Prematuridad

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS

Fernández Montenegro BrianPEDIATRIA

PREMATURIDAD

DEFINICION OMS: RN de peso inferior a 2500g y nacido antes de la 37

semana de gestación

Practica actual: los términos de prematuro y pretérmino se hacen sinónimos dando preferencia a la edad gestacional

Alrededor del 8% de los RN vivos son pretérminos

CLASIFICACION Pretérmino moderado: 31 – 36 semanas, con mortalidad

baja

Pretérmino extremo: 28 – 30 semanas, con mortalidad y morbilidad aun elevada, peso <1500g (RN de muy bajo peso)

Pretérmino muy extremo: EG < 28 semanas, peso < 1000g (RN de peso extremo) Morbilidad muy elevada

ETIOLOGIA Parto pretérmino no espontaneo o nacido tras amniorrexis

prematura > 50% la Presencia de infección clínica o subclínica. Partos pretérminos previos Tabaquismo materno Gestación múltiple Hipertensión materna Desnutrición intrauterina Fetopatía diabética

ETIOPATOGENIA

SIGNOS CLINICOS El lactante prematuro es pequeño, con un peso

generalmente menor a 2,5 Kg. Piel fina, brillante y rosada Pelo, grasa subcutánea, y cartílago auricular fino. Predomina el tono extensor. Escroto con pocas arrugas, testículos no descendidos. En las niñas los labios mayores no cubren los menores.

COMPLICACIONES

FACTORES DE RIESGO MATERNOS

Pregestacionales: Edad (<20 y >40 años) Peso y Talla (< 45Kg y < 150 cm)

Gestacionales: Antecedente de parto prematuro Enfermedades sitémicas graves Falta de control prenatal Hábitos (tabaquismo) Infecciones Genitales (vaginosis bacteriana,

gonococo) Drogas (cocaína) Larga jornada laboral con esfuerzo físico Nivel socioeconómico bajo Traumas

FACTORES DE RIESGO Fetales:

Anomalías congénitas Embarazo Múltiple Macrosomía

Placentarios: Placenta Previa Tumores del cordón umbilical

Uterinos: Incompetencia cervical Malformaciones Uterinas Miomas Trauma cervical

CONDUCTA PERINATAL INMEDIATALa cesárea es

usada en un 60-70% a las 28s

Descendiendo conforme avanza la EG a tasa de 30%

en los pretérminos >34s

Parto:• Ambiente hospitalario• Programado con presencia de neonatológo• Preparar material de reanimación y traslado en

ambiente térmico estable• Ventilación mecánica• Mantener perfusión• Sat. O2• FC

Derivada del binomio inmadurez-

hipoxia

• Acortamiento gestacional

• Ineficacia de la adaptación respiratoria posnatal

Tras la supresión de la oxigenación

trasplacentaria

• Frecuencia el test apgar es bajo.

• Nec. Reanimación neonatal.

<1500 g presentan test <6

46% 1er min y 13% 5to min

Reanimación 68%

33,6% IE

PATOLOGÍA PREVALENTE EN EL RN

CARACTERISTICAS DEL PREMATURO CRECIMIENTO Peso <2500g. Perdida fisiológica es intensa (hasta un 15% del peso del

nacimiento) y la recuperación lenta. La longitud es <47cm Perímetro craneal a 33cm.

TERMORREGULACION Característica constante la hipotermia Tendencia a la hipertermia de causa ambiental

SUEÑO 60% activo: SINTESIS PROTEINICA CERBRAL 40% quieto: SECRECION DE LA HORMONA DEL

CRECIMIENTO

METABOLISMOCociente energético de 120kcal/kg/día a partir del 7mo día

Metabolismo hidrosalino: Deshidratación y edemas Prematuros muy inmaduros tendencia a la hipernatremia

los 3 primeros días de vida (estado hiperosmolar) y posteriormente hiponatremia

Primeros días es frecuente la hiperpotasemia

Metabolismo mineral: Hipocalcemia en los 3 a 5 primeros días de vida, suele

ceder espontáneamente La osteopenia del prematuro es poco sensible al

tratamiento con vitamina D, requiere administración de calcio y fosforo

METABOLISMOEquilibrio acido-base: Tendencia a la acidosis metabólica tardía

Metabolismo de las grasas e hidratos de carbono El prematuro precisa de 4-7g/kg/día de grasa y

