BAB IIIPENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA
Tanggal dirawat : 9 Des 2014Tanggal pengkajian: 10 Des
2014Ruang: CamarI. IDENTITAS PASIENNama: Tn. FUmur: 34 tahunAlamat:
JL. KH Hasym Ashari I/768 MalangPendidikan: SMPAgama: IslamStatus :
Belum kawinPekerjaan: BengkelJenis kelamin: Laki-lakiNo. RM:
104506
II. ALASAN MASUKa. Data primerPx mengatakan bahwa px marah-marah
dan memukul pintu rumahnya sendiri sampai membuat gaduh warga. Px
merasa kalau sikap tetangganya berubah terhadap px.b. Data
sekunderStatus px menuliskan bahwa px sakit sejak tahun 2005,
sepulang dari kerja di Bali. Ketika dirumah px tidak punya
kegiatan/pekerjaan tetap, ketika sedih px menjadi marah. Kalau ada
orang yang melihat, px terkadang mengajak berkelahi, px pernah
punya kebiasaan dengan kelompoknya minum-minuman alkohol.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASIPasien
mengatakan sebelumnya px belum pernah masuk RSJ. Pada tanggal
8-12-2014 px diminta KK dan KTP oleh Ketua RW. Pada tanggal
9-12-2014 tiba-tiba px didatangi oleh pihak densos dan polisi untuk
dibawa ke RSJ. Pihak polisi dan densos membawa Tn. F karena
mendapat laporan dari Ketua RW, kelurahan kauman bahwa Tn. F
mengalami depresi (gangguan kejiwaan) yang menimbulkan ketidak
nyamanan di wilayah RT/RW 02/03 Kelurahan Kauman Kec. Klujen Kota
Malang dengan tanda gejala px memukul-mukul pintu rumah
sendiri.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu ? TIDAKJelaskan: -2. Pengobatan sebelumnya ?Jelaskan: Px
mengatakan jika px sakit berobat ke puskesmas. Px mengatakan tidak
pernah mengalami pengobatan sebelumnya seperti sakit jiwa.3. a.
Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
TIDAKb. Pernah ada riwayat NAPZA Mengkonsumsi alkoholc. Riwayat
TraumaUsiaPelakuKorbanSaksi
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tidakan kriminal30 ThV
6. Usaha bunuh diri
Jelaskan: Px mengatakan bahwa px tidak pernah mengalami penyakit
fisik, mempunyai riwayat NAPZA (minum-minuman keras). Px mengatakan
bahwa sudah 8 tahun px berhenti untuk mengkonsumsi alkohol. Px
pernah menjadi pelaku aniyaya fisik dengan tetangga sebagai pelaku
ketika usai 30 tahun. Penyebabnya karena tidak ada pelampiasan px
untuk mengeksplorasikan kemarahannya.
Masalah Keperawatan: Resiko Tinggi Kekerasan
d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Px mengatakan
bahwa px mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu gagal
menikah, saat ditanya kenapa ekspresi px lesu. Px mengatakan tidak
ingin menceritakan pengalamanmya.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
? TIDAKJelaskan: -Masalah Keperawatan: -V. PEMERIKSAAN FISIKTanggal
Pengkajian10 Desember 20141. Keadaan umum: px diam, pandangan mata
menunduk, kooperatif jika diajak bicara.2. TTV: 100/80 mmHg ;
36,50C ; 80 x/m ; 20 x/m3. BB: 86 KgTB : 165 cm4. Keluhan fisik:Px
mengatakan bahwa px merasa pusing karena kemarin malam sulit tidur.
Px sering terbangun dan tidurnya tidak nyenyak.Masalah Keperawatan:
Gangguan Pola TidurVI. PENGKJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah
sakit)1. Genogram
Keterangan gambar :: laki laki: perempuan: meninggal: tinggal
serumah: garis pernikahan: garis keturunan: pasienJelaskan :Px anak
kandung dari suami istri yang sudah berceria, px hidup dengan budhe
dari saudara ibunya. Px hidup dengan budhenya semenjak ditinggal
ibunya berpisah dengan ayahnya. Sekarang px hidup sendiri untuk
mencukupi kebutuhannya. Pengambilan keputusan itu sendiri adalah
pasien sendiri.
