย รวมทงวธการปฏบตในการใชเครองชวยหายใจทไมถกตองตามเทคนค ซงหากมการละเมดเทคนค

34

ปราศจากเชอแลวจะสงผลตอการแพรกระจายเชอได (Branson, 2005; Kobayashi, Yamazaki, & Maesaki, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) การมแนวปฏบตการดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจทถกตองสามารถปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได ดงนนบคลากรตองปฏบต ดงน

1. การดแลทอชวยหายใจ ควรปฏบตดงน 1.1 เลอกใสทอชวยหายใจทางปากแทนจมกเนองจากท าใหเกด

โพรงจมกอกเสบแลวเปนแหลงสะสมของเชอโรค (CDC, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) 1.2 ประเมนต าแหนงทอชวยหายใจ ใหอยในต าแหนงทก าหนด

และตรวจสอบความลกของทอชวยหายใจพรอมทงบนทกเวรละครง 1.3 วดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจใหคาอยในชวง 20 - 25

มลลเมตรปรอท เวรละครง เนองจากแรงกดของลกโปงท าใหเกดแผลบรเวณหลอดลม ฉะนนควรจะใสลมใหนอยทสดทสามารถใหผปวยไดอากาศอยางเพยงพอ และสามารถปองกนการส าลกเสมหะเขาปอด หรอใสลมเขาลกโปงประมาณ 2 - 6 มลลลตร แลวใชหฟง ฟงเหนอบรเวณลกโปง (tracheal cuff) จะไมมเสยงลมรวออก (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A)

1.4 เปลยนพลาสเตอรทยดตดทอชวยหายใจอยางนอยวนละ 1 ครง หรอเมอเปอนทมโอกาสท าใหทอชวยหายใจเลอนหลด (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย และชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A)

2 การดแลอปกรณชวยหายใจ 2.1 การท าลายเชอ และการท าใหอปกรณเครองชวยหายใจ

ปราศจากเชอ อปกรณทสมผสเยอบระบบทางเดนหายใจทงโดยทางตรงและทางออม การท าลายเชอใชวธการท าลายเชอระดบสงท าไดโดยวธพาสเจอรไรด (pasteurization) หรอแชในน ายาท าลายเชอระดบสง และการท าใหปราศจากเชอ (CDC, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) (Lorente et al., 2007) (ระดบของหลกฐาน1 เกรด A)

2.2 อปกรณทบรษทผผลตระบใหใชเพยงครงเดยว ไมควรน ากลบ มาท าลายเชอและใชกบผปวยใหม เวนเสยแตขอมลบงชวาการท าลายเชอแลวน ากลบมาใชใหมไมกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย และวสดทใชท าอปกรณและสภาพการท างานของอปกรณไมเปลยนแปลง (CDC, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) (Muscedere, Dodek, & Keenan et al., 2008)

35

2.3 ระยะเวลาในการเปลยนชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจ ไมจ าเปนจะตองมการเปลยนชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจตามเวลาทก าหนดแตใหเปลยนเมอชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจ เลอะเทอะปนเปอนดวยเสมหะหรอสงสกปรกเทานน (Muscedere, Dodek, & Keenan et al., 2008) (ระดบของหลกฐาน 2 เกรด C) ดงนนการดแลสวนประกอบของเครองชวยหายใจ ส าหรบกลไกภายในเครองชวยหายใจไมจ าเปนตองท าใหปราศจากเชอหรอท าลายเชอเปนประจ า และการดแลวงจรของเครองชวยหายใจ (breathing circuits) เครองท าความชน (humidifiers) โดยการเปลยนสายวงจรของเครองชวยหายใจเมอมการปนเปอนอยางเหนไดชด อปกรณเสย หรอตองการใชกบผปวยรายใหม

2.4 ผทเตรยมสายเครองชวยหายใจและเปลยนสายตองลางมอให สะอาด สวมถงมอปราศจากเชอทกครงในการเตรยมสายเครองชวยหายใจ

2.5 ควรตรวจสอบน าทเกาะอยในสายทกชวโมงและ เทน าทงเปนระยะเพอปองกนการปนเปอนเชอโรคเขาสระบบทางเดนหายใจของผปวยและ ควรลางมอทกครงกอนและหลงเทน าทงทกครง

2.6 ควรใชน าปราศจากเชอเตมในอปกรณท าความชนและเตมใน ระดบทก าหนด

2.7 ถงบบลมชวยหายใจ (resuscitation bags) ควรไดรบการท าให ปราศจากเชอ หรอการท าลายเชอระดบสงระหวางการใชงานกบผปวยแตละราย และท าความสะอาดผวดานนอกและ exhalation valve ทกวนดวย 70 % แอลกอฮอล

2.8 เปลยนวธการใหยาขยายหลอดลม จากการใชยาน าดวยเครอง พนไอน าเปนการใชเทคนคการสดพนยาแบบกด (metered dose inhaler: MDI) เปลยนอปกรณพนยาทก 24 ชวโมงและควรน าอปกรณไปท าลายเชอโดยใชน ายาท าลายเชอระดบสงหรอท าใหปราศจากเชอดวยการอบแกส ส าหรบเครองพนยาแบบฝอยละอองทใชพนยากบผปวย (ชนดไมตดกบเครองชวยหายใจ) ระหวางการใชกบผปวยรายเดม ควรท าใหแหง อาจใชผากอสปราศจากเชอเชด แลวน าไปเกบไวในถงทสะอาดพรอมทงเปลยนใหมทก 24 ชวโมง

การปฏบตในกจกรรมการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยการปฏบตทถกตองอยางเครงครด คาดวาสามารถชวยลดอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได ส าหรบแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบทส าคญอก 1 กจกรรมซงเปนการหยาเครองชวยหายใจเพอใหผปวยเลกการใชเครองชวยหายใจทเรวขนท าใหการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลงส าหรบงานวจยครงนไมไดกลาวถงซงการหยาเครองชวยหายใจไดมผอนท าการวจยเกยวกบแนวปฏบตการหยาเครองชวยหายใจเฉพาะในหนวยงานควบคไปดวยกนซงจะท าใหสงผลชวยลดอบตการณการตดเชอปอดอกเสบไดดยงขน

36

ปจจยทมผลตอการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใช การบรการสขภาพมความส าคญสงสดของทกประเทศและเปนการแสดงใหสงคมเหนถง

คณคาของวชาชพ ดงนนพยาบาลตองหาแนวทางในการพฒนาเพอสรางองคความร และน าสการปรบปรงการปฏบตการพยาบาลโดยค านงถงการลงทนทคมคาและสามารถตอบสนองความตองการดานสขภาพของผปวยได ซงจากการศกษาการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบพบวาปญหาและอปสรรคส าคญทเกยวของกบการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใชเพอใหเกดการเปลยนแปลงนนทส าคญไดแก ผปฏบตงาน อปกรณและการบรหารจดการ (กมลวลย, 2551; จารวรรณ, 2550; นชชา, 2543; ศรพร, 2551) และปจจยทางดานเวลา ความร วฒนธรรมของการปฏบตงานของพยาบาลในปจจบน รวมทงกลยทธการเปลยนแปลงทน ามาใช (Mackenzie, 2006; Penz & Bassendowski, 2006 อางตาม อดมรตน, 2553) ดงนนปจจยทมผลตอการน าแนวปฏบตไปใชประกอบดวย

1. ผปฏบตงาน ผลจากการขาดแคลนพยาบาลมผลโดยตรงตอคณภาพการดแลผปวยสงผลใหผปวยมการตดเชอในโรงพยาบาลเพมขน มภาวะแทรกซอนเพมขน และระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลนานขนซงสงผลกระทบตอความปลอดภยในชวตและการสญเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมขน และสงผลใหพยาบาลเกดความเหนอยหนาย ขาดแรงจงใจในการท างาน

1.1 พยาบาลอาจขาดความตระหนก ไมใหความรวมมอในการปฏบตตามแนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ความเคยชนในการปฏบตเสมอนกจวตรประจ าวน ทปฏบตกนมานาน (วรรทนา, 2545) และท าการแกไขไดยาก (อดมรตน, 2553) 1.2 พยาบาลอาจขาดความร การทพยาบาลขาดความรในการปฏบตการพยาบาลปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ สงผลใหการปฏบตไมถกตอง ไมเขาใจขนตอนหรอเหตผลของการปฏบตกจกรรมการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ทงในพยาบาลวชาชพทจบใหมและพยาบาลรนเกาทไมไดรบการอบรมเพมเตม (จารวรรณ, 2550; นชชา, 2543) รวมทงการไมไดรบค าแนะน ากอนการใชแนวปฏบต ท าใหไมเขาใจขนตอนการปฏบตสงผลใหพยาบาลปฏบตตามทตนเขาใจ (กมลวลย, 2551) 1.3 ความเรงรบในการท างาน เนองจากบรบทของหนวยงานหอผปวยหนกซงรบผปวยในระยะวกฤตทมอาการเปลยนแปลงไดตลอดเวลา ตองการท างานทรวดเรวเพอชวยเหลอผปวยไดอยางทนท บางครงเหตการณเกดขนอยางกะทนหน และตองการการชวยเหลอและแกไขอยางรบดวน มฉะน นอาจเปนอนตรายถงชวต สงผลท าใหการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลถกละเลยท าผดขนตอนการปฏบต และบางครงกจกรรมตามแนวปฏบตการพยาบาลตองใชเวลาทนานจงจะปฏบตถกตองแตในขณะทมกจกรรมทรบดวนท าใหบคลากรไมสามารถปฏบตตามขนตอนทถกตองได (กมลวลย, 2551; ศรพร, 2551)

37

2. การบรหารจดการ 2.1 การนเทศและการประเมนผล การปฏบตการพยาบาลเพอใหไดผลดและมประสทธภาพนน จ าเปนตองมการควบคมงานและตดตามผลการปฏบตงานเพอจะชวยใหทราบวาการปฏบตการพยาบาลทท าไปนนเหมาะสมหรอไมอยางไร จ าเปนตองมการแนะน าเพมเตม เสนอแนะใหมความรเพมเตม เหมาะสมกบการปฏบตนนๆ เพอคณภาพของการบรการพยาบาลทด และปลอดภย ซงการนเทศจะเปนกระบวนการในการท างานรวมกนของบคลากรพยาบาลชวยใหสามารถปฏบตงานไดดขน และใหการชวยเหลอในการเพมคณภาพของงานทใหกบผปวย การขาดการนเทศงานของผบงคบบญชา หรอพยาบาลทรบผดชอบในการดแล หากมการใหอสระกบผปฏบตงานมากเกนไป ไมมการนเทศหรอตรวจเยยม ไมมการประชมปรกษาหารอ แกปญหารวมกน สงผลใหผปฏบตงานละเลย ไมปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว อาจท าใหผปวยไดรบผลเสยจากการดแลไมเตมท ไมเหมาะสม มขอผดพลาด ท าใหการบรการผปวยมประสทธภาพลดลง (กมลรตน, 2551) จงควรสงเสรมใหผรวมงานรวมมอและใหความชวยเหลอในการเฝาระวงการ ตดเชอในโรงพยาบาล รวมทงการตดตามนเทศการปฏบตงานอยางตอเนอง 2.2 การจงใจ การจงใจเปนกระบวนการทจะสงเสรมใหบคลากรเกดความกระตอรอรนและเตมใจใชความร ความสามารถท างานใหประสบผลส าเรจตามวตถประสงคของหนวยงาน การจงใจชวยสรางเสรมขวญและก าลงใจใหมเจตคตทด มความพงพอใจในงานท าใหพยาบาลเกดแรงจงใจในการปฏบตการพยาบาลใหมประสทธภาพ มการพฒนาวชาชพใหมความเจรญกาวหนา และมการประกนคณภาพ ซงเทคนคในการจงใจมหลายเทคนคตองใชผสมผสานกนเชน การใหอสระในการท างาน ใหรางวลหรอก าลงใจ การใหมสวนรวมในการปฏบตงานโดยมสวนรวมทกขนตอนตงแตการก าหนดเปาหมาย การตดสนใจ การแกปญหาและการเปลยนแปลงการปฏบต รวมทงการเพมคณคาของงานสามารถจงใจใหเกดความพงพอใจในงานไดโดยท าใหเกดความรสกวางานมความหมาย มความส าคญและไดรบผดชอบในงาน รวมทงสามารถรถงผลงานทไดท าไปโดยการใหขอมลยอนกลบ (สมจตร, 2551) 2.3 การยอมรบการเปลยนแปลง การเปลยนแปลงเปนกระบวนการทซบซอนจงตองมการวางแผนและเวลาการเปลยนแปลงใดๆ จะตองใหเวลาเพยงพอส าหรบการยอมรบได การเปลยนแปลงอยางมแผนตองการเวลา 3 - 6 เดอนในการด าเนนการใหส าเรจ การเปลยนแปลงท าใหเกดสภาพทแปลกใหม ไมคนเคย เกดการปรบปรง พฒนาดงนนการเปลยนแปลงจงมผลตอทศนคตและพฤตกรรมของบคคลทเกยวของ ในการด าเนนการทจะท าใหเกดการยอมรบไดตองมเหตผลทด คอยเปนคอยไป และทกอยางควรมการวางแผน ไมควรเกดขนโดยกะทนหน รวมทงบคลากรทจะไดรบผลกระทบจากการเปลยนแปลงนน ควรมสวนรวมในการวางแผนการเปลยนแปลงนนดวย(สมจตร, 2551)

38

3. การสนบสนนอปกรณและเครองมอ การสงเสรมใหพยาบาลมการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตไดอยางถกตอง ควรมการจดอปกรณเครองใชใหเพยงพอ และมประสทธภาพ ซงจากการศกษาของกมลวลย (2551) การปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสวนหนงมสาเหตมาจากอปกรณไมเพยงพอ เชนอางลางมออยหางจากเตยงผปวย มปรมาณนอย ผาเชดมอมนอย การขาดผาปดปากและจมก ซงการปฏบตทไมถกตองอาจท าใหเกดการปนเปอนเชอและการแพรกระจายเชอระหวางผปวยได เสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได บรบทการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจของหอผปวยหนกทวไปโรงพยาบาลหาดใหญ หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญมจ านวนเตยง 8 เตยง ตองรบผปวยในระยะวกฤตทกแผนกทงศลยกรรม อายรกรรม ออรโธปดคส และสตกรรม ไดรบการใชเครองชวยหายใจรอยละ 90 และมอายเฉลย 50 - 70 ป มโรคประจ าตวและปจจยจากการไดรบการรกษาจ าเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ จ านวนเฉลย 30 รายตอเดอน (สมดทะเบยนหอผปวยหนก โรงพยาบาลหาดใหญ) มพยาบาลจ านวน 18 คนซงมประสบการณในการท างานระยะเวลา 1 - 20 ป การดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทผานมาใชแนวทางในการดแลผปวยทก าหนดดวยคณะท างานปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลหาดใหญในป 2548 ซงไดจดท าแนวทางในการปฏบตปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ประกอบดวย การลางมอกอนและหลงสมผสผปวย การดดเสมหะทถกวธ การนอนศรษะสง 30 - 45 องศา การดแลความสะอาดของปากและฟน การดแลสายและอปกรณเครองชวยหายใจ การระวงการส าลก อยางไรกตามพบวาแนวทางดงกลาวไมไดก าหนดขนตอนในการดแลผปวยทชดเจน สงผลท าใหพยาบาลทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจใหการปฏบตทไมไปในทศทางเดยวกนหรอมความหลากหลายในการปฏบตภายใตความรหรอประสบการณทตางกน ท าดวยความเคยชนในการปฏบตเสมอนกจวตรประจ าวนทปฏบตกนมานาน และไมมคมอแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ นอกจากนองคความรในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดพฒนากาวหนามากขน และจากการศกษาของจารวรรณ (2550) ในการส ารวจการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวยกจกรรม 5 ดาน ไดแก การดแลรกษาความสะอาดในชองปากและฟน การดแลจดทานอนและการพลกตว การดแลใหไดรบอาหารทางสายยาง การดแลดดเสมหะ การดแลทอทางเดนหายใจและอปกรณของเครองชวยหายใจในหอผปวยหนก โรงพยาบาลศนย โดยการลางมออยางมประสทธภาพเปนขนตอนในทกกจกรรมการพยาบาล พบวาพยาบาลยงมการปฏบตไมถกตองและไมปฏบตในกจกรรมการพยาบาลเพอปองกน

39

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทกหมวดกจกรรม โดยเฉพาะการลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลนนๆ ซงเกดจากพยาบาลยงขาดความร ไมลางมอเพราะคดวามอสะอาด ความเรงรบในการท าหตถการ อปกรณไมมประสทธภาพ และระบบการตดตามประเมนผลการปฏบตการพยาบาลไมตอเนอง ดงนนแนวทางทใชอยปจจบนในหอผปวยอาจขาดความทนสมยและอาจไมครอบคลมเพยงพอทจะท าใหการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางมประสทธภาพ

ในป 2552 จ านวนผปวยทรบไวจ านวนผปวยทงหมด 447 รายไดรบการใชเครองชวยหายใจ 383 ราย จ านวนวนนอนเฉลย 252 วนและในป 2553 จ านวนผปวยทรบไวจ านวนผปวยทงหมด 490 รายไดรบการใชเครองชวยหายใจ 377 ราย จ านวนวนนอนเฉลย 260 วน พบวาอตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของผปวยทอยในหอผปวยหนกมแนวโนม สงขน ในป 2552 พบ 14.31 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ตอมาในป 2553 เพมขนเปน 20.31 ครงตอ 1,000 วนการใชเครองชวยหายใจ (คณะท างานปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลหาดใหญ, 2553) ซงมความสอดคลองกบการศกษาอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลอนๆในประเทศไทยอยในชวง 12.5 - 27.2 ครงตอ 1,000 วนการใชเครองชวยหายใจ (ภาน, นนทกา และบษบา, 2552; อะเคอ, 2550) ส าหรบในตางประเทศจากรายงานพบวาประเทศทก าลงพฒนามอบตการณการเกด VAP อยในชวง 19.8 - 48.0 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ส าหรบในประเทศทพฒนาแลวอบตการณการเกด VAP อยในชวง 2.9 - 8.0 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ (Allegranzi et al., 2011) ท ง นอาจเนองมาจากปจจยผ ปวย ความแตกตางของสภาพแวดลอมและบรบทของโรงพยาบาลซงเมอผปวยเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจท าใหสงผลกระทบตอคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมขน และอาจสงผลใหเสยชวตไดจงจ าเปนตองมแนวปฏบตในการปองกน

สรปการทบทวนวรรณกรรม

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนปญหาการตดเชอส าคญทพบบอยในโรงพยาบาลมสาเหตส าคญมาจากการส าลกเสมหะ อาหาร น าลายและน ายอย หรอการสดหายใจเอาเชอโรคเขาไปในทางเดนหายใจสวนลางและการแพรกระจายเชอจากต าแหนงไปยงอกต าแหนงหนง โดยปจจยเสยงทท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจนนมหลายดานทมความสมพนธกนทงดานตวผปวย ปจจยทางดานการรกษาและบคลากรทใหการดแลรกษาผปวยรวมทงอปกรณชวยหายใจซงสงผลกระทบทงตอผปวย ญาต โรงพยาบาลและบคลากรทปฏบตงานในโรงพยาบาลและมกพบปญหาการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระดบสง สงผลใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนท าใหเกดความสญเสยทรพยสนและอาจถงชวตได อยางไรกตามการ

40

ตดเชอดงกลาวสามารถปองกนไดโดยการปฏบตตามแนวปฏบตการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทพฒนาขนตามหลกฐานเชงประจกษ

แนวปฏบตการพยาบาลใชเปนแนวทางส าหรบพยาบาลในการตดสนใจใหการดแลผปวยในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจบนพนฐานของขอมลเชงประจกษ ชวยใหพยาบาลมการปฏบตเปนแนวทางเดยวกน ผปวยไดรบการปฏบตทปลอดภย และการทพยาบาลปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลชวยลดอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดซงเปนตวชวดคณภาพการพยาบาลดานกระบวนการทส าคญ แมวาการมแนวปฏบตการพยาบาล จะท าใหเกดผลลพธทด แตถาพยาบาลไมยอมรบในการน าไปใชอยางสม าเสมอ หรอไมสามารถปฏบตตามได กไมอาจลดอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได

พยาบาลซงเปนบคคลทใหการดแลผปวยตลอดเวลาสามารถปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเค รองชวยหายใจได แตผ ปวยย งไดรบการดแลทแตกตางกนตามความรและประสบการณของพยาบาลแตละคน โดยสรปผปวยทผานมาไมไดรบการดแลในการปฏบตทางการพยาบาลเปนแนวทางเดยวกน ดงนนผวจยเหนความส าคญจงไดมการทบทวนหลกฐานเชงประจกษในการปองกน VAP และน ามาสรางแนวปฏบตทางการพยาบาลทจะน าไปสการปฏบตทางการพยาบาลทดทสด ซงประกอบดวย 6 หมวดกจกรรมไดแก 1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 2) การดแลจดทานอนและการพลกตว 3) การดดเสมหะ 4) การใหอาหารทางสายยาง 5) การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และ 6) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ และน าไปสการเปลยนแปลงทางระบบสขภาพใหมศกยภาพในการพยาบาลใหเปนทประจกษสการยอมรบในสาขาการพยาบาลและสาขาวชาชพทเกยวของกบระบบสขภาพ การปฏบตการพยาบาลในปจจบนตองอาศยความรความสามารถทางวทยาศาสตรและตองไดรบการตรวจสอบทเชอถอได หรอการน าผลการวจยทางการพยาบาลทผานการพสจนความจรงมาแลวมาเปนหลกฐานเชงประจกษในการน ามาสรางแนวปฏบตทางการพยาบาล ซงเปนหลกประกนไดวาผปวยจะไดรบการพยาบาลทมมาตรฐานและการพยาบาลทมคณภาพทสด การพฒนาและประเมนผลการใชแนวการปฏบตพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามหลกฐานเชงประจกษมาใชในองคกร โดยการใชกรอบแนวคดการพฒนาและการน าแนวปฏบตไปใชของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000) เพอการพฒนาคณภาพในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจสามารถปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและสามารถน าไปใชในการดแลผปวยหนกของโรงพยาบาลหาดใหญ ชวยใหบคลากรเกดการยอมรบและน าแนวปฏบตไปใชอยางตอเนองและย งยน พยาบาลทใหการดแลผปวยทกคนควรปฏบตตามแนวปฏบตอยางเครงครดและน าไปสการเปลยนแปลงทางระบบสขภาพใหมศกยภาพในการพยาบาลใหประจกษสการ

41

ยอมรบในสาขาการพยาบาลและสาขาวชาชพทเกยวของกบสขภาพ การปฏบตตามแนวปฏบตพยาบาลทไดรบการพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษและผานการพสจนความถกตองแลวเปนหลกประกนไดวาผปวยไดรบการพยาบาลทมมาตรฐานและคณภาพทสด

42

บทท 3

วธด ำเนนกำรวจย

การศกษาครงนเปนการศกษาวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ประชากรและกลมตวอยาง

ประชากรและกลมตวอยางทใชในการวจยครงน แบงเปน 2 กลม ดงน ประชากรคอ

1. พยาบาลวชาชพทกคนจ านวน 18 คนทปฏบตการพยาบาลดแลผปวยทใชเครอง ชวยหายใจโดยตรงในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ 2. ผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

ประชากรเปาหมายคอ

พยาบาลวชาชพจ านวน 13 คนทปฏบตการพยาบาลดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ โดยตรงในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ยกเวนหวหนาหอผปวยและทมผชวยวจยจ านวน 3 คนและผวจย 1 คน ไดปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ กลมตวอยางคอ

ผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ โดยม คณสมบตของกลมตวอยางมดงน

1. มอาย 15 ปขนไป 2. ไมมการตดเชอปอดอกเสบมากอน คอไมมอาการและอาการแสดงของ

รางกายและของปอดทบงชวามการตดเชอ ควบคกบการประเมนภาพรงสทรวงอกตามเกณฑของ CDC (2009) กอนเขารบการรกษาในหอผปวยหนกทวไป

3.ไดรบการใสทอชวยหายใจทางปากเทานน

43

เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการวจยครงน ประกอบดวย 2 สวน ไดแก เครองมอทใชเกบรวบรวมขอมล และเครองมอทใชในการสงเสรมการใชแนวปฏบต สวนท 1 เครองมอทใชรวบรวมขอมล

1. แบบสอบถามขอมลเกยวกบพยาบาล ประกอบดวย อาย ระดบการศกษา ประสบการณการท างานในโรงพยาบาล และในหอผปวยหนก การไดรบความรเกยวกบการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ภาคผนวก ข) 2. แบบสอบถามขอมลเกยวกบผปวย (ภาคผนวก ค) 2.1 แบบสอบถามขอมลทวไปของผปวย ประกอบดวย เพศ อาย น าหนก สวนสง BMI โรคประจ าตว ระดบความรนแรงของการเจบปวย โดยใชแบบประเมนภาวะสขภาพเรอรงและภาวะเฉยบพลนทางสรรวทยา (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) (Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman, 2007) (ภาคผนวก ง) มระดบคะแนน 0 -71 โดยคะแนน 0 - 10 หมายถง มความรนแรงของการเจบปวยเลกนอย คะแนน 11 - 20 หมายถงมความรนแรงของการเจบปวยปานกลาง และคะแนนมากกวา 20 หมายถงมความรนแรงการเจบปวยมากและผปวยมโอกาสเสยชวตสง ภาวะโภชนาการ และการผาตด

2.2 ขอมลการรกษาทไดรบ ประกอบดวยขอมลการสอดใสอปกรณไดแก การใสทอชวยหายใจ ระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจ สถานทใสทอชวยหายใจ ระยะเวลาในการใชเครองชวยหายใจ การใสสายยางส าหรบใหอาหาร การใชสายดดเสมหะ การเปลยนชดอปกรณเครองชวยหายใจ และการไดรบยาไดแก การไดรบยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ยากดภมตานทาน ยาเสตยรอยด ยาพนทางหลอดลม ยาระงบปวด และยาคลายกลามเนอ

3. แบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการ ใชเครองชวยหายใจตามแนวปฏบตการพยาบาลทไดพฒนาขนมลกษณะเปนแบบตรวจสอบรายการซงผานการตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒจ านวน 5 ทานพรอมกบคมอแนวปฏบตโดยมการปรบแนวปฏบตไดแก การแบงหมวดหมของแนวปฏบตใหชดเจน มความสอดคลองกบความส าคญในการน าไปใช การดดเสมหะไมควรหยอดน าเกลอนอรมลซาไลด (0.9 % NSS) ควรใชวธปรบอณหภมของอปกรณชวยในการปรบอณหภม (humidifier) ใหมความชนในทางเดนหายใจอยางเพยงพอ จนไดแนวปฏบตทผานเกณฑคณภาพ คาความตรงเชงเนอหา (content validity index) ของแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบไดคา ความตรงเชงเนอหา (content validity index) เทากบ .98 และมความเปนไปไดในการปฏบต แลวใชเกณฑการวดพฤตกรรมการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากแบบบนทกการสงเกตของ จารวรรณ รตนโชต (2550) ซงแบบบนทกการสงเกตแบงออกเปน 6 หมวด คอ

44

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย ประกอบ ดวย ขนตอนการปฏบตในการลางมอทมประสทธภาพ จ านวน 11 ขอ

หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว ประกอบดวยขนตอนปฏบต ในการดแลทานอนและการพลกตว จ านวน 3 ขอ

หมวดท 3 การดดเสมหะ ประกอบดวยขนตอนการปฏบตในการดดเสมหะ ทงหมดจ านวน 28 ขอ โดยแยกเปนการใชสายดดเสมหะระบบเปด มจ านวน 21 ขอประกอบดวยขนตอนท 2 - 5 และ ขนตอนท 6.1 - 6.13 ยกเวน 6.12 รวมทงขนตอนท 8 - 9 ส าหรบการใชสายดดเสมหะระบบปด จ านวน 17 ขอประกอบดวยขนตอนท 2 - 5 และ ขนตอนท 7.1 - 7.8 รวมทงขนตอนท 8 - 9

หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง ประกอบดวย ขนตอนการปฏบตในการ ใหอาหารทางสายยางจ านวน 19 ขอ โดยแยกเปนการใหอาหารทางสายยางแบบครงคราวจ านวน 13 ขอประกอบดวยขนตอนท 1 - 5 และ ขนตอนท 6.1 - 6.6 รวมทงขนตอนท 8 - 9 ส าหรบการใหอาหารโดยวธการหยดอยางตอเนองจ านวน 14 ขอ ประกอบดวยขนตอนท 1 - 5 และ ขนตอนท 7.1 - 7.6 รวมทงขนตอนท 8 - 10

หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟนประกอบดวยขนตอน การปฏบตในการดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน จ านวน17 ขอ โดยแยกเปนการใชชดท าความสะอาดในการดแลชองปากและฟน จ านวน 10 ขอ ประกอบดวยขนตอนท 1 และ ขนตอนท 2.2 - 2.6 รวมทงขนตอนท 4 - 5 ส าหรบการใชวธการแปรงฟนจ านวน 11 ขอประกอบดวยขนตอนท 1 และ ขนตอนท 3.2 - 3.7 รวมทงขนตอนท 4 - 6

หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจ และอปกรณชวยหายใจ ประกอบดวยกจกรรมการดแลทอชวยหายใจขอปฏบตจ านวน 6 ขอและการดแลอปกรณชวยหายใจ ขอปฏบตจ านวน 4 ขอ ส าหรบขนตอนในกจกรรมหมวดท 2 - 5 มการลางมอทมประสทธภาพรวมอยดวยในขนตอนการปฏบต ดงน นส าหรบงานวจยครงนไดแยกการลางมอทมประสทธภาพน ามาวเคราะหการปฏบตการพยาบาลในกจกรรมหมวดท 1 เนองจากการวจยครงนตองการเนนการปฏบตในการลางมออยางมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวยทกครงซงการลางมอเปนวธทสามารถปองกนการแพรกระจายเชอไดด

โดยวธท าเครองหมาย √ ลงในชองตามขนตอนการปฏบตในแตละหมวดกจกรรม โดยการศกษาครงน ปฏบตถกตอง หมายถง ปฏบตถกตองครบถวนตามขนตอนการปฏบตทงหมดในขนตอนนน ๆของแตละหมวดกจกรรม ปฏบตไมถกตอง หมายถง ปฏบตไมถกตองหรอปฏบตเพยงบางสวนไมครบถวนในขนตอนการการปฏบต ในขนตอนนนๆ ของแตละหมวดกจกรรม

45

ไมปฏบต หมายถง ไมปฏบตตามขนตอนการปฏบตในขนตอนนนๆ ของแตละหมวดกจกรรมนนๆ ตามกจกรรมทสงเกตได (ภาคผนวก ฉ)

4. แบบเกบขอมลอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ประกอบ ดวยการวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจซง ประกอบดวยมเกณฑในการประเมน คอ 1) ภาพถายรงสทรวงอก โดยในการท าวจยครงนไดรบความรวมมอจากวสญญแพทยซงเปนผดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกเพยง 1 ทานทมความเชยวชาญในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจเปนผแปลผลภาพถายรงสทรวงอกของผปวยในการวจย 2) อาการและอาการแสดงของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงประกอบดวยอาการและอาการแสดงของรางกายอยางนอย 1 ขอไดแก การมไข > 38 องศาเซลเซยส มภาวะ leucopenia (WBC < 4,000/nm2) หรอ leukocytosis (WBC > 12,000/nm2) หรอมการเปลยนแปลงของสตสมปชญญะในผปวยทมอาย > 70 ปโดยไมพบสาเหตอนและอาการและอาการแสดงของปอดอยางนอย 2 อยางประกอบดวย เรมมเสมหะเปนหนอง หรอลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอเสมหะมากขน หรอตองดดเสมหะบอยขน มอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจล าบาก หรอหายใจเรว พบเสยงปอดทผดปกตไป อาจพบเสยงเรล (rale) หรอ bronchial breath sound หรอ มความผดปกตของการแลกเปลยนกาซของปอด (worsening gas exchange) และ 3) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ (ภาคผนวก จ)

สวนท 2 เครองมอทใชในการสงเสรมการใชแนวปฏบตไดแก คมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ภาคผนวก ซ) เปนเนอหาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทไดจากการทบทวนวรรณกรรมและหลกฐานเชงประจกษประกอบดวย ชอแนวปฏบตการพยาบาล ค าน า สารบญ วตถประสงค ความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ กลมประชากรทจะใชแนวปฏบต ระดบความส าคญของขอแนะน าในการใชแนวปฏบต ผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาล สาระส าคญของแนวปฏบตประกอบดวย 6 หมวด คอ หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว หมวดท 3 การดดเสมหะ หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และหมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ เอกสารอางอง การตรวจสอบคณภาพเครองมอทใชในการวจย

