เอกจิ�ตรา สุ�ขก�ล รพ.มะการ�กษ์� กาญจินบุ�ร�

NtRTINtRTI ororNRTINRTI

Non-hymidine Non-hymidine AnalogAnalog

NNRTI (EFV, NVP) orNNRTI (EFV, NVP) orBoosted PIs or Boosted PIs or PIPI

+ +TDFAZTddI d4T

3TC FTC

3 drug combination in Naïve Patients3 drug combination in Naïve Patients2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + NNRTI or or Boosted PIsBoosted PIs

3 drug combination in Naïve Patients3 drug combination in Naïve Patients2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + NNRTI or or Boosted PIsBoosted PIs

EFV or NVP or

Lopinavir/rAtazanavir

Saquinavir/rIndinavir/r

NFV

NRTINRTI

AZT*AZT*

ddI*ddI*

ddCddC

d4T*d4T*

3T3TCC**

ABCABC

TDFTDF

PIPI

SQVSQV

IDV

NFVNFV**RTVRTV

LPVLPV

ATVATV

DRVDRV

NNRTINNRTI

NVP*NVP*

EFVEFV

ETVETV

CombinedCombinedAZT+3Tc*AZT+3Tc*d4T+3Tc+NVP*d4T+3Tc+NVP*AZT+3Tc+ABCAZT+3Tc+ABCAZT+3TC+NVP*AZT+3TC+NVP*

* GPO* GPO (Government Pharmaceutical Organization)(Government Pharmaceutical Organization)

Thai FDA Approved Aug.2006Launched plan Mid Nov.

1 เม็�ด 800. น.

2 เม็�ด 2 ทุ่�ม็

((d4T+3Tc+NVP*d4T+3Tc+NVP*))

d4T+3Tcd4T+3Tc

1 เม็�ด ทุ่�ก 12 ชม็. 8 .0 0 น . เช�า 2 ทุ่�ม็ไม็ขึ้��นก�บม็��ออาหาร

คั�ดลอกม็าจากสไลด�คั�ณเยาวร�ตน� อ!นทุ่อง กล��มการพยาบุาล สุถาบุ�น

บุ�าราศนราดู�ร

8.00น 20.00น

20.00น

8.00น

Model คล !นใต#น�$าแบุบุที่�! 1

ยาม็#ประส!ทุ่ธิ!ภาพ

ภายใน 12 ชม็.

ทุ่*าไม็ต�องก!นยาให�ตรงเวลาทุ่�ก 12 ชม็.

Virus โดูนกดูไว้#ไม�ให้#แบุ�งต�ว้สุ�งกว้�าระดู�บุที่�!คว้รเป็-น

8.00น 20.00น 8.00น

20.30น21.00น

ได�ผล80 - 85%Model คล !นใต#น�$าแบุบุที่�!

2

แตถ้�าก!นยาไม็ตรงเวลา

คั�ดลอกม็าจากสไลด�คั�ณเยาวร�ตน� อ!นทุ่อง กล��มการพยาบุาล สุถาบุ�น

บุ�าราศนราดู�ร

ไว้ร�สุก.จิะแบุ�งต�ว้ข/$นมา

20.00นไวร�สกล�ม็น#�จะม็#การกลายพ�นธิ��

21.30น

Nevirapine story

ผลข#างเค�ยงร#ายแรงผลข#างเค�ยงร#ายแรง....ต#องเป็ล�!ยนยาแน�นอนต#องเป็ล�!ยนยาแน�นอน- Steven Johnson’s Syndrome (SJS)- Steven Johnson’s Syndrome (SJS)

อาจอ�นตรายถ้�งช#ว!ต !!แต�ป็2องก�นไดู# จิ�ดูการไดู#

เม !อเจิอแบุบุน�$ ค�ณที่�าอย�างไร Female 24 yrs HIV +ve5yr Oral thrush + มาขอร�บุยาต#าน พยาบุาลจิ�ายยาป็2องก�นโรค OI ให้# bactrim 2*1+ fluconazole 1 cap twice a wk 2 สุ�ป็ดูาห้�ต�อมา ฟั5งผล baseline CD4 = 68 Baseline: CBC, LFT, CXR -normal Start GPOvir 2 wk

F/U SGOT,SGPT normal

เย.น

A. หย�ดยาทุ่��งหม็ดB. หย�ดยาแตให� d4T/ 3TC ตออ#ก 7 ว�นC. เปล#.ยนส/ตรเป0น d4T/3TC/LPV/r ทุ่�นทุ่# ไม็หย�ดยาD. เปล#.ยนส/ตรเป0น d4T/3TC/EFV ทุ่�นทุ่#ไม็หย�ดยา

คั�ณจะทุ่*าอยางไรตอไป

NVP induced rash EFV

การศ/กษ์าที่�!รพ.บุ�าราศ แสุดูงว้�าคนที่�!แพ# NVP ไม�ม�คว้ามสุ�มพ�นธ์�ก�บุการแพ# EFV ไม�ว้�าจิะเป็-นป็5จิจิ�ยใดูก.ตามรว้มไป็ถ/งคว้ามร�นแรงของผ !น แม#ว้�าผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�ผ !นมากม�แนว้โน#มที่�!จิะเก�ดูผ !นจิาก EFV มากกว้�า (OR ratio=2.08; 95% CI 0.39-10.97; P=0.322)