Masalah keperawatan: Perubahan peran keluarga
2. Konsep diria. Citra TubuhPx mengatakan anggota tubuh yang
paling disukai adalah bagian mata, karena mata bisa untuk melihat
apapun dan fungsinya banyak. Sedangkan anggota tubuh yang tidak
disukai tidak ada.b. IdentitasPx mengatakan bangga menjadi seorang
laki laki karena px sudah terlahir menjadi seorang laki laki.c.
PeranDirumah: px mengatakan px mengurus rumah, bekerja di bengkel
untuk mencukupi kebutuhannya.Di RSJ: Px mengatakan tidak bisa
melakukan kegiatan seperti biasa karena harus dirawat disini
menjadi seorang pasien. Px biasanya juga membantu untuk
membersihkan meja, menyapu dan mengepel lantai.d. Ideal diriPx
mengatakan bahwa px ingin menikah namun px merasa bahwa dirinya
belum sukses karena belum mempunyai pekerjaan yang tetap dan
berpenghasilan cukup. Px berharap untuk lekas sembuh dan bisa
melakukan perannya untuk bisa bekerja lagi dibengkel. Px berharap
setelah keluar dari sini, px tidak dicuekin oleh orang orang yang
ada disekitar rumah px.e. Harga diri Px mengatakan minder dengan
keadaannya baik dirumah atau dirumah sakit karena px merasa berbeda
dengan orang yang normal lainnya.Masalah Keperawatan : Harga Diri
Rendah3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti/terdekat :Px
mengatakan ketika dirumah, px tidak dekat dengan orang lain atau
tetangganya. Namun selama ini menurut px yang mengurusi dirinya
semenjak perceraian orangtuanya adalah budhe. Px mengatakan sejak
lulus dari SMP px tidak pernah meceritakan keluh kesahnya kepada
siapapun termasuk pada budhenyan karena px hidup sendiri. b. Peran
serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :Px mengatakan ketika
dirumah, px tidak ikut serta dalam kegiatan masyarakat karena px
harus pergi bekerja di bengkel, namun terkadang px meghadiri
kondangan jika tidak malas atau waktu pengen saja. Ketika di RS px
hanya mengikuti perannya sebagai pasien yang menjalani aktivitas
kesehariannya yaitu makan, mandi, menyapu, mengepel lantai,
membersihkan meja dan istirahat.c. Hambatan dalan berhubungan
dengan orang lain :Px merasa dicuekin oleh orang sekitar sehingga
px tidak percaya diri dengan keadaanya. Px bingung kenapa px
diperlakukan seperti itu. Px mengatakan bahwa dirinya
tertutup.Masalah keperawatan : menarik diri4. Spirituala. Nilai dan
keyakinanPx mengatakan bahwa sakitnya adalah suatu keadaan yang
harus diterima. Px qmengaku beragama islam.b. Kegiatan ibadahPx
mengatakan dirumah dan di RSJ jarang beribadah, beribadah hanya
ketika dia pengen.Masalah Keperawatan : Distres spiritualVII.
STATUS MENTAL1. PenampilanPenampilan px tidak rapi,rambut
acak-acakan dan rambut kumal, penggunaan pakaian px sesuai, cara
berpakaian px sesuai. Px mandi di RSJ 2-3 kali namun px tidak
pernah keramas. Px berbau rokok.Masalah keperawatan : Defisit
Perawatan Diri2. PembicaraanPx bicara jelas, koheren meskipun nada
frekuensi px pelan.3. Aktivitas motorik/psikomotorPx tenang, tidak
ada kelambatan pada aktivitas motorik/psikomotor pada px karena px
mempu untuk melakukan aktifitas keseharian di RS tanpa bantuan4.
Afek dan Emosia. AfekPx tersenyum tumpul ketika perawat membeirkan
stimulus lucu kepada px.Masalah keperawatan : Isolasi Sosialb.
EmosiPx merasa kesepian dan tidak punya teman di ruangan, px
cenderung untuk diam.Masalah keperawatan: Isolasi Sosial5.
Interaksi selama wawancaraKontak mata kurang, px kooperatif, px
cenderung untuk menundukkan pandangan dan tidak menatap mata
perawat ketika berkomunikasiMasalah keperawatan: menarik diri6.