1. การตรวจสอบความตรงของเนอหา (content validity) ผวจยน าแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ และแบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลซงเปน

46

แบบตรวจสอบรายการแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ไปตรวจสอบความตรงของเนอหา โดยผานผทรงคณวฒ 5 ทานประกอบดวย

แพทยผเชยวชาญโรคระบบทางเดนหายใจ 1 ทาน แพทยผเชยวชาญดานการดแลผปวยใชเครองชวยหายใจ 1 ทาน อาจารยผเชยวชาญดานการพฒนาแนวปฏบตจากการใชหลกฐานเชงประจกษ 1 ทาน พยาบาลวชาชพช านาญการในดานการควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล 1 ทาน พยาบาลวชาชพช านาญการหอผปวยหนกทวไป 1ทาน

เมอผทรงคณวฒใหขอเสนอแนะแลวผวจยท าการรวบรวมขอความทมขอคดเหนจากผทรงคณวฒมาท าการปรบปรงแกไขเนอหาสาระใหเหมาะสมกอนน าไปใชซงไดคาความตรงของเนอหา (content validity index [CVI]) ไดคาเทากบ .98

2. การหาความเทยงของแบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพ (interrater reliability) ทไดพฒนาขนมลกษณะเปนแบบตรวจสอบรายการซงไดน ามาปรบปรงแกไขขนตอนใหเหมาะกบบรบททศกษาประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม และน าแบบบนทกการสงเกตการปฏบตของพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยใจไปทดลองใชโดยทมผวจยจ านวน 4 คน ท าการสงเกตการปฏบตกจกรรมการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ รวมกบพยาบาลวชาชพทมผชวยวจย จ านวน 10 เหตการณ ตอหมวดกจกรรม โดยแตละคนแยกบนทกการสงเกตและน าผลการสงเกตมาเปรยบเทยบค านวณหาคาความเทยงของการสงเกตจนไดคาความเทยงของการสงเกตในแตละหมวด 1.00 การพทกษสทธกลมตวอยาง

ผวจยด าเนนการพทกษสทธของประชากรทศกษาโดยน าเสนอโครงรางวทยานพนธผานการรบรองจากบณฑตวทยาลย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร และท าหนงสอขออนมตถงผอ านวยการโรงพยาบาลหาดใหญและคณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาลหาดใหญเพอชแจงวตถประสงคของการวจย วธด าเนนการวจยและประโยชนทคาดวาจะไดรบหลงจากไดรบการอนมตจงเรมด าเนนการหลงจากไดรบอนมตจากผอ านวยการโรงพยาบาลหาดใหญและคณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาล ผวจยแจงวตถประสงคใหหวหนาหอผปวยหนกทวไปและพยาบาลวชาชพหอผปวยหนกทวไป ทราบเกยวกบ วตถประสงคของการศกษา ขนตอนการรวบรวมขอมล โดยการสงเกตการปฏบตกจกรรมของพยาบาลวชาชพในการใชแนวปฏบตการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและระยะเวลาของการศกษา

47

พรอมท งชแจงวาขอมลทไดน ามาใชเพอการวจยเทาน นและไมมผลตอการพจารณาความดความชอบ การบนทกขอมลใชรหสแทนชอผเขารวมการวจย ขอมลทรวบรวมไดจากการด าเนนการวจยถกเกบไวเปนความลบและน าเพยงผลการวจยไปใชเพอสรปผลการศกษาในภาพรวม ประโยชนจากการเขารวมการวจยท าใหผเขารวมการวจยไดรบขอมลการดแลผปวยในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยมาจากหลกฐานเชงประจกษ

อยางไรกตามการวจยครงนอาจมผลกระทบตอผถกวจย คอ การถกละเมดความเปนสวนตว เนองจากการถกสงเกตขณะปฏบตงานเพอลดผลกระทบดงกลาวขอมลทงหมดจงถกวเคราะหโดยรวม ไมมการระบชอส าหรบขอมลทไดรบทงหมด ผเขารวมการวจยครงนสามารถตดสนใจไดดวยตนเองในการเขารวมการวจยหรอยกเลกการเขารวมในการวจยครงนโดยไมมผลกระทบตอการปฏบตงานของผเขารวมการวจย ขนตอนและวธการด าเนนการวจย ประกอบดวยขนตอนการด าเนนการ 3 ระยะ คอ ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ระยะท 2 การเผยแพรและการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใช และระยะท 3 การประเมนผลลพธจากการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใช มรายละเอยดดงน

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย 6 ขนตอนดงน

ขนตอนท 1 ก าหนดขอบเขตของปญหา

1.1 คนหาปญหาจากการปฏบตงาน โดยผวจ ยมการศกษาขอมลการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหนวยงานหองผปวยหนก พบวามอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเกนเกณฑมาตรฐานตวชวดคณภาพของการพยาบาลแมวาในหนวยงานไดมการใชแนวทางในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจซงเปนแนวปฏบตทเรมใชมาตงแตป 2548 ซงแนวทางยงไมครอบคลม ไมมขนตอนทชดเจน ขาดความทนสมยและจากการสงเกตการปฏบตของบคลากรในการปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ยงมการปฏบตทหลากหลายไมเปนแนวทางเดยวกน

1.2 คนหาปญหาจากองคความรทไดมผวจยจากต ารา เอกสารวชาการและ งานวจยทมความเกยวของกบการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

48

ขนตอนท 2 ก าหนดวตถประสงค กลมเปาหมายทเปนผใชแนวปฏบต และก าหนด ผลลพธทางคลนกมรายละเอยดดงน

วตถประสงคคอ ใชเปนแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการ ใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

กลมเปาหมายทเปนผใชแนวปฏบตคอพยาบาลวชาชพทกคนจ านวน 13 คนทปฏบต งานในหนวยงานหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ยกเวนหวหนาหอผปวยและทมผวจย

ผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาล ประกอบดวย 1) การปฏบตของพยาบาล ตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และ 2) อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ขนตอนท 3 การทบทวนหลกฐานเชงประจกษ

ผวจยสบคนเพอหาหลกฐานเชงประจกษทกระดบ ทงในประเทศ และตางประเทศ โดยคนหาหลกฐานจากระบบฐานขอมลการวจย และแหลงขอมลอนๆทเกยวของไดแก สบคนในฐานขอมลทใหแนวปฏบต (guideline) ไดแก Joanna Briggs Institute จาก (www. joannabrigsg.edu.au) ฐานขอมลเฉพาะทเปนงานวจยทวเคราะหงานอยางเปนระบบ (systematic review) ไดแก CINAHL, Cochrane, OVID, Pub Med, Medline สบคนกลบไปยงเอกสารอางอง (reference list) ของแนวปฏบตทสบคนได งานวทยานพนธของสถาบนตางๆในประเทศไทยไดแก Thailis วารสารทางการพยาบาลตางๆไดแก วารสารรามาธบด, พยาบาลสาร, วารสารวชาการเขต 12, วารสารวจย มหาวทยาลยขอนแกน ฯลฯ ผวจยใชค าส าคญในการคนหางานวจยทเกยวของดงน Guideline for Prevent VAP, Protocol VAP, Evidence Based Practice VAP แนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ขนตอนท 4 การประเมนคณคาของหลกฐานเชงประจกษทสบคนได ส าหรบการศกษาครงน รวบรวมหลกฐาน และงานวจยทเกยวของทสบคน จ านวน

50 เรอง สามารถน ามาใชในการพฒนาแนวปฏบต ในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ านวน 13 เรองโดยใชเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกซ (The Joanna Briggs Institute, 2008) เปนหลกฐานระดบ 1 เปนงานวจยทวเคราะหงานอยางเปนระบบ (systematic review) จ านวน 9 เรอง ระดบ 2 ไดจาก Quasi experimental study และ cohort study จ านวน 2 เรอง และระดบ 4 ไดจากบทความในการใหความร และความเหนของผเชยวชาญในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ านวน 2 เรอง หลงจากนนน ามาจดท าเปนแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

49

ขนตอนท 5 ยกรางแนวปฏบตการพยาบาล

ผ วจ ยน าขอมลเนอหาจากหลกฐานเชงประจกษมาสรปและจดท าคมอแนวปฏบตการพยาบาลเปนรปเลม โดยประกอบดวย ชอแนวปฏบตการพยาบาล ค าน า สารบญ วตถประสงค ความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ กลมประชากรทจะใชแนวปฏบต ระดบความส าคญของขอแนะน าในการใชแนวปฏบต ผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาล สาระส าคญของแนวปฏบตประกอบดวย 6 หมวด คอ หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว หมวดท 3 การดดเสมหะ หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และหมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ เอกสารอางอง

ขนตอนท 6 ตรวจสอบความตรงของเนอหาจากผเชยวชาญ น าคมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสงใหผทรงคณวฒจ านวน 5 ทานตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ผวจ ยท าการรวบรวมขอเสนอแนะทส าคญมาปรบปรงแกไขในเนอหาสาระ ของแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใหมความชดเจนในการน าไปสการปฏบตไดแก การแบงหมวดหมของแนวปฏบตใหชดเจน มความสอดคลองกบความส าคญในการน าไปใช การดดเสมหะไมควรหยอดน าเกลอนอรมลซาไลด (0.9 % NSS) ควรใชวธปรบอณหภมของอปกรณชวยในการปรบอณหภม (humidifier) ใหมความชนในทางเดนหายใจอยางเพยงพอ จนไดแนวปฏบตทผานเกณฑคณภาพ ซงโดยทวไปคาความตรงเชงเนอหา (content validity index) ตองมคาไมนอยกวา .89 ขนไป (บญใจ, 2547) จากการประเมนคาคาความตรงเชงเนอหา (content validity index) ของแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบไดคาคาความตรงเชงเนอหา (content validity index) เทากบ .98และมความเปนไปไดในการปฏบต หลงจากนนผวจยไดน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบไปใช

ระยะท 2 การเผยแพรและการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใช โดยด าเนนการดงน 1. ขนเตรยมการ

1.1 ท าหนงสอผานคณบด คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทรถง ผอ านวยการโรงพยาบาลหาดใหญ เพอชแจงวตถประสงคของการศกษา และขออนญาตด าเนนการศกษาและรวบรวมขอมล

50

1.2 หลงจากไดรบอนญาตจากผอ านวยการโรงพยาบาลหาดใหญ ผวจยเขาพบหวหนาพยาบาลและหวหนาหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ เพอชแจงวตถประสงคของการศกษาและขอความรวมมอในการศกษาวจย

1.3 เตรยมผชวยวจยเพอเกบขอมลโดยคดเลอกพยาบาลในหนวยงานทมประสบการณ การท างานมากกวา 10 ป จบการศกษาระดบปรญญาโทดานการพยาบาลจ านวน 2 คน และอก 1 คนไดรบการมอบหมายจากหนวยงานใหเปนพยาบาลควบคมการตดเชอประจ าหนวยงาน รวมเปน 3 คนและมการเตรยมตวผชวยวจยดงน

1.3.1 ดานความร ผวจยใหความรเกยวกบการปฏบตการพยาบาลทางคลนก โดยสอบถามความร ความเขาใจเกยวกบแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และใหความรเพมเตมในสวนทยงไมเขาใจ ซงไดมาจากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ

1.3.2 การบนทกแบบสงเกต การปฏบตการพยาบาลในการปองกน ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผวจยอธบายใหทมผชวยวจยท าความเขาใจเกยวกบแบบบนทกการสงเกต การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทไดพฒนาขนมลกษณะ เปนแบบตรวจสอบรายการซงไดน ามาปรบปรงแกไขขนตอนใหเหมาะกบบรบททศกษาประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม และน าแบบบนทกการสงเกตการปฏบตของพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยใจไปทดลองใชโดยทมผวจยจ านวน 4 คน ท าการสงเกตการปฏบตกจกรรมการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ รวมกบพยาบาลวชาชพควบคมการตดเชอของหนวยงานจ านวน 10 เหตการณ ตอหมวดกจกรรม โดยแตละคนแยกบนทกการสงเกตและน าผลการสงเกตมาเปรยบเทยบค านวณหาคาความเชอมนของการสงเกต โดยมการสงเกตจ านวน 3 ครง ในแตละครงน าผลหลงการสงเกตทไดมาเปรยบเทยบและรวมกนพดคยอภปรายปญหา และปรบปรงแบบบนทกการสงเกตเพอใหเกดความเขาใจทตรงกนมากทสด จนไดคาความเทยงของการสงเกตในแตละหมวด 1.00 ทกครง

1.4 ท าการเกบขอมลวจยในกลมตวอยาง กอนการน าแนวปฏบต การพยาบาลในการ ปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมาใช ซงผปวยไดรบการดแลตามปกตโดยพยาบาลวชาชพในหนวยงาน ซงทมผวจยสงเกตการปฏบตกจกรรมในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพทกคนในหนวยงานหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ โดยผวจยชแจงวตถประสงคของการท าการวจยและขอความรวมมอในการท าวจย กบพยาบาลวชาชพทกคนใหไดรบการชแจงกอนการถกสงเกตด าเนนการเกบรวบรวมขอมล

1.4.1 การเกบขอมลการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในระยะเวลาทยงไมมการด าเนนการใดๆทเกยวกบการน าแนวปฏบตใน

51

การปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมาใชดวยวธการสงเกตแบบมสวนรวมและสมสงเกต ซงการก าหนดจ านวนครงของการสงเกตการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลของกลมตวอยางมการค านวณดงน

ค านวณจากสถตยอดผปวยทใชเครองชวยหายใจ ในแตละเดอนของหอ ผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญในปงบประมาณ 2552 และ 2553 เฉลย 31 ราย (ทะเบยนผปวยประจ าหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญป พ.ศ. 2552, 2553) เมอไดขนาดของผปวยแลวน ามาค านวณจ านวนผปวยทตองสงเกตโดยใชตารางการประมาณขนาดกลมตวอยางของเครจซและมอรแกน (Krejcie & Moregan อางตามบญใจ, 2544) (ภาคผนวก ก) ไดเทากบ 28 รายหลงจากนนค านวณจ านวนครงทท าการสงเกต ใชเกณฑการค านวณจากจ านวนผปวยทตองการสงเกต 28 ราย ซงหากท าการสงเกตทก 2 ชวโมงใน 1 วน ตองสงเกต 12 ครง ดงนนผปวย 28 รายตองไดรบการสงเกต = 28 x 12 = 336 ครง เมอไดจ านวนครงของการสงเกตทงหมดแลวน ามาค านวณจ านวนครงทตองสงเกตในการศกษาครงนโดยใชตารางการประมาณขนาดกลมตวอยางของเครจซและ มอรแกน (Krejcie & Moregan) อกครง (บญใจ, 2544) (ภาคผนวก ก) จะไดขนาดจ านวนครงทตองการสงเกตไดเทากบ 181 ครง ดงนนจ านวนครงของการสงเกตการปฏบตกจกรรมการพยาบาลตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ มรายละเอยดดงน

การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 2 ชวโมง ตองไดรบการสงเกต จ านวน 181 ครง ประกอบดวย

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว หมวดท 3 การดดเสมหะ และกจกรรมในบางขอกจกรรมของหมวดท 6

ไดแก การตรวจสอบน าในสายเครองชวยหายใจ การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 6 ชวโมง ตองไดรบการสงเกตจ านวน 86 ครง คอ

หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 8 ชวโมง ตองไดรบการสงเกต 70 ครง คอ

หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน กจกรรมในบางขอกจกรรมของหมวดท 6ไดแก การประเมนต าแหนงทอ

ชวยหายใจ การวดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจ การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 24 ชวโมง ตองไดรบการสงเกตจ านวน 24 ครง คอ

หมวดท 6 ไดแก การเปลยนพลาสเตอรทยดทอชวยหายใจ การท าความ สะอาดอปกรณชวยหายใจ การดแลการใสทอทางปาก

พยาบาลวชาชพทกคนจ านวน 13 คน ยกเวนหวหนาหอผปวยและทมผวจยตองไดรบการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในแตละ

52

กจกรรมเทาเทยมกนในระยะเวลา 1 เดอน ดงนนพยาบาลวชาชพทกคนตองไดรบการสงเกตในหมวดกจกรรมดงรายละเอยดดงน

การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 2 ชวโมง ตองไดรบการสงเกตคนละ 14 ครง โดย แบงจ านวนในเวรเชา 6 ครง เวรบาย 6 ครง และเวรดก 2 ครง

การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 6 ชวโมง ตองไดรบการสงเกตคนละ 7 ครง โดย แบงในเวรเชา 2 ครง เวรบาย 3 ครง และเวรดก 2 ครง เนองจากการใหอาหารทางสายยางจะปฏบตกจกรรมในเวรบายบอยกวาเวรอนๆ

การปฏบตกจกรรมทเกดขนทก 8 ชวโมง ตองไดรบการสงเกตคนละ 5 ครง โดย แบงในเวรเชา 2 ครง เวรบาย 2 ครง และเวรดก 1 ครง

การปฏบตกจกรรมทเกดขนใน 24 ชวโมง ตองไดรบการสงเกตคนละ 2 ครง โดย ไดรบการสงเกตในเวรเชา (ตาราง 1) ตาราง 1 จ านวนครงของการสงเกตการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาล

กจกรรมการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

จ านวนการสงเกตทงหมด (ครง)

จ านวนทพยาบาลกลมเปาหมายไดรบการสงเกต (ครง)

เชา บาย ดก หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย

181 6 6 2

หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว 181 6 6 2 หมวดท 3 การดดเสมหะ 181 6 6 2 หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง 86 2 3 2 หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน 70 2 2 1 หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ การตรวจสอบน าในสายเครองชวยหายใจ การประเมนต าแหนงทอชวยหายใจ การวดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจ การเปลยนพลาสเตอรทยดทอชวยหายใจ การท าความสะอาดอปกรณชวยหายใจ การไดรบการใสทอชวยหายใจทางปาก

181 70 70 24 24 24

6 2 2 2 2 2

6 2 2 - - -

2 1 1 - - -

53

โดยทมผวจยท าการเกบขอมลตามขนตอนดงน 1) ผวจยและทมผชวยผวจย ท าการสงเกตการปฏบตของพยาบาล

วชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจดวยวธการสงเกตแบบมสวนรวม (participatory observation) เปนระยะเวลา 1 เดอน ดงน โดยท าการสมเวลาทสงเกต (time sampling) โดยเรมสงเกตทก 2 ชวโมง เวรเชาตงแตเวลา 10.00 น. 12.00 น. 14.00 น. เวรบายเวลา 18.00 น. 20.00 น. 22.00 น. เวรดกเวลา 02.00 น. 04.00 น. 06.00 น. ซงเปนเวลาทพยาบาลวชาชพมการปฏบตกจกรรมการพยาบาลมากทสดยกเวนเวลา 08.00 น. 16.00 น.และ 24.00 น. ซงเปนเวลาทมการรบสงเวรโดยการจบสลากเวลาซงสลากแตละอนเขยนเวลาตางกน เพอท าใหพยาบาลไมทราบเวลาทผเกบขอมลวจยเรมท าการสงเกต และท าการสมเหตการณ (event sampling) ดวยการเลอกกจกรรมทจะสงเกตไดแก การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย การดแลจดทานอนและการพลกตว การดดเสมหะ การใหอาหารทางสายยาง การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และ การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ โดยการจบสลากเลอกกจกรรมทจะสงเกต หากมผปฏบตพรอมกนหลายคน ทมผวจยสมจบสลากรายชอพยาบาลวชาชพทท าการสงเกต แลวท าการสงเกตการปฏบตกจกรรมของพยาบาลจนสนสดกจกรรมนน จงจะเรมสงเกตกจกรรมใหมตอเนองกนไปจนสนสดเวลาในการสงเกตแตละเวร

2) ผวจยและทมผชวยวจยท าการบนทกขอมลในแบบสงเกต โดย วธท าเครองหมาย √ ลงในชองตามขนตอนการปฏบตในแตละหมวดกจกรรมโดยการศกษาครงน ปฏบตถกตอง หมายถง ปฏบตถกตองครบถวนตามขนตอนการปฏบตทงหมดในขนตอนนน ๆ ของแตละหมวดกจกรรม ปฏบตไมถกตอง หมายถง ปฏบตไมถกตองหรอปฏบตเพยงบางสวนไมครบถวนในขนตอนการการปฏบต ในขนตอนนนๆ ของแตละหมวดกจกรรม ไมปฏบต หมายถง ไมปฏบตตามขนตอนการปฏบตในขนตอนนนๆ ของแตละหมวดกจกรรมนนๆ ตามกจกรรมทสงเกตได

3) ผวจยน าขอมลทบนทกไดจากการสงเกตมาตรวจสอบความ ถกตองและความสมบรณทกวน 1.5 การเตรยมกลมตวอยางใหมความพรอมในการน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช มดงน

1.5.1 ผวจยเขาพบพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยหนกทวไปโรงพยาบาลหาดใหญ เพอชแจงวตถประสงคของการท าการวจยและขอความรวมมอในการท าวจย โดยเจาะจงพยาบาลทกคนในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญจ านวน 13 คน ยกเวนหวหนาหอผปวยและทมผชวยวจย ท าการชแจงวธการศกษากอนการสงเกตการปฏบตตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

54

1.5.2 น าแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวย หายใจทผานการตรวจสอบความตรงของเนอหา ไปชแจงวตถประสงค ความส าคญ ความจ าเปนและประโยชนทจะไดรบจากการใชแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยน าเสนอรายละเอยดเกยวกบการใชแนวปฏบต เพอใหมความรและความเขาใจตรงกน น าเสนอหลกฐานเชงประจกษเกยวกบแนวปฏบตพรอมทงแจกคมอการใชแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและรบฟงขอเสนอแนะตางๆ หลงจากนนน าขอคดเหนและขอเสนอแนะมาปรบปรงแกไข เพมเตม เพอใหมความชดเจนของเนอหาและความเหมาะสมของเนอหา และขอความรวมมอในการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

2. ขนด าเนนการ ขนด าเนนการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใชประกอบดวยการเผยแพรแนวปฏบต

และการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใช 2.1 ผวจยเตรยมการน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมาใชโดยท าการเผยแพรและน าแนวปฏบตไปใชเปนระยะเวลาประมาณ 2 เดอน โดยผวจยด าเนนการดงน

2.1.1 ประเมนความรความสามารถของพยาบาลวชาชพทกคนในเรองการ ปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยการสอบถามถงความรความเขาใจในการปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ตามหมวดของการดแลทพฒนาขน

2.1.2 จดการอบรมใหความรโดยผวจย แกพยาบาลวชาชพทกคน เรองการ ปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ โดยแบงกลมพยาบาลออกเปนกลมยอย 2 กลม กลมละ 6 - 7 คน และใชเวลาในการอบรม 1 - 2 ชวโมง โดยการอบรมใชการบรรยาย และอธบายเกยวกบการใชแนวปฏบต และมการท าความเขาใจเกยวกบเปาหมายของการใชแนวปฏบต รายละเอยด เทคนควธการใชคมอแนวปฏบต ดวยการชแจงถงแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบ และการสงเกตการปฏบตของพยาบาลในหนวยงานเปนพเลยงในการอบรมเปดโอกาสใหพยาบาลไดซกถามขอสงสยในสปดาหแรกของการด าเนนการวจยโดยใชคมอแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทไดพฒนาขนและผานการตรวจสอบความตรงของเนอหาและความเหมาะสมจากผทรงคณวฒ

2.1.3 การอภปรายรวม การแลกเปลยนประสบการณ ซกถามแสดงความ คดเหนรวมทงการใหขอเสนอแนะระหวางการจดการอบรม ทงนไดมการน าเสนอผลการสงเกตการปฏบตกจกรรมปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทไดจากการเกบขอมล

55

พนฐานในชวงทมการเกบขอมลในกลมควบคมซงพยาบาลวชาชพ มการปฏบตกจกรรมในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามปกต และปรบปรงแกไขแนวปฏบตใหมความเหมาะสม

2.1.4 การสาธตและสาธตยอนกลบในกจกรรมทประเมนวาพยาบาลวชาชพ ยงปฏบตไมถกตอง โดยเฉพาะกจกรรมในหมวดของการดดเสมหะ การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟนพรอมทงแจกคมอแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในกรณทพยาบาลคนใดไมไดรบการอบรม ผวจยจะชแจงรายละเอยดเกยวกบแนวปฏบตเปนรายบคคล และใหสามารถซกถามในประเดนทสงสยไดในภายหลงโดยสามารถสอบถามไดจากผวจยโดยตรง และขอความรวมมอในการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2.1.5 จดใหพยาบาลไดฝกปฏบตกบสถานการณจรงและผวจยไดตดตามประเมนความสามารถ อปสรรคปญหาทมผลตอการเปลยนแปลงการปฏบตเปนรายบคคล จนพยาบาลทกคนสามารถน าแนวปฏบตไปใชได

2.1.6 การตดโปสเตอรเตอน โปสเตอรเตอน ซงมลกษณะเปนขอความกระตน การปฏบตในการปองกน

การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงเปนขอความสนๆ กระชบ ชดเจน มสสะดดตาและรปภาพประกอบ จดพมพบนกระดาษ A 4 (ภาคผนวก ซ) เมอจดท าโปสเตอรเตอนไดแก ลางมอทกครงกอน - หลงท ากจกรรม ลางมอบอย ๆ ลด VAP ปองกน VAP อยาเบอลางมอ จดทานอน 30 - 45 องศา ปองกน VAP มาชวยแปรงฟนเพอลด VAP ระวงการส าลกอาหารขณะ feed VAP จะลดหากเราทงหมดรวมปองกน เทน าทงในสายเครองเพอปองกน VAP แลวน าไปตดในบรเวณทสามารถเหนไดชดเจน เชน บรเวณอางลางมอ บรเวณหวเตยงของผปวยหรอปลายเตยงของผปวย บรเวณทเตรยมอาหารทางสายยาง เครองชวยหายใจ และเคานเตอรพยาบาลพรอมทงจดท าบอรดใหความรและแผนผงขอก าหนดในการปฏบตตามแนวปฏบตปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในดานตางๆ เพอชวยทบทวนขนตอนในการปฏบต

2.1.7 การใหขอมลยอนกลบ ระหวางการด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบต การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผวจยท าการสงเกตและเกบขอมลการปฏบตกจกรรมของกลมตวอยางและใหขอมลผลการสงเกตภาพรวมและเปนรายบคคล โดยมการใหขอมลยอนกลบสปดาหละ 1 ครงในกลมยอย 6 - 7 รายตอครงในระหวางทมการประชมปรกษากอนการท างานในแตละเวร และใหขอมลยอนกลบเปนรายบคคลทนทเมอสงเกตพบการปฏบตทไมถกตอง

56

2.1.8 ขนตอนระหวางการใชแนวปฏบต ผวจยตดตามนเทศขางเตยง ทบทวน ความเขาใจในรายละเอยดแนวปฏบตไปในตว พรอมใหขอมลยอนกลบ ใหค าปรกษาแกพยาบาลในหนวยงานจนครบทกคน โดยใชเวลานอกเปนรายบคคล มการประชมและหารอทมผปฏบต ขณะรบ – สงเวรรวมกนเพอใหเกดการเรยนรรวมกนในดานปญหาและการแกไข เทคนคในการน าแนวปฏบตไปใช ชองวางระหวางความรจากแนวปฏบตและทกษะการน าแนวปฏบตไปใช

2.2 การเกบขอมลกลมตวอยาง หลงการน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจไปใช หลงจากน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใหพยาบาลวชาชพทกคนไดรบทราบและสามารถปฏบตไดถกตอง ในระยะเวลา 2 เดอน พรอมกบมการปรบปรงแนวปฏบตใหมความเหมาะสมกบหนวยงานจากการแลกเปลยนประสบการณและขอเสนอแนะจากในระยะการใชแนวปฏบต ผวจยเกบรวบรวมขอมลผลของการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชวธเดยวกนกบการเกบขอมลกอนมการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจท งการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และอบตการณของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ระยะท 3 การประเมนผลลพธจากการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใช ขนประเมนผลลพธการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวย

หายใจ ภายหลงการด าเนนการใหมการน าแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผวจยประเมนผลทงทางดานกระบวนการและผลลพธ ดงน

3.1 ผวจยประเมนผลกระบวนการการน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยการรวบรวมขอมลจากการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของผวจยและทมผชวยวจยแบบมสวนรวมทงในระยะกอนและหลงจากการน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใชในระยะเวลา 1 เดอน มาวเคราะหขอมลดวยรอยละ และประเมนระดบการปฏบตการพยาบาลทถกตองตามขนตอนแนวปฏบตการพยาบาลโดยแบงเปน

ระดบนอย ปฏบตถกตอง < รอยละ 60 ระดบปานกลาง ปฏบตถกตอง รอยละ 60- 80 ระดบมาก ปฏบตถกตอง > รอยละ 80-90 ระดบมากทสด ปฏบตถกตอง > รอยละ 90

และน าผลการปฏบตการพยาบาลทถกตองไปเปรยบเทยบผลของการน าแนวปฏบตไปใชระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาล

57

3.2 ผวจยเกบขอมลพนฐานของผ ปวย และขอมลการเกดอบตการณการเกด ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ทไดรบการพยาบาลในการปองกนภาวะปอดอกเสบโดยปกตดวยเครองมอแบบสอบถามขอมลเกยวกบผปวย และแบบเกบขอมลอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยเกบขอมลจากผปวยทมคณสมบตตามขอก าหนดของกลมตวอยางทไดรบเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ และค านวณอบตการณของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะเวลา 1 เดอนดวยการนบจากจ านวนครงของการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเกดขนใหมของผปวยทเปนกลมตวอยางใน 1 เดอน หลงจากผปวยเขารบการรกษาในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ หารดวยจ านวนวนทงหมดทผปวยไดรบการใสเครองชวยหายใจในชวงเวลาเดยวกน คณดวย 1000 (ส านกพฒนาระบบบรการสขภาพ, 2548) ในกลมตวอยางผปวยทเปนกลมกอนและกลมหลงการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช

3.3 น าขอมลทไดจากการรวบรวมขอมล มาตรวจสอบความถกตองกอนน าไปวเคราะหขอมลทางสถตตอไป โดยสรปขนตอนการพฒนาและการสงเสรมการน าแนวปฏบตรวมทงการเกบขอมลการวจยในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญดงแสดงไวในภาพ 2

58

ระยะท 1 การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล

ขนตอน วธการ

1. ก าหนดขอบเขตของปญหา

2. ก าหนดวตถประสงค กลมเปาหมาย และ ผลลพธ

3. การสบคนและคดเลอกงานวจย

4. การประเมนคณภาพหลกฐานเชงประจกษ

5. ยกรางแนวปฏบตการพยาบาล

ระยะท 2 การเผยแพรและการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใช

ระยะท 3 การประเมนลพธจากการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปใช

ขนเตรยมการ

ขนด าเนนการ

ประเมนผลดานกระบวนการ

ประเมนดานผลลพธ

การศกษาขอมลดวยการส ารวจ สอบถามและสงเกตการปฏบตรวมท งเอกสารทมความทนสมยในการปองกน VAP

วตถประสงค : เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตในการปองกน VAP

กลมเปาหมาย : พยาบาลทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจและ ผปวยทใชเครองชวยหายใจ ผลลพธ: การปฏบตการพยาบาลทถกตองตามแนวปฏบตและอบตการณ VAP

ค าส าคญหลกคอ VAP,Guideline VAP, Protocol ขอบเขตขอมลศกษาในผปวยวกฤต คดเลอกงานวจยทเกยวของ

จดระดบความนาเชอถอของหลกฐานและเกรดของขอเสนอแนะตามเกณฑ

ของสถาบนโจแอนนาบรกซ (The Joanna Briggs Institute, 2008)

สรปเนอหาจดท ารปเลม ฉบบราง

การจดท าคมอ จดท าโปสเตอรเตอน

การจดการประชมชแจงวตถประสงค การพทกษสทธกลมตวอยาง การใหความรแกบคลากร การน าแนวปฏบตไปใชจรง

การปฏบตการพยาบาลในการปองกน VAP ของพยาบาล ถกตองตามขนตอนการปฏบตของแนวปฏบตการพยาบาล

อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ภาพ 2 ขนตอนการพฒนาและการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

6. ตรวจสอบความตรงของเนอหา - ตรวจความตรงเชงเนอหาโดยผทรงคณวฒ และน าไปปรบปรง - จดท าเปนคมอ รปเลมฉบบน าไปเผยแพร

59

การวเคราะหขอมล

ผวจยน าขอมลทไดมาวเคราะหดงน 1. ขอมลทวไปของพยาบาลไดแก อาย ระดบการศกษา ระยะเวลาในการปฏบตงานใน

โรงพยาบาลและหอผปวยหนก การไดรบความรในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ น ามาวเคราะหโดยใชสถตการแจกแจงความถ คารอยละ และคาเฉลย