ผ�#ป็7ว้ยที่�!เป็-นผ !นจิาก NVP 122 รายเก�ดูผ !นจิาก EFV 10 ราย(8.2%)

รามาธ์�บุดู� 89/129 คน (82%) คนไข#ที่�!เก�ดู NVP rash แต�ไม�เก�ดูผ !นห้ล�งไดู# EFV

Severity of NVP rash was not a predictor for EFV rash

Risk factorHx of other drug

allergy (OR 11.42, p<0.001)

CD4 < 100 cells/mm3 (OR 6.14, p=0.005)

HIV Med. 2006 Sep;7(6):378-82

ไม�คว้รให้# NVP ในเว้ลาใกล#เค�ยงก�บุ bactrim ห้ร อยาว้�ณโรค เน !องจิากถ#าแพ#แล#ว้จิะไม�ที่ราบุว้�าแพ#ต�ว้ไห้น

S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131

Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives

Time (Hours)0 24 483612

Dru

g

Co

nce

ntr

atio

n

IC90

IC50

Last Dose Day 1 Day 2-weeks

AZT

3TC

NVP

Zone of potential replication

MONOTHERAPY

60% failure after SD NVP

S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131

Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives

Time (Hours)0 24 483612

Dru

g

Co

nce

ntr

atio

n

IC90

IC50

Last Dose Day 1 Day 2-weeks

AZT

3TC

NVP

•AZT/3TC or•AZT/ddI or•bPI addedfor ~1 week

Zone of potential replication

MONOTHERAPY

4 ว้�น failure 12%

7 ว้�น failure 10%

ผลข#างเค�ยงร#ายแรงผลข#างเค�ยงร#ายแรง....ต#องเป็ล�!ยนยาต#องเป็ล�!ยนยาแน�นอนแน�นอนNVP-associated hepatic necrosis

ม� 4CD cell ที่�!สุ�งขณะเร�!มยา (>250 / 3 ในห้ญ�ง และ 400 3> cells/mm ในชาย )

เพศห้ญ�ง (รว้มถ/งห้ญ�งต�$งครรภ์� )ม�ค�า SGOT ห้ร อ SGPT สุ�งต�$งแต�เร�!มต#น ม�การต�ดูเช $อ HBV และ/ห้ร อ HCV ร�ว้มดู#ว้ย โรคต�บุจิากพ�ษ์สุ�ราเร $อร�ง ผ�#ไม�ต�ดูเช $อ HIV แต�ใช# NVP เพ !อ post-exposure

prophylaxis

ป1จจ�ยเส#.ยง

Nevirapine and RifampicinNevirapine and Rifampicin

NVP and drug interactionMale 25 yr อาช�พ คน

ข�บุรถบุรรที่�ก CD4 100 cell/mm3 (10%) on GPOs 1 month

เก�ดูต��ม erythema nodosum ข/$นที่�!แขนขว้า สุะก�ดูย#อมพบุ AFB +

ให้#การร�กษ์าดู#ว้ย IRZE ถามว้�า ที่�านจิะพ�จิารณายาต#านอย�างไรต�อไป็

ระดู�บุยาต#านเม !อไดู#ค��ก�บุ rifampicin

EFV 600 mg or 800 mg?

Median plasma efavirenz levelsdid not different between treatment groups Time to virologic success not significantly different between treatment groups (P = .848)

Plasma Efavirenz Level 600 mg efavirenz/day (n = 38)

800 mg efavirenz/day (n = 40) P Value

Median level, mg/L (range) 3.02 (0.07-12.21) 3.39 (1.03-21.31) .632

Proportion with certain levels, % .274

< 1 mg/L 7.9 0

1-4 mg/L 52 55

> 4 mg/L 39.5 45

Manosuthi W.AIDS 2005; 19:1481-6Manosuthi W.AIDS 2006; 20:131-2

Case on EFV change to NVP Case on EFV change to NVP

ต#อง lead in ห้ร อไม�Case on Rifampicin 6 เดู อน จิะเร�!มยาต#าน ต#อง lead in ห้ร อไม�

Case ก�นยา TB อย�� แพ#ก�น EFV ไม�ไห้ว้ เมาห้�ว้ที่�!มตลอดู ใช# GPO ไดู#ห้ร อไม�

"เม !อต#องเป็ล�!ยนจิาก efavirenz ไป็เป็-น nevirapine การเร�!มให้# nevirapine ต#องใช#ยาขนาดูต�!าก�อนห้ร อไม� " Efavirenz เป็-นยา NNRTIs ที่�! Metabolism ก�าจิ�ดูผ�าน เอนไซม� CYP2B6 เป็-น

สุ�ว้นให้ญ�และ CYP 3A4 บุางสุ�ว้นที่�!ต�บุ Induce เอนไซม�ชน�ดู CYP3A4 ที่�าให้#เว้ลาที่�!ห้ย�ดู Efavirenz แล#ว้ให้# Nevirapine

จิะม�เอนไซม�ชน�ดู CYP3A4 ที่�!ถ�กกระต�#นจิาก Efavirenz มาที่�าลายยา Nevirapine มากข/$น