Persepsi Sensorik HalusinasiPx tidak ada gangguan persepsi
sensori-halusinasiMasalah keperawatan : -7. Proses pikira. Arus
pikirKoheren : px mampu menjawab pertanyaan yang dilontarkan
perawat dan jawaban px sesuai dengan pertanyaan. b. Isi pikir-c.
Bentuk pikirRealistik : sesuai dengan kenyataanMasalah keperawatan:
-8. Kesadaran Kuantitatif: Kesadaran px composmetris dengan GCS 4 5
6 Kualitatif: tidak berubah terbukti dengan px terlihat baik dan
mampu menceritakan secara realitaMasalah keperawatan : -9.
OrientasiPx tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.
Px tahu bahwa ia berada di rehabilitasi dan px tau dirinya siapa
dan orang lain siapa.Masalah keperawatan : -10. Memori Memori
jangka panjangpx mampu menceritakan kejadian saat px di PHK tahun
2007Px mengatakan bahwa tempat dia bekerja ada masalah interen yang
harus membuat dirinya di PHK Memori jangka pendekPx mampu
menceritakan bagaiman kejadian ketika ia dibawa ke RSJMasalah
keperawatan : -11. Tingkat konsentrasi dan berhitungPx mampu
berhitung sederhana 1-10, konsentrasi px tidak mengalami
gangguan.Masalah keperawatan : -12. Kemampuan penilaianPx mampu
menilai dan mengetahui suatu hal baik dan buruk terhadap apa yang
pernah ia lakukan. Contohnya : Px diberikan pilihan pertanyaan
antara menikah dan bekerja. Px memilih untuk bekerja sebelum
menikah.Masalah keperawatan : -13. Daya tilik diriPx menyadari dan
tahu kenapa px ditempat rehabilitasi, px mengatakan bahwa px bisa
saja bermasalah dengan pikirannya.Masalah keperawatan : -
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. MakanPx mampu untuk makan dan
minum secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain. Dan px mampu
untuk membereskan alat makan sehabis makan.Masalah keperawatan :
-2. BAB/BAKPx mampu menggunakan toiletting secara benar. Px mampu
membersihkan diri sendiri setelah BAB/BAKMasalah keperawatan : -3.
MandiPx mandi 3x sehari terkadang 2x sehari, pakai sabun yang ada
disini dan belum pernah keramas. Rambut px panjang dan dikuncir,
bau badan px bau rokok.Masalah keperawatan : -4. Berpakaian /
berhiasPx mampu untuk berpakaian sendiri dan merapikan dirinya
sendiri tanpa bantuan, pakaian px sesusai dan tidak
terbalik.Masalah keperawatan : -5. Istirahat & tidurPx tidur
siang sehabis makan jam 12.00 16.00 WIB. Px tidur malam sehabis px
minum obat, biasanya jam 22.00 04.00 WIB. Aktivitas sebelum dan
sesudah tidur biasanya merokok, berbincang-bincang dengan teman
terkadang saja tiduran.Masalah keperawatan : -6. Penggunaan obatPx
mampu dan bisa minum obat sendiri tanpa bantuan orang lain, obat px
ditelan tanpa dimuntahkan lagi. Belum mandiri dalam minum
obatMasalah keperawatan : -7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan
Lanjutan : YaSistem Pendukung : Px mengatakan selama di RS px belum
pernah dijenguk oleh kerabatnya tetapi selama di RS px tidak
mengalami masalah dalam hal perawatan karena selama dirawat di RS
memiliki fasilitas dokter dan perawatMasalah Keperawatan: -8.
Aktifitas dalam rumahPx mengatakan jika didalam rumah px
mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian
sendiri, pengaturan keuangannya sendiriMasalah Keperawatan: -9.
