307 - Otitis Media Aguda

OTITIS MEDIA AGUDAOTITIS MEDIA AGUDA

CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO MEDICO Y MANEJO MEDICO Y MANEJO

COMUNITARIOCOMUNITARIODra. Elena Alfonso VerdeciaDra. Elena Alfonso VerdeciaEspecialista de primer grado en Especialista de primer grado en M G I y OtorrinolaringologíaM G I y Otorrinolaringología

Definición:Definición:

la otitis media aguda es la infección la otitis media aguda es la infección viral o bacteriana del oído medio, viral o bacteriana del oído medio, caracterizada por la presencia de caracterizada por la presencia de

líquido en dicha cavidad y líquido en dicha cavidad y generalmente secundaria a una generalmente secundaria a una

infección de las vías respiratorias infección de las vías respiratorias superiores.superiores.

Factores predisponentesFactores predisponentes

1.Enfermedad de las vías respiratorias 1.Enfermedad de las vías respiratorias superiores:superiores:

-nasofaringitis-nasofaringitis-Adenoiditis -Adenoiditis - hipertrofia adenoidea- hipertrofia adenoidea-sinusitis-sinusitis-rinitis alérgica-rinitis alérgica


2.Anatomía de la tuba auditiva:2.Anatomía de la tuba auditiva:

Comunica la cavidad del oído Comunica la cavidad del oído medio con la nasofaringe. su medio con la nasofaringe. su función es la ventilación del función es la ventilación del oído medio, equiparando la oído medio, equiparando la presión atmosférica a ambos presión atmosférica a ambos lados de la membrana lados de la membrana timpánica y siendo un conducto timpánica y siendo un conducto fisiológico de drenaje del oído.fisiológico de drenaje del oído.


En lactantes: En lactantes: -tiene 18 mm al nacer .-tiene 18 mm al nacer .-más ancha, más corta y -más ancha, más corta y

más horizontal , lo que más horizontal , lo que favorece las favorece las infecciones infecciones ascendentes desde la ascendentes desde la faringe.faringe.

-ostium timpánico más -ostium timpánico más bajo y el faríngeo más bajo y el faríngeo más alto, facilitando el alto, facilitando el drenaje directo al o. drenaje directo al o. mediomedio

en adultos:en adultos:

-Alcanza una longitud de -Alcanza una longitud de entre 35-37 mm.entre 35-37 mm.

-se hace vertical.-se hace vertical.

-el ostium timpánico se -el ostium timpánico se sitúa más alto que el sitúa más alto que el faríngeo.faríngeo.


La tuba se abre al deglutir, bostezar y al La tuba se abre al deglutir, bostezar y al estornudar, debido a la contracción del músculo estornudar, debido a la contracción del músculo periestafilino externo ,que está inervado por la periestafilino externo ,que está inervado por la rama maxilar inferior del trigémino. se cierra rama maxilar inferior del trigémino. se cierra cuando este músculo se relaja.cuando este músculo se relaja.

El epitelio que recubre la tuba es columnar El epitelio que recubre la tuba es columnar pseudoestratificado ciliado con células pseudoestratificado ciliado con células caliciformes, al igual que el epitelio faríngeo.caliciformes, al igual que el epitelio faríngeo.


3.edad: afecta todas las edades, siendo 3.edad: afecta todas las edades, siendo mayor su incidencia en los 3 primeros mayor su incidencia en los 3 primeros años de vida(75% de los menores de 2 años de vida(75% de los menores de 2 años han tenido al menos un episodio de años han tenido al menos un episodio de o. m. a).o. m. a).

Tener el primer episodio de o. m. a antes de Tener el primer episodio de o. m. a antes de los 6 meses de vida se considera por si los 6 meses de vida se considera por si solo un factor de riesgo.solo un factor de riesgo.

4.sexo: más afectado el masculino.4.sexo: más afectado el masculino.5.predisposición genética: historia familiar 5.predisposición genética: historia familiar

de o. m. a recurrente.de o. m. a recurrente.