2. ขอมลทวไปของผปวยกลมกอนมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และกลมผปวยหลงมการน าแนวปฏบตมาใชในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาล หาดใหญไดแก เพศ อาย น าหนก สวนสง BMI โรคประจ าตว ระดบความรนแรงของโรค (APACHE II]) ภาวะโภชนาการ การผาตดและปจจยเสยงจากการรกษาทสงเสรมใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดแก การใสทอชวยหายใจ ระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจ สถานทใสทอชวยหายใจ ระยะเวลาในการใชเครองชวยหายใจ การใสสายยางส าหรบใหอาหาร การใชสายดดเสมหะ การเปลยนชดอปกรณเครองชวยหายใจ และการไดรบยา ไดแกการไดรบยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ยากดภมตานทาน ยาเสตยรอยด ยาพนทางหลอดลม ยาระงบปวดและยาคลายกลามเนอ มาวเคราะหโดยการแจกแจงความถ คารอยละ และทดสอบความแตกตางโดยใชสถตทดสอบไค - สแควร (chi - square)

3. การปฏบตกจกรรมปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ น ามาหาคาความถ รอยละ และเปรยบเทยบการปฏบตทถกตองในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพระหวางกอนและหลงการสงเสรมการน าแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษมาใชโดยใชสถตทดสอบไค - สแควร (chi - square)

4. เปรยบเทยบอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ระหวางกอนและหลงการน าแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษของหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ โดยใชคาความเสยงสมพทธ (relative risk) เปนอตราความเสยงสมพทธเปนดชนทบอกความสมพนธระหวางตวแปร 2 ตวในการศกษาทมรปแบบการศกษาไปขางหนา (prospective study) ซงมลกษณะการศกษาทเรมจากผทไดรบปจจยและไมไดรบปจจย แลวท าการตดตามดการเกดผลจากทง 2 กลม ซงจะไดสดสวนการเกดผลของทง 2 กลม จากนนน าสดสวนเกดผลของทง 2 กลมมาหารกน จะไดคาอตราความเสยงสมพทธ (RR) โดยเราใชกลมทไมไดรบปจจยเปนกลมอางองมาเปนตวหาร กลมทไดรบปจจยเปนตวตง อตราความเสยงสมพทธ = สดสวนการเกดผลในกลมไดรบปจจย สดสวนการเกดผลในกลมทไมไดรบปจจย ดงนน คาทได ม คาตงแต 0 ถง ซงอธบายไดดงน

60

1. คา RR เขาใกล 0 แสดงวา กลมทไดรบปจจยมสดสวนของการเกดผล นอยกวากลมทไมไดรบปจจย นนคอ ตวตงมคานอยกวาตวหาร ลกษณะนจะพบไดในกรณของการศกษาการไดรบวคซนกบการเกดโรค กลมทไดรบวคซนมโอกาสเกดโรคนอยกวากลมทไมไดรบวคซน

2. คา RR เทากบ 1 แสดงวา กลมทไดรบปจจยมสดสวนของการเกดผลเทากบกลมทไมไดรบปจจยนนคอ ตวตงและตวหารมคาเทากน นนคอ การไดรบ หรอไมไดรบปจจยเสยงกมโอกาสเกดผลไดเทาๆกน

3. คา RR มากกวา 1 แสดงวา กลมทไดรบปจจยมสดสวนของการเกดผลมากกวากลมทไมไดรบปจจย นนคอ ตวตงมากกวาตวหาร กลมทไดรบปจจยโอกาสเกดผลมากกวากลมไมไดรบปจจย เปนจ านวนเทา เทากบคาของ RR

และ 95% confidence interval (CI) เปนการประมานคาแบบชวง เปนทนยมมาก โดยการน าคาสถตทไดจากการทดสอบไปท าการอนมานวา ผลการทดสอบจะสามารถพบคาไดต าสด และสงสดเทาไร ดวยความเชอมนรอยละ 95 (95 % confidence interval; 95% CI) ถาไมมคา 1 อยดวย แสดงวามความสมพนธอยางมนยส าคญทางสถต แตถามคา 1 อยดวยแสดงวามความสมพนธกนอยางไมมนยส าคญทางสถต

61

บทท 4

ผลการวจยและการอภปรายผล

การศกษาครงนเปนการศกษาวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ผลการศกษาและการอภปรายผลน าเสนอตามล าดบดงน

สวนท 1 ขอมลทวไปของพยาบาล สวนท 2 ขอมลทวไปและขอมลการรกษาทไดรบของผปวย สวนท 3 แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ สวนท 4 การประเมนระดบการปฏบตทถกตองในการปองกนปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

สวนท 5 เปรยบเทยบอบตการณปอดอกเสบของผปวยจากการใชเครองชวยหายใจ ระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ผลการวจย

สวนท 1 ขอมลทวไปของพยาบาล พยาบาลทท าการศกษาครงนเปนพยาบาลทงหมดทปฏบตงานในหอผปวยหนกทวไป

โรงพยาบาลหาดใหญจ านวน 13 คนมอายระหวาง 24 - 38 ป เฉลย 29.23 ป จบการศกษาระดบปรญญาหรอเทยบเทามากทสด จ านวน 12 คน คดเปนรอยละ 92.31 ระดบปรญญาโท 1 คนคดเปนรอยละ 7.69 มระยะเวลาในการปฏบตงานในงานในโรงพยาบาลตงแต 1 - 17 ป เฉลย 6.46 ป และระยะเวลาในการปฏบตงานในหอผปวยหนกตงแต 1 - 14 ป เฉลย 5.31 ป พบวาภายในระยะเวลา 1 ป พยาบาลวชาชพทกคนไดรบความรเกยวกบการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยการแลกเปลยนประสบการณและการประชมปรกษาหารอจากหนวยงาน และมพยาบาลวชาชพรอยละ 15.38 ทไดรบความรจากงานควบคมการตดเชอของโรงพยาบาลและจากการอานวารสารหรอต ารา (ตาราง 2)

62

ตาราง 2 จ านวนและรอยละของพยาบาล จ าแนกตามอาย ระดบการศกษา ระยะเวลาในการปฏบตงานในโรงพยาบาลและระยะเวลาในการปฏบตงานในหอผ ปวยหนก และการไดรบความรเกยวกบการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (N= 13)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ อาย (ป) 24-30 31-35 36-40 ระดบการศกษา ปรญญาตรหรอเทยบเทา ปรญญาโท ระยะเวลาในการปฏบตงานในโรงพยาบาล (ป) 1-5 6-10 ≥ 11 ระยะเวลาในการปฏบตงานในหอผปวยหนก (ป) 1-5 6-10 ≥ 11 การไดรบความร/การอบรมเรองการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ เคยไดรบความร/การอบรม แหลงความรทไดรบ* การอบรมจากงานควบคมการตดเชอของ โรงพยาบาล การแลกเปลยนประสบการณ/การประชม ปรกษาหารอจากหนวยงานหอผปวยหนก การอานวารสารหรอต ารา

6 6 1

12 1

5 7 1

6 6 1

13

2

13 2

46.15 46.15 7.69

92.31 7.69

38.46 53.85 7.69

46.15 46.15 7.69

100

15.38

100 15.38

หมายเหต * สามารถตอบไดมากกวา 1 ขอ

63

สวนท 2 ขอมลทวไปและการรกษาทไดรบของผปวย กลมตวอยางเปนผปวยทใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

โดยแบงเปน 2 กลมคอ ผปวยกลมกอนการใชแนวปฏบตการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจ านวน 15 ราย และผปวยกลมหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนจ านวน 15 ราย และไดเปรยบเทยบคณสมบตตางๆ พบวาผปวยในกลมกอนและกลมหลงการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสวนใหญเปนผปวยเพศชายโดยกลมกอนการใชแนวปฏบตการพยาบาล รอยละ 66.66 มอาย 40 - 60 ป รอยละ40 ไมมโรคประจ าตวรอยละ 66.67 ระดบความรนแรงของการเจบปวย (APACHE II Score) ระดบปานกลาง รอยละ 60.00 และไดรบการผาตดชองทองรอยละ 80.00 โดยไดรบการวนจฉยเปนไดรบบาดเจบบรเวณชองทอง (Blunt abdomen trauma) และภาวะเยอบชองทองอกเสบ (Peritonitis) รอยละ 26.67

ส าหรบผปวยกลมหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล สวนใหญเปนผปวยเพศชาย รอยละ 60.00 มอายมากกวา 75 ป รอยละ 53.33 ไมมโรคประจ าตวรอยละ 60.00 ส าหรบระดบความรนแรงของการเจบปวย (APACHE II Score) อยในระดบปานกลางรอยละ 60.00 และไดรบการผาตดชองทองรอยละ 93.33โดยไดรบการวนจฉยเปนไดรบบาดเจบบรเวณชองทอง (Blunt abdomen trauma) รอยละ 33.33 และภาวะเยอบชองทองอกเสบ (Peritonitis) รอยละ 26.67 ซงผปวยทง 2 กลมมภาวะขาดสารอาหารระดบปานกลางรอยละ 33.34 เมอน าขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางทงสองกลมมาทดสอบความแตกตาง โดยใชสถตไค - สแควร พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (ตาราง 3)

64

ตาราง 3 จ านวนและรอยละของขอมลทวไปของกลมตวอยางกอนการน าแนวปฏบตมาใชและกลมตวอยางหลงจากมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จ าแนกตามเพศ อาย โรคประจ าตว ระดบความรนแรงของการเจบปวย ภาวะโภชนาการ การวนจฉยโรค การผาตด และผลการทดสอบความแตกตางระหวางกลมกอนสงเสรมการใชแนวปฏบตและกลมหลงการใชแนวปฏบตโดยใชสถตไค - สแควร (N = 30) ขอมลสวนบคคล

กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบต (n = 15)

หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต (n = 15)

2

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

เพศ ชาย หญง

10 5

66.67 33.33

9 6

60.00 40.00

0.42ns

อาย 15 - 39 40 - 60 61– 75 >75

3 6 4 2

20.00 40.00 26.67 13.33

3 4 5 3

20.00 26.67 33.33 20.00

2.19ns

โรคประจ าตว ไมม ม

10 5

66.67 33.33

9 6

60.00 40.00

0.42ns

ระ ดบ คว าม รนแ ร ง ขอ ง โ รค(APACHE II) เมอแรกรบ 0-10 11-20 > 20

6 9 0

40.00 60.00

5 9 1

33.33 60.00 6.67

0.35ns

ภาวะโภชนาการ (ระดบอลบมน) >3.5 3-3.5 2.5-3 <2.5

2 4 5 4

13.33 26.67 33.33 26.67

1 5 5 4

6.67

33.33 33.33 26.67

1.46ns

ns = not significant

65

ตาราง 3 (ตอ) ขอมลสวนบคคล

กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบต (n = 15)

หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต (n = 15)

2

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

การวนจฉยโรค บาดเจบชองทอง (abdomen trauma) เยอบชองทองอกเสบ (peritonitis) มะเรงล าไสใหญ (CA colon) หนองในชองเยอหมปอด (empyema thoracis) บาดเจบทรวงอก (chest trauma) มะเรงกระเพาะปสสาวะ (CA bladder) ประเภทการผาตด การผาตดชองทอง การผาตดทรวงอก

4

4 3

1

3

0

12 3

26.67

26.67 20.00

6.66

20.00

0.00

80.00 20.00

5

4 3

0

1

2

14 1

33.33

26.67 20.00

0.00

6.67

13.33

93.33 6.67

6.2ns

1.16ns

ns = not significant

ส าหรบดานการรกษาพบวาผปวยทงกลมกอนและหลงการใชแนวปฏบตในการปองกน

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ผปวยสวนใหญมระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจมากกวา 3 วน ไดรบการใสทอชวยหายใจทางปาก ไดรบอาหารทางสายยางใหอาหารทางจมก ใชสายดดเสมหะระบบปด ไดรบยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ไมไดรบยาสเตยรอยด ยาขยายหลอดลม และยาคลายกลามเนอ สวนใหญไดรบยาแกปวดและยาปฏชวนะเพอปองกนแผลตดเชอหลงผาตด และไดรบการเปลยนสายเครองชวยหายใจเมอเปลยนผปวยรายใหม เมอน าขอมลดานการรกษาทงสองกลมมาทดสอบความแตกตางของคณสมบต ระหวางกลมกอนและกลมหลงการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชสถต ไค – สแควร พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (ตาราง 4)

66

ตาราง 4 จ านวนและรอยละของขอมลของกลมตวอยางกอนการน าแนวปฏบตมาใชและกล มตวอยางหลงจากมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จ าแนกตามการรกษาทมความสมพนธท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และผลการทดสอบความแตกตางระหวางกลมกอนสงเสรมการใชแนวปฏบตและกลมหลงการใชแนวปฏบตโดยใชสถตไค - สแควร (N = 30) ขอมลการรกษา กอนการสง เส รมการใช

แนวปฏบต (n = 15) หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต (n = 15) 2

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ ระยะเวลาทใสทอชวยหายใจ 2-3 วน >3 วน

3

12

20.00 80.00

5

10

33.33 66.67

0.68ns

การไดรบอาหาร ไดรบทางสายยางทางจมก ไดรบทางหลอดเลอดด า

10 5

66.67 33.33

12 3

80.00 20.00

0.68ns

การใชสายดดเสมหะ ระบบปด ระบบเปด การเปลยนสายเครองชวยหายใจ เมอเปลยนผปวย เปลยนทก 14 วน

13 2

15 0

86.67 13.33

100.00 0.00

10 5

14 1

66.67 33.33

93.33 6.67

1.66ns

1.32ns

การไดรบยาลดกรดใน กระเพาะอาหาร ไดรบ ไมไดรบ

15 0

100.00 0.00

15 0

100.00 0.00

ns = not significant

67

ตาราง 4 (ตอ) ขอมลการรกษา กอนการสง เส รมการใช

แนวปฏบต (n = 15) หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต (n = 15) 2

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ การไดรบยาสเตยรอยด ไดรบ ไมไดรบ การพนยา ไมไดรบ ไดรบ การพนแบบฝอย ละอองน า การพนแบบกด (MDI)

0

15

13 2

0

2

0.00

100.00

86.67 13.33

0.00

100.00

0

15

10 5

2

3

0.00 100

66.67 33.33

40.00

60.00

2.58ns

การไดรบยาระงบปวด ไมไดรบ ไดรบ

3

12

20.00 80.00

5

10

33.33 66.66

0.68ns

การไดรบยาคลายกลามเนอ ไมไดรบ ไดรบ

15 0

100 0.00

15 0

100 0.00

การไดรบยาปฏชวนะ ไมไดรบ ไดรบ

0

15

0.00 100

0

15

0.00 100

ns = not significant

68

สวนท 3 แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ จากการน าแนวปฏบตการพยาบาลทไดรบการพฒนา (ฉบบราง) ไปใหผทรงคณวฒ 5 ทาน ตรวจสอบความตรงเชงเนอหา มการปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะเพมเตมบางสวนพบวามคา CVI เทากบ .98 ภายหลงมการน าไปใชและแกไขตามค าแนะน าของผใชแนวปฏบตพบวา แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญยงคงประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม ไดแก 1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 2) การดแลจดทานอนและการพลกตว 3) การดดเสมหะ 4) การใหอาหารทางสายยาง 5) การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และ 6) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

สวนท 4 การประเมนระดบการปฏบตทถกตองในการปองกนปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ กอนและหลงการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช

กอนการสงเสรมการใช แนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ พบวาพยาบาลวชาชพในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ มการปฏบตกจกรรมใน 6 หมวดกจกรรมทงหมด 1,092 ครง ปฏบตถกตองโดยรวมรอยละ 64.65 โดยพบวาระดบการปฏบตในแตละหมวดกจกรรมกอนการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใช มรายละเอยดดงน หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพ มการปฏบตถกตองอยในระดบนอย รอยละ 55.25 หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตะแคงตว มการปฏบตถกตองอยในระดบปานกลาง รอยละ 63.53 หมวดท 3 การดดเสมหะ มการปฏบตถกตองอยในระดบปานกลาง รอยละ 66.36 หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง มการปฏบตถกตองอยในระดบปานกลาง รอยละ 67.35 หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน มการปฏบตถกตองอยในระดบนอย รอยละ 59.50 หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ มการปฏบตถกตองอยในระดบมาก รอยละ 80.24 แตในกจกรรมการวดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจพบวามการปฏบตถกตองระดบนอย รอยละ 42.86 และการตรวจสอบน าในสายเครองชวยหายใจ มระดบ

69

การปฏบตถกตองระดบนอย รอยละ 55.25 และมการปฏบตถกตองทงหมดในกจกรรมการใสทอชวยหายใจทางปาก การประเมนต าแหนงทอชวยหายใจและการท าความสะอาดอปกรณชวยหายใจ ภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พยาบาลมการปฏบตใน 6 หมวดกจกรรมทงหมด 1,092 ครง ปฏบตถกตองเพมขนในทกหมวดกจกรรมโดยรวมคดเปนรอยละ 85.53 ส าหรบระดบการปฏบตในแตละหมวดกจกรรมหลงการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใช มรายละเอยดดงน

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพ มการปฏบตถกตองอยในระดบปานกลาง รอยละ 74.59 หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตะแคงตว มการปฏบตถกตองอยในระดบมาก รอยละ 82.87 หมวดท 3 การดดเสมหะ มการปฏบตถกตองอยในระดบมาก รอยละ 86.76 หมวดท 4 การใหอาหารทางสายยาง มการปฏบตถกตองอยในระดบมากทสด รอยละ 90.18 หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน มการปฏบตถกตองอยในระดบมาก รอยละ 83.75 หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ มการปฏบตถกตองอยในระดบมากทสด รอยละ 93.91 แตในกจกรรมการวดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจยงพบวามการปฏบตถกตองปานกลาง รอยละ 74.29 การตรวจสอบน าในสายเครองชวยหายใจ มระดบการปฏบตถกตองในระดบมาก รอยละ 89.19 และมการปฏบตถกตองทงหมดในกจกรรมการใสทอชวยหายใจทางปาก การประเมนต าแหนงทอชวยหายใจ การเปลยนพลาสเตอร และการท าความสะอาดอปกรณชวยหายใจ การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทถกตองของพยาบาลหลงการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใชแตกตางกบระยะกอนการสงเสรมการใช แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01 (ตาราง 5)

70

ตาราง 5 เปรยบเทยบการปฏบตทถกตองของพยาบาลตามแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล กจกรรมทปฏบต การปฏบตตามหลกการทถกตอง

กอนการสง เส รมการใชแนวปฏบต

หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต 2

จ านวนครง รอยละ จ านวน รอยละ

1. การลางมอทมประสทธภาพ 100/181 55.25 135/181 74.59 8.22**

2. การดแลจดทานอนและการพลก ตะแคงตว

115/181

63.53

150/181

82.87

9.58**

3. การดดเสมหะ ระบบเปด ระบบปด เฉลย

34/56

90/125 -

60.71 72.00 66.36

60/68

104/113 -

82.35 91.16 86.76

11.52** 4. การใหอาหารทางสายยาง แบบครงคราว แบบหยดอยางตอเนอง เฉลย

46/66 13/20

-

69.70 65.00 67.35

63/72 13/14

-

87.50 92.86 90.18

45.34** 5. การดแลความสะอาดภายในชอง ปากและฟน การใชชดท าความสะอาดชอง ปาก การแปรงฟน เฉลย

27/50 13/20

-

54.00 65.00 59.50

24/30 35/40

-

80.00 87.50 83.75

14.44** หมายเหต ตวตง หมายถงจ านวนครงทปฏบตถกตอง ตวหาร หมายถงจ านวนเหตการณทสงเกตทงหมด ** p < .01

71

ตาราง 5 (ตอ) กจกรรมทปฏบต การปฏบตตามหลกการทถกตอง

กอนการสง เส รมการใชแนวปฏบต

หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต 2

จ านวนครง รอยละ จ านวน รอยละ

6. การดแลทอชวยหายใจและการ ดแลอปกรณชวยหายใจ การใสทอทางปาก ประเมนต าแหนงทอชวยหายใจ วดแรงดนในกระเปาะทอชวย หายใจ เปลยนพลาสเตอร

24/24 70/70

30/70 20/24

100.00 100.00

42.86 83.33

24/24 70/70

52/70 24/24

100.00 100.00

74.29

100.00

การตรวจสอบน าในสาย เครองชวยหายใจ การท าความสะอาดอปกรณ ชวยหายใจ เฉลย

100/181

24/24

-

55.25

100.00 80.24

156/181

24/24

-

89.19

100.00 93.91

4.48**

รวมทงหมด 706/1092 64.65 934/1092 85.53 11.66** หมายเหต ตวตง หมายถงจ านวนครงทปฏบตถกตอง ตวหาร หมายถงจ านวนเหตการณทสงเกตทงหมด ** p < .01

ส าหรบการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการ

ใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ซงพบวาหลงจากมการสงเสรมการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบมาใชในหนวยงาน ซงประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม แตละหมวดจะประกอบดวยขนตอนการปฏบตในการปองกนปอดอกเสบ พบวาทกหมวดกจกรรมการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พยาบาลวชาชพไดปฏบตถกตองเพมขนแตยงพบวาในขนตอนปฏบตกจกรรมการพยาบาลในแตละหมวดกจกรรมยงมการปฏบตทถกตองระดบนอยถงปานกลาง คอนอยกวารอยละ 80 ของกจกรรมนน ไดแกหมวดการลางมออยางมประสทธภาพ มการปฏบตถกตองเพมขนในระดบปานกลาง รอยละ74.59 ซงพบวาขนตอนในการฟอกมอใหสะอาดปฏบตไดถกตองนอยทสดในขนตอนท 5 การฟอก

72

ปลายนวทง 2 ขาง โดยใชปลายนวถขวางฝามอ ขนตอนท 6 ฟอกนวหวแมมอ โดยก ารอบหวแมมอแลวหมนรอบหวแมมอ และขนตอนท 7 ฟอกรอบขอมอทง 2 ขาง โดยก ารอบขอมอแลวหมนรอบขอมอ มการปฏบตถกตองรอยละ 47.51 และการปฏบตกจกรรมการลางมอระหวางการดแลผปวยในแตละกจกรรมมการปฏบตถกตองรอยละ 49.72 ส าหรบหมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ พบวาในกจกรรมการวดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจ มการปฏบตถกตองเพมขนในระดบปานกลางรอยละ 74. 29 (ตาราง 6) ตาราง 6 กจกรรมทพยาบาลยงปฏบตระดบนอยถงปานกลาง ภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

กจกรรมทปฏบต

การปฏบตตามหลกการทถกตอง กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบต

หลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต

จ านวนครง

รอยละ จ านวนครง รอยละ

1. หมวดการลางมอทมประสทธภาพ 1.1 ขนตอนการลางมอ 3 ขนตอนประกอบดวย ขนตอนท 5 ฟอกปลายนวทง 2 ขาง โดยใช ปลายนวถขวางฝามอ ขนตอนท 6 ฟอกนวหวแมมอ โดยก ารอบ หวแมมอแลวหมนรอบหวแมมอ ขนตอนท 7 ฟอกรอบขอมอทง 2 ขางโดย ก ารอบขอมอแลวหมนรอบ ขอมอ 1.2 การลางมอระหวางใหการดแลผปวยแตละ รายทกครง 2. หมวดการดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวย หายใจ การวดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจ

75

72

30

41.44

39.78

42.86

86

90

52

47.51

49.72

74.29

73

สวนท 5 เปรยบเทยบอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระหวางกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

ขอมลอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจระหวางกอนและหลงการ สงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจพบวา ระยะกอนการด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ มผปวยกลมตวอยางจ านวน 15 ราย พบผปวยทเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2 ราย มจ านวนวนทใชเครองชวยหายใจรวม 101 วนคดเปนอตราการตดเชอ 19.80 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ โดยเปนผปวยทเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนผปวยทไดรบการผาตดชองอก 1 ราย ไดรบการวนจฉยเปน ภาวะมหนองในชองเยอหมปอด (empyema thoracis) และผาตดชองทอง 1 ราย ไดรบการวนจฉยเปน ภาวะเยอบชองทองอกเสบ (Peritonitis) จากการผาตดพบกระเพาะอาหารทะล (peptic ulcer perforated) อาย 78 ป มโรคประจ าตวเปนความดนโลหตสงและระดบความรนแรงของโรคเปนระดบปานกลาง ไดรบการเตรยมความพรอมกอนไดรบการผาตด 1 รายทไดรบการผาตดชองอก มระยะเวลาในการใชเครองชวยหายใจ 10 วน และ 5 วนตามล าดบ และภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนระยะเวลา 2 เดอน มผปวยทใสทอชวยหายใจและ ใชเครองชวยหายใจทมคณลกษณะใกลเคยงกบผปวยกลมกอนการด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลจ านวน 15 ราย พบผปวยทเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1 ราย มจ านวนวนทใชเครองชวยหายใจรวม 90 วนคดเปนอตราการตดเชอ 11.11 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ ซงเปนผปวยทมภาวะไดรบการกระทบกระเทอนบรเวณทรวงอกและชองทอง จากอบตเหตไดรบการผาตด หยดเลอดในชองทองและคาสายระบายเลอดในชองเยอหมปอด มอาย 65 ป ไมมโรคประจ าตว ระดบความรนแรงของโรคเปนระดบมาก มระยะเวลาในการใชเครองชวยหายใจ 14 วน ดงนนภายหลงการด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลพบการตดเชอลดลงกวากอนมการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยมคาความเสยงสมพทธ (RR) = 2.0 หมายถง ผปวยกลมกอนการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมโอกาสเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปน 2 เทาของผปวยกลมหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ มระดบชวงแหงคาความเชอมน (95%CI) = 0.93 – 4.32 ซงมคา 1 อยดวยแสดงวามความสมพนธกนอยางไมมนยส าคญทางสถต (ตาราง 7)

74

ตาราง 7 เปรยบเทยบอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยระหวางกลมกอนและกลมหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (N กลมละ = 15) โดยใช สถตความเสยงสมพทธ (RR) และ 95% CI

จ านวนผปวย (ราย)

จ านวนวนรวมของการใชเครองชวยหายใจ (วน)

จ านวนผปวย

เกดVAP

อบตการณของVAP

(ครง/1,000 วนของการใช เครองชวยหายใจ)

ความเสยงสมพทธ

(RR)

95% CI

P

กอน 15 101 2 19.80 2.0

0.93- 4.32 .05 หลง 15 90 1 11.11

การอภปรายผล แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนก โรงพยาบาลหาดใหญ การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญครงน ไดรบการพฒนาขนอยางเปนระบบมาจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษเกยวกบการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงมความนาเชอถอวาไดผานการทดสอบทางคลนกมาแลวระดบหนง รวมทงการใชกรอบแนวคดการพฒนาทางคลนกของสภาการวจยการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (2000) ซงไดรบการยอมรบในการน าไปประยกตใชในการพฒนาแนวปฏบต ดงเหนไดจากงานวจยทผานมา เชน การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลในการใหอาหารทางสายยางในหอผปวยวกฤตทางศลยกรรมอบตเหต (วาสนา, 2553) การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบยาระงบปวดทางชองเหนอดรา (ทพวรรณ, 2553) และการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการถอดทอชวยหายใจโดยไมไดวางแผน ในหอผปวยศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร (สมจตร, 2555) นอกจากน แนวปฏบตการพยาบาลนไดรบการตรวจสอบคณภาพโดยผทรงคณวฒทมความเชยวชาญดานการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ประกอบดวย วสญญแพทย แพทยทมความเชยวชาญในโรคระบบทางเดนหายใจ

75

อาจารยพยาบาลทมความเชยวชาญดานการพฒนาแนวปฏบต และพยาบาลวชาชพช านาญการทมความเชยวชาญในการดแลและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล พบวาเนอหาของแนวปฏบตมความถกตองดานภาษา เขาใจงาย ไดคาความตรงเชงเนอหาเทากบ .98 ซงถอวาเปนคาทมความเหมาะสม โดยทวไปคาความตรงเชงเนอหาจะตองมคาไมนอยกวา .80 (บญใจ, 2547) และพยาบาลวชาชพจ านวน 13 คน ไดใหขอคดเหนเพมเตมเกยวกบแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบทใชในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ โดยพบวามบางหมวดคงไวเชนเดม ไดแก การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงการสมผสผปวย การใหอาหารทางสายยาง การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และการดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ และมบางหมวดทไดท าการปรบแกไขเพอใหแนวปฏบตครอบคลมและเหมาะสมในการน าไปใชมากขนโดยยดหลกฐานเชงประจกษและความคดเหนทนาเชอถอเปนหลก ไดแก การจดทานอนและการพลกตว ไดเพมการใชหมอนรองพยงบรเวณหลงและสะโพกใหเพยงพอ และการดดเสมหะไมควรหยอด น าเกลอนอรมลซาไลด (0.9 % NSS) ควรใชวธปรบอณหภมของอปกรณชวยในการปรบอณหภม (humidifier) ใหมความชนในทางเดนหายใจอยางเพยงพอ และส าหรบพยาบาลวชาชพใหมการปรบขนตอนของการใสสายดดเสมหะใหความลกทพอด ไมท าใหเกดการบาดเจบของเนอเยอของหลอดลมคอ ซงส าหรบสายระบบปด จะมต าแหนงความยาวของสายไวซงสามารถก าหนดความลกได เมอใสสายดดเสมหะเมอดดเสมหะใหผปวยแตส าหรบสายดดเสมหะระบบเปดไมมต าแหนงทระบความยาวของสายดดเสมหะไว ดงนนในการปฏบตพยาบาลตองใชความระวง ไมใหใสสายดดเสมหะใหลกเกนไป และขนตอนการใหออกซเจน 100 % ทกครงกอนและหลงการดดเสมหะส าหรบกรณผปวยทมเสมหะปรมาณมากควรรายงานแพทยทราบเพอพ จารณาใหยาตามความเหมาะสม และไมควรดดเสมหะเกน 3 ครงตอรอบของการดดเสมหะ

ระดบการปฏบตการพยาบาลทถกตองตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช

ผลการศกษาพบวาการปฏบตทถกตองของพยาบาลในชวงหลงการสงเสรมการน าแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใชในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญสงกวาการปฏบตในชวงกอนการสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใชในภาพรวมของทกหมวดกจกรรมเพมขนจากระดบปานกลางรอยละ 64.65 เปนระดบมากรอยละ 85.53 (ตาราง 5) แสดงวาพยาบาลมการปฏบตการพยาบาลทถกตองในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระดบมาก ส าหรบผลการปฏบตในหมวดกจกรรมทมการปฏบตถกตองในระดบมากทสดไดแก การใหอาหารทางสายยาง และการดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ มการปฏบตถกตองรอยละ 90.18 และ 93.91 ตามล าดบ และผลการปฏบต

76

ในหมวดกจกรรมทมการปฏบตถกตองเพมขนในระดบมาก ไดแก การจดทานอนและการพลกตว การดดเสมหะ การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน มการปฏบตถกตองรอยละ 82.87, 86.76 และ 83.75 ตามล าดบ ทเปนเชนนเนองจาก แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดรบการพฒนาอยางมสวนรวมของพยาบาลวชาชพในหนวยงาน มการแบงหมวดหมและขนตอนทชดเจนกวาเดม พรอมทงมเอกสารคมอประกอบสามารถน าไปปฏบตได โดยมเนอหาทสอดคลองและเหมาะสมกบบรบทของหนวยงาน และการใชกลยทธการท าใหเกดการเปลยนแปลงการปฏบตของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000) ดวยการเผยแพรแนวปฏบตและเตรยมความพรอมของหนวยงานดวยการจดท าคมอ การจดบอรดเผยแพรแนวปฏบต การจดการประชมเพอใหความร ท าความเขาใจเกยวกบสาระส าคญ การอภปรายรวมและการแลกเปลยนประสบการณ มการสาธตและสาธตยอนกลบ รวมทงการใหขอมลยอนกลบ แกพยาบาลในหนวยงานทกคน กจกรรมดงกลาวท าใหเกดทศนะคตทดและเกดความรวมมอของบคลากรในหนวยงานโดยมเปาหมายรวมกนคอ เพอความปลอดภยของผปวย และยงพบวาการเปลยนแปลงมแนวโนมทจะสงผลใหมการปฏบตอยางตอเนองและย งยน ตองอาศยผน าทมความสามารถในการน าการเปลยนแปลงสการปฏบต มการสงเสรมการใชแนวปฏบตอยางตอเนองและเปนระบบ สงผลใหเกดประโยชนกบพยาบาลอยางมาก ท าใหพยาบาลมความร ความเขาใจทถกตองในการใหการพยาบาลผปวย และสามารถบรณาการหลกฐานเชงประจกษมาใชในกจกรรมพฒนาคณภาพ แตยงพบวาการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลยงปฏบตถกตองในระดบมาก ซงเปาหมายการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตควรปฏบตถกตอง รอยละ 100 ซงอาจเกดจาก ภาระงานมาก การพยาบาลในภาวะทเรงรบ เชน การชวยฟนคนชพผปวย ภาวะฉกเฉนทอาจสงผลตอชวตของผปวย ดงนนควรสงเสรมใหบคลากรม สวนรวมในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทกขนตอนและมความเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานมากขนในภาวะทเรงรบและฉกเฉน รวมทงควรมการตดตามประเมนผล การนเทศอยางตอเนองดวยบคลากรในหนวยงานทรบผดชอบ (สมจตร, 2551)

อยางไรกตามการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจยงมขอจ ากดบางอยางทท าใหไมสามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดทกครง ไดแก การลางมอกอนและหลงปฏบตกจกรรม โดยพบวาการลางมอกอนและหลงท ากจกรรมในดานตางๆพบวาบคลากรมการปฏบตการลางมอถกตองเพมขนจากระดบนอยรอยละ 55.25 เปนระดบ ปานกลางรอยละ 74.59 จากการสอบถามสาเหตทท าใหบคลากรไมลางมอ ความเรงรบในการท างาน ภาวะเรงดวน เรงรบในการชวยชวตผปวย การปฏบตกจกรรมทตอเนองเชนขณะอาบน าใหผปวยแลวผปวยไอ จ าเปนตองดดเสมหะกเปดเครองดดเสมหะเลยโดยไมไดลางมอกอนจะดดเสมหะใหผปวย และ จากการสงเกตยงพบวาการลางมอของบคลากรยงท าความสะอาดมอไมครบทกขนตอน ใชเวลานอยในการลางมอจากบางครงจากความเรงรบในการท างานท าใหการลางมอไม

77

มประสทธภาพท าใหเปนสวนส าคญในการแพรกระจายเชอสผปวยได (De Wandel, Maes, Labeau, Vereecken, & Blot, 2010) และกจกรรมในหมวดการดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ ไดแกการวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจ พบวาภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ บคลากรมการปฏบตกจกรรม การวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจเพมขนจากระดบนอย รอยละ 42.86 เปนระดบปานกลาง รอยละ 74.29 ซงพบวายงไมไดปฏบตกจกรรมน ในกรณ มภาระงานยง ผปวยมภาวะชอค ตองรบใหการพยาบาลเรงดวน บางเวรมผปวยทตองชวยฟนคนชพ ภายหลงจากเสรจภารกจทยงพยาบาล จงลมตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจ ซงสอดคลองกบผลการศกษาของกมลวลย (2551) และ ศรพร (2551) พบวากจกรรมการตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจ พยาบาลไมมการตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจ เนองจากพยาบาลบางคนใหเหตผลวา การตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจเพยงแคใชมอสมผสดวาไมแฟบกเพยงพอแลว พยาบาลบางคนขาดความช านาญในการตรวจวดแรงดน บางคนไมมความรวาจะตองใชแรงดนในกะเปาะของทอชวยหายใจเทาไหร และตองวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจวนละกครง ซงแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจทเหมาะสมจะชวยปองกนเสมหะทอยเหนอกะเปาะตกลงมาสทางเดนหายใจสวนลางสงผลใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได และแนะน าใหตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจทก 8 - 12 ชวโมง หรอเมอจ าเปน (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008)

อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผ ปวยระหวางกอนและหลงการ

สงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ พบอตราการเกดปอดอกเสบ 19.80 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ และภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ พบอตราการเกดปอดอกเสบ 11.11 ครงตอ 1,000 วนของการใชเครองชวยหายใจ พบวาอบตการณปอดอกเสบลดลงแตไมมนยส าคญทางสถต (RR = 2.0; 95% CI = 0.93 - 4.32) ทงนสามารถอธบายไดวา แมพยาบาลมการปฏบตการพยาบาลตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบเพมขนทกหมวดกจกรรมกตาม แตยงเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอก 1 ราย อาจเกดเนองจากปจจยสวนบคคลของผปวยทสงเสรมใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดงาย โดยพบวาผปวยทศกษาเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ มอายมากกวา 60 ป ภาวะพรองอลบมน และระดบความรนแรงของของการเจบปวยรนแรง ไดรบการบาดเจบในทรวงอกและไดรบการผาตดชองทอง และ

78

อาจเนองจากระยะเวลาทใชในการสงเสรมการใชแนวปฏบตนอยเกนไมสามารถปรบเปลยนไดในระยะเวลาอนสน ท าใหพบวามบางกจกรรมมขอจ ากดบางอยางทไมสามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดทกครง ไดแก การลางมอทกครงทใหการพยาบาลแกผปวยทกกจกรรมการพยาบาล การใหผปวยนอนศรษะสงตลอดเวลาในกรณทไมมขอหาม แตดวยลกษณะของผปวยทไมสามารถใหนอนศรษะสงไดตลอดเวลาสงผลใหเกดการส าลกไดงาย ผปวยหลงผาตดความสามารถในการไอลดลง สงผลใหผปวยเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจไดอก นอกจากนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอาจเกดจากปจจยอนๆ เชนการทไมไดปฏบตตามแนวปฏบตอยางเครงครดในการลางมอของบคลากรในทมสขภาพ การเรงรบในการใสทอชวยหายใจของแพทย ท าใหผปวยเกดการส าลกระหวางใสทอหลอดลมคอ (CDC, 2009; Koeman, Van der vent, Ramsay, Hoepelman, & Bonten, 2001)

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม ไดแก 1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 2) การดแลจดทานอนและการพลกตว 3) การดดเสมหะ 4) การใหอาหารทางสายยาง 5) การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน และ 6) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจซงพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษและการมสวนรวมในการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลของพยาบาลวชาชพในหนวยงานใหมความสอดคลองและเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานมาสการปฏบตงาน โดยมการสงเสรมใหบคลากรทางสขภาพปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษโดยการใชหลายวธรวมกนประกอบดวย การมเอกสารคมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และการใชกลยทธการท าใหเกดการเปลยนแปลงการปฏบตของสภาวจยดานสขภาพและการแพทยแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2000) ดวยการเผยแพรแนวปฏบตโดยการจดบอรดเผยแพรแนวปฏบต การจดการประชมเพอใหความร ท าความเขาใจเกยวกบสาระส าคญ การอภปรายรวมและการแลกเปลยนประสบการณ มการสาธตและสาธตยอนกลบ รวมทงการใหขอมลยอนกลบ แกพยาบาลในหนวยงานทกคนเพอใหพยาบาลมความตระหนกในการดแลเพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเพมขน การมทมผวจยไดตดตามและประเมนการปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาล พรอมกบการใหค าปรกษาอยางสม าเสมอ ท าใหพยาบาลมความคนเคยและเขาใจใชการใชหลกฐานเชงประจกษและยอมรบการเปลยนแปลงการปฏบตตามแนวปฏบต สงผลใหผปวยทไดรบการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจนเพมขน และมอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลงอยางไมมนยส าคญทางสถตเนองจากยงมปจจยภายนอกบางประการทสงเสรมใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดซงยงไมไดท าการศกษาในครงน

79

บทท 5

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

การศกษาครงนเปนการศกษาวจยเชงพฒนา มวตถประสงคเพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ประกอบดวย 3 ระยะ ไดแก ระยะท 1) การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยรวบรวมและประเมนหลกฐานเชงประจกษ น ามาวเคราะหและรางเปนแนวปฏบตการพยาบาลแลวน าไปใหผทรงคณวฒ 5 ทานตรวจสอบเนอหาและน ามาปรบปรงแกไข และจดท าเปนคมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยผวจยเรมพฒนาแนวปฏบตและจดท าคมอระหวางเดอน มถนายน พ.ศ. 2553 ถง ตลาคม 2554 ระยะท 2) การเผยแพรและสงเสรมการน าแนวปฏบตไปใชในหอผปวยหนกทวไป โดยกลมเปาหมายคอ พยาบาลวชาชพในหนวยงานจ านวน 13 คนทปฏบตการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ และระยะท 3) การประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาล ประกอบดวย 1) การประเมนการปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชแบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลทดดแปลงมาจากงานของจารวรรณ (2550) ซงแบบบนทกการสงเกตผานการทดสอบคาความเทยงของการสงเกตการปฏบตของพยาบาลตามแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และ 2) อบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชแบบเกบขอมลอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยใชเกณฑการวนจฉยของ CDC (2009) และเปรยบเทยบอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในชวงกอนและหลงการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในผปวยทใชเครองชวยหายใจ กลมละ 15 คนโดยคดเลอกผปวยทไมมภาวะปอดอกเสบมากอน มคณสมบตใกลเคยงกน ในดาน 1) อาย 2) ภาวะโภชนาการ และ 3) ชนดของการผาตด ระหวางเดอนพฤศจกายน พ.ศ. 2554 ถง เดอน กมภาพนธ พ.ศ. 2555

เครองมอทใชในการศกษาครงนประกอบดวย 2 สวน คอ 1) เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ประกอบดวย แบบสอบถามขอมลเกยวกบพยาบาล แบบสอบถามขอมลเกยวกบผปวย แบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามแนวปฏบตการพยาบาลดดแปลงมาจากงานของจารวรรณ (2550) ซงผานการทดสอบคาความเทยงในการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ไดคาความเทยง เทากบ 1.00 และแบบเกบขอมลอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใช

80

เครองชวยหายใจ โดยใชเกณฑการวนจฉยของ CDC (2009) และ 2) เครองมอทใชในการสงเสรมการใชแนวปฏบต ไดแก คมอแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจซงผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาจากผทรงคณวฒจ านวน 5 ทานซงไดคาความตรงของเนอหา (content validity index [CVI]) ไดคาเทากบ .98 วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา สถตไค - สแควร และคาความเสยงสมพทธ

สรปผลการวจย

1. กอนด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล พบวาพยาบาลมการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทถกตองระดบปานกลาง รอยละ 64.65 ภายหลงด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล พบวาพยาบาลมการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจถกตองเพมขนเปนระดบมาก รอยละ 85.53 ซงเพมขนอยางมนยส าคญทางสถต โดยทการลางมอทมประสทธภาพมการปฏบตการพยาบาลทถกตองจากระดบนอย รอยละ 55.25 เพมเปนระดบปานกลาง รอยละ 74.59 การดแลจดทานอนและการพลกตะแคงตวมการปฏบตการพยาบาลทถกตองจากระดบปานกลาง รอยละ 63.53 เพมเปนระดบมาก รอยละ 82.87 การดดเสมหะซงมการใชทงระบบเปดและระบบปด มการปฏบตการพยาบาลทถกตองจากระดบปานกลาง รอยละ 66.36 เพมเปนระดบมาก รอยละ 86.76 การใหอาหารทางสายยางมการปฏบตการพยาบาลทถกตองจากระดบปานกลาง รอยละ 67.35 เพมเปนระดบมากทสด รอยละ 90.18 การดแลชองปากและฟนมการปฏบตการพยาบาลทถกตองจากระดบนอย รอยละ 59.50 เพมเปนระดบมาก รอยละ 83.75 และการดแลเกยวกบทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจมการปฏบตการพยาบาลทถกตองจากระดบมาก รอยละ 86.75 เพมเปนระดบมากทสด รอยละ 96.60

สวนกจกรรมการปฏบตรายขอยงพบวามการปฏบตการพยาบาลทถกตองระดบปานกลางหลงจากมการสงเสรมการใชแนวปฏบต ไดแก 1) การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย ซงพบวาขนตอนในการฟอกมอใหสะอาด กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช พบการปฏบตทถกตองระดบนอย รอยละ 41.44 ภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลพบการปฏบตทถกตองเพมขนเปนรอยละ 47.51 ซงยงอยในระดบนอย และการปฏบตกจกรรมการลางมอระหวางการดแลผปวยในแตละกจกรรม กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไปใช พบการปฏบตการพยาบาลทถกตองระดบนอย รอยละ 39.78 ภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาล พบการปฏบตการพยาบาลทถกตองเพมขน เปนรอยละ 49.72 ซงยงอยในระดบนอย 2) ส าหรบในหมวดกจกรรมการดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวย

81

หายใจในกจกรรมการตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจ กอนการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พบการปฏบตทถกตองในระดบปานกลาง รอยละ 64.29 ภายหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาล พบการปฏบตการพยาบาลทถกตองเพมขนเปนรอยละ 74.29 ซงอยในระดบปานกลาง

2. ภายหลงด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวย หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ พบอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลงจาก 19.80 ครงตอ 1000 วนทใชเครองชวยหายใจเปน 11.11 ครงตอ 1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ ซงมอบตการณลดลงอยางไมมนยส าคญทางสถต (RR = 2.0; 95% CI = 0.93 - 4.32) ขอจ ากดในการท าวจย

1. แนวปฏบตการพยาบาลทพฒนาขนเหมาะสมในบรบทของหนวยงาน อาจมขอจ ากดในการน าไปใชในหนวยงานอน

2. แนวปฏบตการพยาบาลนโดยเฉพาะในสวนของขนตอนการลางมออยางมประสทธภาพซงประกอบดวย 7 ขนตอนยงไมสอดคลองกบการปฏบตของพยาบาลวกฤตในภาวะทเรงดวน ฉกเฉนเทาทควร

3. การรวบรวมขอมลโดยการสงเกตของทมผวจย อาจมผลตอการรตวของผถกสงเกตซงจะมผลตอความตรงภายในของผลการวจยครงน

4. ในการรวบรวมขอมลประเมนผลลพธ มขนาดของกลมตวอยางทนอยและไมครอบคลมกลมผปวยทไดรบการเจาะคอ และใชเวลาในการศกษาสนจงไมเพยงพอในการประเมนผลลพธไดชดเจนในทางสถต

5. การศกษาครงนใชระยะเวลา 4 เดอน ในการรวบรวมขอมลอาจไมสามารถประเมนผลการปฏบตการพยาบาลในการปองกนการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจในระยะยาวได แตการเปลยนแปลงดงกลาวมแนวโนมทจะสงผลใหมการปฏบตอยางตอเนองและย งยน

6. การศกษาครงนมการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ เฉพาะในกลมพยาบาลในหอผปวยหนกทวไปเทานน ไมไดรวม สหสาขาวชาชพอน เชน แพทย นกกายภาพบ าบด และผชวยเหลอผปวย เปนตน สงผลใหอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการตดเชอในการศกษาครงนลดลงไมชดเจนเนองจากอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอาจเกดจากปจจยสงแวดลอมรวมดวย

82

ขอเสนอแนะในการน าผลการวจยไปใช

1. แนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทสรางขน จากหลกฐานเชงประจกษและการมสวนรวมของพยาบาลวชาชพในหนวยงาน มความเหมาะสมกบบรบทในการปฏบตงาน และมแผนภมขนตอนการปฏบตทชดเจน งายตอการน าไปใช

2. พยาบาลเปนผมสวนรวมในการปฏบตทงหมด ดงนนควรด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางตอเนองตอไป โดยทางหนวยงานควรใหการสนบสนนหลายปจจยรวมกน ไดแก การอบรมใหความร การตดโปสเตอรเตอน การใหขอมลยอนกลบเปนระยะๆ รวมกบการสนบสนนอปกรณในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ และควรขยายโครงการนไปยงหอผปวยอนทยงไมไดท าการศกษา

3. พยาบาลทดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจควรตระหนกถงความส าคญในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ควรมสวนรวมในการพฒนาและประเมนผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลในทกขนตอน และปฏบตกจกรรมในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามคมอและแนวปฏบตทางคลนกอยางเครงครดโดยเฉพาะการลางมอ และตรวจวดแรงดนในกะเปาะทอชวยหายใจ พรอมทงรวมประเมนผลการใชแนวปฏบตอยางตอเนอง

ขอเสนอแนะส าหรบงานวจยครงตอไป

1. ควรมการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใหมความเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานใหเหมาะสมเพมขนโดยเฉพาะในหมวดการลางมออยางมประสทธภาพ ในกจกรรมขนตอนการลางมอใหมขนตอนการปฏบตทเหมาะสม สามารถปฏบตไดถกตอง เหมาะสมในภาวะเรงดวน ฉกเฉนในบรบทของการดแลผปวยระยะวกฤต

2. ควรศกษาตดตามความย งยนของการปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของบคคลากรสขภาพโดยการสงเสรมใหมการใชแนวปฏบตการพยาบาลหลายวธประกอบกน โดยการประเมนอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและการปฏบตของการพยาบาลซ าทก 6 - 12 เดอน พรอมใหขอมลยอนกลบเปนระยะ ๆ และรวมกนวเคราะหหาสาเหต รวมทงหาแนวทางรวมกนในการลดอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางตอเนอง

83

3. ควรศกษาประสทธผลของแนวปฏบตทางการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในกลมตวอยางทใหญขน และควรศกษาเปรยบเทยบการใชแนวปฏบตโดยมการคดเลอกกลมตวอยางในการเกบขอมลอยางชดเจน

4. ควรมการพฒนาแนวปฏบตทครอบคลมในการปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทไดรบการเจาะคอและมสวนรวมของสหสาขาวชาชพ

84

เอกสารอางอง

กมลรตน เอมสรสข. (2551). การนเทศและการประเมนทางการพยาบาล ใน รชน อยศร (บรรณาธการ),การบรหารการพยาบาล (หนา 55-70). กรงเทพมหานคร: พทกษการพมพ.

กมลวลย ใครบตร. (2551). ผลของการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางคลนกตอการปฏบตของพยาบาลและอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลทวไป. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ มหาวทยาลยเชยงใหม.

คณะท างานปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล. (2554). รายงานการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล ประจ าป 2554. สงขลา: กลมการพยาบาล โรงพยาบาลหาดใหญ.

คณะกรรมการสรางแนวเวชปฏบต ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย. (2544). ค าแนะน าการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก (Clinical Practice Guidelines). สารราชวทยาลยอายรแพทย. 18(6), 37-47.

จารวรรณ รตตโชต. (2550). การปฏบตของพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผ ปวยทรบการรกษาในหอผ ปวยหนกโรงพยาบาลศนย . วทยานพนธพยาบาล ศาสตรมหาบณฑต การพยาบาลผใหญและผสงอาย มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

ฉววรรณ ธงชย. (2548). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก. วารสารสภาการพยาบาล, 20(2), 63-75. ทพวรรณ บญสนอง. (2553). การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแล

ผ ปวยหลงผาตดทไดรบยาระงบปวดทางชองเหนอเยอดรา . วทยานพนธพยาบาลศาสตร มหาบณฑต มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

ธญลกษณ ปรมณ, สมเกยรต วงศทม, ชษณา สวนกระตาย, วศษฎ อดมพานชย, และฉนชาย สทธพนธ. (2545). การศกษาการเพาะเชอจากสงคดหลงในหลอดคอแบบเฝาระวงในผปวยทใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ. วารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ าบดวกฤต, 24(2), 137-142.

ธรรมชาต อนทรจนทร, สภาภรณ ดวงแพง, และ เขมารด มาสงบญ. (2552). ผลของการใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจตออบตการณปอดอกเสบ และระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจในผปวยบาดเจบทศรษะ. วารสารสภาการพยาบาล, 24 (2), 50-63.

85

นชชา เสนะวงค. (2543). ศกษาการปฏบตของบคลากรพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ แผนกอายรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต ส าขาการพยาบาลด านการควบ คมการ ตด เ ช อ มหาวทยาลยเชยงใหม.

บญใจ ศรสถตนรากร. (2544). ระเบยบวธการวจยทางการพยาบาลศาสตร. กรงเทพมหานคร: โรง พมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

เพญศร ละออ และรตนา เอกจรยาวฒน. (2553). อบตการณและผลกระทบของการเกดปอดอกเสบของผปวยทใชเครองชวยหายใจ โรงพยาบาลนครนายก. วารสารวจยทางวทยาศาสตรสขภาพ, 4 (1), 9 -18.

พมพชนก ตอวงศ, วารณ ฟองแกว, สสณหา ยมแยม, และชายชาญ โพธรตน. (2549). อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจและคาใชจายของการเปลยนชดสายตอเครองชวยหายใจและเครองท าความชน. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 16 (1), 15-30.

ฟองค า ตลกสกลชย. (2549). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก. การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ: หลกการและวธปฏบต. กรงเทพมหานคร: พรวน.

ภาณ อดกลน, นนทกา เหลาอรรคะ, และบษบา ประสารอธคม. (2552). อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หอผปวยหนกศลยกรรม 1โรงพยาบาลอดรธาน. Available. Online.http: // gotoknow. Org/ blog/ panuodklun. คนเมอ 15 พฤศจกายน 2555.

วาสนา ธรรมศรพงษ. (2553). การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลในการใหอาหารทางสายยางในผ ปวยวกฤตทางศลยกรรมอบตเหต โรงพยาบาลสงขลานครนทร . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

วรรทนา เพชรยง. (2545). ผลของกลมควบคมคณภาพตอการปฏบตของพยาบาลเพอปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ มหาวทยาลยเชยงใหม.

ศกดชย ลมทองกล. (2542). ปอดบวมในหอผปวยหนก.วารสารวณโรคและโรคทรวงอก, 20, 55-64. ศรพร แสงสวาง. (2551). ผลของการสงเสรมการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษในการควบคม

การตดเชอตอการปฏบตของบคคลากรทางสขภาพและอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ มหาวทยาลยเชยงใหม.

86

ศรวรรณ เรองวฒนา, บรรจง ปญญาวรวงศ, จนทรเพญ พมพลา, มาลวรรณ เกษตรทต, ชไมพร ทชศร และชยนตรธร ประทมานนท. (2548). สถานการณการตดเชอปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ โรงพยาบาลล าพน.จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 15 (2), 44-53.

สมจตร นคราพานช. (2551). การจงใจและความพงพอใจในงาน ใน รชน อยศร (บรรณาธการ), การบรหารการพยาบาล (หนา 84-108). กรงเทพมหานคร: พทกษการพมพ.

สมจตร นคราพานช. (2551). การเปลยนแปลงและความขดแยง ใน รชน อยศร (บรรณาธการ), การบรหารการพยาบาล (หนา 122-139). กรงเทพมหานคร: พทกษการพมพ.

สมจตร แสงศร. (2555). การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการถอดทอชวยหายใจโดยไมไดวางแผน ในหออภบาลผ ปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานค รนท ร . ว ท ย า นพน ธพย าบ าลศาสตรมหาบณ ฑต (ก า รพย าบ าลผ ใ ห ญ ) มหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

สายสมร พลดงนอก, ทวนทอง พณธะโร, ศรลกษณ อนนตณฐศร, อมรรตน ภาระราช, รตดาพร ศรแสงตระกล, จนดา ทองค และคณะ. (2006). ปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจในหออภบาลศลยกรรมและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร. Journal Medical Association Thailand, 79(1), 89-95.

สทศน รงเรองหรญญา. (2552). How to prevent ventilator – associated pneumonia 2009. ใน เอกรนทร ภมพเชฐ และ ไชยรตน เพมพกล (บรรณาธการ), Critical Care The Model of Holistic Approach (พมพครงท 1, หนา 250-263). กรงเทพมหานคร: บยอนด เอนเทอรไพรซ.

ส านกพฒนาระบบบรการสขภาพ. (2548). แนวทางการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล. กรงเทพมหานคร: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย, และ ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย. (2550). แนวเวชปฏบตในการดแลรกษาและปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจในผใหญในประเทศไทย. จลสารสมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย, 15(1), 10-27.

อะเคอ อณหเลขกะ. (2545). ความรในการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล . (พมพครงท 4).เชยงใหม: มงเมอง.

อะเคอ อณหเลขกะ. (2550). การประยกตใชวธ collaborative quality improvement ในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาระบาดวทยา มหาวทยาลยเชยงใหม.

87

อะเคอ อณหเลขกะ.(2552). แนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Guideline for Prevention of Ventilator- Associated Pneumonia): โครงการการประยกตใชวธ Collaborative Quality Improvement ในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ. (พมพครงท 2).เชยงใหม: มงเมอง.

อนวฒน ศภชตกล. (2543). การจดท าและการใช Clinical practice guideline. ใน จตร สทธอมร อนวฒน ศภชตกล, สงวนสน รตนเลศ,และเกยรตศกด ราชบรรกษ (บรรณาธการ), Clinical practice guideline: การจดท าและน าไปใช (หนา 30- 44). กรงเทพมหานคร: ดไซร

อารมณ เฟองฟ, ละเอยด ทองใบ และ วจตรา เพมสข. (2551). ผลของการจดการความรแบบมสวนรวมตอการปฏบตของพยาบาลเพอลดการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในโรงพยาบาลพระจอมเกลา จงหวดเพชรบร. วารสารการพยาบาลและการสาธารณสข วทยาลยเครอขายภาคกลาง, 2(5), 26-32.

อดมรตน สงวนศรธรรม. (2553). การพฒนาวชาชพการพยาบาล. พมพครงท 2. เชยงใหม:ชางเผอก.

Abbott, C. A., Dremsa, T., Stewart, D. W., Colonel, L. Mark, D. D., & Swiff, C. (2006). Adoption of a ventilator – associated pneumonia clinical practice guideline. Worldviews on Evidence – Based Nursing, 4, 139-152.

Abidia, R. F. (2007). Oral care in the intensive care unit: A review. The Journal of Contemporary Dental Practice, 8(1), 76-82.

Allegranzi, B., Nejad, S.B., Combescure, C., Graafmans, W., et al. (2011). Burden of endemic health – care- associated infection in developing contries: Systemic review and metaanalysis. Lancet. 377, 228-241.

Almuneff, M., Mermish, Z. A., Balkhy, H. H., Alalem, H., & Abutaleb, A., (2004). Ventilator- associated pneumonia in a pediatric intensive care unit in Saudi Arabia: A 30 month prospective surveillance. Infection Control and Hospital Epidemiology, 25, 753- 758.

Arabi, Y., Al-Shirawi, N., Memish, Z., & Ansueto, A. (2008). Ventilator – associated pneumonia in adults in developing countries: A systematic review. International Journal of Infectious Disease. 12, 505-512.

Auguslyn, B. (2007). Ventilator - associated pneumonia risk factor and preventation. Critical Care Nurse, 27, 32 -39.

88

Berry, A. M., Davidson, P. M., Masters, J., & Rolls, K. (2007). Systemic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care, 16, 552-562.

Biancofiore, G., Barsotti, E., Catalani, V., Landi, A., Bandi, L., Urbani, L. et al. (2006). Nurse’ knowledge and application of evidence- based guidelines for preventing ventilator- associated pneumonia. Minerva Anestesiol, 72, 1-10.

Bolonov, K., Miller, A., Lisbon, A., & Kaynar, A. M. (2007). A novel method of continuous measurement of head of bed elevation in ventilated patients. Intensive Care Medicine, 33, 1050-1054.

Branson, R.D. (2005). The ventilator circuit and ventilator- associated pneumonia. Respiratory Care, 50, 774-785.

Centers for Disease Control and Prevention. (2009). Ventilator – associated pneumonia (VAP) events. 1- 12. Retrieved June, 13, 2011, from www.cdc.gov/nhsn.

Chan, E. Y., Ruest, A., Meade, M.O., & Cook, D. J. (2007). Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systemic review and meta- analysis. British Medicine Journal. 4(2), 125-132.

Chen, Y. C. (2009). Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP: A systematic review. Journal of Chinese Medical Association, 72(4), 171-178.

Cutler, J. C, & Davis, N. (2005). Improving oral care in patient receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care, 14, 389-394.

De Wandel, D., Maes, L., Labeau, S., Vereecken, C., & Blot, S. (2010). Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units. American Journal of Critical Care, 19 (3), 230-239

Diaz, E., Rodriguez, A. H., & Rello, J. (2005). Ventilator- associated pneumonia: Issues related to the artificial airway. Respiratory Care, 50(7), 900-906.

Dodek, P., Keenan, S., Cook, D., Heyland, D., & Jacka, M. (2004). Evidence- base clinical practice guideline for the prevention of ventilator – associated pneumonia. Annals of Internal Medicine, 141, 305-313.

Evans, B. (2005). Best- practice protocols: VAP prevention. Nursing Management, 36 (12), 10-16. Fox, M. Y. (2006). Toward a zero VAP rate: Personal and team approaches in the ICU. Critical

Care Nursing Quarterly, 29, 108-114.

89

George, H., Leroy, O., Guery, B., Alfandari, S., & Beaucaire, G. (2000). Predisposing factor for nosocromial pneumonia in patient reseiving mechanical ventilation and requiring tracheostomy. Chest, 118, 767-774.

Hoffken, G., & Nicderman, M. S. (2002). The importance of a de - escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest, 122, 2183-2196.

Houstan, S., Gentry, L.O., Pruitt, V., Dao, T., Zabanch, F., & Sabo, J. (2003). Reducing the incident of nosocromial pneumonia in cardiovascular surgery patient. Quality Management in Health Care, 12(1), 28-41.

Jenifer, S., Ggyles, O., Karol, A., & Berlin, P. (2006). Nosocomial infection and antimicrobial resistance in critical medicine. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 16(1), 1-18.

Jiangna, H. and Yaping, L. (2010). Effect of Ventilator Circuit Changes on Ventilator-Associated Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Respiratory Care, 55(4), 467- 474.

Kallet, R. H., & Quinn, T. E. (2005). The gastrointestinal tract and ventilator - associated pneumonia. Respiratory Care, 50, 910-921.

Klompas, M., Kleinman, K., & Platt, R. (2008). Development of an algorithm for surveillance of ventilator – associated pneumonia with electronic data and comparison of algorithm results with clinician diagnosis. Infection Control and Hospital Epidemiology, 29, 1-13.

Knaus, W. A., Draper, E. A., Wagner, D. P., & Zimmerman, J. E. (2007). APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine, 13(10), 818-829.

Kobayashi, N., Yamazaki, T., & Maesaki, S. (2006). Bacteriological monitor of water reservoirs in oxygen humidifiers: Safty of prolonged and multipatient use of prefilled disposable oxygen humidifiers bottles. Infection Control and Hospital Epidermiology, 27, 320-323.

Koeman, M., Van der vent, A. J. A. M., Ramsay, G., Hoepelman, I. M., & Bonten, M. J. M., (2001). Ventilator- associated pneumonia: Recent issue on pathogenesis prevention and diagnosis. Journal of Hospital Infection, 49,155- 162.

Kollef, M. H. (2004). Ventilator- associated pneumonia: A multivariate analysis. The Journal of the American Medical Association, 270, 1965-1970.

Kompan, L., Vidmar, G., Spindler-Vesel, A., & Pecar, J. (2004). Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia ?. Clinical Nutrition, 23, 527-532.

90

Kulvatunyou, N. R., Boonbarwornrattanakul, A., Soonthornkit, Y. P., Kocharsanee, C. T., & Lertsithichai, P. N. T. (2007). Incidence of ventilator- associated pneumonia (VAP) after the institution of an educational program on VAP prevention. Journal Medical Association Thailand, 90(1), 89-95.

Kunis, K.A., & Puntillo, K.A. (2003). Ventilator – associated pneumonia in the ICU: Its pathophysiology risk factors and prevention. American journal of Nursing, 103, 64AA- 64GG.

Lindgren, S., Almgren, B., Hogman, M., Lethvall, S., Houltz, E., Lundin, S., & Stenqvist, O. (2004). Effective and side effects of closed and open suctioning: An experimental evaluation. Journal of Intensive Care Medicine, 30(8), 1630-1637.

Lorente, L., Blot, S., & Rello, J. (2007). Evidence on measure for the prevention of ventilator- associated pneumonia. European Respiratory Journal, 30, 1193-1207.

Macdonald, D. J., Mckillop, E. C., Trotter, S. & Gray, A. J. (2006). Improving hand- washing performance- a crossover study of hand- washing in the orthopaedic department. Annals of The Royal College of Surgeons of England, 88(3), 289-291.

Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, (2008). Prevention of ventilator – associated pneumonia. : Prevention and control of healthcare associated infections in Massachusetts. Massachusetts Department of Public Health,31, 56-60.

McCarthy, S. K., Santiago, C., & Lau, G. (2008). Ventilator – associated pneumonia bundled strategies: An evidence - based practice. Worldviews on Evidence - based Nursing, 4, 193-204.

Metheny, N. A. (2006). Preventing respiratory complications of tube feedings: evidence- based practice. American Journal of Critical Care, 15, 360-369.

Munro, C. L., Grape, M. J., Jones, D. J., McClish, D. K., & Sessler, C. (2009). Chlohexidine; toothbrushing, and preventing ventilator – associated pneumonia in critically ill adults. American Journal of Critical Care, 18, 428-437.

Muscedere, J., Dodek, P., Keenan, S., Fowler, R., Cook, D., & Heyland, D. (2008). Comprehensive evidence - based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia: Prevention. Journal of Critical Care, 23, 126-137.

