LAPKAS ANESTESI FIX.pptx

LAPORAN KASUS MIOMA UTERIPembimbing : dr. Nazar Sp.An

Oleh : Ariesto ; Nadia Resha ; Rahmi Misilu ; Yasdika

ا�ل�ر�ح�ي�م ا�ل�ر�ح�م�ن� ا�ل�ل�ه� ب�س�م�

IDENTITAS PASIEN• Nama :Ny. N. K.• Umur :42 th• JenisKelamin :Perempuan• Alamat : Jl. Kp. Sukapura 04/01 Cilincing – Jakut• Agama : Islam• Status : Menikah• Nomor RM :21.08.20• Masuk RS : 3 Agustus 2015 am 21.40 WIB

Keluhan Utama• perdarahan pervaginam sejak 1 hari sebelum

masuk RS.

Keluhan Tambahan• Perdarahan awalnya sedikit, namun makin lama makin

banyak, berwarna merah kehitaman dan sedikit bergumpal gumpal, disertai nyeri perut bagian bawah, pandangan berkunang-kunang, dan lemas.

RPS

• Pasien datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 hari sebelum masuk RS. Perdarahan awalnya sedikit, namun makin lama makin banyak, berwarna merah kehitaman dan sedikit bergumpal gumpal, disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku sedang tidak hamil dengan test pack negatif. Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangan berkunang-kunang (+), lemas (+), jantung berdebar debar (-), keringat dingin (-), demam (-)

RPD

• Pasien pernah berobat selama + 3 tahun di Malaysia dengan diagnosis mioma dan anemia. Riwayat hipertensi (-), Riwayat jantung (-), Riwayat asma (-), riawayat DM (-), riwayat epilepsi (-), Riwayat operasi (-), dan riwayat keguguran (+) dan dikuret 1x

R Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat keguguran, Hipertensi, DM dan jantung disangkal

R. Pengobatan

• Os mengkonsumsi obat obatan yang berhubungan dengan penyakitnya

R. Alergi

• Os menyangkal memiliki alergi seperti obat -, makanan -, zat tertentu –

Riwayat Obstetri

P2A0 ♂ , 3300 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 8 tahun

♂, 3200 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 5 tahun

KB : Pil KB selama 5 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Komposmetis, GCS 15

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital :• TD : 162/82 mmHg

• HR : 103x/menit• RR : 22x/menit • S : 36,80

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 158 cm

STATUS GENERALIS

• Normocepal Kepala

• Konjungtiva : anemis (-)/(-), Sclera: ikterus (-)/(-), Reflex cahaya (+)/(+), Pupil : Ukuran 3mm/3mm; bulat isokhor (+)/(+) Mata

• defiasi septum nasi (-), sekret (-)Hidung

• mukosa bibir basah (+)Mulut

• Pembesaran KGB (-), trakea di tengah, pembesaran tiroid (-)Leher

Paru

• I : bentuk dan pergerakan dada simetris

• P : Vokal fremitus kiri dan kanan simetris

• P : Sonor pada kedua lapang paru

• A : Vesicular (+), ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

• I : Ictus Cordis terlihat (-)• P : Ictus Cordis teraba di ICS V

linea midclavicularis sinistra• P : Batas kanan jantung di

linea para sternal dextra• Batas kiri jantung di

interkostalis 5 midclavicularis sinistra

• A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :I : cembung

A : BU (-) sulit didengar

P : nyeri tekan (+) hipokondrium massa

benjolan + 10x6x6 cm, keras, mobile, nyeri,

permukaan rata

P : Timpani (-)

Punggung

Deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-)

Ekstremitas

Atas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, udem (-/-), pucat (-),

tremor (-)

Bawah : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, udem (-/-), pucat (-),

tremor (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 9,0 11,7-15,5 g/dL

leukosit 10300 3,60-11,00 10 3 /µl ̂ Ht 27 35-47 %

trombosit 301.000 150-440 10 3 /µL ̂

Masa Perdarahan 2’00”

Masa Pembekuan 4’00”

• Test pack : (-)• Hasil USG : Mioma uteri

• a) Diagnosis pra-bedah : Mioma uteri• b) Diagnosis post-bedah : Mioma uteri• c) Jenis pembedahan : Histerektomi Total

Resume• Perempuan 42 tahun datang dengan keluhan : perdarahan pervaginam sejak 1 hari

sebelum masuk RS. Perdarahan awalnya sedikit yang makin lama semakin banyak, berwarna merah kehitaman dan sedikit bergumpal gumpal, disertai nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku pandangan berkunang-kunang, lemas. Pasien mengaku sedang tidak hamil dengan test pack negatif, namun belum pernah di USG sebelumnya

• Pemeriksaan fisik:• TD : 162/82 mmHg• HR : 103x/menit• RR : 22x/menit • Pemeriksaan Penunjang :• Test pack : (-)• Hasil USG : Mioma uteri• • Diagnosis : 1. Mioma uteri• 2. Anemia