11-16g/kg/día de HC Déficit de absorción de grasas Prematuro extremo puede manifestar hiperglucemia que

obligue el uso de insulina

Metabolismo proteíco: De 3-4g/kg/día Ocasionalmente puede encontrarse hiperamoniemia

transitoria y la elevación del nitrógeno ureico

MORFOLOGIA GENERAL Gran tamaño de la cabeza Escaso desarrollo de las extremidades inferiores, que son

delgadas, con escaso desarrollo muscular Nulo panículo adiposo y cubiertas de una piel fina

arrugada Las uñas son blandas y cortas Pliegues transversales de las plantas de los pies se limitan

al existente en la parte anterior Hipotonía generalizada

PIEL Enrojecida al principio, pronto palidece Ictericia es precoz, intensa y prolongada Los vasos se ven fácilmente a través de la piel y los

relieves óseos hacen resalte La cianosis distal es frecuente, así como los edemas Existe gran cantidad de lanugo

SENTIDOS Iris poco pigmentado Movimientos oculares son incoordinados, puede existir

restos de la membrana pupilar Retinopatía del prematuro, máxima gravedad a fibroplasia

retrolental, causa de amaurosis Detención de la vascularización de la retina. Crecimiento desordenado de los neovasos. Uso de aminoglucósidos, vancomicina y furosemida

implica riesgo de sinergismo de ototoxicidad causando sordera

APARATO RESPIRATORIO Movimientos respiratorios rápidos, superficiales e

irregulares Respiración periódica con periodos de apnea con duración

de 5 a 10 segundos sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en el color

Crisis de apnea de más de 20 segundos de duración con bradicardia y cianosis

Principales afecciones respiratorias: enfermedad de membrana hialina (carencia de surfactante), acidosis respiratoria fisiológica, hipertensión pulmonar persistente, neumonías infecciosas y síndrome de aspiración

APARATO CIRCULATORIO Destaca la taquicardia variable (hasta 200latx’), es posible

apreciar bradicardia (hasta 70latx’) Pretérmino extremo tendencia a la hipotensión arterial en

las primeras horas de vid Frecuentes los soplos funcionales y transitorios Persistencia del ductus arterioso en pretérminos extremos

que se recuperan de la enfermedad de membrana hialina

APARATO DIGESTVO Reflejos de succión y deglución debilitados, su

coordinación aparece a las 32 semanas Musculatura de boca con poca fuerza Cardias y píloro poco desarrollado Motilidad gástrica insuficiente y debilidad de movimientos

peristálticos (distención por gases y tendencia al estreñimiento)

La insuficiente absorción de grasa conduce a una esteatorrea

A las 28 a 32 semanas de gestación el prematuro alcanza igual tendencia digestiva que el RN normal

Alimentación escasa aparece intensa caída de peso, hipoglucemia, acidosis, hipoproteinemia y desnutrición

Alimentación excesiva aparecen vómitos, dilatación gástrica o enterocolitis necrotizante

Hígado inmaduro causa hipoglucemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia e ictericia

SISTEMA NERVIOSO Somnolencia exagerada Movimientos lentos, fuerza muscular mínima, hipotonía y

reflejos disminuidos SNC susceptibles a los cambios O2 y presión (sensible

para sufrir agresiones como la asfixia perinatal, que favorece la aparición de hemorragia peri-intraventricular y de leucomalacia periventricular)