การศ/กษ์าของ Winston et al. 2004 ที่�!เป็ร�ยบุเที่�ยบุผ�#ป็7ว้ยที่�!เพ�!งห้ย�ดูยา Efavirenz แล#ว้ต�อดู#ว้ย Nevirapine ว้�า ต#อง LEAD-in ห้ร อไม� ระดู�บุ Nevirapine ในพลาสุมา (นาโนกร�ม/ม�ลล�ล�ตร ) ห้ล�งห้ย�ดูยา Efavirenz โดูยม�

Therapeutic windows of Nevirapine: 3000-8000 นาโนกร�ม/ม�ลล�ล�ตร

ถ#า Lead-in กว้�าที่�!ระดู�บุยาจิะถ/ง Therapeutic windows ใช#เว้ลามากกว้�า 2 สุ�ป็ดูาห้� NNTRIs ม� Resistant barrier ที่�!ต�!า จิากผลการศ/กษ์าน�$จิ/งคว้รให้# Nevirapine 200

BID ต�$งแต�แรก

การศ/กษ์าน�$ม�จิ�านว้นผ�#ป็7ว้ยที่�!น#อย และย�งไม�ม�การศ/กษ์าในคนไที่ยที่�!น�$าห้น�กต�ว้น#อย จิ/งต#องรอผลการศ/กษ์าต�อไป็

Case on EFV change to NVP Case on EFV change to NVP

ต#อง lead in ห้ร อไม�Case on Rifampicin 6 เดู อน จิะเร�!มยาต#าน ต#อง lead in ห้ร อไม�

Case ก�นยา TB อย�� แพ#ก�น EFV ไม�ไห้ว้ เมาห้�ว้ที่�!มตลอดู ใช# GPO ไดู#ห้ร อไม�

Nevirapine serum level with/without RifampicinGPOvir, GPOvir+Rifampicin, collected 2004-2005

94% samples on NVP+RIF had NVP level > 3.1 mg/L

Sub-optimal NVP level• 5 of 74 NVP/RF• 2 of 74 NVP

Austar et al. 2005 (HIVNAT study)

Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy

Drug Diagnosis Number Virologic Failure Odd rationEFV HIV only

HIV/TB9611074

5%6%

1.1

NVP HIV onlyHIV/TB

1726209

8%16%

2.1

Standard doses: EFV (600 mg daily) NVP (200 mg daily for 2 weeks followed by 200 mg twice daily)

ข#อดู�ของการศ/กษ์าที่�!สุองน�$เป็-นการต�ดูตามเป็-นระยะเว้ลา 2 ป็<และจิ�านว้นผ�#ป็7ว้ยมากกว้�า Boulle Andrew, et al.. JAMA2008;300(5):530-9.

NVP and RFP

ป็5ญห้าอ !นของว้�ณโรคในผ�#ป็7ว้ยเอดูสุ�

Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย• พระภ!กษ�อาย� 75 ป3 บวชม็า 10 ป3 ระยะหล�งไขึ้�ทุ่�กเย�น

ออนเพล#ยงาย นน . ลด จ�งไปตรวจทุ่#. รพ.ใกล�ว�ด พบวา CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให�การร�กษาว�ณโรคั

• จะต�องตรวจ anti HIV ไหม็

• ทุ่านปฏิ!เสธิการตรวจ anti HIV ..– “อาย�ม็ากแล�วไม็ต!ดโรคัหรอก”– “อาตม็าเป0นพระ ถ้�าต!ดโรคัจร!ง อาตม็าจะทุ่*าอยางไรตอไป”

• ถ้าม็วาทุ่านจะทุ่*าอยางไรตอไป

สุ�!งแรกที่�!ต#องที่�าถ#าคนไข#ป็ฏิ�เสุธ์การตรว้จิเอชไอว้�

1. ผ�#ป็7ว้ยม�สุ�ที่ธ์�ที่�!จิะป็ฏิ�เสุธ์ แต�ผ�#ที่�าห้น#าที่�!ให้#ค�าป็ร/กษ์าม�ห้น#าที่�!ช�ว้ยให้#ผ�#ป็7ว้ย เข#าใจิการร� #ผลการต�ดูเช $อเอชไอว้� เพ !อ...

2. สุอบุถามเห้ต�ผลที่�!เขาไม�ต#องการตรว้จิ..“เล�าให้#ฟั5งไดู#ไห้มว้�าที่�าไมถ/งต�ดูสุ�นใจิไม�ตรว้จิ... ”ว้�นน�$

3. ถามผ�#ป็7ว้ยว้�าจิะให้#ช�ว้ยอะไร เพ !อให้#ผ�#ป็7ว้ยพร#อมที่�!จิะตรว้จิ4. เน#นป็ระโยชน�ของการตรว้จิมากกว้�าการพ�ดูค�ยเห้ต�ที่�!ป็ฏิ�เสุธ์

ถ#าผ�#ป็7ว้ยย นย�นที่�!จิะป็ฏิ�เสุธ์1 .เราจิะค�ยก�นเร !องน�$อ�กคร�$งเม !อร�บุยาคร�$งต�อไป็2. ถ#าห้ากไม�ต#องการตรว้จิการต�ดูเช $อเอชไอว้�ที่�!น�! เราจิะสุ�ง