Myriantbefs, P. M., Samara, I., & Baltopoulos,G. I. (2004). Nosocromial pneumonia. Critical Care Nursing Quarterly, 27, 241-257.

91

National Health and Medical Research Council (NHMRC). (2000). How to put the evidence into practice: Implementation and dissemination strategies. Retrieved September 28, 2010, from, http//www.nhmrc. gov.au/publications/ synopses/ _ files/ cp 71.pdf

Pawar, M., Mehta, Y., Khurana, P., Chaudhary. A., Kulkarni, V. & Trehan, N. (2003). Ventilator associated pneumonia : Incidence, risk factor, out come and microbiology. Journal of Cadiothoracic and Vascular Anesthesia, 17(1), 22- 28.

Pruitt, B., & Jacobse, M. (2006). Best- practice interventions: How can you prevent ventilator- associated. Nursing, 36(2), 36-42.

Rosenthel, V. D., Guzman, S., & Crnich, C. (2006). Impact of an infection control program on rates of ventilator- associated pneumonia in intensive care units in 2 Argentinean hospitals. American Journal Infection Control, 34, 58-63.

Rosenthal, V., Bijie, H., Maki, D., Mehta, Y., et al. (2012). International nosocromial infection control consortium (INICC) report data summary of 36 countries for 2004-2009. American Journal of Infection Control, 40(5), 396-407.

Safdar, N., Crnich, C., & Maki, D. (2005). The pathogens of the ventilator – associated pneumonia: Its relevance to develop effective strategies for prevention. Respiratory Care, 50, 25-39.

Sanders, K., Adhikari, N., & Fowler, R. (2009). Semi- recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator – associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation (protocol). The Cocharne Collboration, 1-7.

Schleder, B. J., (2004). Taking charge of ventilator – associated pneumonia. Nursing Management, 34(8), 27-34.

Seguin, P., Tanguy, M., Laviolle, B., Tirel, O., & Malledant, Y. (2006). Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine on ventilator – associated pneumonia in patients with head trauma. Critical Care Medicine, 34, 1514-1519.

Shaikh, Z. H., Moinuddin, M., & Strelczyk, K. (2005). A multidisciplinary approach towards the reduction of ventilator – associated pneumonia. American J ournal of Infection Control, Abstract ID. 54589

Sole, M. L., Poalillo, F. E., Byers, J. F., & Ludy, J. E. (2002). Bacterial growth in secretion and on suctioning equipment of orally intubated patients: A pilot study. American Journal of Critical Care, 11, 141-149.

Steven, M. K., & Jonathon, D. T. (2006). Ventilator – associated pneumonia: Diagnosis, treatment, and prevention. Clinical Microbiology Reviews, 19, 637-657.

92

Subirana, M.S., Garcia, J.M., Laffaire, E., & Benito, S. (2006) Close tracheal suctions systems versus open tracheal systems for mechanically ventilated adult patients. (protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4.

Tablan, O. C., Anderson, L. J., Besser, R., Bridges, C., & Hajjeh, R. (2004). Guideline for preventing health – care – associated pneumonia, 2003 recommendations of the CDC and the healthcare infection control practices advisory committee. Respitory Care, 49 (8), 926-939.

The AGREE Collaboration. (2001).The AGREE electronic library for guideline developers. Retrieved November 20, 2012.from http://www.agreecollaboration.org

The Joanna Briggs Institute. (2008). JBI Levels of evidence and recommendations. Retrieved May 15, 2009.from http://www. joannabriggs.edu.au/pdf/about/Levels_History.pdf

Woodward, J. (2004). W.H.A.P.VAP a multidisciplinary team approach for reducing the incidence of VAP in a community hospital. American Journal of Critical Care, 19 (5), 41-47.

World Health Organization. (2009). WHO guideline on hand hygiene in healthcare. Geneva Switzerland.

93

ภาคผนวก

94

ภาคผนวก ก

ตารางการประมาณขนาดกลมตวอยางของเครจซและมอรแกน (Krejcie&Moregan) ขนาดประชากร ขนาดกลม

ตวอยาง ขนาดประชากร ขนาดกลม

ตวอยาง ขนาดประชากร ขนาดกลม

ตวอยาง 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210

10 14 19 24 28 32 36 40 44 48 52 56 59 63 66 70 73 76 80 86 92 97

103 108 113 118 123 127 132 136

220 230 240 250 260 270 280 290 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1100

140 144 148 152 155 159 162 165 169 175 181 186 191 196 201 205 210 214 217 226 234 242 248 254 260 265 269 274 278 285

1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2200 2400 2600 2800 3000 3500 4000 4500 5000 6000 7000 8000 9000 10000 15000 20000 30000 40000 50000 75000 100000

291 297 302 306 310 313 317 320 322 327 331 335 338 341 346 351 354 357 361 364 367 368 370 375 377 379 380 381 382 384

95

ภาคผนวก ข

แบบสอบถามขอมลทวไปของพยาบาล

ค าชแจง: กรณาเตมขอความลงในชองวาง หรอเขยนเครองหมาย/ ลงใน ( ) หนาค าตอบททานเลอกตามความเปนจรง สวนท 1: ขอมลสวนบคคล 1. ปจจบนทานอาย..................ป 2. ระดบการศกษา (.......) ปรญญาตรทางการพยาบาล หรอเทยบเทา (........) ปรญญาโท 3. ประสบการณการท างานในโรงพยาบาล....................ป................เดอน 4. ประสบการณการท างานในหอผปวยหนก....................ป...................เดอน 5. ทานเคยไดรบความรเรองการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะเวลา 1 ปหรอไม (.......) ไมเคย (........) เคย โดย..................................................................... เมอ......................................................................

96

ภาคผนวก ค

แบบสอบถามขอมลเกยวกบผปวย

สวนท 1 ขอมลทวไปของผปวย 1.1 เพศ ( ) ชาย ( ) หญง 1.2 อาย............................. 1.3 น าหนก.............................สวนสง..............................BMI.............................................. 1.4 วนทรบเขารกษาในโรงพยาบาล .........../............/............. หอผปวย.................... 1.5 การวนจฉยโรคแรกรบ ………………………………………………………………

1.6 หอผปวย..............เขารบการรกษาวนท ......../........../......... ถงวนท........./............/....... หอผปวย ..............เขารบการรกษาวนท ......../........../..........ถงวนท ............/............/....... 1.7 โรคประจ าตว ( ) ไมม

( ) ม 1....................................................................................... 2.......................................................................................

ยาทรบประทาน............................................................ ............................................................

1.8 ระดบความรนแรงของความเจบปวย (APACHE II )………………………………… 1.9 ภาวะโภชนาการ

( ) Protien……………….. ( ) Albumin…………………. ( ) CBC………………………………………………………….

( ) อน ๆ......................................................................................... 1.10 การผาตดและหตถการทไดรบ

ครงท 1.....................................วนทผาตด........./........./......... ครงท2..............................วนทผาตด........./.........../........

1.11 วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล.........../............/.............

สรป จ านวนวนทอยในโรงพยาบาล............................ จ านวนวนทอยในหอผปวยหนก............................

97

สวนท 2 การรกษาทไดรบ 2.1 การสอดใสอปกรณ

2.1.1 ใสทอชวยหายใจ ( ) ปาก ( ) จมก 2.1.2 ขนาดของทอชวยหายใจ....................ต าแหนงลก.................. 2.1.3 วนทใสทอชวยหายใจ.............../.........../......

วนทเอาทอชวยหายใจออก.........../.........../........... 2.1.4 สถานทใสทอชวยหายใจ ( ) ร.พ. อน () ER() ICU ( ) OR

()WARD……… 2.1.5 วนทใสเครองชวยหายใจ ........./........../........... วนทหยดการใชเครองชวยหายใจ............./.........../........... 2.1.6 การใสสายยางส าหรบอาหาร ( ) ม ทางทใส ( ) ปาก ( ) จมก

( ) ไมม 2.1.7 การใชสายดดเสมหะ ( ) ระบบเปด ( ) ระบบปด 2.1.8 การเปลยนชดอปกรณเครองชวยหายใจทก.......................วน

2.2 การไดรบยา 2.2.1 การไดรบยาลดกรดในกระเพาะอาหาร (stress ulcer prophylaxis) ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ................................................

2.2.2 การไดรบยากดภมตานทาน ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ................................................ 2.2.3 การไดรบยาเสตยรอยด (steroid) ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ................................................ 2.2.4 การพนยาโดยวธ Nebulizer ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ.........................ความถในการพนยา.................. 2.2.5 การพนยาโดยวธ MDI ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ..........................ความถในการพนยา.....................

2.2.6 การไดรบยาระงบปวด ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ................................................

2.2.7 การไดรบยาคลายกลามเนอ ( ) ไมไดรบ ( ) ไดรบ ระบ................................................

2.2.8 ยาอนๆ....................................................................................................

98

ภาคผนวก ง

แบบประเมนความรนแรงของความเจบปวย Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II system for classifying severity of disease Physiologic Variable High Abnormal Range Low Abnormal Range

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 points Temperature-rectal (๐c) >41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 < 29.9 Mean Arterial Pressure (mmHg) >160 130-159 110-129 70-109 50-69 < 49

Heart Rate(ventricular response) > 180 140-179 110-139 70-109 56-69 40-54 < 39

Respiratory Rate (non- ventilated or ventilated) > 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 5

Oxygenation: A-aDO2 or PaO2 (mmHg) a.FiO2>0.5 record A-aDO2 b. FiO2< 0.5 record PaO2

> 500

350-499

200-349

200 PO2>70

PO261-70

PO2 55-60

PO2< 55

Arterial pH Serum HCO3 (venous-mmol/l) (not prefer, use if no ABG)

> 7.7 > 52

7.6-7.69 41-51.9

7.5-7.59 32-40.9

7.33-7.49 22-31.9

7.25-7.32 18-21.9

7.15-7.24 15-17.9

<7.15 <15

Serum Sodium (mmol/l) > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 < 110

Serum Potassium (mmol/l) > 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5

Serum Creatinine (mg/dl) (double point score for acute renal failure > 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6

Hematocrit (%) > 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20

White Blood Count (total/mm3) (in 1000s) > 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1

Glasgow Coma Score (GCS)Score = 15 minus actual GCS

A.Total Acute Physiology Score (sum of 12 above points) B.Age points (year) < 44 = 0; 45- 54 = 2; 55- 64= 3; 65-74=5; > 75=6

C. Chronic Health Points 5 points for nonoperative or emergency postoperative patients 2 points for elective postoperative patients

Total APACHE II score (add together the points from A+ B+ C) 98

99

ภาคผนวก จ

แบบเกบขอมลอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

1.ภาพถายรงสทรวงอก ผปวยมโรคประจ าตว มผลการถายภาพรงสทรวงอกตงแต 2 ครงตดกนขนไป ผปวยทไมม

โรคประจ าตว มผลการถายภาพรงสทรวงอก 1 ครงขนไปพบความผดปกตอยางใดอยางหนงตอไปน

( ) พบลกษณะเปนเงาทบ (infiltration) เกดขนใหม หรอลกลามกวาเดม ( ) การมลกษณะรวมตวเปนกอนแขง (consolidation) ( ) การเหนเปนโพรง (cavity) หรอการมน าในชองเยอหมปอด (pleural effusion) 2.อาการและอาการแสดงของภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปน ( ) ไข อณหภมรางกายมากกวา 38องศาเซลเซยสโดยไมมสาเหตอน ( ) มภาวะ leukopenia ( wbc< 4,000 / mm3) หรอ leukocytosis ( wbc≥ 12,000 / mm3) ( ) มการเปลยนแปลงระดบความรสกตวในผปวยทมอาย≥70ป โดยไมมสาเหตอน ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 2 อยางตอไปน ( ) เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไปหรอ เสมหะมากขน

( ) เรมมอาการไอหรอไอรนแรงหรอมภาวะหายใจล าบากหรอหายใจเรว ( ) พบตรวจพบเสยงปอดทผดปกต

( ) ผปวยมความผดปกตของการแลกเปลยนกาซ 3. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลการตรวจเพาะเชอของเสมหะ ครงท 1 สงวนท......./......./......... ผล.............................................

. ครงท 2 สงวนท......./......./......... ผล.............................................. สรป ( ) ไมเกด VAP

( ) เกด VAP ( ) การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใน

ระยะแรก (early- onset ventilator- associated pneumonia) ≤ 3 วน ( ) การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะ

หลง (late- onset ventilator- associated pneumonia) > 3 วน

100

ภาคผนวก ฉ

แบบบนทกการสงเกตการปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ของพยาบาล

ลกษณะเปนแบบตรวจสอบรายการ โดยวธท าเครองหมาย ลงในชองปฏบตถกตอง ปฏบตไมถกตอง และไมปฏบตตามกจกรรมทสงเกตได โดยการศกษาครงน

ปฏบตถกตอง หมายถง ปฏบตถกตองครบถวนทงหมดในกจกรรมนน ปฏบตไมถกตอง หมายถง ปฏบตไมถกตอง หรอปฏบตเพยงบางสวน ไมครบถวนใน

กจกรรมนนๆ ไมปฏบต หมายถง ไมปฏบตกจกรรมนนๆ ชองหมายเหตทสวนทายของแบบบนทกการสงเกต ใหบนทกสงทสงเกตได

นอกเหนอจากแบบตรวจสอบรายการทผวจยสรางขน แบบบนทกการสงเกตแบงออกเปน 6 หมวดคอ

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย หมวดท 2การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน หมวดท 3 การดแลจดทานอนและการพลกตว

หมวดท 4 การดแลใหอาหารทางสายยาง หมวดท 5 การดดเสมหะในผปวยทใสทอชวยหายใจ หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

101

แบบบนทกการสงเกต

การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย

วน......เดอน......ป.....เวร ( ) เชา ( ) บาย ( ) ดก

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไม ปฏบต

1.ใชน ายา4% chlorhexidinegluconateหรอalcohol hand rub ใหกดน ายาปรมาตร 3- 5มลลลตร 2. ถมอใหทวถงทกซอกทกมมตามขนตอนดงน 2.1 ฟอกบรเวณฝามอไปมาโดยใชฝามอถกน 2.2 ฟอกบรเวณฝามอและงามนวมอดานหนา 2.3 ฟอกบรเวณฝามอและงามนวมอดานหลงโดยท าสลบกนทง 2 ขาง 2.4 ฟอกนวมอและขอนวมอดานหลงโดยก ามอและใชฝามอถหลงนวมอ 2.5 ฟอกปลายนวทง 2 ขางโดยใชปลายนวถขวางฝามอ 2.6 ฟอกนวหวแมมอ โดยก ารอบหวแมมอแลวหมนรอบหวแมมอ 2.7 ฟอกรอบขอมอทง 2 ขาง โดยก ารอบขอมอแลวหมนรอบขอมอ 3. ลางน าใหสะอาด เชดมอใหแหงส าหรบการใช alcohol hand rub ใหปลอยมอใหแหงเอง 4. ใชเวลาในการถมอ 30 วนาท 5. มการลางมอระหวางใหการดแลผปวยแตละรายทกครง

หมายเหต.............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

102

แบบบนทกการสงเกต

การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล หมวดท 2การดแลจดทานอนและการพลกตว

วน......เดอน......ป.....เวร ( ) เชา ( ) บาย ( ) ดก

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

1.ลางมออยางมประสทธภาพตามขนตอน หรอใช alcohol hand rub กอนและหลงจดทานอนและพลกตะแคงตวทกครง 2. จดใหผปวยอยในทาศรษะสงประมาณ 30- 45 องศาเพอปองกนการส าลกสารคดหลงเขาสปอด หากไมมขอหาม 3. พลกตะแคงตวผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง และจดหมอน support บรเวณหลงและสะโพกใหเพยงพอ

หมายเหต.............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

103

แบบบนทกการสงเกต

การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล หมวดท 3การดดเสมหะในผปวยทใสทอชวยหายใจ

วน......เดอน......ป.....เวร ( ) เชา ( ) บาย ( ) ดก

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

1.ลางมออยางมประสทธภาพตามขนตอน หรอใช alcohol hand rub กอนดดเสมหะทกครงทงผดดเสมหะและผชวย 2. มการประเมนสภาพผปวยถงอาการและอาการแสดงถงความตองการการดดเสมหะ 3. ผท าการดดเสมหะและผชวยดดเสมหะสวมผาปดปากและจมก 4. บอกใหผปวยทราบกอนการดดเสมหะทกครง 5. การจดทานอนศรษะสง 30-45 องศา ในกรณไมมขอหาม เพอลดความเสยงจากการส าลกในขณะดดเสมหะ 6. กรณการดดเสมหะแบบระบบเปดควรปฏบตดงน 6.1 การดดเสมหะในผปวยดวยสายดดเสมหะระบบเปดควรจะกระท าโดยบคลากร2 คน ผดดเสมหะ 1 คนและผชวย 1 คน 6.2 ผชวยเตรยมสายดดเสมหะซงเปนชนดใชครงเดยวแลวทง สงใหผ ดดเสมหะ ซงผดดเสมหะรบสายดดเสมหะดวยมอขางทสวมถงมอปราศจากเชอ จากนนผดดเสมหะตอสายดดเสมหะเขากบเครองดดเสมหะทเปดระดบความดนท เหมาะสม โดยใชแรงดน 80 -120 มลลเมตรปรอท ไมเกน 150 มลลเมตรปรอท 6.3 ผชวยดดเสมหะปลดสายขอตอเขาเครองชวยหายใจออกจากทอทางเดนหายใจของผปวยและปดหวตอดวยฝาจกของเครองชวยหายใจหรอผากอสทสะอาดปราศจากเชอ โดยแขวนไวทเครองชวยหายใจหามวางลงบนพนเตยง หรอบนตวผปวยและปดเสยงเตอนของเครองชวยหายใจ 6.4 ใหเชดหวตอของถงบบลมเขาปอดและขอตอเชอมของทอทางเดนหายใจดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 %

104

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

6.5เพมการระบายอากาศใหแกปอด โดยการใชถงบบลมเขาปอดตอกบออกซเจนทมอตราการไหล 10 ลตรตอนาท บบลมเขาปอดชาๆ ตดตอกนเปนจงหวะตามการหายใจเขาและออก นาน 1-2 นาท 6.6ดดเสมหะในปากและล าคอกอน โดยใช saliva tube และเปดแรงดนขณะดดไมเกน 120 มลลเมตรปรอท 6.7 ผดดเสมหะจบสายดดเสมหะใหอยระหวางนวหวแมมอและนวช แลวจงสอดสายดดเสมหะเขาในทอหายใจอยางนมนวล จนกวาสายดดเสมหะเขาไปถงต าแหนงคาไรนา (carina)หรอลกไมเกนความยาวของทอชวยหายใจ จากนนถอยออกมา 1- 2 เซนตเมตรเพอลดความเสยงไปกระตนประสาทเวกสจงปดรของตวตอดานทเปดไวเพอใหเกดแรงดดโดยใชระยะเวลาไมเกน 10- 15 วนาท ตอการดดเสมหะหนงครง ตองปฏบตตามเทคนคปลอดเชอใหหมนสายยางไปรอบ ๆ และ คอย ๆ ดงสายดดเสมหะขนมา เพอใหดดเสมหะไดอยางมประสทธภาพ 6.8 ผชวยดดเสมหะใชถงบบลมเขาปอดทตอกบออกซเจน 100 % ดวยอตราการไหล 10 ลตรตอนาท ใหผปวย 3- 5 ครง เพอใหออกซเจนสลบกอนจงท าการดดเสมหะใหม 6.9 ผชวยดดเสมหะเชดขอตอทอทางเดนหายใจและขอตอของเครองชวยหายใจดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 %แลวตอทอทางเดนหายใจเขากบเครองชวยหายใจและเชดขอตอของถงบบลมเขาปอดดวย กอนปดฝาจก แลวจดเกบบนหวเตยง 6.10 ผชวยดดเสมหะใหออกซเจน 100% ดวยเครองชวยหายใจ นาน 1-2 นาทหลงดดเสมหะ 6.11 หลงดดเสมหะทงทางทอชวยหายใจและทางปากเรยบรอยแลวตองฟงเสยงปอดเพอประเมนประสทธภาพภายหลงการดดเสมหะ 6.12 ลางมอใหสะอาดดวยน ายาลางมอ หลงการดดเสมหะและหลงถอดถงมอ 6.13 แยกถงบบลมเขาปอดในผปวยแตละราย และท าความสะอาดทก 24ชวโมง

105

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

7. กรณการดดเสมหะแบบระบบปด 7.1 ใหออกซเจน 100 % จากเครองชวยหายใจนาน 1-2 นาท กอนและหลงการดดเสมหะทกครง 7.2 เปดเครองดดเสมหะโดยใชแรงดน 80- 120 มลลเมตรปรอท หรออาจสงกวานไดแตไมควรเกน 150 มลลเมตรปรอท 7.3ดดเสมหะในปากและล าคอกอน โดยใช saliva tube 7.4 สอดสายดดเสมหะเขาในทอหายใจอยางนมนวล จนกวาสายดดเสมหะเขาไปถงต าแหนงคาไรนา (carina)หรอลกไมเกนความยาวของทอชวยหายใจ จากนนถอยออกมา 1- 2 เซนตเมตรเพอลดความเสยงไปกระตนประสาทเวกส ดดเสมหะโดยกดทตวกดโดยใชระยะเวลาไมเกน 10- 15 วนาท ตอการดดเสมหะหนงครง ใหหมนสายยางไปรอบ ๆ และ คอย ๆ ดงสายดดเสมหะขนมา เพอใหดดเสมหะไดอยางมประสทธภาพ 7.5ลางสายดดเสมหะหลงจากใชดดเสมหะแลวใหสะอาดดวยน าสะอาดปราศจากเชอและปลายสายดดเสมหะระบบปดเมอไมใชงานควรใหอยเหนอปลายทอชวยหายใจ 7.6 ควรเปลยนสายดดเสมหะเมอพบวาสกปรกหรอใชงานไดไมด 7.7 ใหออกซเจน 100 % จากเครองชวยหายใจนาน 1-2 นาท หลงการดดเสมหะและกดปมชวยหายใจใหผปวย 3-5 ครง 7.8 หลงดดเสมหะทงทางทอชวยหายใจและทางปากเรยบรอยแลวตองฟงเสยงปอดเพอประเมนประสทธภาพภายหลงการดดเสมหะ 7.9 ลางมอใหสะอาดดวยน ายาลางมอ หลงการดดเสมหะและหลงถอดถงมอ 8. กรณเสมหะเหนยวมากใหใชวธปรบอณหภมของอปกรณชวยในการปรบอณหภม (humidifier) ใหมความชนในทางเดนหายใจอยางเพยงพอ ไมควรใชหยอดน าเกลอนอรมลซาไลด(0.9 % NSS)

106

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

9. ดดเสมหะไมเกน 3ครง/รอบ ของการดดเสมหะถาผปวยมเสมหะมาก ควรรายงานแพทยเพอพจารณาใหยาตามความเหมาะสม

หมายเหต.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

107

แบบบนทกการสงเกต

การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล หมวดท 4 การดแลใหอาหารทางสายยาง

วน......เดอน......ป.....เวร ( ) เชา ( ) บาย ( ) ดก

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

1.ลางมออยางมประสทธภาพตามขนตอน หรอใช alcohol hand rub กอนและหลงใหอาหารทางสายยางทกครง 2.ประเมนเสมหะในทางเดนหายใจกอนใหอาหารทกครงหากพบวาผปวยมเสมหะควรดดเสมหะทงในปาก ในคอและในทอชวยหายใจใหผปวยกอนทกครง 3. จดทานอนใหผปวยศรษะสงประมาณ 30- 45 องศาถาไมมขอหามทางการแพทย 4.ตรวจสอบสายยางใหอาหารใหอยในต าแหนงทเหมาะสมโดยการดดอาหารทคงเหลอในกระเพาะอาหาร (gastric content) หรอ การฟงเสยงลมผานปลายสายใหอาหารโดยดนลมเขากระเพาะอาหารแลวใชหฟงวางบรเวณลนปเพอฟงเสยงลมในกระเพาะอาหาร 5. วดหรอประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารกอนการใหอาหารทางสายยาง 6. การใหอาหารทางสายแบบครงคราวปฏบตดงน 6.1ยกกระบอกใหอาหารใหสงกวาผปวยประมาณ 1 ฟต ปลอยใหอาหารไหลตามสายชาๆ ตามแรงโนมถวง หรออาจใหโดยวธการหยดชาๆ ตามอตราทก าหนดไมควรใหอาหารเรวกวา 30- 60 นาท 6.2 หยดใหอาหารขณะทผปวยมอาการไอโดยหกพบสายยางใหอาหารและดแลใหผปวยไดรบอาหารตอเมอผปวยหยดไอ 6.3 กรณผปวยมอาการส าลกและมอาหารออกมาจากทอทางเดนหายใจ และ/ หรอทางปาก จมก หยดใหอาหารทนท จดทาใหผปวยตะแคงหนาไปดานใดดานหนง ใชเครองดดเสมหะดดอาหารในทอชวยหายใจและในชองปากออกใหหมด

108

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

6.4 เมอใหอาหารครบแลวใหน าตาม 50 ซซ หรอตามแผนการรกษา หลงจากนนจงปลดกระบอกใหอาหารแลวเชดปลายสายดวยส าลชบแอลกอฮอร70 % แลวปดฝาจกสายใหอาหาร 6.5 หลงใหอาหารจดใหผปวยนอนทาศรษะสงตออยางนอย 1 ชวโมง 6.6 งดการดดเสมหะภายหลงการใหอาหาร 1- 2 ชวโมง ถาจ าเปนตองดดเสมหะใหท าดวยความนมนวล และรวดเรว 7. การใหอาหารโดยวธการหยดอยางตอเนองปฏบตดงน 7.1 ใหประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารทก 4 ชวโมง ถาหากปรมาณอาหารเหลอคางในกระเพาะนอยกวา 200 ซซ (gastric content residual < 200ml) ใสอาหารกลบสกระเพาะ หยดการใหอาหารและประเมนซ าอก 2ชวโมง หากปรมาณอาหารเหลอคางยงมากกวา200ซซ ใหงดอาหาร และรายงานแพทย 7.2 กรณ continuous drip ทาง jejunostomyประเมนวาผปวยมอาการแนนทอง ทองตงหรอไม 7.3.ให สงเกต bowel sound อาการแนนทอง / ทองตงทก 4 ชวโมง หากมอาการเหลาน งดใหอาหารและรายงานแพทย 7.4 การใหอาหารโดยวธการหยดอยางตอเนองทางสายใหอาหารทางสายยางทใชตอกบขวด/ถงอาหารใหใชแยกกนเฉพาะผปวยแตละรายโดยใชซ าไดภายใน 24 ชวโมงและเปลยนสายใหมทก 24 ชวโมง

7.5 กรณในการใหอาหารทางสายยางโดยการใชถงอาหารทมสายก าหนดอตราการไหลดวยเครองควบคมการหยด เมอใชเสรจแตละรอบของอาหารแลวตองน ามาท าความสะอาดดวยน าสะอาดและน าชดถงใสอาหารทงชด แชน ารอนนาน 1 นาท หรอปลอยน ารอนใหไหลผานถงและสาย ปลอยไวใหแหงกอนน ากลบมาใชครงตอไปซงผปวยแตละคนควรจะม 2 ชด และควรใชกบผปวยเฉพาะราย

7.6 จดทานอนใหผปวยศรษะสงประมาณ 30- 45 องศาถาไมมขอ หามทางการแพทยตลอดเวลา

109

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

8. อาหารทน ามาใหผปวยตองผลตใหมทกวน และใหตามเวลาทก าหนด 9. เปลยนปลาสเตอรทยดสายทกวนพรอมทงสงเกตรอยกดทบ

หมายเหต.............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

110

แบบบนทกการสงเกต

การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน

วน......เดอน......ป.....เวร ( ) เชา ( ) บาย ( ) ดก

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไม ปฏบต

1. ประเมนความผดปกตภายในชองปากวามบาดแผล มคราบสกปรก คราบหนปน ทกเวร 2.ผปวยทมบาดแผลในชองปาก หรอผปวยทภาวะเลอดออกไดงาย ไมสขสบายเมอใชการแปรงฟน ใหใช 0.12 % คลอเฮกซดน ท าความสะอาดภายในชองปากและฟนใหผปวยโดยมขนตอนดงน 2.1 ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rub กอนและหลงท าความสะอาดชองปากและฟนทกครง 2.2 สวมถงมอ disposable 2.3 จดทาผปวยนอนศรษะสงใหอยในต าแหนง 30-45 องศา ตะแคงหนาไปดานใดดานหนง 2.4 ตอสายซาลวากบเครองดดเสมหะ เปดแรงดนไมเกน 120 มลลเมตรปรอทขณะดดน าลายในชองปาก 2.5 ดดน าลายในชองปากกอนท าความสะอาดชองปากทกครงเพอลดการส าลก 2.6 ใช artery clamp คบส าลชบน ายาบวนปาก ทมสวนผสมของ Chlorhexidineใหชมเชดใหทวบรเวณเยอบภายในปาก ลน เพดานปาก และฟน และใชสายซาลวาดดน าลายและน ายาขณะท าความสะอาดชองปากและฟนรวมดวยเพอลดการส าลก 3.ส าหรบผปวยทไมมบาดแผลในชองปาก เกรดเลอดปกต ใหความรวมมอในขณะแปรงฟนใหใชวธแปรงฟนท าความสะอาดภายในชองปากและฟนใหผปวยโดยมขนตอนดงน

111

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไม ปฏบต

3.1 ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rub กอนและหลงท าความสะอาดชองปากและฟนทกครง 3.2 สวมถงมอ disposable 3.3 จดทาผปวยนอนศรษะสงใหอยในต าแหนง 30-45 องศา ตะแคงหนาไปดานทไมมทอชวยหายใจเพอปองกนการส าลกน าลายและน าจากการแปรงฟน 3.4 ตอสายซาลวากบเครองดดเสมหะ เปดแรงดนไม เ กน 120 มลลเมตรปรอทขณะดดน าลายในชองปาก 3.5 ดดน าลายในชองปากกอนท าความสะอาดชองปากทกครงเพอลดการส าลก 3.6 ใชแปรงสฟน ใสยาสฟนประมาณ 2/3 ของตวขนแปรง แปรงใหทวฟน โดยใชวธการกดขนแปรงลงเลกนอย ขยบแปรงไปมาในแนวนอนตงฉากกบฟนหรอในชองปาก แลวจงแปรงลนดวยความนมนวล หลงจากนนกใหแปรงเหงอกและเพดานปากใหสะอาดโดยใชเวลาประมาณ 1-2 นาท 3.7 ใสน าลางปากในปรมาณทพอเหมาะประมาณ 5-10 ซซ แลวดดน าออกจากปากทนทปองกนการส าลกและหยดใสน าลางปากเมอผปวยไอ 4. ไมใสสายดดซาลวาลกเกนไป หรอขยบแกวงไปมาบนโคนลน อาจจะท าใหผปวยส าลกได 5. ดดเสมหะในทอชวยหายใจหลงท าความสะอาดภายในชองปากและฟนทกครง 6. ทารมฝปากดวยวาสลน (vassaline)

หมายเหต.............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

112

แบบบนทกการสงเกต

การปฏบตการพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาล หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

วน......เดอน......ป.....เวร ( ) เชา ( ) บาย ( ) ดก

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

การดแลทอชวยหายใจ 1. เลอกใสทอชวยหายใจทางปากแทนจมก 2.ประเมนต าแหนงทอชวยหายใจใหอยในต าแหนงทก าหนดและตรวจสอบความลกของทอชวยหายใจพรอมทงบนทกเวรละครง 3. วดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจใหคาอยในชวง 20-25 มลเมตรปรอทเวรละครง 4. เปลยนพลาสเตอรทยดตดทอชวยหายใจอยางนอยวนละ 1 ครง หรอเมอเปอนทมโอกาสทอชวยหายใจเลอนหลด 5. ควรตรวจสอบน าทเกาะอยในสายทก 2 ชวโมงและเทน าทงเปนระยะ และควรลางมอทกครงกอนและหลงเทน าทงทกครง 6. ใชน าปราศจากเชอเตมในอปกรณท าความชนและเตมในระดบทก าหนด การดแลอปกรณชวยหายใจ 1. การท าลายเชอและการท าใหอปกรณ เครองชวยหายใจปราศจากเชอ อปกรณทสมผสเยอบระบบทางเดนหายใจทงโดยทางตรงและทางออม การท าลายเชอใชวธการท าลายเชอระดบสงท าไดโดยวธพลาสเจอรไรด (pasteurization) 2. ระยะเวลาในการเปลยนชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจไมจ าเปนจะตองมการเปลยนชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจตามเวลาทก าหนดแตใหเปลยนเมอชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจ เลอะเทอะปนเปอนดวยเสมหะหรอสงสกปรกหรอตองการใชกบผปวยรายใหม