6.No lactancia materna.6.No lactancia materna.7.déficit inmunológico.7.déficit inmunológico.8.Deficiencias nutricionales (vitamina.a, zinc 8.Deficiencias nutricionales (vitamina.a, zinc

y hierro).y hierro).9.Condición de fumador pasivo.9.Condición de fumador pasivo.10.Asociación a determinadas 10.Asociación a determinadas

enfermedades:enfermedades: -paladar hendido-paladar hendido -síndrome de down-síndrome de down - fibrosis quística.- fibrosis quística.11.Asociación a factores alérgicos.11.Asociación a factores alérgicos.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAEN NEONATOS: PREDOMINAN LOS GÉRMENES GRAM EN NEONATOS: PREDOMINAN LOS GÉRMENES GRAM

NEGATIVOS (E. COLI Y S. AUREUS).EL MANEJO NEGATIVOS (E. COLI Y S. AUREUS).EL MANEJO DEBE SER SIEMPRE HOSPITALARIO Y POR VÍA DEBE SER SIEMPRE HOSPITALARIO Y POR VÍA PARENTERAL.PARENTERAL.

HASTA LOS 14 Años: UNA INFECCIÓN VÍRICA ES HASTA LOS 14 Años: UNA INFECCIÓN VÍRICA ES SOBREINFECTADA POR BACTERIAS (s. SOBREINFECTADA POR BACTERIAS (s. pNEUMOniae, H. INFLUENZAE NO TIPIFICABLE, pNEUMOniae, H. INFLUENZAE NO TIPIFICABLE, STREpTOCOCcus B-HEMOLÍTICO DEL GRUPO A, STREpTOCOCcus B-HEMOLÍTICO DEL GRUPO A, MOXARELLA CATARRhALIS, S. AUREUS)MOXARELLA CATARRhALIS, S. AUREUS)

MAYORES DE 14 Años: s. pNEUMOniae, MAYORES DE 14 Años: s. pNEUMOniae, STREpTOCOCcus B- HEMOLÍTICO DEL GRUPO A Y STREpTOCOCcus B- HEMOLÍTICO DEL GRUPO A Y S. AUREUS (DEPENDIENDO DEL GENIO EPIDÉMICO S. AUREUS (DEPENDIENDO DEL GENIO EPIDÉMICO DEL MOMENTO)DEL MOMENTO)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

SEGÚN SU PRESENTACIÓN CLÍNICA:SEGÚN SU PRESENTACIÓN CLÍNICA:a. OTITIS MEDIA AGUDAa. OTITIS MEDIA AGUDAb. AGUDA RECIDIVANTE: SI MAS DE 3 b. AGUDA RECIDIVANTE: SI MAS DE 3

EPISODIOS DE OMA EN 6 MESES O MAS DE EPISODIOS DE OMA EN 6 MESES O MAS DE 4 EN 12 MESES.4 EN 12 MESES.

c. OTITIS MEDIA CRÓNICA: SI OTORREA QUE c. OTITIS MEDIA CRÓNICA: SI OTORREA QUE PERSISTE POR MAS DE 6 SEMANAS A PESAR PERSISTE POR MAS DE 6 SEMANAS A PESAR DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Y CON DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Y CON PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA. IMPORTANCIA DE LOS TIMPÁNICA. IMPORTANCIA DE LOS GÉRMENES ENTÉRICOS Y DE LOS GRAM GÉRMENES ENTÉRICOS Y DE LOS GRAM NAGATIVOS (PSEUDOMONA AERUGINOSA Y NAGATIVOS (PSEUDOMONA AERUGINOSA Y S. AUREUS)S. AUREUS)

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

OTALGIA INTENSA Y PERSISTENTE OTALGIA INTENSA Y PERSISTENTE QUE SE ALIVIA CUANDO APARECE LA QUE SE ALIVIA CUANDO APARECE LA OTORREA.OTORREA.

SENSACIÓN DE OÍDO OCUPADO Y /O SENSACIÓN DE OÍDO OCUPADO Y /O SORDERA.SORDERA.