Aktivitas diluar rumahPx mengatakan jika diluar rumah px mencukupi
kebutuhannya sendiri, bekerja dibengkel. Belanja,
transportasiMasalah Keperawatan: -
IX. MEKANISME KOPINGPx mengatakan apabila ada masalah cara
mengatasinya dengan cara memilih untuk diam saja dan menyendiri dan
bahkan px menghindari masalahnya dengan tidur.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan
kelompokPx mengatakan jarang berkumpul dengan tetangga, px merasa
orang-orang disekitarnya berubah (cuek), namun px hanya berkumpul
dengan teman sekerjanya saja. Masalah berhubungan dengan
lingkunganPx tidak pernah mengikuti kegiatan di lingkungan seperti
kerja bakti. Tetapi saat di RS px mengikuti dan mau untuk menyapu
dan membersihkan lingkungan. Masalah dengan pendidikanPx mengatakan
bahwa px lulus SMP saja, px pernah lanjut ke SMA namun karena biaya
px putus sekolah dan memutuskan untuk bekerja. Masalah dengan
pekerjaanPx mengatakan jika px tidak keluar dari sini px tidak
dapat bekerja dan px tidak mendapatkan uang. Masalah dengan
rumahanPx mengatakan bahwa rumah yang ditempati orang tuanya tidak
terurus karena px berada di RS. Masalah dengan ekonomiPx mengatakan
bahwa kebutuhan ekonominya hanya mampu mencukupi kebutuhanannya
sendiri sehingga px harus bekerja sejak SMA. Masalah pelayanan
kesehatanPx mengatakan bahwa px tidak ada masalah dalam pelayanan
kesehatan karena px merasa terawat di RS. Masalah lainnya,Px
mengatakan ingin segera menikah tetapi px merasa belum mapan
sehingga px tidak percaya diri untuk menikah segera.
Masalah kesehatan : Perubahan peranXI. PENGETAHUAN KURANG
TENTANGPx mengetahui faktor-faktor yang dapat menyebabkan penyakit
gangguan jiwa namun px belum tahu penyakit apa yang ia derita.
XII. ASPEK MEDIS Diagnosa medikAXIS 1: Skizofrenia Hibefenik
berulangAXIS 2: Pendiam tertutupAXIS 3: Obs. Hiperglikemia,
pengecekan SGOT SGPT, tirea kasicolaAXIS 4: Rias pekerjaanAXIS 5:
GAF 20-11 (MRS) GAF 70-61 (tertinggi 1 th terakhir) Terapi medika.
Haloperidrol 5 mg 1.0.1b. Merlopan 2 mg 0.0.1c. Inj. Lodomer 5
mg1.0.1d. Inj. Diazepam 10 mg1.0.1
XIII. ANALISA DATANo.DATADIAGNOSA
1DS : px mengatakan pernah mengkonsumsi alkhohol dan memukulDO :
-RPK
2DS : px mengatakan bahwa px mempunyai pengalaman yang tidak
menyenangkan, tetapi tidak ingin menceritakan pengalamannya.DO : px
menunduk dan tertutupMenarik diri
3DS ; px mengatakan pusing karena kemarin malam sulit tidurDO :
px menguap dan lesuGangguan pola tidur
4DS : px mengatakan ornag tunaya bercerai, px hidup sendiriDO :
-Perubahan peran keluarga
5DS : px mengatakan minder dengan kondisinyaDO: px menundukkan
kepala dan mata, bahu px menurunHDR
6DS : Px mengatakan dirinya cenderung tertutup, px memilih untuk
dirunmah dan tinggal sendiri, px tidak ingin menceritakankeluh
kesah kepada siapapun, Px mengatakan merasa kesepian dan tidak
punya teman diruanganDO : Px menundukkan mata ketika bercerita, Px
tersenyum tumpul ketika perawat memberikan stimulus lucu, Px
menundukkan kepala, px cenderung apatis, px sering mengalihkan
pandangan kontak mata dari perawatISOS
7DS : Px mengatakan jarang beribadah, dan px mengatakan hanya
beribadah jika inginDO : Px tidak melakukan ibadah pada waktu
sholat dzuhur Distress spiritual
8DS : Px mengatakan tidak pernah menggosok gigi,keramasDO :
Rambut px terlihat kumal, kulit px terdapat panu, badan px
berbauDefisit Perawatan Diri
9DS : Px mengatakan orang disekitarnya cuek, px mengatakan px
harus mencukupi kebutuhan dirinya untuk harus bekerja karena px
harus hidup sendirianDO : -Perubahan Peran
XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN1. RPK2. Menarik
Diri3. Gangguan Pola Tidur4. Perubahan Peran Keluarga5. Harga Diri
Rendah6. Isolasi Sosial7. Distress Spiritual8. Defisit Perawatan
Diri9. Perubahan Kinerja Peran
XV. POHON MASALAHResiko Perubahan Persepsi Halusinasieffect
isolasi diri : menarik diricore problem
HDRcausa
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANIsolasi Sosial : Menarik
Diri