Plexos coroides voluminosos con paredes frágiles Mielinización incompleta

ACTIVIDAD REFLEJA 28: reflejo de retirada 31: reflejo pupilar a luz 32: reflejo de moro 33: reflejo palmar y extensor cruzada 34: retirada de piernas en posición prono 35: reflejo cremasterico de búsqueda, enderezamiento y

del golpe en la glabela 36: respuesta de tracción y control de la cabeza

POSICION semana 28: extremidades extendidas semana 32: flexiona las rodillas pasivamente semana 34: extremidades inferiores flexionadas a 90° a

nivel de las rodillas y las superiores empiezan a flexionarse

semana 36: flexión casi completa de las extremidades, mayor resistencia a la extensión

APARATO URINARIO Y GENITALES

Inmadurez propia de la edad neonatal Como consecuencia hay albuminuria, glucosuria y

hematuria discretas Habitualmente los testículos aún no han descendido al

escroto Los labios mayores no cubren a los menores Los pezones están poco desarrollados y tumefacción

mamaria no suele aparecer Se puede encontrar hernias inguinales bilaterales y con

fácil estrangulación

ORGANOS HEMATOPOYETICOS

SERIE ROJA Inicialmente se comprueba un número mayor de

eritroblastos (20 o más de 100 leucocitos) Anemia del prematuro hiporregenerativa A partir de los 3 meses se puede transformar en anemia

ferropénica

SERIE BLANCA Tendencia a la leucopenia A partir de las 2-3 semanas y coincidiendo con la

recuperación ponderal suele observar eosinofilia

ORGANOS HEMATOPOYETICOS

PLAQUETAS Reencuentro normal, pero con alteraciones en la

agregación A partir de los 6 meses de vida puede encontrarse una

trombocitosis

FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION Hipoprotrombinemia Aumento del tiempo de coagulación

MANEJO DE PREMATUROSo Oxigenacióno Identificar apnea primaria/secundariao Mantener temperatura corporal normalo Signos vitaleso Ingreso y egreso de líquidoso Tratar hipo/hiperglucemiao Proteger de infeccioneso Inmunización o Detección y tratamiento de enfermedadeso Tratar hipocalcemiao Tratar hiperbilirrubinemia

PROBLEMAS A LARGO PLAZO DE LA PREMATURIDAD

Retraso mental Pérdida auditiva Déficit visual Trastornos del lenguaje Trastornos del aprendizaje Trastornos del comportamiento Retinopatía Retraso en el crecimiento Malformaciones congénitas Alta incidencia de reingreso hospitalario

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ETIOLOGIA Multifactorial Procesos infecciosos e inflamatorios

Factores de riesgo : Estrato socioeconómico Tabaco Antecedentes de parto prematuros Antecedentes de rotura prematura Transmisiones sexuales Distención uterina Cerclaje en embarazos previos Diestilbestrol (DES)


MANFESTACIONES CLINICAS Consiste en la emisión de abúndate liquido claro o

amarillento por la vagina Persistente e Incontrolado: Contracciones uterinas o

movilización tras abdominal del feto

DIAGNOSTICO Anamnesis Presentación clínica Espejo vaginal Pruebas de nitrazina y la cristalografía Pruebas diaminoxidasa, factor de crecimiento similar a la

insulina, ianeta)


CONSIDERAR: Edad gestacional Estado materno y fetal Presentación fetal Trabajo de parto Signos de infección Gravedad del oligohidramnios Momento de ruptura Duración de la exposición al oligohidramnios


Pretérmino Manejo conservador siempre y cuando no existan

contraindicaciones maternas o fetales. Mantener reposo pélvico completo Establecer vigilancia materna y fetal continuar

American College of Obstetricians and Gynecologits(AGOG) Uso de cortico esteroides cuando la RPM es entre 24 y 32

semanas sin corioamnionitis


COMPLICACIONES Prematuros 33 y 36 semanas 80% tienen el parto dentro

48h Prematuros 20 y 32semanas 66% tienen el parto dentro

48h Infección (corioammnionitis o endometritis) Prolapso del cordón Desprendimiento de la placenta

TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS

Aumentar el periodo de latencia Evitar infecciones Ampicilina 2g EV c/6h por 2 días Eritormicina 250 mg EV c/6h por 2 días Continuar con VO amoxicilina 250mg c/8h y eritormicina

333mg c/8h por 5 días

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