FIEBRE ALTA, NAÚSEAS, VÓMITOS, FIEBRE ALTA, NAÚSEAS, VÓMITOS, DIARREAS E IRRITABILIDAD (EN DIARREAS E IRRITABILIDAD (EN NIñOS PEQUEñOS)NIñOS PEQUEñOS)

FASES EVOLUTIVASFASES EVOLUTIVAS

1.Hiperemia:1.Hiperemia:SE PRODUCE LA OCLUSIÓN DE LA LUZ DE SE PRODUCE LA OCLUSIÓN DE LA LUZ DE LA TUBA.LA TUBA.

CLÍNICAMENTE:CLÍNICAMENTE: FIEBRE Y OTALGIA. FIEBRE Y OTALGIA. OTOSCOPÍA: OTOSCOPÍA: MEMBRANA TIMPÁNICA CONGESTIVA A MEMBRANA TIMPÁNICA CONGESTIVA A

NIVEL DEL MANGO DEL MARTILLO, LA NIVEL DEL MANGO DEL MARTILLO, LA PARS FLÁCCIDA Y LA Periferia, CON UN PARS FLÁCCIDA Y LA Periferia, CON UN AUMENTO DE LA VASCULARIZACIÓN.AUMENTO DE LA VASCULARIZACIÓN.


2.EXUDATIVA: 2.EXUDATIVA: SE PRODUCE ESCAPE DE SUERO, SE PRODUCE ESCAPE DE SUERO,

FIBRINA, ERITROCITOS Y FIBRINA, ERITROCITOS Y POLIMORFONUCLEARES DESDE LOS POLIMORFONUCLEARES DESDE LOS CAPILARES. LAS CÉLULAS CAPILARES. LAS CÉLULAS EPITELIALES CUBOIDEAS DEL EPITELIALES CUBOIDEAS DEL TÍMPANO SE CONVIERTEN EN TÍMPANO SE CONVIERTEN EN CALICIFORMES MUCOSECRETANTES CALICIFORMES MUCOSECRETANTES Y SE PRODUCE UN EXUDADO A Y SE PRODUCE UN EXUDADO A PRESIÓNPRESIÓN


CLÍNICAMENTE: CLÍNICAMENTE:

-OTALGIA -OTALGIA

-FIEBRE SEVERA-FIEBRE SEVERA

-REACCIÓN MASTOIDEA (EN Niños Y -REACCIÓN MASTOIDEA (EN Niños Y LACTANTES PEQUEÑOS)LACTANTES PEQUEÑOS)

OTOSCOPÍA: OTOSCOPÍA:

MEMBRANA TIMPÁNICA ENGROSADA, MEMBRANA TIMPÁNICA ENGROSADA, CONGESTIVA Y ABULTADA, CON PÉRDIDA CONGESTIVA Y ABULTADA, CON PÉRDIDA DE SUS DETALLES ANATÓMICOS. DE SUS DETALLES ANATÓMICOS.


3.SUPURATIVA:3.SUPURATIVA: OCURRE LA PERFORACIÓN ESPONTÁNEA Y OCURRE LA PERFORACIÓN ESPONTÁNEA Y

EL DRENAJE DE LÍQUIDO HEMORRÁGICO, EL DRENAJE DE LÍQUIDO HEMORRÁGICO, SEROSANGUINOLENTO Y LUEGO SEROSANGUINOLENTO Y LUEGO MUCOPURULENTO.MUCOPURULENTO.

CLÍNICAMENTE:CLÍNICAMENTE:-SE MANTIENE LA HIPOACUSIA-SE MANTIENE LA HIPOACUSIA-DISMINUYE EL DOLOR Y LA FIEBRE-DISMINUYE EL DOLOR Y LA FIEBRE-SE resuelven EL EDEMA Y LA SENSIBILIDAD -SE resuelven EL EDEMA Y LA SENSIBILIDAD

MASTOIDEA.MASTOIDEA.


OTOSCOPÍA: OTOSCOPÍA:

Faro otógeno.Faro otógeno.

PERFORACIÓN DE LA PARS TENSA DE PERFORACIÓN DE LA PARS TENSA DE LA MEMBRANA TIPÁNICA.LA MEMBRANA TIPÁNICA.

Otorrea.Otorrea.