ไป็ตรว้จิที่�!ห้น�ว้ยอ !น และม�นเป็-นสุ�!งที่�!สุ�าค�ญมากที่�!จิะแจิ#งผลให้#คล�น�กร� #เพ !อให้#การร�กษ์าที่�!ดู�ข/$น

3. สุ�งผ�#ป็7ว้ยไป็ห้น�ว้ยให้#ค�าป็ร/กษ์าที่�!เช�!ยว้ชาญกว้�า

Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย• พระภ!กษ�อาย� 75 ป3 บวชม็า 10 ป3 ระยะหล�งไขึ้�ทุ่�กเย�น

ออนเพล#ยงาย นน . ลด จ�งไปตรวจทุ่#. รพ.ใกล�ว�ด พบวา CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให�การร�กษาว�ณโรคั

• หล�งการน�ดร�บยาทุ่#.คัล!น!กว�ณโรคัอ#ก 2 คัร��ง แพทุ่ย�พยาบาลพยายาม็แนะน*า อธิ!บายซ้ำ*�า ทุ่านยอม็ตรวจเล�อด

• Anti HIV + แนะน*าเจาะ CD4 ผล 155 cell/mm3(10%)

• ทุ่าง รพ.ให�ยาต�านไวร�ส ทุ่านเล�อกยาส/ตรไหน?• หล�งทุ่านได� 2-3 ว�น ทุ่นไม็ไหว เว#ยนศี#รษะเด!นไม็ได� ทุ่*าก!จ

น!ม็นต�ไม็ได� ม็ารพ .• แพทุ่ย�บอกวาเป0นผลขึ้�างเคั#ยงยาให�อดทุ่นตอไป

d4T+3TC

EFV

CNS effects

• สุาเห้ต�: EFV• คว้ามถ�!: > ร#อยละ 50• ระยะเว้ลาที่�!เก�ดูอาการ: ห้ล�งการใช#ยาขนานแรกๆ• ป็5จิจิ�ยเสุ�!ยง:

– ม�ป็ระว้�ต� unstable psychiatric illness– ใช#ยาที่�!ม� CNS effects ร�ว้มดู#ว้ย

• อาการแสุดูง ( เก�ดูอย�างน#อย 1 อาการ): – Drowsiness, somnolence, insomnia, abnormal dream,

dizziness, impaired concentration & attention span, depression, hallucination, exacerbation of psychiatric disorders, suicidal idea

• อาการม�กห้ายไป็ภ์ายใน 2 – 4 สุ�ป็ดูาห้�

การป็2องก�น side effect EFV:

• ร�บุป็ระที่านยาก�อนนอนห้ร อ 2 3– ช�!ว้โมงก�อนนอน• ร�บุป็ระที่านยาตอนที่#องว้�าง• บุอกให้#ผ�#ป็7ว้ยที่ราบุก�อนเร�!มใช#ยา• บุอกให้#ผ�#ป็7ว้ยระว้�งการที่�างานก�บุเคร !องจิ�กรภ์ายใน 2 –

4 สุ�ป็ดูาห้�แรก

การร�กษา:• อาการม�กลดูลงห้ร อห้ายไป็ห้ล�งใช#ยาไป็ 2 4– สุ�ป็ดูาห้�• ในกรณ�ที่�!อาการไม�ห้ายไป็ ต#องห้ย�ดูยา

Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย

• ที่�านกล�บุมาร�บุยาว้�ณโรคตลอดูที่�กเดู อน อาการค�อยๆดู�ข/$นเที่�าไร

• สุอบุถามเร !อง อาการคล !นไสุ# เว้�ยนศ�รษ์ะ ที่�านว้�าไม�เป็-นแล#ว้

• สุอบุถามเร !องการก�นยาตรงเว้ลา ที่�านบุอกว้�าตรงที่�กม $อ

• 2 เดู อนต�อมาที่�านป็ว้ดูศ�รษ์ะ อาเจิ�ยนพ� �งมารพ.• Stiff neck+ , LP: indian ink +ve• ที่�านค�ดูว้�าเก�ดูอะไรข/$น

Case ทุ่#.ร�กษาไม็งาย• ที่�านกล�บุมาร�บุยาว้�ณโรคตลอดูที่�กเดู อน อาการค�อยๆดู�ข/$นเที่�าไร• สุอบุถามเร !อง อาการคล !นไสุ# เว้�ยนศ�รษ์ะ ที่�านว้�าไม�เป็-นแล#ว้• 2 เดู อนต�อมาที่�านป็ว้ดูศ�รษ์ะ อาเจิ�ยนพ� �งมารพ.• Stiff neck+ , LP: indian ink +ve

• ที่�านบุอกว้�าไม�ไดู#ก�นยาต�ว้เม.ดูเห้ล อง (EFV) ก�อนนอน เพราะว้�าที่นไม�ไห้ว้ เลยห้ย�ดูยาต�ว้ไป็

แต�ว้�ายาว้�ณโรค ก�บุยาต#านต�ว้อ !นที่�านก�นครบุ ตรงเว้ลาที่�กว้�น ไม�ขาดูยา1 .ไม�ม�คนพามา ถ#าเป็-นอะไร