113

วธการปฏบต

ผลของการปฏบต ปฏบตถกตอง

ปฏบตไมถกตอง

ไมปฏบต

3. ผทเตรยมสายเครองชวยหายใจและเปลยนสายตองลางมอใหสะอาด สวม ถงมอปราศจากเชอทกครงในการเตรยมสายเครองชวยหายใจ 4. ถงบบลมชวยหายใจ (resuscitation bags) ควรไดรบการท าใหปราศจากเชอ หรอการท าลายเชอระดบสงระหวางการใชงานกบผปวยแตละราย และท าความสะอาดผวดานนอกและ exhalation valve ทกวนดวย 70 % แอลกอฮอล

หมายเหต.............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

114

ภาคผนวก ช ตารางการวเคราะห สงเคราะหงานวจยทเกยวของ

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของ

วจย/ระดบของหลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

1.Evidence on measure for the prevention of Ventilator- associated pneumonia L.Lorente, S.Blot and J.Rello,2007

ทบทวนหลกฐานเชงประจกษในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

Systemmic reviewการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ Level 1

- เปนการทบทวนแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการตดเชอของหนวยงานEuropean Task Force (2001) , Centers for Disease Control and Prevention (2004), Canadian Critical Care Society (2004) และ American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America (2005) และมการทบทวนวรรณกรรมตางๆทเกยวของกบการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจท าใหไดระดบของค าแนะน าทสามารถน าไปใชได

แนวปฏบตทเกยวของกบการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย 1. วธการทไมใชยาทไดรบการสนบสนนวาเหมาะสมไดแก - การใสทอชวยหายใจทางปากดกวาทางจมกเพอปองกนการเกดการอกเสบของsinus - การเฝาระวงด cuff pressure ใหอยในระดบ 20 – 30 cmH2O - การใช Subglottic drainage - การเอาทอชวยหายใจออกโดยเรว - การหลกเลยงการใสทอชวยหายใจซ า - การใช noninvasive mechanical ventilation ในผปวยทมภาวะการหายใจลมเหลวสามารถลดการเกด VAP ไดเมอเปรยบเทยบกบการใช invasive ventilation - การท าความสะอาดเครองมอและอปกรณทเกยวของกบการชวยหายใจใหกบผปวยตองท าใหปราศจากเชอ ไดแก nebulizer, resuscitation bag, respirometers, และ respirator device

สามารถน าแนวปฏบตทมการทบทวนอยางเปนระบบมาใชในการท าแนวปฏบตเพอปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยเฉพาะค าแนะน าการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบทไมใชยาสามารถน ามาปฏบตไดในบทบาทของพยาบาล และส าหรบค าแนะน าในการใชยาในบางครงตองผานความคดเหนของแพทยผรกษา เชนในการใหยาชวยยอยอาหาร การใชยาปฏชวนะในการปองกนภาวะปอดอกเสบทเหมาะสม แตส าหรบน ายาในการดแลชองปากสามารถน ามาปฏบตได

115

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

- การปองกนการเกดการตดเชอระหวางผปวยแตละรายดวยการลางมอทกครง การสวมถงมอ การใส mask การหลกเลยงการสมผสสงคดหลงของผปวย - การนอนศรษะสง 30 – 45 องศา - การใหอาหารทางสายยางในผปวยทมสายทาง pylori ดกวาทาง gastric วธการทไมใชยาทยงไมไดรบการสนบสนนวาเหมาะสมตองมการศกษาตอไดแก - การเจาะคอทเรวไมมขอแตกตางในการเกด VAP กบการเจาะคอทชากวา - การใช Bacterial filters - การเปลยนสายเครองชวยหายใจทเปนตองเปลยนเปนประจ า - การมอปกรณท าความชนในเครองชวยหายใจ - การใชอปกรณในการดดเสมหะเปนระบบปด/เปด 2. การปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบดวยการใชยา - การเลอกใชยาชวยในการยอยอาหาร - การเลอกใชยาปฏชวนะในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ - การใชน ายา 0.12 % chlorhexidineในการท าความสะอาดชองปาก - การใชยา sucralfateดกวา ranitidine - หลกเลยงการท าใหผปวยหลบมาก หรอ การใชยาคลายกลามเนอ

116

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

2. Ventilator- Associated Pneumonia Bundled Strategies : An Evidence – Based Practice Sheila O’Keefe-McCarthy, 2008

1.ทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบกลมของแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2. อธบายถงพยาธสรรภาพ และ ปจจยเสยง และการน าแนวปฏบตไปใช 3. อภปรายถงแนวทางการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน 4. อภปรายถงความส าเรจในการใชแนวปฏบต

Systemmic reviewการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ Level 1

มการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบโดยการคนควาจาก Electronic searches โดยใชค า Ventilator- associated pneumonia, ventilator- acquired pneumonia, pneumonia, nosocomial infection, intubation, adult, ventilator bundles, evidence- based practice, and restricted to quantitative studies

จากการทบทวนงานวจย 6 เรองพบวา แนวปฏบตในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย 1. การนอนศรษะสง 30-45 องศา 2. Deep vein thrombosis prophylaxis 3. Stress ulcer prophylaxis 4.การปลกผปวยทไดรบยาคลายกลามเนอวนละครง 5. การหยาเครองชวยหายใจใหเรวทสด 6. การใช subglottic drainage secretion 7.การลางมอ การสวมถงมอการดแลความสะอาดของชองปาก โดยใหค าแนะน าในการใชchlorhexidineในการท าความสะอาดชองปาก วนละ 2 ครง ซงในการศกษางานวจยของทเกยวของกบการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจใหไดผลทดจะตองมความรและความสามารถในการทจะน าแนวปฏบตไปใช และมความเหมาะสมกบหนวยงาน

สามารถน าแนวปฏบตในการปองกนภาวะปอดอกเสบไปใชไดซงสวนใหญกเปนแนวปฏบตในการดแลผปวยทวไป ในงานวจยฉบบนมแนวปฏบตในการดแลปองกนการเกด Deep vein thrombosis เพมขน

117

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

3. Successful prevention of ventilator- associated pneumonia in an intensive care setting Alexandre,R.Marra, Ruy GuilhermeRodrigues Cal, Claudia Vallone Silva,…..( 2009)

ประเมนประสทธภาพในการใชแนวปฏบตในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะเวลาทตางกนในหอผปวยหนก

Quasi experimental study / ระดบ 2

หอผปวยหนกอายรกรรม- ศลยกรรม โรงพยาบาลระดบตตยภม ใน Soa Paulo, Brazil

เปนการใชแนวปฏบตในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ มการเกบขอมล 3 ระยะ และมการลงแนวทางปฏบตทเพมขนในแตละระยะโดยระยะท 1 เกบขอมลจากเดอน ม.ค. 2001- ธ.ค. 2002 การปองกนVAPประกอบดวย การยกศรษะสง การไมเปลยนสายเครองชวยหายใจ การเทนาในสายเครองชวยหายใจ และการเปลยน HMEเมอมความผดปกตไมไดเปลยนเปนประจ า ระยะท2 เกบขอมลม.ค.2003- ธ.ค.2006 โดยแนวทางใชของ CDC และในระยะท 3 เกบขอมลจากเดอน ม.ค. 2007- ก.ย. 2008 โดยแนวทางการปฏบตประกอบดวยแนวทางของ CDC รวมทงแนวทางการดแลการดแลเครองชวยหายใจประกอบดวย การยกศรษะสง

จากการวจยฉบบนพบวาในการเกบขอมลระยะแรกโดยประกอบดวยการดแลผปวยทไดรบเครองชวยหายใจการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจโดยใชแนวทางทวๆไป พบวาอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 16.4 ในระยะท2 ไดน าแนวทางของ CDC มาใชในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจพบวาอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 15.0 และในระยะท3 ซงไดน าแนวทางของCDC มาใชรวมกบแนวทางของการดแลผปวยทไดรบเครองชวยหายใจพบวาอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 10.4 ดงนนการทจะท าใหอตราการเกดปอดอกเสบเปน 0 ไดเมอใชแนวทางในการดแลผปวยรวมกนในการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนในดานตางๆ

ในการน าแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามแนวทางของCDC ประกอบดวยการยกศรษะสง การเปลยนสายอปกรณเครองชวยหายใจ การเทน าในสาย การเปลยน HME รวมทงแนวทางในการดแลผปวยทใสเครองชวยหายใจซงประกอบดวย การหยดการใหยา sedative วนละครง และการประเมนการหยดการใชเครองชวยหายใจ การใหยารกษา peptic ulcer และการเฝาระวงภาวะ deep vein thrombosis สามารถลดอตราการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดอยางมนยส าคญทางสถต P = 0.5 ดงนนสามารถน าแนวทางในงานวจยนไปใชในการปฏบตเพอปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได

118

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

3. Successful prevention of ventilator- associated pneumonia in an intensive care setting Alexandre,R.Marra, Ruy GuilhermeRodrigues Cal, Claudia Vallone Silva,…..( 2009) (ตอ)

การหยดยา sedative วนละครง และการประเมนการหยดการใชเครองชวยหายใจ การใหยารกษา peptic ulcer และการเฝาระวงภาวะ deep vein thrombosis

119

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

4. Comprehensive evidence- based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia : Prevention Muscedere,J., Dodek,P., Keenan,S. et.al, 2008

เปนการพฒนาแนวปฏบตส าหรบปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

Systemmic reviewการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จากงานวจยตงแตป 1980- 1 ต.ค. 2006 Level 1

- มการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบโดยการคนควาจาก Electronic searches โดยใชค า Ventilator- associated pneumonia, evidence- based practice guidelines, prevention โดยการประเมนคณภาพของงานวจยทสามารถน าไปปฏบตได มความปลอดภย มความยดหยนได และมความคมทนในการน าไปปฏบต และมการเสนอแนะถงความเหมาะสมในการน าไปใช

การรวบรวมงานวจยทเกยวของกบการปองกนปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจมขอเสนอแนะถงแนวทางปฏบตทมขอสนบสนนใหน าไปใชไดอยางเหมาะสมไดแก การใสทอชวยหายใจทางปาก การใชสายเครองชวยหายใจใหมในผปวยใหมทกราย การเปลยนสายเครองชวยหายใจไมควรท าเปนประจ าตามเวลาทก าหนด ควรเปลยนเมอสายเครองชวยหายใจสกปรกหรอช ารด การเปลยน HME ควรเปลยนเมอมขอบงชหรอ อาจเปลยนทก 5-7 วน การใชสายดดเสมหะระบบปดในผปวยแตละรายและมการเปลยนเมอมขอบงชเมอสกปรกหรอช ารด การใช subglottic tube ในผปวยทคาดวาตองใชเครองชวยหายใจนานกวา 72 ชวโมง การยกศรษะสงกวา 45 องศา เมอไมมขอหาม ส าหรบแนวปฏบตทตองพจารณาในการน ามาใชไดแก การใชเตยงทชวยในการขยบตว และการใชน ายาปฏชวนะกลวปาก ไมแนะน าในการใช bacteria filter การใชความชนในระบบทางเดนหายใจ ระยะเวลาในการเจาะคอ ทานอนหงาย การใชยาปฏชวนะพน และ/หรอการใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด า

จากการศกษางานวจยฉบบนสนบสนนถงการน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมาใชไดในแตสะดานทมการสนบสนนใหน ามาใชและมการพจารณาถงแนวปฏบตทไมไดสนบสนนใหใชกจะงานวจยอนๆมาสนบสนนอกครงไดแกการใชน ายาปฏชวนะกลวปาก ไมแนะน าในการใช bacteria filter การใชความชนในระบบทางเดนหายใจ ระยะเวลาในการเจาะคอ ทานอนหงาย การใชยาปฏชวนะพน และ/หรอการใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด า

120

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

5. แนวเวชปฏบตในการดแลรกษาและปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจในผใหญในประเทศไทย โดย สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550

แนวปฏบตใชเปนคมอเพอประกอบหลกการวนจฉย การรกษาและการปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจในผใหญ

เปนการทบทวนและสรางแนวปฏบตจากหลกฐานเชงประจกษตางๆโดยเฉพาะขอมลของประเทศไทยและจากตางประเทศและผานความเหนชอบจากคณะกรรมการของสมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวช

ค มอทไดสามารถใชเปนแนวทางในการรกษาและปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย ค าจ ากด การวนจฉย การรกษา และแนวทางการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวยกระบวนการตางๆคอ - การปฏบตโดยทวไป ไดแก มการใหความรกบบคลากรอยางสม าเสมอในเรองการปองกนโรคปอดอกเสบในโรงพยาบาล มกระบวนการเฝาระวงในการดแลผปวยทกขนตอนใหปฏบตตามหลกปลอดเชอโดยเฉพาะอยางยงการท าความสะอาดมอดวยน ายาลางมอทมแอลกอฮอลเปนสวนประกอบทส าคญกอนและหลงสมผสผปวย กอนและหลงการสวมถงมอ - การใสทอหลอดลม ควรใสทอหลอดลมาทางปาก(1A) - การเจาะคอ ควรปฏบตดวยเทคนคปราศจากเชอ( II) ควรท าในหองผาตด(III) - การดแลผปวยใสทอหลอดลมหรอทอเจาะคอประกอบดวย ท าความสะอาดมอใหถกตองตามหลกhand hygineกอนและหลงสมผสผปวย (IA) ตรวจด cuff pressure อยางนอยทก 24 ชวโมง ใหม cuff

ส าหรบแนวปฏบตของสมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย ทไดจดท าขนมความเหมาะสมในการน าไปใชในการปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจแตเปนแนวปฏบตส าหรบผปวยทวไปแลผปวยศลยกรรมมการใหค าแนะน าในการฝกหายใจหลงการผาตดแตยงไมมรายละเอยดในการดแลทชดเจนในการดแลและจดการเรองความปวดหลงผาตดเพอสงเสรมใหผปวยสามารถหายใจเองไดเรวขน

121

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

5. แนวเวชปฏบตในการดแลรกษาและปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจในผใหญในประเทศไทย โดย สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550 (ตอ)

บ าบดวกฤตแหงประเทศไทย ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย ระดบของหลกฐาน 1

pressure 25-30 มม.ปรอท - การดดเสมหะ ประกอบดวย ควรดดเสมหะเมอมขอบงชวามเสมหะมากในระบบทางเดนหายใจ กอนทจะเอาทอชวยหายใจออก(II) กอนใหอาหารทางสายใหอาหาร (III A) การใชสายดดเสมหะระบบปดหรอระบบเปดไมมผลในการลดอตราการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ แตอาจมเรองคาใชจายต ากวาในผปวยทตองดดเสมหะบอย และลดการแพรกระจายของเชอ (II) .ใหใชเทคนคปราศจากเชอในการดดเสมหะ เชดขอตอตางๆดวยแอลกอฮอล 70 % กอนและหลงถอดขอตอของสายเครองชวยหายใจ (II) - ปองกนการสดส าลกของผปวย ประกอบดวย ถอดอปกรณทสอดใสออกโดยเรวเมอหมดขอบงช (IB) การใช non invasive positive pressure ventilator แทนในการใสทอหลอดลมหรอลดระยะเวลาการคาทอหลอดลม(IB) ยกหวเตยงผปวยขนท ามมกบพน≥ 30 องศา ถาไมมขอหาม (II) ใหใชน ายา 0.12% chlorhexidineท าความสะอาดปากและฟน (II) ผปวยทคาสายยางใหอาหาร ควรตรวจวาอยในต าแหนงทถกตองกอนใหอาหารทกมอ(IB) - การปองกนในผปวยหลงผาตด ประกอบดวย การ

122

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

5. แนวเวชปฏบตในการดแลรกษาและปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจในผใหญในประเทศไทย โดย สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550 (ตอ)

แนะน า ฝกสอน ผปวยใหสดหายใจลก พลกตวเคลอนไหว กอนผาตดและโดยเรวหลงผาตดหากไมมขอหามทางคลนก (IB)

- การดแลอปกรณเกยวกบการหายใจ ประกอบดวย การลางท าความสะอาดอปกรณอยางทวถงกอนการท าลายเชอในระดบสงหรอท าใหปราศจากเชอ(IB) เลอกใชน าปราศจากเชอในเครองท าความชนหรอเครองสรางละอองฝอย ส าหรบความถของการเปลยนน าไมมขอมลเชงประจกษ อาจพจารณาเมอน าพรอง การสมผสเครองใหใชเทคนคปราศจากเชอ (IA)

ไมควรเปลยนสายเครองชวยหายใจเปนประจ า ควรเปลยนเมอพบการปนเปอนทมองเหนไดหรอเมอระบบมการรวซม อดกน การท างานบกพรอง (IA) การเทน าภายในระบบของสายเครองชวยหายใจใหเทออกทาง water trap เปนระยะๆ ระมดระวงเปนพเศษมใหน าไหลเขาทางผปวย (IA)

123

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

6. Oral care in the intensive care unit : A review

Abidia RF.(2007)

เปนการทบทวนความรท

เกยวของกบการดแลชองปากในผปวยทใสทอ

ทางเดนหายใจในหอผปวยหนก

เปนการทบทวนและสรางแนวปฏบตจากหลกฐานเชงประจกษตางๆ

ระดบของหลกฐาน 1

เปนการรวบรวมหลกฐานเชงประจกษในการดแลชองปากผปวยทใสทอชวยหายใจในหอผปวยหนก ไดมการจดท าเปนแนวปฏบตประกอบดวย 1.การประเมนสขภาพชองปากทกวนโดยใชหลก BRUSHED B = Bleeding การประเมนเหงอก , ผวหนงมเลอดออกหรอไม, ภาวะการแขงตวของเลอด R = Redness การประเมนลกษณะสของเหงอกและลนวามลกษณะอยางไร มการอกเสบหรอไม U = Ulceration การประเมนแผลในชองปาก S = Saliviaลกษณะ, ปรมาณของสงคดหลงในชองปาก H = Halitosis E = External factor ปจจยจากภายนอก เชน การอกเสบของอวยวะสวนอน การยดตดทอชวยหายใจ D = Debris ประเมนคราบสกปรก คราบหนปน 2.วตถประสงคของการดแลชองปาก

1. รกษาความสะอาด 2. ปองกนการตดเชอ 3. รกษาความชมชนของชองปาก 4. ท าใหผปวยสขสบาย

3. แนวปฏบตของการดแลชองปากประกอบดวย

สามารถน าแนวปฏบตในการดแลชองปากมาใชในการปฏบตปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดอยางเหมาะสม

124

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

6. Oral care in the intensive care unit : A review

Abidia RF.(2007) (ตอ)

ขนตอน ใชวธแปรงฟนท าความสะอาดภายในชองปากโดยแปรงฟน เหงอก และลน ส าหรบผปวยทไมมฟนใหแปรงเหงอกและลนดวยความนมนวล ใสน าลางปาก แลวดดน าออกจากปาก และทาเจลใหความชมชนแกรมฝปาก

- ความถในการท าความสะอาดชองปาก 2- 4 ชวโมง หรอการแปรงฟนทก 12 ชวโมง

125

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

7.Effect of Ventilator Circuit Changes on Ventilator-Associated Pneumonia: A Systematic Review andMeta-analysis Jiangna Han and Yaping Liu , 2010

เปนการทบทวนงานวจยอยางเปน

ระบบเปรยบเทยบระยะเวลาเกยวกบการเปลยนชด

เครองชวยหายใจเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวย

หายใจ

Systemmic reviewการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จากการเปลยนชดเครองชวยหายใจ ระดบของหลกฐาน 1

เปนการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบโดยคนหาหลกฐานจาก MEDLINE, EMBASE, and SCOPUS databases โดยคดเลอกงานทเปน randomized controlled trials and sequential comparison studies จ านวน 10 งาน

จากงานวจยพบวาการเปลยนชดเครองชวยหายใจทก 2 วน ทก 7 วน มความเสยงตอการเกด VAP มากกวาการไมเปลยนสายตามขอก าหนด และสามารถลดคาใชจายลงได โดยศกษาในผปวยจ านวน

ในงานวจยนไดน าผลงานวจยมาปรบเปลยนระยะเวลาในการเปลยนชดเครองชวยหายใจเปนระยะเวลา 2 สปดาห หรอเมอชดเครองชวยหายใจสกปรกเนองจากยงไมมงานวจยสนบสนนในระยะเวลาในการเปลยนชดเครองชวยหายใจทแนนอนและปลอดภยส าหรบผปวย

126

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

8. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia Peter Dodek ; Sean Keenan; Deborah Cook; Daren Heyland;et al, 2004

เพอพฒนาแนวปฏบตในการปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

เปนงานวจยททบทวนเอกสารอยางเปนระบบในการพฒนาแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ระดบของหลกฐาน 1

รวบรวมหลกฐานงานวจยจากฐานขอมล MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Database โดยเลอกงานทเปน Systematic Reviews. randomized controlled trials ทเกยวของกบผปวยทใสเครองชวยหายใจในผปวยผใหญ ตงแต 1 เมษายน 2003

จากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบสามารถสรางแนวปฏบตในการปองกนภาวะปอดอกเสบ ประกอบดวย - การใสทอชวยหายใจทางปาก - การเปลยนชดเครองชวยหายใจเมอรบผปวยใหม หรอเมอสกปรก - ใชสายดดเสมหะระบบปด เปลยนเมอสกปรก หรอรว เปลยนผปวยใหม - ใชเครองท าความชนในเครองชวยหายใจ - ใหนอนศรษะสงเมอไมมขอหาม - พจารณาการใช subglottic ในการดดน าลายในปากและพจารณาการใชเตยงทมประจไฟฟา ขอทไมสนบสนนในการปฏบต - การใชยาลดกรดในกระเพาะอาหาร - ยงไมมค าแนะน าระยะเวลาทตองท าการเจาะคอเปลยนทอชวยหายใจการท ากายภาพบ าบด การรกษาภาวะ ไซนสอกเสบ การนอนหงาย การใชยาปฏชวนะในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงเมอมการน าแนวปฏบตไปใชสามารถสงผลใหภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจลดลงได

สามรถน าแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมาใชในการพฒนาแนวปฏบตของหนวยงานไดโดยน า การเปลยนชดเครองชวยหายใจเมอรบผปวยใหม หรอเมอสกปรกการใชสายดดเสมหะระบบปด เปลยนเมอสกปรก หรอรว เปลยนผปวยใหมและใชเครองท าความชนในเครองชวยหายใจรวมทงใหนอนศรษะสงเมอไมมขอหามยกเวน การใช subglottic ในการดดน าลายในปากและพจารณาการใชเตยงทมประจไฟฟาเนองจากไมมอปกรณสนบสนน

127

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

9. Critical Analysis of the Factors Associated with Enteral Feeding in Preventing VAP: A Systematic Review Yu-Chih Chen, 2009

ทบทวนวรรณกรรมในการปองกนVAP จากการใหอาหาร

Systemic review เกยวกบ ปจจยทเกยวของกบการใหอาหารแกผปวยในการปองกนVAP ระดบของหลกฐาน 1

คนหาหลกฐานเชงประจกษจากฐานขอมล PubMed, PsychINFO, EMBASE, the Cochrane Library (including Cochrane DSR, DARE and CCTR), Chinese Periodicals Index, and the READncl Service System จ านวน 14 เรอง เปนงานวจย RCTquasi-experimental studies, meta-analyses and controlled before-andafter(pre–post) studies;

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา 1.วธการใหอาหารโดยการใหเปนมอๆ มโอกาสเกด VAPมากกวาการใหแบบตอเนอง 2.ต าแหนงของการใหอาหาร จากงาน RCT จ านวน 4 เรองศกษาถงต าแหนงในการใหอาหารทาง กระเพาะอาหาร ทางล าไสเลก ทางสายNG พบวาต าแหนงของกระเพาะอาหารและล าไสเลกมโอกาสเกด VAP ไดนอย 3. ระยะเวลาในการเรมใหอาหารจากงานวจย 4 เรองพบวาการเรมใหอาหารโดยเรวท าใหอบตการณการเกดVAP ลดลง อาหารทางสายยางมความจ าเปนตอผปวยในการใหสารอาหารส าหรบผปวยระยะวกฤต จากงานวจยแนะน าถงการใหอาหารแบบเปนมอๆโดยใชวธใหอยางตอเนองภายใน 20 นาท ทก 4- 6 ชวโมงหรอใหอยางตอเนอง 18 ชวโมงแลวหยด 6 ชวโมง ส าหรบการใหแบบตอเนองตลอดเวลา 24 ชวโมงมผลตอ ระดบ pHในกระเพาะอาหารแตอตราการเกด VAP ไมแตกตาง การใหปรมาณอาหารทมากเกนไป ในระยะเวลาทเรวท าใหเกดการส าลกเขาปอดไดงายใน

สามารถน าผลการวจยไปใชในการสรางแนวปฏบตเพอปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในการดแลการใหอาหารทางสายางได แตต าแหนงในการใหอาหารทสามารถลดการเกด VAP ไดดตองมการท าหตถการเพมเตมซงไมจ าเปนในผปวยดงนนตองใหทางสายNG จงตองใหการพยาบาลในการปฏบตกจกรรมการใหอาหารทางสายยางอยางเครงครดและถกตอง โดยแนวปฏบตทน ามาใชคอ การใหอาหารอยางตอเนอง หรอการใหแบบเปนมอ แตเพมระยะเวลาในการใหนานขน เรมใหอาหารทางสายยางเรวขนเมอไมมขอหาม ใหผปวยนอนศรษะสง ดดเสมหะในทอชวยหายใจและใชองปากกอนใหอาหาร การตรวจสอบ cuff pressure ทกครง

128

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

9. Critical Analysis of the Factors Associated with Enteral Feeding in Preventing VAP: A Systematic Review Yu-Chih Chen, 2009 (ตอ)

ผปวยทใสเครองชวยหายใจ ส าหรบงานวจยทเกยวของกบการใหอาหารแบบเปนมอหรอแบบตอเนองไมพบความแตกตางในการเกด VAP แตควรเรมใหอาหารอยางเรวเมอไมมขอหาม และขอแนะน าเมอใหอาหารทางสายยางตองใหผปวยนอนศรษะสง การตรวจสอบ cuff pressure ดดเสมหะและน าลายในชองปากกอนเรมใหอาหาร

129

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

10. Evidence-based nursing strategies to prevent ventilator-acquired pneumonia Sheila O’Keefe-McCarthy, 2006

บทความในการใหความร แนวปฏบตทเปนเลศในการปองกนปอดอกเสบจากกาใชเครองชวยใจ ระดบของหลกฐาน 4

บทความประกอบดวยเนอหาทเกยวของกบการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากการรวบรวมหลกฐานเชงประจกษซงประกอบดวย - ปจจยเสยงทท าใหเกด VAP - พยาธสรรภาพของ VAP - การปองกน VAPทมประสทธภาพ ประกอบดวย - การปองกนการเจรญของแบคทเรยในชองปาก ไดแก การลางมอดวยน ายาฆาเชอ, การใสทอทางปากมากกวาทางจมก, การหลกเลยงการใชยาปฏชวนะทใหเพอปองกน, การเลอกใชยาเคลอบกระเพาะทเหมาะสม, การเลอกน ายาในการท าความสะอาดชองปากทเหมาะสมโดยมการดดสงคดหลงในชองปากตลอดและใช น ายาคลอเฮกซดนในการท าความสะอาด - การลดปรมาณของแบคทเรย ไดแก การท าความสะอาดมอกอนและหลงสมผสผปวยและสงคดหลง,

งานวจยฉบบนเนนการปองกนการเกดVAP จากการส าลกเชอในชองปากเขาสปอด เนนใหการดแลในเรองการปองกนการส าลกและการดแลความสะอาดในชองปากทเหมาะสม สามารถน ามาใชในงานวจยไดในการใชการแปรงฟนในการท าความสะอาดชองปากและฟน

130

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

10. Evidence-based nursing strategies to prevent ventilator-acquired pneumonia Sheila O’Keefe-McCarthy, 2006 (ตอ)

การดแลความสะอาดของชองจมกทมการใสสายยางใหอาหาร หรอ มการใสทอชวยหายใจ, การนอนศรษะสง 30 – 45 องศา, การดแลชองปากและฟนโดยการแปรงฟนหรอการลางดวยน ายาฆาเชอและการดดสงคดหลงในชองปากใหสะอาด, การใหอาหารในปรมาณทไมมากจนท าใหเกดการส าลกได

131

ชอเรอง/ ผแตง/ป วตถประสงค รปแบบของวจย/ระดบของ

หลกฐาน

สถานท/กลมตวอยาง

โปรแกรมทไดรบ ผลการวจย สรปเพอการน าไปใช

11. Adoption of a Ventilator-Associated Pneumonia Clinical Practice Guideline Cynthia A. Abbott,Theresa Dremsa, DellaW. Stewart,Lieutenant Colonel, et al, 2006

เพอศกษา 1.เปรยบเทยบคาใชจายกอนและหลงการใชแนวปฏบตการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 2. เปรยบเทยบอบตการณของVAP หลงการน าแนวปฏบตมาใช 3. เปรยบเทยบการน าแนวปฏบตไปใชกอนและหลงการสงเสรมการใชแนวปฏบต

งานวจยกงทดลอง เกบขอมล pre- post intervention โดยไมมการสมกลมทดลอง ระดบของหลกฐาน 2

ผปวยใน ICU อายรกรรม ICU TRAUMA พยาบาล นกบ าบดการหายใจ แพทย

แนวปฏบตทเปนเลศในการปองกนภาวะปอดอกเสบน าสการปฏบตโดยใชกรอบแนวคดของ ACE star model ประกอบดวย 1. การคนหาปญหา 2. การวเคราะหขอมลและการรวบรวมหลกฐานเชงประจกษ 3. การจดท าแนวปฏบต 4. การน าไปใช 5. การประเมนผล

1. แนวปฏบตทไดจากการคนหาปญหา และการวเคราะหขอมลจากหลกฐานเชงประจกษทใชในการวจยประกอบดวย การนอนศรษะสง การดแลชองปาก การดแลสายเครองชวยหายใจไมใหมน าขง การลางมอกอนและหลงสมผสผปวย การใชถงมอ 2. การน าแนวปฏบตไปใชโดยวธ - การใหความร เรองแนวคดของการตดเชอและการปองกนไมใหเกดการตดเชอ - การท าคมออยางงาย การตดโปสเตอรเตอน - การสาธตและการสอนเฉพาะราย - การใหขอมลยอนกลบ - แจงขอมลจากการเกบรวบรวมขอมลเปนระยะ และมการปรบเปลยนการปฏบตใหเหมาะสม 3. หลงมการปรบแนวปฏบตน าไปใชและท าการเกบรวบรวมขอมล โดยการสงเกตพบวา อตราการเกดVAPลดลงแตไมมนยส าคญ แตลดระยะการนอนในICU และลดคาใชจายลงได ดงนนการน าแนวปฏบตไปใชควรท าใหอยในเนองานของบคลากร และผน าในการน าแนวปฏบตมาใช

น ามาเปนแนวทางในการใชในงานวจยถงการน าแนวปฏบตมาใชในหนวยงานใหมประสทธภาพ และเนนการปฏบตในการนอนศรษะสง การดแลชองปาก การดแลสายเครองชวยหายใจไมใหมน าขง การลางมอกอนและหลงสมผสผปวย และการใชถงมอ

132

ภาคผนวก ซ

ผจดท า วนด ศรเรองรตน

คมอนเปนสวนหนงของการศกษารายวชาวทยานพนธ หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาการพยาบาลผใหญ มหาวทยาลยสงขลานครนทร2555

133

ค าน า

ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator – Associated Pneumonia: VAP) หรอปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจเปนการตดเชอในโรงพยาบาล (nosocomial infection) พบไดในผปวยทไดรบการรกษาดวยการใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ สวนใหญเกดจากเชอแบคทเรย และมกพบวามสาเหตจากเชอหลายชนด ซงเชอเหลานอาจมาจากเชอภายในรางกายผปวยหรอจากสงแวดลอม

สาเหตของการตดเชอจากการส าลกเอาเชอทบรเวณชองปากและล าคอเขาไปในทางเดนหายใจ และการเคลอนของเชอแบคทเรยจากระบบทางเดนอาหารไปยงระบบทางเดนหายใจเปนกลไกหนงทท าใหเกดการตดเชอทปอด รวมทงจากการปนเปอนเชอจลชพในอปกรณเครองชวยหายใจท าใหสดหายใจเอาเชอเขาไป และการแพรกระจายเชอจากการตดเชอทต าแหนงอนสปอดทางกระแสโลหต มกเกดหลงการตดเชอทต าแหนงอนของรางกายหลงจากนนแพรกระจายเขาสกระแสเลอด หรอระบบน าเหลองเขาสปอดท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจขนไดรวมทงปจจยสงเสรมทสงผลใหการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดงายประกอบดวยปจจยทางดานตวผปวย ปจจยทางดานการรกษาและปจจยทางดานบคลากร