4.COALESCENCIA:4.COALESCENCIA: -SÓLO SE OBSERVA EN 1-5% DE LOS -SÓLO SE OBSERVA EN 1-5% DE LOS

CASOS. SE MANTIENE LA SECRECIÓN CASOS. SE MANTIENE LA SECRECIÓN MUCOPURULENTA POR MÁS DE DOS MUCOPURULENTA POR MÁS DE DOS SEMANAS DE EVOLUCIÓN.SEMANAS DE EVOLUCIÓN.

-CLÍNICAMENTE: REAPARICIÓN DEL -CLÍNICAMENTE: REAPARICIÓN DEL DOLOR Y LA REACCIÓN MASTOIDEA, DOLOR Y LA REACCIÓN MASTOIDEA, QUE SE HACEN MÁS INTENSOS DE QUE SE HACEN MÁS INTENSOS DE NOCHE. HAY Febrícula Y NOCHE. HAY Febrícula Y LEUCOCITOSIS.LEUCOCITOSIS.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

INTRACRANEALES:INTRACRANEALES:

-meningitis-meningitis

-ABSCESO -ABSCESO CEREBRALCEREBRAL

-TROMBOFLEBITIS -TROMBOFLEBITIS DEL SENO DEL SENO LATERALLATERAL

EXTRACRANEALES:EXTRACRANEALES:

-MASTOIDITIS-MASTOIDITIS

-LABERINTITIS-LABERINTITIS

-PARÁLISIS FACIAL-PARÁLISIS FACIAL

Otras: Otras:

-petrositis-petrositis

-sordera-sordera

SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA

1.AUMENTO O DISMINUCIÓN 1.AUMENTO O DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA OTORREA.BRUSCA DE LA OTORREA.

2.CAÍDA DEL TECHO O PARED 2.CAÍDA DEL TECHO O PARED POSTEROSUPERIOR DEL C. A. EPOSTEROSUPERIOR DEL C. A. E

3.FIEBRE EN AGUJAS.3.FIEBRE EN AGUJAS.

5.PARÁLISIS FACIAL.5.PARÁLISIS FACIAL.

4.CAMBIOS DE CONDUCTA.4.CAMBIOS DE CONDUCTA.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1.SÍNTOMAS Y SIGNOS DE 1.SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDAD LOCAL Y/O SISTÉMICA.ENFERMEDAD LOCAL Y/O SISTÉMICA.

LOCALES:LOCALES:

OTALGIA, OTORREA, SORDERA Y OTALGIA, OTORREA, SORDERA Y Vértigo Vértigo

SISTÉMICOS:SISTÉMICOS:

FIEBRE, IRRITABILIDAD, LETARGIA, FIEBRE, IRRITABILIDAD, LETARGIA, ANOREXIA, VÓMITOS Y Diarreas.ANOREXIA, VÓMITOS Y Diarreas.

diagnósticodiagnóstico

2.Pruebas acumétricas:2.Pruebas acumétricas:*weber: lateralizado al oído enfermo o al *weber: lateralizado al oído enfermo o al

más enfermo.más enfermo.*rinne: conducción ósea mayor que la *rinne: conducción ósea mayor que la

conducción aérea.conducción aérea.Ambas pruebas muestran la presencia de Ambas pruebas muestran la presencia de

una hipoacusia conductiva.una hipoacusia conductiva.3.Audiometría tonal: hipoacusia conductiva 3.Audiometría tonal: hipoacusia conductiva

para las frecuencias graves y luego para para las frecuencias graves y luego para las agudas (si se sigue acumulando las agudas (si se sigue acumulando líquido).líquido).


4.timpanometría: hay un aumento de 4.timpanometría: hay un aumento de la impedancia y pérdida de la la impedancia y pérdida de la distensibilidad; con timpanograma distensibilidad; con timpanograma plano y reflejo estapedial ausente.plano y reflejo estapedial ausente.

5.Reflectometría acústica.5.Reflectometría acústica.Estos dos exámenes permiten la Estos dos exámenes permiten la

identificación de líquido en el oído identificación de líquido en el oído medio.medio.