ห้น�ก

2. อย��ก�ฏิ�ที่�านเดู�ยว้ ไม�ค�อยม�คนดู�แล

Gynecomastia: EFV, d4T

CHEMOPROPHYLAXIS in HIV

• ขึ้��นอย/ก�บแตละคัวาม็คั!ดเห�น• อ�ปสรรคัส*าคั�ญคั�อ Poor compliance• ประโยชน�ขึ้อง chemoprophylaxis จะได�

แตจะไม็นานในด!นแดนทุ่#.ม็# high transmission rate เชนประเทุ่ศีไทุ่ย

• ต�องไม็ใชผ/�ทุ่#.ป9วยเป0นว�ณโรคัอย/แล�ว ด�งน��นต�องตรวจคั�นหาว�ณโรคักอนพ!จารณาให�

• ต�องอธิ!บายให�ผ/�ป9วยเขึ้�าใจกอนเร!.ม็ร�บประทุ่านยา

Thailand recommendation

Prophylaxis TB ?

Not routine OPD setting Need special clinic PPD (+) in pts with CD4+ > 400 5 mm duration = cut off for prophylaxis higher incidence of false (-) as CD4+ declines INH for 9 months ; RFP/ PZA for 2 months BCG in high prevalence of HIV infection but

not to symptomatic HIV children• Cross reaction to BCG and NTM

การที่�า Tuberculin Skin Test

อ�าน รอยน�น ไม�ใช� รอยแดูง“ ” “ ”คว้รอ�าน 2 คร�$ง ที่�! 48 และ 72 ช�!ว้โมงม� reading error ไดู#ถ/ง 6 ม�ลล�เมตร

(inter & intra reader error)คว้รที่�า 2-step test

(คนไที่ยม� booster effect สุ�ง ~ 35 %)เม !อให้#ผลบุว้กแล#ว้ ไม�ต#องที่�าอ�กตลอดูช�ว้�ต

PPD เป็-นต�ว้ช�ว้ย (suggestive) ในการว้�น�จิฉั�ยไม�ใช�เป็-นต�ว้ว้�น�จิฉั�ย (diagnosis)

Type of Reactions

Vesiculation Local necrosis

Induration

Timing 48 VS 72 hour Reading TST

48 hr ≥ 10 48 hr < 10

72 hr ≥ 10

72 hr < 10

367

45

412

55

237

292 704

282

422

48+72 hr 467 casesAngkool et al. Abstract 9-1 1st ACPID2002

0

5

10

15

20

0.1

mm

TimeTST1 TST2

Booster Effect Tuberculin Test

TST2 ≥ 10 mm

TST2 -TST1 ≥ 6 mm

Old TB infectedTB infected

Case ต�ว้อย�างการเป็ล�!ยนยาต#านไว้ร�สุขณะก�นยาว้�ณโรค

• M 27 yr TB Lung CD4 10 (1%) on d4T/3TC/EFV

• ป็5จิจิ�บุ�นร�กษ์าว้�ณโรคครบุแล#ว้ อยากเป็ล�!ยนไป็ก�นยากระป็@องบุ#าง ก�นสุะดูว้กดู�

• ที่�าอย�างไร• ต#อง lead in NVP 2 wk ไห้ม• ค�าตอบุ: ไม�ต#อง เป็ล�!ยนไดู#เลย

AFB + แตไม็ใชTuberculosis

Case 1.

• ชาย 35 ป3 HIV positive ม็าด�วยไขึ้� และตอม็น*�า เหล�องทุ่#.คัอโต นน . ลด 5 กก . ในเวลา 1 เด�อน

• PE: oral hairy leukoplakia +ve – PPE +ve– Bilateral cervical lymphadenopathy 3-5

cm – Hepatomegaly 2 cm below RCM

• ALT 63, AST 122, ALP 1210• CXR: Miliary pattern• Pus aspiration from LN: AFB +ve

What is the most likely diagnosis? TB หร�อ MAC

What treatment should be given?

1. TB2. MAC3. Both

Disseminated TB: lymph nodes, lung and liver

• ให�การร�กษาด�วย 2HRZE/7HR รอผลculture

• LN culture: M. tuberculosis (sensitive strain)

• หล�งก!นยาว�ณโรคัคัรบ...• Lost to follow up

.......

CASE 1. กล�บุมารอบุ ที่�! 2

• ม็านอนรพ. ด�วยอาการไขึ้� และไอแห�งเหน�.อย 1

ส�ปดาห�, ไม็ม็#อาการปวดห�ว• CXR: bilateral interstitial

infiltration• Positive serum cryptococcal

Ag > 1:100• BAL:

– Wright stain and cytology +ve P. jirovecii

– AFB stain –ve– Culture bacteria: H.

influenzae, K. pneumoniae, A.baumanii

Dx : PCP with cryptococcus antigemia

• ได�ร�บการร�กษาด�วย Corimoxazole SS 3 x 3• Prednisolone with taper dose• Fluconazole 200mg 1 x 1• Clinical improved off O2 กล�บบ�านได�• คันไขึ้� loss to follow up อ#กแล�ว....3 เด�อนตอม็า กล�บม็าด�วย ไขึ้� ไอ เจ�บอก เหน�.อย กล�นเจ�บ รอบทุ่#. 3