ดงนนการก าหนดแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจงจ าเปนทจะตองครอบคลมใหครบทกสาเหต แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจฉบบนไดรวบรวมพฒนาแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจภายใตการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ เพอจะไดมแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเหมาะสมและเปนแนวทางเดยวกน และน าไปสวธปฏบตทมประสทธภาพคมคาและเหมาะสมกบสภาพปญหาทแทจรง สามารถตดตามประเมนผลการปฏบตงานของบคลากรพยาบาลได และสามารถน าไปใหความรแกบคลากรทางการพยาบาลทท างานในหอผปวยหนกไดซงอาจสงผลใหลดอตราการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หากมขอมลสงสยสามารถสอบถามเพมเตมไดทเบอรโทรศพท มอถอ 0841967573 ทท างาน 074273142

วนด ศรเรองรตน นกศกษาปรญญาโทหลกสตรพยาบาลศาสตร

สาขาการพยาบาลผใหญ มหาวทยาลยสงขลานครนทร

134

สารบญ

เรอง หนา 1. แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

- วตถประสงค 1 - ความหมายของภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1 - การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1 - ลกษณะของกลมประชากรทจะใชแนวปฏบต 4 - ระดบความส าคญของขอแนะน าในการใชแนวปฏบต 4 - ผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาล 5 - ผทไดรบผลประโยชนจากการใชแนวปฏบตการพยาบาล 5 2. แนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ หอผปวยหนก

ทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

- การดแลจดทานอนและการพลกตว 7 - การดดเสมหะ 9 - การดแลใหอาหารทางสายยาง 15 - การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย 19 - การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน 21

- การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ 24

3. บรรณานกรม 26

135

สารบญภาพ ภาพประกอบ หนา

1 ตวอยางอปกรณทชวยวดองศาเตยง 7

2 การใสสายดดเสมหะระบบปด 13

3 การดดเสมหะดวยสายระบบปด 13

4 ปลายสายดดเสมหะระบบปดขณะอยในถงหม 13

5 การใหอาหารทางสายดวยเครองควบคมหยดของอาหาร 17

136

คมอแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ วตถประสงค

ใชเปนแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทใชเครองชวยหายใจ ในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

ความหมายของภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ศนยควบคมโรคของสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2009) ใหความหมายของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ventilator associated pneumonia: VAP) วาเปนภาวะปอดอกเสบทเกดขนในผปวยทไดรบการใสเครองชวยหายใจ โดยเกดหลงจากผปวยไดรบเครองชวยหายใจนานกวา 48 ชวโมงโดยขณะทเรมใสเครองชวยหายใจผปวยไมอยในระยะการฟกตวของเชอโดยการประเมนจากภาพถายรงสทรวงอกทยงไมมลกษณะการเปลยนแปลงของปอด การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทศนยปองกนและควบคมการตดเชอของประเทศสหรฐอเมรกาใชเกณฑดงตอไปน(Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2009)

1. การถายภาพรงสทรวงอกโดยมการถายภาพรงสทรวงอกทกครงหลงใชเครองชวยหายใจในวนแรกเพอประเมนผปวยไมมปอดอกเสบกอนใชเครองชวยหายใจ หลงจากนนมการถายภาพรงสทรวงอกเปนระยะๆจะชวยในการวนจฉยไดดกวาการถายภาพรงสทรวงอกเพยงครงเดยวและตองพบความผดปกตอยางใดอยางหนงประกอบดวย

1.1 รอยเงาฝาขาวของสารเหลวในถงลม (infiltration) ทเกดขนใหมมากกวา 48 ชวโมง หรอเพมมากขน (progressive)

1.2 การมลกษณะรวมกนเปนกอนแขง (consolidation) 1.3 การมลกษณะเปนโพรง (cavitation )หรอ การมน าในชองเยอหมปอด (pleural

effusion) แสดงใหเหนวามการเกดขนใหมหรอลกลามกวาเดม 2. การประเมนอาการและอาการแสดงของรางกายอยางนอย 1อยางประกอบดวย

2.1 ไข ( อณหภม> 38oC) โดยไมมสาเหตอน

137

2.2 มภาวะ leucopenia (WBC< 4,000/nm2) หรอ leukocytosis ( WBC≥ 12,000/nm2 )

2.3 มการเปลยนแปลงของสตสมปชญญะในผปวยทมอาย ≥ 70 ปโดยไมพบ สาเหตอน 3. การประเมนอาการและอาการแสดงของปอดอยางนอย 2 อยางประกอบดวย 3.1 เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไปหรอเสมหะมากขนหรอตองดดเสมหะบอยขน

3.2 เรมมอาการไอหรอไอรนแรงหรอมภาวะหายใจล าบากหรอหายใจเรว 3.3พบเสยงปอดทผดปกตไป อาจพบเสยงเรล (Rale)หรอ bronchial breath sound 3.4 มความผดปกตของการแลกเปลยนกาซของปอด (worsening gas exchangeจาก

การวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง พบคา PaO2/FiO2 < 240 อาจพบภาวะออกซเจนในเลอดลดต าลง(O2desatuation) หรอมความตองการการใชออกซเจนเพมขน (O2requimentหรอventilation demand) หรออาจจะประเมนจากการตงเครองชวยหายใจทบงบอกวาผปวยยงมความผดปกตของการแลกเปลยนกาซประกอบดวย การใหความเขมขนของออกซเจนทสงมากกวา 15มลลปรอท การใส PEEP มากกวา 5 เซนตเมตรน านานกวา 48 ชวโมง (Klompas, Kleinman,& Platt, 2008) ลกษณะของกลมประชากรทจะใชแนวปฏบต

พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหนวยงานหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ ทกคนทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ

เกณฑในการประเมนคณคาหลกฐานเชงประจกษ การจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษตามเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกซ ( The Joanna Briggs Institute, 2006)โดยแบงคณภาพของหลกฐานเชงประจกษเปน 4 ระดบ (levels of evidence) ระดบ 1 เปนหลกฐานทนาเชอถอมากทสดไดจากงานวจยทเปนการวเคราะหผลงานวจย (systematic review) ในงานวจยทดลองทมการสมตวอยางและการควบคมตวแปรอยางเครงครด ( well- designed randomized controlled trials [RCT]) ระดบ 2 เปนหลกฐานทนาเชอถอ ทไดจากงานวจยแบบทดลองทงหมด และมการออกแบบวจยทมกลมควบคมและมการสมกลมตวอยางเขารบการทดลอง อยางนอย 1 เรองในจ านวนงานวจยทงหมด ระดบ 3 เปนหลกฐานทมาจากการวจยเชงทดลอง

138

3a หลกฐานทไดจากงานวจยทดลองทมการออกแบบวจยทดแตไมมการสมตวอยาง (จดเปนกงทดลอง) 3b หลกฐานทไดมาจากงานวจยไมทดลองใชการศกษาแบบไปขางหนา (cohort studies) หรอ case control ทการเกบขอมลจากหลายๆแหง (multi- center) หรอมนกวจยรวมมอกนมากกวา 1 กลม 3c หลกฐานทไดจากงานวจยทมการเกบขอมลหลายชวงเวลา (multiple time series)โดยอาจเปนงานวจยทดลองหรอไมทดลองกได หรอไดจากงานวจยทดลองทไมมการควบคมแตผลการวจยมความส าคญมาก ระดบ 4 หลกฐานทเปนขอคดเหนหรอประสบการณของผเชยวชาญ รายงานวจยเชงบรรยาย รวมทงบนทกรายงานของกรรมการผทรงคณวฒตางๆ การแบงระดบค าแนะน าของหลกฐานเชงประจกษในการน าไปใช ตามเกณฑของสถาบนโจแอนนาบรกซ ( The Joanna Briggs Institute, 2008) ดงตอไปน ระดบ A สนบสนนใหน าไปปฏบต ระดบ B สนบสนนระดบกลางๆ วานาจะไดประโยชนหากน าไปปฏบต ระดบ C ไมสนบสนนใหน าไปปฏบต

ส าหรบแนวปฏบตเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดน าหลกฐานเชงประจกษทมระดบค าแนะน าในระดบ A และ B

ผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาล

1. เกดการพฒนาคณภาพการพยาบาลในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ 2. ผปวยไดรบการปฏบตการพยาบาลทมคณภาพตามขอแนะน าจากหลกฐานเชงประจกษ

(evidence based practice) 3. พยาบาลมแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจในผปวยทมคณภาพ 4. ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยหนก

ทวไปลดลง

139

แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเกดจากการส าลกเอาเชอทบรเวณชองปาก

และล าคอเขาไปในทางเดนหายใจ และการเคลอนของเชอแบคทเรยจากระบบทางเดนอาหารไปยงระบบทางเดนหายใจเปนกลไกหนงทท าใหเกดการตดเชอทปอด รวมทงจากการปนเปอนเชอจลชพในอปกรณเครองชวยหายใจท าใหสดหายใจเอาเชอเขาไป และการแพรกระจายเชอจากการตดเชอทต าแหนงอนสปอดทางกระแสโลหต มกเกดหลงการตดเชอทต าแหนงอนของรางกายหลงจากนนแพรกระจายเขาสกระแสเลอด หรอระบบน าเหลองเขาสปอดท าใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจขนไดรวมทงปจจยสงเสรมทสงผลใหการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจไดงายประกอบดวยปจจยทางดานตวผปวย ปจจยทางดานการรกษาและปจจยทางดานบคลากร ดงนนการก าหนดแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจงจ าเปนทจะตองครอบคลมใหครบทกสาเหต แนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจฉบบนไดรวบรวมพฒนาแนวปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจภายใตการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ เพอจะไดมแนวปฏบตในการปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเหมาะสมและเปนแนวทางเดยวกน และน าไปสวธปฏบตทมประสทธภาพคมคาและเหมาะสมกบสภาพปญหาทแทจรง จากการศกษารายงานการวจยหลายรายงานพบวาการเกดการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสามารถปองกนไดโดยมทงการปฏบตในบทบาทของแพทยผรกษาผปวยในดานการพจารณาใหยาตางๆในการทจะควบคมและปองกนไมใหเกด VAP ได แตอยางไรกตามพยาบาลซงเปนผดแลผปวยตลอด 24 ชวโมงเปนบคคลส าคญในการทจะตองปฏบตกจกรรมในบทบาทหนาทของตนใหถกตองและมประสทธภาพซงสามารถปองกนได ซงจากการศกษาหลกฐานเชงประจกษจงน ามาจดท าเปนแนวปฏบตทางคลนกในการปองกนการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจประกอบดวย 6 หมวดกจกรรม

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย หมวดท 2การดแลจดทานอนและการพลกตว หมวดท 3การดดเสมหะ หมวดท 4การใหอาหารทางสายยาง หมวดท 5การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน หมวดท 6การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

140

องคประกอบแนวปฏบตและวธการใชแนวปฏบตในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในหอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ มดงตอไปน

หมวดท 1 การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย

การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสวนใหญเกดจากเชอทอยบนมอของ บคลากร ซงสามารถน าเชอจากผปวยรายหนงไปสผปวยอกรายหนงหรออาจเปนการน าเชอจากสงแวดลอมไปสผปวยซงการลางมอเปนวธทมประสทธภาพสงสดและคมคาทสดในการปองกนการตดเชอการลางมอทถกวธรวมกบการเชดมอดวยผาสะอาดทกครงสามารถลดการตดเชอในโรงพยาบาลไดการลางมออยางถกตองและเหมาะสมสามารถลดการตดเชอในโรงพยาบาลไดถงรอยละ 50 (Fox, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A) และเปนวธทปองกนการตดเชอจากการสมผสโดยตรงซงเปนแนวปฏบตพนฐานในการปองกนการแพรกระจายเชอโดยตองมตองการปฏบตใหถกตอง (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A) ตองมการลางมอดวยน าและสบ หากสมผสกบสงคดหลง, กอนและหลงสมผสผปวยทกราย, กอนและหลงสมผสอปกรณเครองชวยหายใจทใชกบผปวย กอนสวมและถอดถงมอเมอมการสวมถงมอหยบจบอปกรณทเปอนสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจหลงจากถอดถงมอควรลางมอกอนทจะใหการดแลผปวยรายตอไป (Abbott, et al., 2006 ; Macdonald, Mckillop, Trotter, & Gray, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A) ดงนน ควรจดใหมอางลางมอ ผาเชดมอ พอเพยงในหอผปวยมการจดวางน ายา Alcohol handrubsอยในบรเวณทดแลผปวยอยางทวถง เชน ขางเตยง บนรถท าแผล โตะเตรยมหตถการเปลเคลอนยายบคลากรทกระดบเขาถงไดงายและเมอจะตองไปชวยดแลผปวยอกคนตองลางมออกครงการลางมอควรจะท ากอนและหลงการใสถงมอทกครงรวมทงกอนท าหตถการและชวยดแลผปวยทกครง(Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008)(ระดบ1 เกรด A) โดยเนนการลางมอทงในบคลากรทใหการดแลผปวยและญาตทเขามาเยยมผปวยทกราย มวธปฏบตดงน การลางมอควรปฏบตอยางสม าเสมอ (McCarthy, Santiago, & Lau, 2008) (ระดบของหลกฐาน1 เกรดA)ในโอกาสตางๆคอ

กอนปฏบตหนาท

กอนและหลงสมผสผปวยแตละราย ภายหลงสมผส เลอด สงคดหลงทออกจากตวผปวยและ

สงปนเปอนตางๆทงทใสถงมอหรอไมกตาม

ลางมอทนท ภายหลงการถอดถงมอ

ตองลางมอระหวางท ากจกรรมการพยาบาล เมอมการปนเปอนเพอปองกนการตดเชอสบรเวณอนของผปวย

141

น ายาทใชส าหรบการลางมอ ไดแก คลอเฮกซดนกลโคเนต (chlorhexedinegluconate) แอลกอฮอล ซงแอลกอฮอล เปนน ายาทมประสทธภาพในการฆาเชอแบคทเรยไดดทงชนดกรมบวกและกรมลบ แตไมสามารถท าลายสปอรของเชอแบคทเรยได ในปจจบนมการใชแอลกอฮอลมาท าเปนน ายาลางมอโดยผสมกลเซอรอล1-3 เปอรเซนต เพอใหมอมความชมชนและมการใชกนอยางแพรหลาย เนองจากแอลกอฮอลสามารถฆาเชอไดในระยะเวลาอนรวดเรว เพมความสะดวกใหผ ปฏบตเนองจากเปนการลางมอโดยไมตองใชน าและส าหรบคลอเฮกซดนกลโคเนต มฤทธในการท าลายเชออยางกวางขวาง แตฤทธในการยบย งเชอแบคทเรยไมเรวเทาแอลกอฮฮล ปจจบนคลอเฮกซดนกลโคเนตในโรงพยาบาลสวนใหญมความเขมขน 4 เปอรเซนต

วธการลางมออยางมประสทธภาพ วธการลางมออยางมประสทธภาพขนอยกบปจจยตางๆ ไดแก ปรมาณน ายาทใช และ

วธการลางมออยางทวถงโดยใชน ายาฆาเชอประมาณ 3-5 มลลลตร ถมอใหทว การลางมอทไมมประสทธภาพจะมเชอหลงเหลอบรเวณซอกนว ปลายนว องมอและนวหวแมมอ การลางมอทมประสทธภาพจงมงเนนใหผปฏบตมการลางมอ 7 ขนตอนดวยระยะเวลาทเหมาะสมทสามารถท าลายเชอบนฝามอไดดทสดเปนระยะเวลานาน 30 วนาท ดงน

1)ฟอกบรเวณฝามอไปมาโดยใชฝามอถกน 2)ฟอกบรเวณฝามอและงามนวมอดานหนา 3)ฟอกบรเวณฝามอและงามนวมอดานหลงโดยท าสลบกนทง 2 ขาง 4)ฟอกนวมอและขอนวมอดานหลงโดยก ามอและใชฝามอถหลงนวมอ 5)ฟอกปลายนวทง 2 ขางโดยใชปลายนวถขวางฝามอ 6)ฟอกนวหวแมมอ โดยก ารอบหวแมมอแลวหมนรอบหวแมมอ 7) ฟอกรอบขอมอทง 2 ขาง โดยก ารอบขอมอแลวหมนรอบขอมอ

142

การลางมอทมประสทธภาพกอนและหลงสมผสผปวย

1. ถฝามอกน 2. ฝามอถหลงมอและซอกนวมอ

3. ฝามอถฝามอและซอกนวมอ 4. หลงนวถฝามอ

5. ถหวแมมอโดยรอบดวยฝามอ

6. ปลายนวถขวางฝามอ

7. ถรอบขอมอ

การลางมอควรปฏบตอยางสม าเสมอ

-กอนปฏบตหนาท

- กอนและหลงสมผสผปวยแตละราย - ภายหลงสมผส เลอด สงคดหลงทออกจากตวผปวยและสงปนเปอนตางๆทงทใสถงมอหรอไมกตาม

- ลางมอทนท ภายหลงการถอดถงมอ - ตองลางมอระหวางท ากจกรรมการพยาบาล เมอมการปนเปอนเพอปองกนการตดเชอสบรเวณอนของผปวย

- เปดน ายาฆาเชอออกใหหมด - เชดมอใหแหงดวยผาสะอาด

- ในกรณรบดวนไมสะดวกในการลางมอดวยน าและมอทปนเปอนสงสกปรกหรอสงคดหลงจากผปวยใหท าความสะอาดมอดวยแอลกอฮอลโดยการบบน ายาประมาณ3-5 มลลลตร ถทวมอทกซอกทกมมจนน ายาแหงใชเวลาประมาณ 30วนาท

143

หมวดท 2 การดแลจดทานอนและการพลกตว การดแลจดทานอนและการพลกตวเปนวธการหนงทประหยดและมประสทธภาพสง

ในการปองกนการส าลกเอาสงคดหลงในชองปากและล าคอสทางเดนหายใจสวนลาง (Sanders, Adhikari& Fowler, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A) และเปนการปฏบตตามบทบาทอสระของพยาบาลและไมตองเสยคาใชจายในการซออปกรณใดๆ ในการใหการดแลผปวย โดยการพลกตวผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง เพอปองกนไมใหเกดการคงคางของเสมหะในหลอดลมสวนปลาย และจดใหผปวยทใชเครองชวยหายใจอยในทาศรษะสงประมาณ 30-45 องศา กรณไมมขอหามเพอปองกนการส าลกและการเกดปอดอกเสบ (Dodek et al, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A)โดยมขนตอนการปฏบตดงน

1. จดใหผปวยอยในทาศรษะสงประมาณ 30- 45 องศาเพอปองกนการส าลกสารคด หลงเขาสปอด หากไมมขอหาม โดยจดท าอปกรณทชวยวดมมองศาของเตยงมาตดทหวเตยงของผปวยเพอสามารถก าหนดการจดทานอนศรษะสงไดตามทตองการและไดตามจรง(Dodek et al, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A)ดงภาพท 1

ภาพท 1 แสดงตวอยางอปกรณทชวยวดองศาเตยง

60o 45 o

144

2. พลกตะแคงตวผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง เพอปองกนการคงคางของเสมหะ ในปอดหากไมมขอหาม และจดหมอน support บรเวณหลงและสะโพกใหเพยงพอ (Dodek et al, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A)

145

หมวดท 3 การดดเสมหะ การขจดเสมหะและสารคดหลงจากทางเดนหายใจสวนตน ชองปาก และในทอ

ชวยหายใจมความจ าเปนในผปวยทไดรบเครองชวยหายใจ สารคดหลงตางๆเปนอาหารเลยงเชอทดและขดขวางการท างานของปอด การดดเสมหะอยางถกตองดวยเทคนคปราศจากเชอ อยางนมนวลจะชวยลดการบาดเจบและการตดเชอ (อะเคอ, 2552)วธการดดเสมหะมทงระบบเปดซงเปนการดดเสมหะทจ าเปนตองปลดบรเวณขอตอทเชอมระหวางเครองชวยหายใจกบทอชวยหายใจกอนทจะดดเสมหะ และระบบปดเปนการใชสายดดเสมหะระบบปด1 สายทมปลอกหม สามารถดดเสมหะไดหลายๆครง โดยสายดดเสมหะจะเชอมตอระหวางทอชวยหายใจกบเครองชวยหายใจท าใหผปวยไดรบการหายใจผานทางเครองชวยหายใจไดตลอดเวลาทมการดดเสมหะ (Kollef, 2004) การดดเสมหะเปนวธการทมความจ าเปนส าหรบผปวยทไดรบใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเพอชวยลดการสะสมของเสมหะในทางเดนหายใจ ท าใหผปวยมความเสยงตอการเกดปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาลลดลงขณะเดยวกนถาอปกรณทใชในการดดเสมหะไมปราศจากเชอหรอผดดเสมหะจะท าใหมความเสยงตอการตดเชอไดสงเชนกน โดยควรดดเสมหะใหผปวยเมอมขอบงชและปฏบตตามขนตอนในการดดเสมหะ ดงน

การเตรยมอปกรณในการดดเสมหะประกอบดวย 1. เครองดดเสมหะ 2. สายดดเสมหะทสะอาดปราศจากเชอม 2 ลกษณะ คอ สายดดเสมหะระบบปด และสายดดเสมหะระบบเปด

สายดดเสมหะระบบปด

สายดดเสมหะระบบเปด

146

3. ทอตอเปนลกษณะรปตว Y หรอ finger tip

4. ถงมอสะอาดปราศจากเชอ 5. อบใสส าลแอลกอฮอล 70 % 6.น าเกลอ (NSS 10 มล. เตรยมไวในกระบอกฉดยา) 7. Stethoscope

ขนตอนการปฏบตดงน

1.มการประเมนสภาพผปวยเกยวกบอาการและอาการแสดงของการมสงอดกนทางเดนหายใจสวนลางเชน หายใจเสยงครดคราด หายใจเรว กระสบกระสาย ชพจรเรวหรอชา ซมลง มเยอบหรอปลายมอปลายเทาเขยว และในภาวะทมปจจยเสยงตอการมเสมหะคงคางไดงายเชน ผปวยไมมปฏกรยาของการไอ ผปวยไมรสกตว กลามเนอหายใจออนแรง มการตดเชอในปอดควรท าการดดเสมหะเมอมขอบงชดงตอไปน (Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน1 เกรด A)

1.1 ผปวยหายใจไดยนเสยงเสมหะ มเสยงครดคราด 1.2มการเพมขนของแรงดนทางเดนหายใจสงขน (peak airway pressure) 1.3 อตราการหายใจเพมขน ผปวยหายใจล าบาก 1.4 ผปวยไอ กระสบกระสาย เหงอออก 1.5 ฟงเสยงปอดมเสยงเสมหะ 1.6 กอนทจะเอาทอชวยหายใจออก

147

2. ลางมอใหสะอาดดวยน ายาท าลายเชอกอนดดเสมหะทกครง กรณเรงดวนไมสามารถลางมอได ควรถมอใหทวถงดวย alcohol hand rubs เพอปองกนการแพรกระจายเชอ

3. บอกผปวยใหทราบกอนท าการดดเสมหะ 4. การจดทานอนศรษะสง 30-45 องศา ในกรณไมมขอหาม เพอลดความเสยงจากการส าลก

ในขณะดดเสมหะ 5. เลอกขนาดของสายดดเสมหะใหเหมาะสมกบผปวยซงขนาดของสายดดเสมหะท

เหมาะสมกบผปวยคอผใหญใชขนาด12-14 Frenchโดยทวไปขนาดทเหมาะสมคอเสนผาศนยกลางของสายดดเสมหะภายนอกควรกวาง ไมเกน 1/2 ของเสนผาศนยกลางภายในของทอชวยหายใจเพอใหอากาศภายนอกทอยรอบ ๆสายดดเขาไปแทนทอากาศทถกดดออกในขณะดดเสมหะได (Sole, et al., 2003) (ระดบของหลกฐาน2 เกรด B)

6. การดดเสมหะแบบระบบเปด (open suction system) ทตองมการปลดเครองชวยหายใจ โดยควรปฏบตมดงน

6.1การดดเสมหะในผปวยดวยสายดดเสมหะระบบเปดควรจะกระท าโดยบคลากร2 คน ผดดเสมหะ 1 คนและผชวย 1 คน

6.2ผท าการดดเสมหะและผชวยดดเสมหะสวมผาปดปากและจมก 6.3 ผท าการดดเสมหะสวมถงมอปราศจากเชอดานทถนด 6.4 ผชวยเตรยมสายดดเสมหะซงเปนชนดใชครงเดยวแลวทงโดยขนาดของสาย

ดดเสมหะทเหมาะสมกบขนาดของทอชวยหายใจ เพอหลกเลยงความดนทมากเกนไปในทางเดนหายใจและไมใหออกซเจนในเลอดแดงลดลงสงใหผดดเสมหะ ซงผดดเสมหะรบสายดดเสมหะดวยมอขางทสวมถงมอปราศจากเชอ

6.5 ผดดเสมหะตอสายดดเสมหะเขากบเครองดดเสมหะทเปดระดบความดนทเหมาะสม โดยใชแรงดน 80- 120 มลลเมตรปรอท หรออาจสงกวานไดแตไมควรเกน 150มลลเมตรปรอท(Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน1 เกรด A)

6.6 ผชวยดดเสมหะปลดสายขอตอเขาเครองชวยหายใจออกจากทอทางเดนหายใจ ของผปวยและปดหวตอของเครองชวยหายใจดวยผาทสะอาดหรอผากอสทสะอาดปราศจากเชอ โดยแขวนไวทเครองชวยหายใจหามวางลงบนพนเตยง หรอบนตวผปวยและปดเสยงเตอนของเครองชวยหายใจ

6.7 ใหเชดหวตอของถงบบลมเขาปอดและขอตอเชอมของทอทางเดนหายใจดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 %

148

6.8 ผชวยดดเสมหะเพมการระบายอากาศใหแกปอด โดยการใชถงบบลมเขาปอดตอกบออกซเจนทมอตราการไหล 10 ลตรตอนาท บบลมเขาปอดชาๆ ตดตอกนเปนจงหวะตามการหายใจเขาและออก เปนการใหออกซเจนแกผปวยกอนการดดเสมหะนาน 1-2 นาท

6.9 ผดดเสมหะใชมอทไมไดใสถงมอปราศจากเชอชวยดดเสมหะในปากและล าคอกอนโดยใชสายดดน าลาย (saliva tube) และเปดแรงดนขณะดดไมเกน 120 มลลเมตรปรอท

6.10 ผดดเสมหะจบสายดดเสมหะใหอยระหวางนวหวแมมอและนวช แลวจงสอดสายดดเสมหะเขาในทอหายใจอยางนมนวล เพอปองกนการท าลายเนอเยอบรเวณทอหลอดลมคอ ขณะใสสายดดเสมหะใหเปดดานหนงของตวตอ จนกวาสายดดเสมหะเขาไปถงต าแหนงคาไรนา (carina)หรอลกไมเกนความยาวของทอชวยหายใจ จากนนถอยออกมา 1- 2 เซนตเมตรเพอลดความเสยงไปกระตนประสาทเวกสจงปดรของตวตอดานทเปดไวเพอใหเกดแรงดดโดยใชระยะเวลาไมเกน 10- 15 วนาท ตอการดดเสมหะหนงครง

6.11 ในขณะดดเสมหะตองปฏบตตามเทคนคปลอดเชอใหหมนสายยางไปรอบ ๆ และ คอย ๆ ดงสายดดเสมหะขนมา เพอใหดดเสมหะไดอยางมประสทธภาพ

6.12 ผชวยดดเสมหะใชถงบบลมเขาปอดทตอกบออกซเจน 100 % ดวยอตราการไหล 10 ลตรตอนาท ใหผปวย 3- 5 ครง เพอใหออกซเจนสลบกอนจงท าการดดเสมหะใหม

6.13 ดดเสมหะจนทางเดนหายใจโลง 6.14 ผชวยดดเสมหะเชดขอตอทอทางเดนหายใจและขอตอของเครองชวยหายใจ

ดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 %แลวตอทอทางเดนหายใจเขากบเครองชวยหายใจ 6.15 ผชวยดดเสมหะเชดขอตอของถงบบลมเขาปอดดวยส าลชบแอลกอฮอล 70 %

กอนปดฝาจก แลวจดเกบบนหวเตยง 6.16 ผชวยดดเสมหะใหออกซเจน 100% ดวยเครองชวยหายใจ นาน 1-2 นาทหลง

ดดเสมหะ 6.17หลงดดเสมหะทงทางทอชวยหายใจและทางปากเรยบรอยแลวตองฟงเสยงปอดเพอประเมนประสทธภาพภายหลงการดดเสมหะ 6.18 หลงดดเสมหะใหเปลยนถงมอทกครงกอนท ากจกรรมอน

6.19 ลางมอใหสะอาดดวยน ายาลางมอ หลงการดดเสมหะและหลงถอดถงมอ 6.20 แยกถงบบลมเขาปอดในผปวยแตละราย และท าความสะอาดทก 24ชวโมง

7.การดดเสมหะโดยระบบปด (closed suction system) เปนการดดผานทางขอตอพเศษทเปดปดใหใสสายดดเสมหะได (port adaptor) ขณะทผปวยยงตออยกบเครองชวยหายใจเปนทางออกหนง ซงพบวาปญหาเซลลของรางกายขาดออกซเจนและการเปลยนแปลงอตราการเตนของหวใจลดลงแมจะยงไมมหลกฐานสนบสนนแนชดวาวธใดดกวากนกตามนอกจากนวธ ระบบปด ยงลดโอกาสการแพรกระจายของเชอโดยเฉพาะผปวยทเปนโรคทตดตอทางการฟงกระจายของละออง

149

เสมหะและวณโรคระยะตดตอมรายงานวาการใช ระบบปด ท าใหม colonization ของเชอเพมขนแตกลบพบวาอตราการปวยเปนปอดอกเสบลดลงโดยควรปฏบตดงน(Lindgren, Almgren, Hogman, Lethvall, Houltz, Lundin, et al., 2004) (ระดบ 1 เกรด B) (Subirana, Garcia, Laffaire, Benito, 2006) (ระดบ 1 เกรด A) โดยควรปฏบตดงน

7.1ผท าการดดเสมหะสวมผาปดปากและจมก 7.2 ใหออกซเจน 100 % จากเครองชวยหายใจนาน 1-2 นาท กอนการดดเสมหะ

เพอชวยเพมการระบายอากาศและขยายปอดใหผปวยเพราะถงแมวาการดดเสมหะจะชวยขจดเสมหะออกและท าใหผปวยทางเดนหายใจโลง แตขณะเดยวกนกเปนการดดอากาศและออกซเจนออกจากปอดดวย (Lindgren, Almgren, Hogman, Lethvall, Houltz, Lundin, et al., 2004) (ระดบ 1 เกรด B)

7.3 ดดเสมหะในปากและล าคอกอน โดยใชสายดดน าลาย (saliva tube) 7.4 การดดเสมหะโดยใชสายดดเสมหะระบบปด ใหสอดสายดดเสมหะเขาในทอ

หายใจอยางนมนวล จนกวาสายดดเสมหะเขาไปถงต าแหนงคาไรนา (carina)หรอลกไมเกนความยาวของทอชวยหายใจ จากนนถอยออกมา 1- 2 เซนตเมตรเพอลดความเสยงไปกระตนประสาทเวกส ดดเสมหะโดยกดทตวกดโดยใชระยะเวลาไมเกน 10- 15 วนาท ตอการดดเสมหะหนงครง ใหหมนสายยางไปรอบ ๆ และ คอย ๆ ดงสายดดเสมหะขนมา(Subirana, Garcia, Laffaire& Benito, 2006)(ระดบ 1 เกรด A) ดงภาพท 2 และ 3

ภาพท 2 แสดงการใสสายดดเสมหะ ภาพท 3 แสดงการดดเสมหะสายระบบปด

7.5 เปดเครองดดเสมหะโดยใชแรงดน 80- 120 มลลเมตรปรอท หรออาจสงกวานไดแตไมควรเกน 150 มลลเมตรปรอท(Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน1 เกรด A)

7.6 ใหออกซเจน 100 % จากเครองชวยหายใจนาน 1-2 นาท หลงการดดเสมหะและกดปมชวยหายใจใหผปวย 3-5 ครง

150

7.7 ลางสายดดเสมหะหลงจากใชดดเสมหะแลวใหสะอาดดวยน าสะอาดปราศจากเชอและปลายสายดดเสมหะระบบปดเมอไมใชงานควรใหอยเหนอปลายทอชวยหายใจ ดงภาพท 4

ภาพท 4 แสดงปลายสายดดเสมหะขณะอยในถงหม

7.8 ควรเปลยนสายดดเสมหะเมอพบวาสกปรกหรอใชงานไดไมด

7.9 หลงดดเสมหะทงทางทอชวยหายใจและทางปากเรยบรอยแลวตองฟงเสยงปอดเพอประเมนประสทธภาพภายหลงการดดเสมหะ

7.10 หลงดดเสมหะใหเปลยนถงมอทกครงกอนท ากจกรรมอน 7.11 ลางมอใหสะอาดทกครงดวยน ายาลางมอ หลงการดดเสมหะและหลงถอดถง