6.Tímpanocentesis (miringotomía) 6.Tímpanocentesis (miringotomía)

Proceder diagnóstico y terapéutico, Proceder diagnóstico y terapéutico, que se practica en el cuadrante que se practica en el cuadrante posteroinferior del tímpano, posteroinferior del tímpano, permitiendo el drenaje del líquido permitiendo el drenaje del líquido contenido en el oído medio para la contenido en el oído medio para la realización de estudio bacteriológico realización de estudio bacteriológico del mismo.del mismo.

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO

Tto. Preventivo:Tto. Preventivo:-ATENCIÓN PRENATAL ADECUADA.-ATENCIÓN PRENATAL ADECUADA.-VACUNACIÓN.-VACUNACIÓN.-LACTANCIA MATERNA (EVITARLA EN -LACTANCIA MATERNA (EVITARLA EN

POSICIÓN DE DECÚBITO)POSICIÓN DE DECÚBITO)-TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS E. R. A.-TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS E. R. A.-EVITAR EL HÁBITO DE FUMAR.-EVITAR EL HÁBITO DE FUMAR.-TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS ALÉRGICOS -TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS ALÉRGICOS

Y DEFICIENCIAS INMUNOLÓGICAS DE BASE.Y DEFICIENCIAS INMUNOLÓGICAS DE BASE.-ADENOIDECTOMÍA Y /O AMIGDALECTOMÍA.-ADENOIDECTOMÍA Y /O AMIGDALECTOMÍA.

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO

TTO. SINTOMÁTICO:TTO. SINTOMÁTICO:-GOTAS NASALES.-GOTAS NASALES.-VAPORIZACIONES Y/O AEROSOLES CON -VAPORIZACIONES Y/O AEROSOLES CON

CARETA.CARETA.-USO DE ANTIHISTAMÍNICOS (SÓLO EN -USO DE ANTIHISTAMÍNICOS (SÓLO EN

PACIENTES CON ALERGIA DEMOSTRADA).PACIENTES CON ALERGIA DEMOSTRADA).-ANTIPIRÉTICOS Y ANTINFLAMATORIOS:-ANTIPIRÉTICOS Y ANTINFLAMATORIOS:1. Acetaminofen = 15-20 mg /kg dosis1. Acetaminofen = 15-20 mg /kg dosis cada 4 -6 h; no más de 2,6 g/día v.ocada 4 -6 h; no más de 2,6 g/día v.o2. Ibuprofeno = 10 mg /kg dosis c/6 h2. Ibuprofeno = 10 mg /kg dosis c/6 h (100 mg/5 cc) v.o(100 mg/5 cc) v.o

Manejo y tratamientoManejo y tratamiento

Tto. Antibiótico:Tto. Antibiótico:1.Amoxicilina o amoxcicilina /ác.clavulánico 1.Amoxicilina o amoxcicilina /ác.clavulánico Ciclo corto-80 mg/kg día(5 días)Ciclo corto-80 mg/kg día(5 días)Ciclo largo-80 mg/kg 1er díaCiclo largo-80 mg/kg 1er día 40 mg/kg hasta 10mo. Día40 mg/kg hasta 10mo. Día2.eritromicina/sulfamoxazol2.eritromicina/sulfamoxazol 30-50 mg/kg - 150 mg/kg día (4 30-50 mg/kg - 150 mg/kg día (4

subdosis)subdosis) 10 -14 días 10 -14 días


3.trimetropín/sulfametoxazol3.trimetropín/sulfametoxazol 10 mg/kg - 40 mg/kg día (2 Subd.)10 mg/kg - 40 mg/kg día (2 Subd.) 10-14 días10-14 días4.Azitromicina4.AzitromicinaCiclo corto=10 mg/kg día -1er. DíaCiclo corto=10 mg/kg día -1er. Día 5mg/kg día - hasta 5to.5mg/kg día - hasta 5to. Día (dosis única diaria) Día (dosis única diaria)