แล�วคัะ T39.3 C, P 124 /min RR 26 /min BP 138/69Mild pale, no jaundice, no thrush, no

lymphadenopathy, generalized PPEFine crepitation both lower lungsHepatomegaly: 3 finger breadth below RCM

... เม็�.อไรจะได�ยาต�านซ้ำะทุ่#นะ

Problem lists

• CD4 0.29 cells/mm3 (0.05% )

• SGOT/PT 34/39• Alk 856• CBC: Hct 25%, WC

1,900 Plt 135,000

•Pneumonia• Odynophagia• Leukopenia• Hepatomegaly

คราว้น�$จิะให้#การร�กษ์าอะไรต�อไป็ดู�ล�ะ คนไข#เป็-นอะไรดู�

ย�งไม็ร/�วาเช��ออะไรก�ต�องตรวจแหลกคัะBronchoscopy:– Wright stain +ve for few P. jirovecii– AFB stain –ve– mAFB stain -ve– Gram stain –ve– Culture bacteria: no growth for bacteria

กล�นเจ�บ ทุ่*าไงด#Endoscopy:• Multiple shallow ulcers at distal end of esophagus, normal stomach and duodenum • Wright staining; multinucleated giant cells positive• Pathology: herpes simplex esophagitis• Treated with Acyclovir 400mg oral q 4 hr

Liver biopsy

• Wright stain –ve• Gram stain –ve• AFB stain –ve• modified AFB stain –ve• Pathology: moderate

intralobular degeneration, special stains -ve

Bone marrow aspiration

Bone marrow aspiration: non diagnostic marrow

– No organism seen in AFB, mAFB and Wright stains

– Culture for bacteria: no growth

คัวาม็พยายาม็ไม็เคัยทุ่*าให�เราผ!ดหว�ง

Blood culture for mycobacteria positive MAC

What is the most likely diagnosis?1. MAC2. TB3. Both

สุร�ป็เช $อโรค Final mycobacterial cultures

• 1st admission: – Pus จาก LN C/S for mycobacteria: M. tuberculosis

(sensitive strain)

• 2nd admission: ไขึ้� ไอ เหน�.อย เจอ PCP

– Bronchial wash culture +ve M. Tuberculosis ไม็ม็# ใคัรตาม็ผลคัะ ย�งจ*าได�ไหม็

สร�ปเช��อโรคั Final mycobacterial cultures

• 1st admission: – Pus จาก LN C/S for mycobacteria: M. tuberculosis

(sensitive strain)

• 2nd admission: ไขึ้� ไอ เหน�.อย เจอ PCP– Bronchial wash culture +ve M. Tuberculosis ไม็ม็#ใคัร

ตาม็ผลคัะ ย�งจ*าได�ไหม็• 3 rd admission : ไขึ้� ไอ เจ�บอก กล�นเจ�บ

– Blood culture: MAC– Liver biopsy culture for mycobacteria: No growth– Bone marrow culture for mycobacteria: No

growth

งานน#� สร�ปวาอะไรด#

• คว้รเร�!มยาต#านเสุ�ยที่�นะ• ร�กษ์าที่�$ง TB และ MAC

• คว้รค�ยก�บุคนไข#ไดู#แล#ว้เร !องการร�กษ์าต�อ เน !อง ห้าเห้ต�ผลที่�!ห้ายไป็ ห้ายไป็ ห้ายไป็

Case 2: • ชาย 32 ป3 ทุ่ราบวาเป0น HIV with

PCP จากรพ.เอกชน ได�ร�บการร�กษาด�วย– Cotrimoxazole– ARV with d4T + 3TC + EFV– CD4 2% 41 cells/mm3

• คัร��งน#�ม็ารพ . ด�วยป1ญหา ไขึ้�เร��อร�งม็า 2 เด�อน นน . ลด ม็#เหง�.อออกกลางคั�นทุ่�กคั�น

• BW 66 kgs, T 37.8 C • Moderately pale,

hepatomegaly• Sputum AFB x 3 –ve• Serum crypto Ag –ve• LFT: ALT 91 AST 92 ALK phos

786

What is the diagnosis?

1. TB2. MAC3. Fungal infections– Cryptococcosis– Penicilliosis– Histoplasmosis4. Salmonellosis5. CMV

ระหวางรอผล culture เราคัวรให�การร�กษาด�วยยาอะไรด#

1. Anti-TB: HRZE2. Anti-MAC: Clarithromycin +

ETB3. Both anti-TB & MAC: HRZE +

Clarithromycin4. Both anti-TB & MAC: HRZE +

Azithromycin5. ไม็ม็#คัวาม็เห�นใดใดทุ่��งส!�น

• Blood culture for bacteria: NG• Blood culture for

mycobacteria +ve for MAC

Chest 1988;93:926-32. Arch Intern Med 1989;149:2201-5.Ann Intern Med 1992; 116:466-72.Lancet 1991;338:1107-9.

MAC and TB

MAC (N=25)

TB (N=21)

p

Previous AIDS

12(48%)

4(19%)

0.08

Wt. Loss >10%/3 m.