มอ 8. กรณเสมหะเหนยวมากใหใชวธปรบอณหภมของอปกรณชวยในการปรบอณหภม

(humidifier) ใหมความชนในทางเดนหายใจอยางเพยงพอ ไมควรใชหยอดน าเกลอนอรมลซาไลด(0.9 % NSS) เพราะจะท าใหเสยงตอการตดเชอ

9.ดดเสมหะไมเกน 3ครง/รอบ ของการดดเสมหะถาผปวยมเสมหะมาก ควรรายงานแพทยเพอพจารณาใหยาตามความเหมาะสม

151

หมวดท 4 การดแลใหอาหารทางสายยาง การใหอาหารทางสายยาง อาจท าใหเกดการไหลยอนกลบของอาหารได นอกจากนสายยาง

ยงท าใหหรด (sphincter) บรเวณหลอดอาหารสวนลางท างานลดลง ท าใหผปวยส าลกไดงาย การใสสายยางใหอาหารและการใหอาหารทางสายยางอาจท าใหเชอบรเวณคอหอยสวนบนทตดกบจมกเจรญขน หรอเปนทางใหเชอแบคทเรยจากกระเพาะอาหารเคลอนมายงระบบทางเดนหายใจสวนตน เมอใหอาหารทางสายยาง อาหารทใหอาจเกดการปนเปอนเชอขณะทเตรยม ท าใหมการเจรญของเชอแบคทเรยกรมลบทรงแทงในกระเพาะอาหาร การไหลยอนกลบและการส าลกของเหลวในกระเพาะอาหารอาจเกดขนได (Myriantbefs et al., 2004)รวมกบผปวยใสทอชวยหายใจท าใหการกลนล าบากการขจดเชอจลชพและการไอลดลง สงผลใหเกดปอดอกเสบไดงาย (Sole, et al., 2002)

การใหอาหารในผปวยระยะวกฤตพยายามใหอาหารทางสายยางโดยเรวทสดเพอรกษาสภาพเยอบภายในระบบทางเดนอาหาร รกษาสภาพความเปนกรด ดางในกระเพาะอาหารและปองกนการเกดเชอแบคทเรยจากกระเพาะอาหารเคลอนมายงระบบทางเดนหายใจสวนตน(Kompan, Vidmar, Spindler-vesel, &Pecar, 2004)(ระดบของหลกฐาน 1เกรด A) และการใหอาหารควรใชเทคนคปราศจากเชอรวมทงน าทใชควรผานการฆาเชอ (นธพฒน, 2547) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด A)

การเตรยมอปกรณในการใหอาหารทางสายยาง อาหารเหลว (อาหารผสม อาหารส าเรจรป หรอนม)สตรตามแพทยสง กระบอกใหอาหารขนาด 50 ซซ ชดถงใสอาหารส าหรบการใหอาหารอยางตอเนอง แกวส าหรบใสน า ยา(ถาม)

ขนตอนการปฏบตในการใหอาหารทางสายยางประกอบดวย 1. การประเมนกอนการเรมใหอาหาร

1.1 ตรวจสอบสายยางใหอาหารใหอยในต าแหนงทเหมาะสมโดยการดดอาหารท คงเหลอในกระเพาะอาหาร (gastric content) ถาไดอาหารทคงเหลอในกระเพาะอาหารแสดงวาปลายสายอยในกระเพาะอาหารถาไมมอาหารทคงเหลอในกระเพาะอาหารเหลออยจะตองปฏบตดวยการฟงเสยงลมผานปลายสายใหอาหารโดยดนลมเขากระเพาะอาหารแลวใชหฟงวางบรเวณลนปเพอฟงเสยงลมในกระเพาะอาหาร (CDC, 2009; Metheny, 2006) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

152

1.2 วดหรอประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารกอนการใหอาหารทาง สายยาง ถา < 200 ซซ สามารถใหอาหารตอไดการดปรมาณอาหารทคางอยในกระเพาะเพอประเมนภาวะเลอดออกในกระเพาะและความสามารถในการยอยรวมทงการดดซมเพอปรบปรมาณอาหารเหลวทผปวยควรไดรบ ถาหากปรมาณอาหารเหลอคางในกระเพาะนอยกวา 200 ซซ(gastric content residual < 200ml) ใสอาหารกลบสกระเพาะ หยดการใหอาหารและประเมนซ าอก 2ชวโมง หากปรมาณอาหารเหลอคางยงมากกวา200ซซ ใหงดอาหาร และรายงานแพทย (Chen, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

1.3 เลอกรปแบบในการใหอาหารทางสายยาง โดยรปแบบการใหอาหารแบงเปน

2 รปแบบ ดงน

- Intermittent enteral tube feedingเปนการใหอาหารทางสายใหอาหารเปนครงคราววนละ 4-6 ครงสวนใหญมกจะใหตามมอของอาหาร คอ เชา กลางวน เยนและในกรณทอาหารเหลวมปรมาณมากอาจจะแบงเปน 4 มอ คอกอนนอนดวยสวนระหวางมออาจจะใหน าเปลาหรอ

153

น าหวานเพอใหรางการไดรบน าและสารอาหารอยางเพยงพอซงจะปรบใหสอดคลองกบสภาวะของผปวยเชน ภาวะน าตาลในเลอดสง มภาวะน าเกน ผปวยมภาวะไตวาย ฯลฯ

- Continuous enteral tube feeding เปนการใหอาหารทางสายใหอาหารอยางตอเนองโดยหยดทางสายใหอาหารอยางชาๆในรายทผปวยไมสามารถรบประทานอาหารไดทละจ านวนมากๆ เชนในผปวยรายทมปญหาในการยอยและการดดซม อาจจะควบคมจ านวนหยดดวยเครองควบคมหยดของอาหารทางสายยาง ดงภาพท 5

ภาพท 5 แสดงการใหอาหารทางสายดวยเครองควบคมหยดของอาหาร

จากการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพในการปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจากการใหอาหารทางสายยางอยางตอเนองกบแบบเปนครงๆ พบวาการใหอาหารแบบเปนครงๆ ชวยลดคาความเปนกรดดางของกระเพาะอาหารไดดกวาแตกลบไมพบความแตกตางในการเกดปอดอกเสบจากการใชเคองชวยหายใจ (Lee, Chang, &Joacobsอางตามสทศน, 2552) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรด B) แตพบวาการใหอาหารอยางชาๆ จะลดการการทนของอาหารทใหในแตละมอจาการทกระเพาะอาหารมปรมาตรและความดนเพมขน(Myriantbefs et al., 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

ชดถงใสอาหาร

เครองควบคมหยดอาหารทางสายยาง

สายยางใหอาหาร

154

2 การปฏบตเมอใหอาหารทางสายยางดงน 2.1. ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rubกอนใหอาหาร

ทางสายยางทกครง 2.2.ประเมนเสมหะในทางเดนหายใจกอนใหอาหารทกครงหากพบวาผปวยม

เสมหะควรดดเสมหะทงในปาก ในคอและในทอชวยหายใจใหผปวยกอนทกครง 2.3. จดทานอนใหผปวยศรษะสงประมาณ 30- 45 องศาถาไมมขอหามทาง

การแพทย 2.4 การปฏบตขณะใหอาหารทางสายยางแบบเปนครงคราว

1.ยกกระบอกใหอาหารใหสงกวาผปวยประมาณ 1 ฟต ปลอยใหอาหารไหลตามสายชาๆ ตามแรงโนมถวง อยาใหอาหารไหลเรวเพราะการใหอาหารไหลเรวมากเกนไปจะท าใหผปวยคลนไส อาเจยน ปวดทอง หรอทองเสย หรออาจใหโดยวธการหยดชาๆ ตามอตราทก าหนดไมควรใหอาหารหมดในเวลาทเรวกวา 30- 60 นาท (Chen, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

2. หยดใหอาหารขณะทผปวยมอาการไอโดยหกพบสายยางใหอาหารและดแลใหผปวยไดรบอาหารตอเมอผปวยหยดไอกรณผปวยมอาการส าลกและมอาหารออกมาจากทอทางเดนหายใจ และ/ หรอทางปาก จมก หยดใหอาหารทนท จดทาใหผปวยตะแคงหนาไปดานใดดานหนง ใชเครองดดเสมหะดดอาหารในทอชวยหายใจและในชองปากออกใหหมด

3. เมอใหอาหารครบแลวใหน าตาม 50 ซซ หรอตามแผนการรกษา หลงจากนนจงปลดกระบอกใหอาหารแลวเชดปลายสายดวยส าลชบแอลกอฮอร70 % แลวปดฝาจกสายใหอาหาร

4. หลงใหอาหารจดใหผปวยนอนทาศรษะสงตออยางนอย 1 ชวโมง 2.5 การปฏบตขณะใหอาหารทางสายยางใหอาหารอยางตอเนอง ดงน

1. การใหอาหารโดยวธการหยดอยางตอเนองทางสายใหอาหารทางสายยางทใชตอกบขวด/ถงอาหารใหใชแยกกนเฉพาะผปวยแตละรายโดยใชซ าไดภายใน 24 ชวโมงและเปลยนสายใหมทก 24 ชวโมง

2. กรณในการใหอาหารทางสายยางโดยการใชถงอาหารทมสายก าหนดอตราการไหลดวยเครองควบคมการหยด เมอใชเสรจแตละรอบของอาหารแลวตองน ามาท าความสะอาดดวยน าสะอาดและน าชดถงใสอาหารทงชด แชน ารอนนาน 1 นาท หรอปลอยน ารอนใหไหลผานถงและสาย ปลอยไวใหแหงกอนน ากลบมาใชครงตอไปซงผปวยแตละคนควรจะม 2 ชด และควรใชกบผปวยเฉพาะราย

3. ให สงเกต bowel sound อาการแนนทอง / ทองตงทก 4 ชวโมง หากมอาการเหลาน งดใหอาหารและรายงานแพทย

155

4. ใหประเมนอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหารทก 4 ชวโมง ถาหากปรมาณอาหารเหลอคางในกระเพาะนอยกวา 200 ซซ (gastric content residual < 200ml) ใสอาหารกลบสกระเพาะ หยดการใหอาหารและประเมนซ าอก 2ชวโมง หากปรมาณอาหารเหลอคางยงมากกวา200ซซ ใหงดอาหาร และรายงานแพทย (Chen, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

3. งดการดดเสมหะภายหลงการใหอาหาร 1- 2 ชวโมง ถาจ าเปนตองดดเสมหะใหท าดวยความนมนวล และรวดเรว(Kompan, Vidmar, Spindler-vesel, &Pecar, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)ระวงการเกดการทนของอาหาร ปรมาณอาหารทใหในแตละมอไมมากจนเกนไปเพราะจะท าใหกระเพาะอาหารมปรมาตรและความดนเพมขน หากมการไหลยอนกลบของอาหารจะท าใหผปวยส าลกไดงาย สายยางส าหรบใหอาหารควรมขนาดเลก ออนนม มความยดหยนและควรเปลยนเมอพบวาสกปรก และควรท าความสะอาดบรเวณรจมกทใสสายยางส าหรบใหอาหารทกวน(Myriantbefs et al., 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) ดงนนพยาบาลตองใหการดแลผปวยอยางถกตองและมประสทธภาพ

4. อาหารทน ามาใหผปวยตองผลตใหมทกวน และใหตามเวลาทก าหนด (Chen, 2009) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

156

หมวดท 5 การดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน

พยาบาลควรใหความส าคญกบการดแลความสะอาดภายในชองปากและฟนของ ผปวยเนองจากการท าความสะอาดจะชวยควบคมจ านวนของเชอแบคทเรยทมาอาศยอยภายในชองปากใหมจ านวนพอเหมาะลดคราบเหลอง (dental plague) ซงเปนบรเวณทมการสะสมขอแบคทเรยจ านวนมาก อกทงท าใหเนอเยอในปากและคอชม โดยควรท าความสะอาดปากและฟนใหผปวยดวยน ายาบวนปาก (special mouth wash) โดยใชชดท าความสะอาดชองปากและฟนถใหทวบรเวณเยอบภายในปาก ลน เพดานปาก และฟน (Munro, Grape, McClish, &Sessler, 2009)(ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) ระวงอยาใหเกดการถลอกหรอบาดเจบของเยอบภายในชองปาก หรออาจใชน ายาคลอเฮกซดน (chlorhexcidine) ท าความสะอาดปากในผปวยจากการศกษาพบวาการใช 0.12 % คลอเฮกซดนท า ความสะอาดในปากใหผปวยสามารถลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได (Berry, Davidson, Masters & Rolls, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

ดงนนการดแลความสะอาดภายในชองปากและฟน พยาบาลควรใหความส าคญ กบการดแลความสะอาดภายในชองปากและฟนของผปวย เนองจากการท าความสะอาดจะชวยควบคมจ านวนของเชอแบคทเรยทมาอาศยอยภายในชองปากใหมจ านวนพอเหมาะลดคราบเหลอง (dental plague) ซงเปนบรเวณทมการสะสมของแบคทเรยจ านวนมาก อกทงท าใหเนอเยอในปากและคอชม โดยมขนตอนการปฏบตดงน การเตรยมอปกรณ - แปรงสฟน ขนแปรงจะเขาไป ท าความสะอาด ทงฟนและเหงอก ดงนน ควรเลอกใชขนแปรง ทมความแขงปานกลาง หรอแบบขนออน เมอใชนวมอลบจะมสปรงควรใชแปรงส าหรบเดก(Schleder, 2003) (ระดบของหลกฐาน1 เกรด A)

- น ายาทใชท าความสะอาดฟน - ยาสฟนเปนเพยงองคประกอบเทานน การแปรงฟนถกวธ จะท าความสะอาด ท งฟนและเหงอกไดอยางมประสทธภาพ (Schleder, 2003) (ระดบของหลกฐาน1 เกรด A) - น ายาบวนปาก ทมสวนผสมของ Chlorhexidine (Cutler & Davis, 2005)( ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

157

จากการศกษาพบวาการใช0.12 % คลอเฮกซดนท าความสะอาดในปากใหผปวยสามารถลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจได (Berry, Davidson, Masters, & Rolls, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

- ชดท าความสะอาดในชองปาก (ใชในผปวยทมขอหามในการแปรงฟน) ประกอบดวย artery clamp, ส าล, ภาชนะส าหรบใสน ายาซงผานการฆาเชอแลว

- สายดดเสมหะ หรอ สายซาลวา (saliva tube) - วาสลน (vassaline)

ขนตอนการปฏบตดงน 1.ประเมนความผดปกตภายในชองปากวามบาดแผล มคราบสกปรก คราบหนปน ทกเวร

(Abidia, 2007) ( ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) 2. ท าความสะอาดภายในชองปากและฟนทก 8 ชวโมงหรออาจบอยกวานไดทก 2-4

ชวโมงในกรณผปวยมน าลายมาก มกลนปากมคราบหรอฝาขาวทลนผปวยทชวยเหลอตวเองไมไดหรอพบวาชองปากของผปวยมความสกปรกมากควรท าใหบอยครงขนเพอลดการสะสมของเชอแบคทเรย (Cutler & Davis, 2005)(ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)(Abidia, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)(Berry, Davidson, Master & Rolls, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)

3. ผปวยทมบาดแผลในชองปาก หรอผปวยทภาวะเลอดออกไดงาย ไมสขสบายเมอใชการแปรงฟน ใหใช 0.12 % คลอเฮกซดน ท าความสะอาดภายในชองปากและฟนใหผปวย(Cutler & Davis, 2005)(ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B) โดยปฏบตดงน

3.1 ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rub กอนท าความสะอาดชองปากและฟน

3.2 สวมถงมอ disposable 3.3 จดทาผปวยนอนศรษะสงใหอยในต าแหนง 30-45 องศา ตะแคงหนาไปดาน

ใดดานหนง 3.4 ตอสายซาลวากบเครองดดเสมหะ เปดแรงดนไมเกน 120 มลลเมตรปรอท

ขณะดดน าลายในชองปาก 3.5 ดดน าลายในชองปากกอนท าความสะอาดชองปากทกครงเพอลดการส าลก 3.6 ใช artery clamp คบส าลชบน ายาบวนปาก ทมสวนผสมของ Chlorhexidineให

ชมเชดใหทวบรเวณเยอบภายในปาก ลน เพดานปาก และฟน และใชสายซาลวาดดน าลายและน ายาขณะท าความสะอาดชองปากและฟนรวมดวยเพอลดการส าลก

158

3.7 ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rub หลงท าความสะอาดชองปากและฟน

4. ส าหรบผปวยทไมมบาดแผลในชองปาก เกรดเลอดปกต ใหความรวมมอในขณะแปรงฟนใหใชวธแปรงฟนท าความสะอาดภายในชองปากและฟนใหผปวย (Abidia, 2007) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)โดยปฏบตดงน

ขนตอนท 1- 5 ปฏบตเชนเดยวกบการใช 0.12 % คลอเฮกซดน ท าความสะอาดภายในชองปากและฟนใหผปวย

4.1 ใชแปรงสฟน ใสยาสฟนประมาณ 2/3 ของตวขนแปรง แปรงใหทวฟน โดยใชวธการกดขนแปรงลงเลกนอย ขยบแปรงไปมาในแนวนอนตงฉากกบฟนหรอในชองปาก แลวจงแปรงลนดวยความนมนวล หลงจากนนกใหแปรงเหงอกและเพดานปากใหสะอาดโดยใชเวลาประมาณ 1-2 นาท

4.2 ใสน าลางปากในปรมาณทพอเหมาะประมาณ 5-10 ซซ แลวดดน าออกจากปากทนทปองกนการส าลกและหยดใสน าลางปากเมอผปวยไอ

4.3 ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rub หลงท าความสะอาดชองปากและฟน

5.ไมใสสายดดซาลวาลกเกนไป หรอขยบแกวงไปมาบนโคนลน อาจจะท าใหผปวยส าลกได

6. ดดเสมหะในทอชวยหายใจหลงท าความสะอาดภายในชองปากและฟนทกครง(Cutler & Davis, 2005)(ระดบของหลกฐาน 1 เกรด B)

7. ทารมฝปากดวยวาสลน (vassaline) 8. ลางมออยางมประสทธภาพดวยน ายาหรอใช alcohol hand rub หลงใหการดแลผปวย

ทกครง

159

หมวดท 6 การดแลทอชวยหายใจและอปกรณชวยหายใจ

ผปวยทใสทอชวยหายใจ และใชเครองชวยหายใจมแหลงทสามารถแพรกระจาย เชอสผปวยและกอใหเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทส าคญไดแก มการปนเปอนของเชอในอปกรณ อปกรณทางการแพทย เชน ทอชวยหายใจ และอปกรณตางๆของเครองชวยหายใจ ท าใหเชอเขาสทางเดนหายใจสวนลางไดโดยตรงท าใหเกดปอดอกเสบไดงายขน(อะเคอ, 2552)

6.1 การดแลทอชวยหายใจ ควรปฏบตดงน 1. เลอกใสทอชวยหายใจทางปากแทนจมกเนองจากท าใหเกดsinusitis แลวเปนแหลง

สะสมของเชอโรค (CDC, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) 2.ประเมนต าแหนงทอชวยหายใจใหอยในต าแหนงทก าหนดและตรวจสอบความลก

ของทอชวยหายใจพรอมทงบนทกเวรละครง 3. วดแรงดนในกระเปาะทอชวยหายใจใหคาอยในชวง 20-25 มลเมตรปรอทเวรละ

ครง เนองจากแรงกดของลกโปงท าใหเกดแผลบรเวณหลอดลม ฉะนนควรจะใสลมใหนอยทสดทสามารถใหผปวยไดอากาศอยางเพยงพอและสามารถปองกนการส าลกเสมหะเขาปอด หรอใสลมเขาลกโปงประมาณ 2-6 มล.แลวใชหฟง ฟงเหนอบรเวณลกโปง (tracheal cuff) จะไมมเสยงลมรวออก(Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, 2008) (ระดบของหลกฐาน 1เกรด A)

4. เปลยนพาสเตอรทยดตดทอชวยหายใจอยางนอยวนละ 1 ครง หรอเมอเปอนทมโอกาสทอชวยหายใจเลอนหลด (สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทยและชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 2550) (ระดบของหลกฐาน 4 เกรดA)

6.2 การดแลอปกรณชวยหายใจ

1. การท าลายเชอและการท าใหอปกรณ เครองชวยหายใจปราศจากเชอ อปกรณทสมผส เยอบระบบทางเดนหายใจทงโดยทางตรงและทางออม การท าลายเชอใชวธการท าลายเชอระดบสงท าไดโดยวธพาสเจอรไรด (pasteurization) หรอแชในน ายาท าลายเชอระดบสง และการท าใหปราศจากเชอ(CDC, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) (Lorente, et al,2007)(ระดบของหลกฐาน A)

160

2.อปกรณทบรษทผผลตระบใหใชเพยงครงเดยว ไมควรน ากลบมาท าลายเชอและใชกบผปวยใหม เวนเสยแตขอมลบงชวาการท าลายเชอแลวน ากลบมาใชใหมไมกอใหเกดอนตรายตอผปวย และวสดทใชท าอปกรณและสภาพการท างานของอปกรณไมเปลยนแปลง (CDC, 2004) (ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A) (Muscedere,Dodek, & Keenan, et al., 2008)

3. ระยะเวลาในการเปลยนชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจไมจ าเปนจะตองมการ เปลยนชดอปกรณประกอบเครองชวยหายใจตามเวลาทก าหนดแตใหเปลยนเมอชดอปกรณประกอบ เค รอง ชวยหายใจ เ ลอะ เทอะปนเ ป อนดวย เสมหะหรอ ส งสกปรก เท าน น(Muscedere,Dodek, & Keenan, et al., 2008)(ระดบ2 เกรด B)(พมพชนก, วารณ, สสณหา และชายชาญ, 2549)(ระดบของหลกฐาน 1 เกรด A)ดงนนการดแลสวนประกอบของเครองชวยหายใจควรปฏบตดงน

3.1 กลไกภายในเครองชวยหายใจไมจ าเปนตองท าใหปราศจากเชอหรอท าลายเชอเปนประจ า

3.2 การดแลวงจรของเครองชวยหายใจ (breathing circuits) เครองท าความชน (humidifiers) โดยการเปลยนสายวงจรของเครองชวยหายใจเมอมการปนเปอนอยางเหนไดชด อปกรณเสย หรอตองการใชกบผปวยรายใหม

3.3 ผทเตรยมสายเครองชวยหายใจและเปลยนสายตองลางมอใหสะอาด สวมถงมอปราศจากเชอทกครงในการเตรยมสายเครองชวยหายใจ

3.4 ควรตรวจสอบน าทเกาะอยในสายทกชวโมงและเทน าทงเปนระยะเพอปองกนการปนเปอนเชอโรคเขาสระบบทางเดนหายใจของผปวย และควรลางมอทกครงกอนและหลงเทน าทงทกครง

3.5 ควรใชน าปราศจากเชอเตมในอปกรณท าความชนและเตมในระดบทก าหนด 3.6 ถงบบลมชวยหายใจ (resuscitation bags) ควรไดรบการท าใหปราศจากเชอ

หรอการท าลายเชอระดบสงระหวางการใชงานกบผปวยแตละราย และท าความสะอาดผวดานนอกและ exhalation valveทกวนดวย 70 % แอลกอฮอล

4. เปลยนวธการใหยาขยายหลอดลมจากการใชยาน า

ดวยเครองพนไอน าเปนการใชเทคนคการสดพนยาแบบกด (metered dose inhaler: MDI) เปลยนอปกรณพนยาทก 24 ชวโมงและควรน าอปกรณไปท าลายเชอโดยใชน ายาท าลายเชอระดบสงหรอท าใหปราศจากเชอดวยการอบแกส ส าหรบเครองพนยาแบบฝอยละอองทใชพนยากบผปวย (ชนดไมตดกบเครองชวยหายใจ) ระหวางการใชกบผปวยรายเดม ควรท าใหแหง อาจใชผากอสปราศจากเชอเชด แลวน าไปเกบไวในถงทสะอาดพรอมทงเปลยนใหมทก 24 ชวโมง

161

เอกสารอางอง

กมลวลย ไกรบตร.(2551). ผลของการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางคลนกตอการปฏบตของพยาบาลและอบตการณการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลทวไป. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ มหาวทยาลยเชยงใหม.

จารวรรณ รตตโชต.(2550). การปฏบตของพยาบาลเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในผปวยทรบการรกษาในหอผปวยหนกโรงพยาบาลศนย . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต การพยาบาลผใหญและผสงอาย มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

ธรรมชาต อนทรจนทร, สภาภรณ ดวงแพง, และ เขมารด มาสงบญ. (2552). ผลของการใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจตออบตการณปอดอกเสบ และระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจในผปวยบาดเจบทศรษะ. วารสารสภาการพยาบาล, 24 (2), 50-63.

นชชา เสนะวงค.(2543). ศกษาการปฏบตของบคลากรพยาบาลในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ แผนกอายรกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม . วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ มหาวทยาลย เชยงใหม.

วลาวลย พเชยรเสถยร และสมหวง ดานชยวจตร. (2548). การพฒนาการท าความสะอาดมอของบคลากรพยาบาลในโรงพยาบาลมหาวทยาลย. จลสารชมรมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 13(3), 28-44.

สมาคมโรคตดเชอแหงประเทศไทย, สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย, สมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย,และ ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย. (2550). แนวเวชปฏบตในการดแลรกษาและปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาลและปอดอกเสบทเกยวของกบเครองชวยหายใจในผใหญในประเทศไทย.จลสารสมาคมเวชบ าบดวกฤตแหงประเทศไทย, 15(1), 10-27.

Abbott, C. A., Dremsa, T., Stewart, D. W., Colonel, L. Mark, D.D., &Swiff, C. (2006).Adoption of a ventilator – associated pneumonia clinical practice guideline. Worldviews on Evidence – Based Nursing, 4,139-152.

Abidia RF.(2007). Oral care in the intensive care unit: A review.The Journal of ContemporaryDental Practice.8(1), 76-82

162

Berry, A. M., Davidson, P. M., Masters, J., & Rolls, K. (2007). Systemic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care, 16, 552-562.

Bolonov, K., Miller, A., Lisbon, A., &Kaynar, A.M.(2007). A novel method of continuous measurement of head of bed elevation in ventilated patients. Intensive Care Medicine, 33, 1050-1054.

Centers for Disease Control and Prevention.(2004). Guideline for preventing health – care-associated pneumonia, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report, 53, 1-36.

Centers for Disease Control and Prevention. (2009). Ventilator – associated pneumonia (VAP) events. 1- 12 คนจาก www.cdc.gov/nhsn/ คนเมอ 13 ม.ย. 2554.

Chen, Y. C. (2009). Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP: a systematic review.Journal of Chinese Medical Association, 72(4), 171-178.

Dodek, P., Keenan, S., Cook, D., Heyland, D., &Jacka, M. (2004). Evidence- base clinical practice guideline for the prevention of ventilator – associated pneumonia.Annals of Internal Medicine,141, 305-313.

Evans,B.(2005). Best- practice protocols: VAP prevention. Nursing Management, 36 (12), 10-16. Heyland, D.K., Cook,D.J., &Dodek, P.M.(2002). Prevention of ventilator – associated

pneumonia: current practice guidelines. Respiratory Care, 48, S869-897. Jiangna, H. and Yaping, L.(2010). Effect of Ventilator Circuit Changes on Ventilator-Associated

Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Respiratory Care,55(4), 467- 474. Kollef, M.H. (2004). Ventilator- associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA, 270, 1965-1970. Lindgren, S., Almgren, B., Hogman, M., Lethvall, S., Houltz,E., Lundin S, et al.(2004).

Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Intensive Care Medicine,30,1630-1637.

Lorente, L., Blot, S., &Rello, J. (2007). Evidence on measure for the prevention of ventilator- associated pneumonia. European Respiratory Journal, 30, 1193-1207.

Lorente, L., Lecuona, M., Jimenez, A., Mora, M.L., & Sierra, A. (2006). Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Medicine, 32,538- 544.

163

Massachusetts Healthcare – Associated Infections Expert Panel, (2008). Prevention of ventilator – associated pneumonia. In: Prevention and control of healthcare associated infections inMassachusetts. Massachusetts Department of Public Health, 56-60.

McCarthy, S.K., Santiago, C., & Lau, G. (2008). Ventilator – associated pneumonia bundled strategies: an evidence - based practice. Worldviews on Evidence - based Nursing, 4, 193-204.

Metheny, N.A. (2006). Preventing respiratory complications of tube feedings: evidence- based practice. American Journal of Critical Care, 15, 360-369.

Munro, C. L., Grape, M. J., Jones, D.J., McClish, D. K., &Sessler, C. (2009). Chlohexidine; toothbrushing, and preventing ventilator – associated pneumonia in critically ill adults.American Journal of Critical Care, 18, 428-437.

Muscedere, J., Dodek, P., Keenan, S., Fowler, R., Cook, D., &Heyland, D. (2008). Comprehensive evidence - based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia: Prevention. Journal of Critical Care, 23, 126-137.

Sanders, K., Adhikari, N., & Fowler, R. (2009). Semi- recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator – associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation (protocol). The CocharneCollboration, 1-7.

Subirana, M.S., Garcia, J.M., Laffaire, E., Benito, S. (2006) Close tracheal suctions systems versus open tracheal systems for mechanically ventilated adult patients. (protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews,4.

Tablan, O. C., Anderson, L. J., Besser, R., Bridges, C., &Hajjeh, R. (2004). Guideline for preventing health – care – associated pneumonia, 2003 recommendations of the CDC and the healthcare infection control practices advisory committee. Respitory Care,49 (8),926-939.

The America Thoracic Society and the Guideline for the Management of Adult with Hospital, Ventilator – associated and Healthcare- associated Pneumonia. (2005). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171, 388-416.

The Joanna Briggs Institute. (2008). JBI Level of evidence and recommendations. Retrieved May 29 , 2009, from http://www.Joannabriggs.edu/pdf/about/Level_History. pdf.

World Health Organization, (2009).WHO guideline on hand hygiene in healthcare.GenevaSwitzerland.

164

Young, D.M. (2008). Ventilator – associated pneumonia, prevention and management: supporting compliance with product innovation. Managing Infection Control.28-36.

ภาคผนวก ฌ

ตวอยางโปสเตอรเตอน

หลกการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

Appropriate Positioning & Turning

Oral Hygiene Care

Effective Suction

Frequent Hand

Washing

Safe Feeding

Circuit Care

165

Ventilator – Associated Pneumonia (VAP) ปอดอกเสบมโอกาสเกดขนสงในผปวยทใสทอชวยหายใจและใช

เครองชวยหายใจเนองจากมการรบกวนการท างานของกลไกการปองกนเชอโรคในทางเดนหายใจใหท าหนาทลดลงและยงเพมโอกาสในการส าลกเชอโรคทสะสมบรเวณทอชวยหายใจลงสปอด

W

Washing Hand

ลางมอกอนและหลงสมผสผปวยอยางเครงครด

จดทานอนและพลกตวทถกตอง ดดเสมหะอยางถกวธ ใหอาหารทางสายยางอยางระมดระวง

การดแลทอชวยหายใจและ อปกรณชวยหายใจให

สะอาดปราศจากเชอ ลดการสะสมของแบคทเรยในชองปาก

A

Aspirate Precaution

P

Prevention Contaminate

หลกการปองกนVAP หลกการปองกนVAP

166

VAPจะลด หากเราทงหมด

รวมปองกน

ใหอาหารทางสายยางถกตองปองกน VAP

จดทานอนศรษะสง 30- 45 องศา ปองกน VAP

167

ลางมอทกครงกอน- หลงท ากจกรรม

ระวงการส าลกอาหารขณะ Feed

เทน าทงในสายเครอง เพอปองกน VAP

ปองกน VAP อยาเบอลางมอ

168

ภาคผนวก ญ

รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบความตรงของเครองมอ

1.พญ. ประภา รตนไชย วสญญแพทย โรงพยาบาลหาดใหญ 2. พญ. เปย พนยกล แพทยผเชยวชาญดานโรคปอดและทรวงอก แผนกอายรกรรมโรงพยาบาลหาดใหญ 3. รศ.ดร. ประณต สงวฒนา ภาควชาพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 4. คณดารารตน ด ารงกลชาต พยาบาลวชาชพช านาญการ หนวยควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาล โรงพยาบาลหาดใหญ 5. คณอ านวย รตนมณ พยาบาลวชาชพช านาญการ หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ

169

ประวตผเขยน

ชอ สกล นางวนด ศรเรองรตน

รหสประจ าตวนกศกษา 5110421059 วฒการศกษา

วฒ ชอสถาบน ปทส าเรจการศกษา ประกาศนยบตรพยาบาลศาสตร วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน

สงขลา 2537

ต าแหนงและสถานทท างาน ต าแหนง พยาบาลวชาชพช านาญการ สถานทท างาน หอผปวยหนกทวไป โรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา พ.ศ. 2537 ถงปจจบน การตพมพเผยแพรผลงาน (ถาม)/ และการประชมวชาการ น าเสนอผลงานในการประชมหาดใหญวชาการ ครงท 4 เรอง การวจยเพอพฒนาสงคมไทย วนท 10 พฤษภาคม 2556