5. Claritromicina5. Claritromicina 15 mg/kg día (2 subd.) de 7-10 días15 mg/kg día (2 subd.) de 7-10 días6.Cefalosporinas de 2da. Generación6.Cefalosporinas de 2da. Generación-cefaclor o cefuroxima-cefaclor o cefuroximaambas a 40 mg/kg día por 10 díasambas a 40 mg/kg día por 10 días-cefprozil, loracarbef-cefprozil, loracarbef7.Cefalosporinas de 3ra. Generación7.Cefalosporinas de 3ra. Generación-Cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuter, -Cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuter,

ceftriaxoneceftriaxone

Manejo y tratamientoManejo y tratamientotto. De las recurrencias:tto. De las recurrencias:-timpanocentesis-timpanocentesis-cultivar el líquido y hacer antibiograma-cultivar el líquido y hacer antibiograma- Dar Amoxicilina por 10 días- Dar Amoxicilina por 10 días-si no hay respuesta al tto. A. b. Realizar otra -si no hay respuesta al tto. A. b. Realizar otra

timpanocentesis y manejo hospitalario con antibiótico timpanocentesis y manejo hospitalario con antibiótico específico por vía parenteral.específico por vía parenteral.

-profilaxis por 6 meses:-profilaxis por 6 meses:1.trimetropín/sulfametoxazol=12 mg/kg (sulfa) día o1.trimetropín/sulfametoxazol=12 mg/kg (sulfa) día o2.amoxicilina=20 mg/kg día2.amoxicilina=20 mg/kg díaAmbos a dosis única a la hora de dormirAmbos a dosis única a la hora de dormir-si a pesar del tto. presenta más de 3 otitis en 6 meses o -si a pesar del tto. presenta más de 3 otitis en 6 meses o

más de 4 en 12 meses ,debe valorarse la colocación de más de 4 en 12 meses ,debe valorarse la colocación de drenaje transtimpánico.drenaje transtimpánico.


Tto. Quirúrgico:Tto. Quirúrgico:1.miringotomía y colocación de drenajes 1.miringotomía y colocación de drenajes

transtimpánicos.transtimpánicos. los drenajes Pueden ser de polietileno, los drenajes Pueden ser de polietileno,

silastic, teflón o de acero inoxidable. el silastic, teflón o de acero inoxidable. el tubo es mejor si es mas corto y de luz más tubo es mejor si es mas corto y de luz más ancha.ancha.

Muy útiles en la o.m. serosa o catarral y Muy útiles en la o.m. serosa o catarral y en las recurrentes que no responden bien en las recurrentes que no responden bien al tto. Antibiótico.al tto. Antibiótico.

2.adenoidectomía y/o amigdalectomía2.adenoidectomía y/o amigdalectomía

recomendacionesrecomendaciones1.conocer el cuadro clínico, las complicaciones y los signos de 1.conocer el cuadro clínico, las complicaciones y los signos de

alarma de la o. m. a.alarma de la o. m. a.2.Conocer los factores de riesgo para poder trabajar en 2.Conocer los factores de riesgo para poder trabajar en

función de los que sean modificables.función de los que sean modificables.3.Si sospechamos o.m.a y el paciente es menor de 2 años, 3.Si sospechamos o.m.a y el paciente es menor de 2 años,

dar tto. Sintomático por 1 día, revaluar y si los síntomas dar tto. Sintomático por 1 día, revaluar y si los síntomas persisten dar tto. Antibiótico por 10 días. si es mayor de 2 persisten dar tto. Antibiótico por 10 días. si es mayor de 2 años dar tto. Sintomático por 72 h. ,revaluar luego y si los años dar tto. Sintomático por 72 h. ,revaluar luego y si los síntomas persisten, dar tto. Antibiótico por 7 días.síntomas persisten, dar tto. Antibiótico por 7 días.

4. Mantener la observación del paciente durante el tto. ,si la 4. Mantener la observación del paciente durante el tto. ,si la evolución no es satisfactoria o si estamos en presencia de evolución no es satisfactoria o si estamos en presencia de una o. m. a recidivante interconsultar el caso con un una o. m. a recidivante interconsultar el caso con un especialista en o.r.l .especialista en o.r.l .

5.el manejo del neonato con o.m.a siempre debe ser 5.el manejo del neonato con o.m.a siempre debe ser hospitalario.hospitalario.

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