20(80%)

7(33%)

0.003

Fever + pulmonary

5(20%) 13(62%)

0.009

CD4 median 8.5 28 <0.001

WBC mean 2937 6010 <0.001

Alkaline phosphatase

437 214 0.002

SGOT /SGPT Mean

86/83 54/42 0.021/0.004

J Med Assoc Thai 1998;81:893-905

Clues for diagnosis of MAC

• Previous (multiple opportunistic infections)

• Severe weight loss• Less pulmonary involvement• Low CD4 cell count• Marked anemia or pancytopenia• Elevated liver enzymes (alk phos)

TB Vs. MAC, which treatment?

Consider treat TB first– Newly diagnosed mycobacterial

infection; AFB +veCosider treat MAC

– Previous TB with complete treatmentConsider treat both in Patients high risk

for MAC– CD4 <50 cells/mL– HIV-RNA > 100,000 copies/mL– Previous OI– Regimen : HRZE + Azithromycin

pending culture result

Mycobacterium Avium Complex

• Normal -presentation

nodular infiltrates• B/L hilar

adenopathy• Endobronchial

MAC– Unusual presentation– ? Role of hilar lymph node

erosion

Disseminated Mycobacterium Disseminated Mycobacterium avium Complexavium Complex

SSx: Commonly FUO, sweating, fatigue,diarrhea, SOB, RUQ pain

PE: Generalized wasting, skin pallor, hepatosplenomegaly

DX: CXR: Nodular or cavitary infiltrates+U/S : intraabdominal node + hepatosplenomegaly HRCT: bronchiectasis or nodules* 3 sputum / bronchial wash: 3 (+) culture + 1 (-) AFB smear

OR 2 (+) culture + 1 AFB (+)* 1 bronchial wash: 1 heavily (+) AFB / culture* (-) sputum/ bronchial wash : Transbronchial or Open Lung bx

Blood culture : pancytopenia, bicytopenia

Causes of stool AFB +

- pulmoanary TB, sputum AFB +- intestinal TB ( small/large bowel )- fistula from intra-abdominal TB- NTM infection in lung/GI tract

MAC infectionMAC infection

• Treatment: Clarithromycin 500 mg bid PO + EMB 15 Clarithromycin 500 mg bid PO + EMB 15 mg/kg/dmg/kg/d PO until CD4 > 100 x 6 months and > 12 months treatment and asymptomatic: add the third drug when disease is severe (Rifabutin, Amikacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin)

บุ#านเราที่�!ที่�าไดู# ค อ add Amikacin, ciprofloxacin

: HAART: HAART ถ้�าไม็ได� ไงไงก�ไม็รอด ย��อไม็ไหว ถ้�าไม็ได� ARV

Adverse drug reactionAdverse drug reactionAdverse drug reactionAdverse drug reaction

หล�งก!นยาได� 5 ว�นผ/�ป9วยม็#อาการคั�น

ที่�านจิะดู�แลผ�#ป็7ว้ยรายน�$อย�างไร

Adverse drug reactionAdverse drug reaction

Common1. peripheral neuropathy

- especially in HIV+ or alcoholic patient- prevent by adjunctive treatment with pyridoxine (vit.B6) 25-50 mg/d

2. hepatitis

3. sleepiness/lethargy

Uncommon 1. convulsion

2. pellagra

3. joint pain

4. agranulocytosis

5. skin rash

6. acute psychosis

Isoniazid ( INH )

INH and neuropathies

• INH competes with vitamin B6 in its action as a cofactor in the synthesis of synaptic neurotransmitters. Resulting dose-related neurologic side effects include peripheral neuropathy, ataxia, and paresthesia.

• Neurotoxicity can be prevented by pyridoxine supplementation in most patients. The usual dose is 10 mg/day in patients who do not have high-risk features and 25-50 mg/day in those with 1 high-risk features.

• Treatment of INH-induced neuropathies with pyridoxine generally requires 100-200 mg/day

High-risks for INH-induced neuropathies

• Elderly• Children • Pregnant or breastfeeding women • Alcoholics • Malnourished or chronic liver disease • Renal failure • Diabetics • HIV-positive pts

Adverse drug reactionAdverse drug reaction

Common 1. anorexia, nausea,

vomiting

2. body fluid discoloration

3. hepatitis

4. reduced effectiveness of oral contraceptive pill

Uncommon• acute renal failure• thrombocytopenia• shock• flu-like symptom• skin rash• pseudomembranous colitis• hemolytic anemia

Rifampicin ( RMP )

Common1. optic neuritis

Uncommon1. skin rash

2. joint pain

3. peripheral neuropathy

Adverse drug reactionAdverse drug reaction

Ethambutal (EMB)

Sudden blurred, "foggy" or dimmed vision. Blind spots, particularly with central vision. Sudden loss of vision (partial or complete). Pain with eye movement in the affected eye. 92.2% of pts experienced pain, which actually preceded the visual loss in 39.5% of cases.

