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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
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J.Mª. Vilanova JuanolaABS Florida Sud
Unitat de Gestió L’Hospitalet NordSAP Delta del Llobregat
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària Delta del Llobregat
OTITIS MEDIA AGUDAOTITIS MEDIA AGUDAOTITIS MEDIA AGUDAOTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA AGUDA
Primera causa de prescripción de antibióticos en Pediatría Primaria.
Diagnóstico: clínica y otoscopia.
La otoscopia neumática es el método diagnóstico de elección pero no está disponible en la mayoría de consultas de AP ni en los Servicios de Urgencias.
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OTITIS MEDIA AGUDA
Poco frecuente en < 6 meses (OMAR).
Mas frecuente entre los 6 y 24 meses, pico máximo de incidencia entre 9 y 15 meses.
La incidencia disminuye a partir de los 3 años aunque puede presentarse a cualquier edad.
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OTITIS MEDIA AGUDA: agentes causales
S. pneumoniae (35%) .H. influenzae no tipificable (25%).S.pyogenes (3-5%)S.aureus (1-3%) M.catarrhalis (1%)
< 2 meses: K. pneumoniae y E. coli ( 10%).
20 - 30% de cultivos de exudado estériles.
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Sensibilidad de S. pneumoniae a β-lactámicos
Modificaciones en las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) afectando también cefalosporinas.
No se debe a la producción de β-lactamasa, la asociación con ácido clavulánico no mejora su actividad.
ESAUC España (SAUCE):
Resistencia global 23% solo 0,9% alta resistencia.
Resistencia ↓ a lo largo del tiempo.
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Sensibilidad de S. pneumoniae a β-lactámicos
Cepas de sensibilidad intermedia: sensibles a dosis elevadas de amoxicilina.
Cefalosporinas orales (1ª, 2ª , 3ª G): menos eficaces que las dosis altas de amoxicilina.
Cefalosporinas de 3ª G parenterales: muy eficaces.
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Sensibilidad de S. pneumoniae a macrólidos
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Susceptible%
Intermedia%
Resistente%
EritromicinaEritromicina 78,9 78,9 00 21,121,1
ClaritromicinaClaritromicina 78,2%78,2% 0,90,9 20,920,9
AzitromicinaAzitromicina 77,677,6 1,61,6 20,820,8
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Sensibilidad de S. pneumoniae a macrólidos
Los aislamientos resistentes a macrólidos han ↓ hasta un 20%.
Clara asociación entre la resistencia a penicilina y macrólidos.
La resistencia de neumococo supone un aumento en la tasa de fracasos del tratamiento.
Telitromicina es activa “in vitro” frente a cepas resistentes a eritromicina y otros macrólidos.
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Neumococo. Serogrupos vacunales Vacuna antineumocócica conjugada 7 V
↓ aislamientos de los serotipos incluidos en la vacuna (del 62,9% en 2001 al 10,6% en 2009).
↑ aislamientos de los serotipos no vacunales, en especial del 3, 6A y 19A.
68% causadas por serotipos no incluidos en la vacuna 7V.
43% de ellas fueron por el serotipo 19 A9. [email protected]
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S. pneumoniae Serogrupos vacunales y resistencia Vacuna antineumocócica conjugada 13 V
Los serotipos 6B, 9V, 14, 19F y 23F incluyen casi el 90% de los serotipos resistentes a penicilina.
La inmunización sistemática con la vacuna conjugada 7V reduce el uso de ATB y la aparición de cepas resistentes.
Los estudios preliminares son optimista pero es necesario investigar el efecto de la vacuna 13V (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F). [email protected]
Sensibilidad de H.influenzae spp
2º agente causal de OMA y sinusitis agudas. V
Vacunas conjugadas se administran de forma sistemática y en áreas con elevada cobertura vacunal, H. influenzae adquiere mayor relevancia.
Sensibilidad de H.influenzae spp
20% de cepas resistentes a amoxicilina por producción de β-lactamasa.
Las cefalosporinas no están afectadas por las β- lactamasas siendo las más activas cefixima, cefpodoxima y ceftibuteno.
