Otitis Media en Pediatría desde Atención Primaria

ANDREU FONTANA PASTORR3 Medicina Familiar y Comunitaria

C.S. Algemesí

Objetivos

• Actualizar el manejo de la Otitis Media Aguda en Pediatría desde Atención Primaria, revisando los criterios diagnósticos y profundizando en las diferentes opciones de tratamiento.

Introducción• La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas más

frecuentes en Pediatría.

• La incidencia máxima se produce entre los seis y los 18 meses de vida, y a los tres años el 80% de los niños ha presentado al menos un episodio.

• Debido a su elevada prevalencia, la OMA es una de las enfermedades que generan más gasto antibiótico en los países desarrollados.

• Sin embargo, más del 80% de los casos se resuelve espontáneamente sin necesidad de tratamiento antibiótico, por lo que se calcula que hay que tratar entre 8 y 16 enfermos para que uno se beneficie.

• En los últimos años se ha puesto de manifiesto la buena evolución de muchas OMA tratadas solo con analgesia, aunque esto depende en gran parte del microorganismo causante.

• Puesto que únicamente se complica un pequeño porcentaje de las OMA, el objetivo debe ser tratar únicamente el subgrupo de niños con mala evolución o factores de riesgo.

Definición y formas clínicas (I)La AEP define la otitis media como la presencia de exudado en la cavidad

media del oído.

1. Otitis media aguda: presencia sintomática de exudado.- OMA esporádica: episodios aislados.- OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:

a. OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA en los primeros 7 días tras finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio).b. OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición de los síntomas después de 7 días de curada (se consideran episodios diferentes).c. OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias de vías altas. Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un año.

Definición y formas clínicas (II)2. Otitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitis media serosa): presencia de exudado en el oído medio de manera asintomática (salvo hipoacusia de transmisión). Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se resuelve espontáneamente.

3. Otitis media crónica con exudado: ocupación del oído medio durante más de 3 meses.

EtiologíaCasi siempre monomicrobiana.

-Streptococcus pneumoniae (30-35%).-Haemophilus influenzae (20-25%).-Streptococcus pyogenes (3-5%). -Staphylococcus aureus (1-3%).-Moraxella catarrhalis (1%).-Otros menos frecuentes son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios, y muy excepcionales Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y algunos hongos.

En el lactante puede encontrarse enterobacterias por infecciones tubáricas por vómitos y regurgitaciones.

Clínica (I)

1. Fase de congestión:

• Precedida o en contexto IVRS.• Otalgia intensa.• Fiebre.• Llanto, irritabilidad, rechazo del alimento.• Tímpano rosado, triángulo luminoso

desaparece, superficie timpánica enrojecida, con motilidad disminuida o ausente.

Clínica (II)

2. Fase de colección:• Aumenta la otalgia.• Hipoacusia, acufenos.• Tímpano abombado.

3. Fase de supuración:• Perforación timpánica.

Pruebas complementarias

• No suelen ser necesarias para el diagnóstico de OMA.• Se realizarán ante la sospecha de complicaciones

(sepsis, meningitis, mastoiditis…).

Criterios diagnósticos (I)Criterios según la American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians (2004).

La Asociación Española de Pediatría y Otorrinolaringología en 2007 acuña dos nuevos términos:• OMA confirmada: Se deben cumplir los 3 criterios.• OMA probable: Si solo hay otalgia evidente sin otoscopia posible, o la otoscopia es muy

significativa y la otalgia no es clara o confirmada. Si la OMA probable se acompaña se de catarro de vías altas reciente y factores de mal pronóstico se considerará OMA confirmada.

1. Comienzo agudo de los síntomas.2. Signos otoscópicos de ocupación del oído medio:

abombamiento, otorrea…3. Presencia de signos o síntomas inflamatorios (otalgia o

intensa hiperemia del tímpano).

FR de OMA complicada ‐ nino < 6 meses ‐ OMA recurrente o

recidivante ‐ AF de OMA

complicada

Catarro recienteCatarro reciente

Grupos de riesgo de mala evolución

1. Los menores de 2 años, y sobre todo de 6 meses, por el mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias. En este grupo de edad la curación espontánea es poco frecuente.

2. Los que presenten OMA grave (fiebre > 39ºC o dolor muy intenso), otorrea u OMA bilateral.

3. Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente, o familiares de primer grado con secuelas óticas por enfermedad inflamatoria.

Algorítmo diagnóstico

Tratamiento de la otitis media aguda

• Tratamiento sintomático.• Tratamiento antibiótico vs conducta

expectante.• Elección del antibiótico.•Duración del tratamiento.•Protocolo del tratamiento de la OMA.

Tratamiento sintomático• El tratamiento de elección tras el diagnóstico es la analgesia.

• Aunque se inicie tratamiento antibiótico, el efecto de éste sobre el dolor no aparecerá hasta pasadas 24 horas del inicio del tratamiento.

• Suele ser suficiente ibuprofeno (a dosis de 15-30mg/Kg/día) o paracetamol (10mg/Kg/día) por vía oral.

• El ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria.

• No existe evidencia suficiente para recomendar gotas tópicas con anestésico local (Revisión Cochrane 2008).

Tratamiento antibiótico vs conducta expectante (I)

• La OMA es la causa más frecuente de prescripción de antibióticos en la infancia y esto ha contribuido de manera muy importante al aumento de las resistencias.

• Cerca del 90% de los casos de OMA pueden ser considerados como una enfermedad autolimitada.