• LAPORAN STATUS ANASTESIA• Nama :Ny.N.K.• Umur : 42 tahun• Ruangan : ADW• Anastesiologis : Dr. Nazaruddin, Sp.An.• Operator : Dr. Riady, Sp. OG• Jenis Operasi : Histerektomi total• Jenis Anastesi : Regional Anasthesia• Respirasi : Kendali, O2 nasal : 2 lt/ mnt• Anastesia dengan: Bupivacaine• Tekhnik Anastesia : Spinal Anasthesia

Penatalaksanaan Anestesi

• Preoperatif :• TD: 140/70 mmHg; HR: 90x/menit; RR : 20x/menit; T : 36,50C• TB : 158 cm; BB : 50 kg• HB : 11,2; HT : 33,6• Riwayat asma (-)• Riwayat jantung ( -)• Riwayat DM (-)• Riwayat alergi obat2an (-)• Riwayat operasi (-)• Riwayat kuretase 1x

• Premedikasi :• Tidak Terdapat gigi palsu• ASA : II (Terdapat penyakit sistemik ringan/sedang)

• Persiapan Operasi :• Dipuasakan 6-8 jam sebelum op. : • Intake oral terakhir : 00.30 WIB tgl 7 Agustus 2015• Saat di ruang persiapan, pasien di infus dg Rl.• Lalu pasien masuk ruang op jam 09.00 WIB• Dilakukan pemasangan pengukur saturasi 02, manset utk mengukur TD

• Catatan Anasthesia :• Jenis Anestesi : Regional Anesthesia• Teknik Anestesi : Spinal Anasthesia

• Pelaksanaan :• Pasien diinduksi pd jam 09.00• Dg obat :

– Bupivacaine 20 mg• Monitoring :

– TTV :– TD : 140/85 mmHg, Nadi : 92 x/menit, RR : 20x/menit kendali, SpO2

99%.• Dilakukan pemsangan kanul oksigen 2 liter permenit• Monitoring TTV, SpO2

• Pemberian Obat-obatan :• Pukul 09.10:

– Fenthanyl 0,25 mg– Pethidin 25 mg– Midazolam 5 mg– Tramadol 100 mg

• Pukul 09.30– Efedrin 20 mg– Ondansentron 4 mg

• Stlh nafas pasien adekuat, lalu pasien dipindahkan ke ruang observasi.• Dilakukan monitoring Skor ALDRETE, TD, Nadi dan SpO2

• Post Bedah : Didapatkan massa pada uterus diameter 10x6x6 cm, keras, permukaan licin.

• Skor Aldrete• Pasien pulih sesuai skor aldrete jam 09.55• Skor Aldrete 10.• Aktivitas 2 pasien mampu menggerakkan ke 4 ekstremitas• Respirasi 2 pasien mampu bernapas spontan/batuk• TD 2 20% pra anestesi• Kesadaran 2 Sadar• Saturasi 02 2 > 99%•

• Pasca anastesia :• TTV :

– TD : 124/65 mmHg– Nadi : 72 x/menit– RR : 20 x/menit– T : 36.50C

• Sp O2 : 99% dan tanpa O2

• Jumlah Medikasi :• Bupivacaine 20 mg• Fentanyl 0,25 mg• Midazolam 5 mg• Pethidin 25 mg• Ondansentron 4 mg• Cairan : Ringer Laktat 20 tpm

Post Operatif• Follow-up pasien 7 jam post-operatif

– Keadaan umum : baik– Kesadaran : kompos mentis, GCS = 15– Tanda-tanda vital– TD : 124/65 mmHg– Nadi : 72 x/menit– RR : 20 x/menit– T : 36.50C– Hb post op : 11,2 gr/dL

• Sp O2 : 99% dan dicoba tanpa O2 Post anesthesia care:• O2 terpasang 2 liter per menit• Analgetik ketorolac secara bolus dan pronalges supp sudah

diberikan

TINJAUAN PUSTAKA

MIOMA UTERIMioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).

Spinal AnasthesiaAnalgesia atau anestesia regional adalah tindakan analgesia yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestetika local pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat temporer. Jenis – jenis analgesia regional adalah blok saraf, blok pleksus brakhialis, blok spinal subarachnoid, blok spinal epidural dan blok regional intravena. Analgesia spinal ialah pemberian obat anestetik local ke dalam ruang subaraknoid. Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik local ke dalam ruang subaraknoid.

IndikasiBedah ekstremitas bawahBedah panggulTindakan sekitar rectum – perineumBedah obstetric – ginekologiBedah urologiBedah abdomen bawah

Pertimbangan Anestesia Kontraindikasi AbsolutPasien menolakInfeksi pada tempat suntikanHipovolemia berat, syokKoagulopati atau mendapat terapi antikoagulanTekanan intracranial meninggiFasilitasi resusitasi minimKurang pengalaman/tanpa didampingi konsultan anesthesia

Kontraindikasi RelatifInfeksi sistemikInfeksi sekitar tempat suntikanKelainan neurologisKelainan psikisBedah lamaPenyakit jantungHipovolemia ringanNyeri punggung kronis

Anastetik lokal untuk Analgesia SpinalBerat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37°C ialah 1.003-1.008.

Anestetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anestetik local dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestetik local dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.

Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anestetik local dengan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi

Anestetik Lokal Berat Jenis Sifat Dosis

Lidokain

2% plain

5% dalam dekstrosa 7,5%

1.006

1.033

Isobaric

Hiperbarik

20 -100 mg (2-5 ml)

20 – 50 mg (1-2 ml)

Bupivakain

0,5% dalam air

0,5 % dalam dekstrosa 8,25%

1.005

1.027

Isobaric

Hiperbarik

5 - 20 mg (1-4 ml)

5 – 15 mg (1-3 ml)

Komplikasi tindakanHipotensi berat Akibat blok simpatis, terjadi ‘venous pooling’. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infuse cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T-2.Hipoventilasi Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas.Trauma pembuluh darahTrauma sarafMual-muntahGangguan pendengaranBlok spinal tinggi, atau spinal total Komplikasi pasca tindakanNyeri tempat suntikanNyeri punggungNyeri kepala karena kebocoran likuorRetensio urinMeningitis

Pada pasien ini didiagnosis mioma uteri dengan status fisik ASA II dengan anemia dan akan dilakukan tindakan pembedahan berupa histerektomi. Pada pembedahan tersebut akan dilakukan anestesi spinal karena memenuhi indikasi untuk dilakukannya anestesi spinal, yaitu bedah obstetri – ginekologi dan merupakan tindakan pembedahan yang berlokasi di abdomen bawah. Pada tindakan pembedahan tersebut juga tidak terdapat kontraindikasi dari anestesi spinal. Atas dasar tersebut maka, anestesi spinal menjadi pilihan.

Pada kasus ini menggunakan obat bupivacaine 20 mg yang dikombinasikan dengan midazolam 5 mg dan yang disuntikkan memakai jarum spinal no.26 pada regio L3 – L4. Bupivacain merupakan anestesi lokal yang digunakan untuk mencegah rasa nyeri dengan memblok konduksi sepanjang serabut saraf secara reversible. Obat menembus saraf dalam bentuk tidak terionisasi (lipofilik), tetapi saat di dalam akson terbentuk beberapa molekul terionisasi, dan molekul-molekul ini memblok kanal Na+, serta mencegah pembentukan potensial aksi. Bupivacaine memiliki onset 5 – 8 menit dengan durasi sampai 150 menit. Dosis bupivacaine untuk blokade hingga T10 adalah 8-12 mg, sedangkan hingga blockade T4 adalah 14-20 mg Bupivacaine memiliki periode analgesia yang tetap setelah kembalinya sensasi.

DISKUSI

Pada pasien diberikan ondansetron yang berisi untuk mencegah emesis selama durante operasi. Ondansetron adalah antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang ditemukan secara perifer pada terminal saraf vagal dan sentral dalam zona pemicu kemoreseptor dari area postrema. Ondansetron dapat mengantagonis efek emetik serotonin pada salah satu atau kedua reseptor. Onset ondansetron < 30 menit dengan durasi 12 – 24 jam.

Pada pasien juga diberikan midazolam 5 mg sebagai obat sedatif. Midazolam dalam sistem saraf pusat, dapat menimbulkan, antikejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme. Dosis midazolam IV untuk sedasi 0,5 – 5 mg (0,025 – 0,1 mg/KgBB) dengan onset 30 detik-1 menit dan durasi 15 – 80 menit.

DISKUSI

Pemberian bupivacaine dan fenthanyl dapat membuat tekanan darah arteri menurun, oleh karena itu pada pasien diberikan efedrin 10 mg untuk mencegah hipotensi. Efedrin merupakan simpatomimetik nonkatekolamin yang meningkatkan curah jantung, tekanan darah dan nadi melalui stimulasi adrenergic alfa dan beta. Dosis efedrin IV adalah 5 – 20 mg (100 – 200 mcg/kgBB) dengan onset hampir langsung dan durasi kerja 10 – 60 menit.

Pada durante operasi pasien diberikan pethidin 25 mg sebagai analgetik. Operasi selesai dalam waktu 1 jam 55 menit, pasien masuk ke ruang pulih sadar dengan tekanan darah 107/62 mmHg dan Nadi 63 x/menit, dengan aldrete score 9 (dapat masuk ruang perawatan).

Selama operasi diberikan 3 colf infuse RL dikarenakan untuk mengganti kebutuhan cairan karena puasa selama 8 jam dan stress operasi.

Selama operasi cairan urin yang keluar berjumlah 200 ml (produksi urin normal minimal 0,5 – 1 ml/KgBB/jam.

DISKUSI

TERIMA KASIHTHANKS FOR YOUR ATTENTION