Amoxicilina-ácido clavulánico y cefuroxima también son activas.
Entre los macrólidos, claritromicina y azitromicina son los de mejor actividad.
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OMA: “antibioterapia condicionada a la evolución”
En base a alta tasa de curación espontánea, el bajo riesgo de complicaciones y el modesto beneficio del tratamiento antibiótico, para la mayoría de niños con OMA leve o diagnóstico “incierto” es apropiada una actitud de espera, tratando con antibióticos sólo si los síntomas empeoran o continúan al cabo de 48-72 h.
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OMA: “antibioterapia condicionada a la evolución”
La decisión de observar o iniciar tratamiento antibiótico depende de la edad, el grado de certeza diagnóstica, la severidad y de la presencia de comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución.
Es necesario asegurar el seguimiento y dar información adecuada a los padres.
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OMA: indicaciones de iniciar el tratamiento antibiótico al diagnóstico:
< 2 años, y especialmente menores de 6 meses, por el mayor riesgo de complicaciones y recurrencias.
OMA severa (fiebre ≥ 39◦C y/o otalgia intensa).
OMA con otorrea.
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OMA: indicaciones de iniciar el tratamiento antibiótico al diagnóstico:
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Miringitis bullosaMiringitis bullosa
Cuando no puede asegurarse seguimiento en 48 – 72 h
OMA: tratamiento antibiótico empírico:
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Menores de 2 mesesDerivación hospital. Ingreso, timpanocentesis y cultivo
2 a 6 mesesAmoxicilina-clavulánico 80 mg/Kg/día 3 dosis x 10 días
OMA: tratamiento empírico 6 meses – 2 años:
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OMA cierta o dudosa con sintomatología intensa:Amoxicilina + clavulánico 80 mg/Kg/día en 3 dosis x 10 días. Otalgia > 48 h y/o fiebre ≥ 39 ° C en las últimas 48 horas.
OMA dudosa con síntomas leves o moderados:Amoxicilina 80 mg/Kg/día en 3 dosis x 7 días.
OMA: tratamiento empírico > 2 años:
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OMA con otorrea (OMA supurada):Amoxicilina 80 mg/Kg/día en 3 dosis x 10 días.
OMA cierta o dudosa con sintomatología intensa:Amoxicilina 80 mg/Kg/día en 3 dosis x 7 días.
Otalgia > 48 h y/o fiebre ≥ 39 ° C en las últimas 48 horas.
OMA: tratamiento empírico > 2 años:
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OMA sin certeza diagnóstica con síntomas leves o moderados:
Observación o amoxicilina 80 mg/Kg/día en 3 dosis x 5-7 días.
Asegurar el seguimiento y comenzar los antibióticos si el niño empeora o no mejora en 48- 72 h.
OMA: tratamiento alérgicos penicilinas
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Reacción anafiláctica: Azitromicina 10 mg/Kg/día dosis única x 5 días.Clindamicina 20 -30 mg/Kg/día en 3 dosis.
Mayores de 12 años:Clindamicina 300 mg cada 8 horas x 10 días .Telitromicina: 400 mg/día x 5 días.
OMA: tratamiento alérgicos a penicilinas
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Reacción no anafiláctica: Cefuroxima - axetilo 30 mg/Kg/día en 2 dosis x 10 días.
Mayores de 12 años: Cefuroxima - axetilo 500 mg cada 12 horas x 10 días.Cefditoren-pivoxilo 200 mg cada 12 horas x 10 días .
OMA: situaciones especiales
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Tratamiento con amoxicilina en el último mes: Amoxicilina + ácido clavulánico 80 mg/Kg/día en 3 dosis
Intolerancia vía oral: Ceftriaxona o cefonicid IM 50 mg/Kg en dosis única x 1-3 días
Fracaso amoxicilina-ácido clavulánico: Ceftriaxona o cefonicid IM 50 mg/Kg en dosis única x 3 días
OMA: situaciones especiales
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OMA + conjuntivitis supurada: Amoxicilina + ácido clavulánico 80 mg/Kg/día en 3 dosis
Miringitis bullosa:Amoxicilina 80 mg/Kg/día en 3 dosis