• El tratamiento antibiótico tiene una doble finalidad: evitar las complicaciones y mejorar los síntomas.

• La complicación grave más frecuente es la mastoiditis. Un gran estudio sobre mastoiditis tras la OMA encuentra que, sin antibiótico, la OMA evoluciona a mastoiditis en 3,8 casos de cada 10.000 episodios, y con antibiótico en 1,8. Es necesario tratar 4.831 casos de OMA para prevenir un caso de mastoiditis.

Tratamiento antibiótico vs conducta expectante (II)

En 2013 se ha publicado una nueva actualización de la revisión Cochrane “Antibióticos para la otitis media aguda en niños”.

“El tratamiento con antibióticos conduce a una reducción estadísticamente significativa del número de niños que tienen otalgia a los 2-7 días si se compara con placebo pero, dado que en la mayoría de niños (82%) la evolución es a la resolución espontánea, se han de tratar con antibióticos casi 20 niños para disminuir en uno el dolor entre los días 2 y 7. Efectos adicionales del tratamiento antibiótico serían una reducción estadísticamente significativa de perforaciones de membrana timpánica (NNTB de 33) y de episodios concomitantes de OMA contralateral (NNTB de 11).

Estos efectos beneficiosos deben ser adecuadamente sopesados frente a los posibles efectos secundarios: por cada 14 niños tratados con antibióticos, uno experimentará un efecto adverso (vómitos, diarreas o erupción cutánea) que no hubiera acaecido si no se hubiese administrado.

Los antibióticos demuestran ser más útiles en niños menores de dos años de edad con otitis bilateral y en niños con OMA y otorrea (ambos). Para la mayoría de los restantes niños con enfermedad leve parece justificado un enfoque observacional expectante. No hay ensayos en poblaciones con mayor riesgo de complicaciones”.

Tratamiento antibiótico vs conducta expectante (III)

Todos estos motivos expuestos, junto a los efectos secundarios de los antibióticos, sustentan la actitud actual de conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diagnóstico de OMA, y posponer el tratamiento antibiótico para los casos de mala evolución.

Estrategia wait and see

Tratamiento antibiótico inmediato

• Niños menores de 3-6 meses (especificado en seis de las 12 guías).

• Niños menores de dos años con OMA bilateral (ocho guías).

• En toda edad con otorrea y descartada otitis externa (siete guías).

• En toda edad con sintomatología de enfermedad intensa (fiebre >38,5-39 °C y otalgia intensa de más de 24 horas de duración, estado general afectado) (nueve guías).

• Cuando no sea posible asegurar un seguimiento o valoración del paciente en las horas inmediatas si se ha optado por la opción de espera vigilante (mencionado expresamente en siete de las guías).

Elección del antibiótico (I)Debe tenerse en cuenta el patógeno más probable y su grado de resistencia a los antimicrobianos.

ANTIBIOTERAPIA

Evitar complicaciones

Mejorar los síntomas

DE ELECCIÓN ANALGESIA

Primera elección: Amoxicilina (80-90 mg/kg/día)

Amoxicilina-clavulánico: Primera elección en1. Menores de 6 meses.2. Clínica grave en niños menores de 2 años.3. Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes.4. Fracaso terapéutico con amoxicilina.

Elección del antibiótico (II)

Duración del tratamiento• No hay uniformidad.

• Clásicamente se ha recomendado una pauta larga de 7 a 10 días.

• Una Revisión Cochrane en 2008 sugiere que puede utilizarse una pauta corta, de 5 días, en OMA no graves en niños mayores de 2 años sin factores de riesgo.

• Deben completarse los 10 días de tratamiento en los menores de 6 meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA recurrente y si es una recaída temprana (OMA persistente).

CONFIRMADA

DUDOSA

Protocolo del tratamiento de la OMA

Criterios de derivación a ORL

• Es recomendable en los siguientes casos:

• OMA de repetición.• Otorrea persistente (más de 6 semanas).• Situaciones en las que esté indicada una

miringotomía/timpanocentesis de urgencia.• Se requiera evaluación audiológica por sospecha de

hipoacusia mantenida tras algún episodio y en ausencia de líquido en el oído medio.• Retracciones en la membrana timpánica.• Sospecha de colesteatoma.

Prevención• Promover la lactancia materna.• Evitación de escolarización precoz (guarderías).• Ambiente libre de humo de tabaco.• Uso limitado del “chupete”.• Vacunación antineumocócica.• Vacunación antigripal.

• Jarabes o chicles que contengan xilitol???

Conclusiones (I)• La otitis cura en su mayoría de forma espontánea, por lo que puede

evitarse en muchos casos el tratamiento antibiótico siempre que, si no mejora, se controle al niño a las 48 horas.

• Se debe iniciar tratamiento sintomático con Ibuprofeno o Paracetamol.

• La decisión de tratar o no dependerá de cada niño y del tipo de otitis (no tratar es aconsejable en > 2 años, con síntomas leves y sin factores de riesgo).

Conclusiones (II)• El tratamiento antibiótico de elección es la Amoxicilina oral a

80 mg/kg/día en tres tomas. En OMA no complicada y pacientes sin factores de riesgo el tratamiento antibiótico puede durar 5 días y debe durar 10 días en los otros casos.

• Si no hay mejoría con Amoxicilina en 48-72 h. o ha tomado ya antibiótico en las últimas semanas, dar antibióticos de segunda línea (Amoxicilina-Clavulánico, Cefalosporinas,...)

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