Sudden color blindness (red-green color blindness) Impaired night vision. Impaired contrast sensitivity

Optic neuritis

• พบุว้�าถ#าไดู# ethambutol นานมากกว้�า > 2 เดู อน18% ในผ�#ป็7ว้ยที่�!ไดู#ยา > 35 mg/kg per day

5-6% ในผ�#ป็7ว้ยที่�!ไดู#ยา 25 mg/kg per day

< 1% ในผ�#ป็7ว้ยที่�!ไดู#ยา 15 mg/kg per day

• Of note, INH is the possible cause of optic neuritis ; blurred vision

Common 1. joint pain/gouty arthritis due to

hyperuricemia

2. hepatitis

Uncommon 1. anorexia, nausea, vomiting

2. skin rash

Adverse drug reactionAdverse drug reaction

Pyrazinamide ( PZA )

Arthritis and TB drugs

• PZA

• Ethambutol

• Quinolones

• Poncet’s disease

• Drug hypersen.(fever, rash, arthralgia)

Gouty attack and hyperuricemia

Common1. ototoxicity ( hearing loss, vertigo )

2. nephrotoxicity

Uncommon1. skin rash

Adverse drug reactionAdverse drug reaction

Streptomycin

If patient develops these reactions,we must never challenge again

- Hearing loss or disturbed balance SM

- Renal failure, shock or thrombocytopenia RMP

- Poor vision and poor color perception EMB

- Hepatitis PZA

- SJS / TEN / Exfoliative Dermatitis Any drugs

Management of Management of skin itching/minor drug rashskin itching/minor drug rash

1.Exclude other obvious causes

2 try treatment with antihistamine

3 continue anti-TB treatment

4 closed observation

Management of major drug rash

1 . ห้ย�ดูยาที่�กต�ว้2. try treatment with antihistamine and topical

steroid

3. รอจินผ !นห้ายแล#ว้จิ/งพ�จิารณาให้#ยาให้ม� ที่�ละชน�ดู4. if reaction is severe [ Stevens-Johnson

syndrome, exfoliative dermatitis, toxic epidermal necrolysis ], supportive treatment is essential and systemic steroid may be helpful.

Reintroduction of anti-TB drugs following drug rash

Drug Day 1 Day 2 Day 3

INH 50 mg 300 mg 300 mg

RMP 75 mg 300 mg full dose

PZA 250 mg 1 g full dose

EMB 100 mg 500 mg full dose

SM 125 mg 500 mg full dose

World Health Organization. TB/HIV A Clinical manual. Second edition.http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241546344.pdf

Desensitization::1 start desensitization with a tenth of normal

dose2 increase dose by a tenth of normal dose each

day3 until patient has the full dose on the tenth day4 while carrying out desensitization, give the

patient 2 anti-TB drugs that he/she has not had before

หญ!ง 55 ป3 นน. 45 kg ว!น!จฉั�ยว�ณโรคัปอด sputum smear positive ร�กษาด�วย isoniazid 300 mg/d, rifampicin 450 mg/d, pyrazinamide 1,250 mg/d, และ ethambutol 800 mg/d กอนนอนว�นละคัร��ง ตรวจ antiHIV +ve

หล�งก!นยาได� 1 ส�ปดาห� อาการทุ่�.วไปด#ขึ้��น แตม็#คัล�.นไส� อาเจ#ยน ทุ่�กคัร��งหล�งร�บประทุ่านยาว�ณโรคั ไม็ม็#คัวาม็ผ!ดปกต!อ�.น คัวรทุ่*าอยางไร

1. แบงยาร�บประทุ่านเป0น 3 ม็��อหล�งอาหาร2. Reassure, ให�ยาแก�อาเจ#ยน, ร�บประทุ่านยาหล�งอาหาร3. หย�ดยาทุ่��งหม็ดจนกวาอาการจะด#ขึ้��น คัอย challenge ยาใหม็4. หย�ด isoniazid, rifampicin, and pyrazinamide5. เปล#.ยนยาเป0น streptomycin, ofloxacin,

ethambutol

หญ!ง 55 ป3 นน. 45 kg ว!น!จฉั�ยว�ณโรคัปอด ม็#อาการคัล�.นไส� อาเจ#ยนหล�งได�ยา anti-TB drugs (H300, R450, Z1,250, E800). ตอม็าม็#ปวดกล�าม็เน��อ เพล#ย เปล#�ยไม็ม็#แรงม็ากขึ้��นLFT : Total/direct bilirubin 3.2/1.7 mg/dL, SGOT/SGPT 225/180 U/L (<40) , alkaline phos. 200 U/L (<115) ทุ่านจะทุ่*าอยางไร1. Discontinue isoniazid2. Discontinue rifampicin3. Discontinue all drugs4. Decrease pyrazinamide to 1,000 mg/d5. Switch streptomycin, ofloxacin, ethambutol

Risk factors for Anti-TB drugs

Induced Hepatitis 1. Advanced age

2. Alcoholism

3. Previous significant liver

abnormalitis

4. HBV, HCV, HIV infection

5. Malnourish

Recommendation

• อธิ!บายผลขึ้�างเคั#ยงยาและว!ธิ#ปฏิ!บ�ต!ทุ่�กคัร��งกอนเร!.ม็ยา• หล#กเล#.ยง alcohol และ hepatotoxic agents • Baseline LFT ในผ/�ป9วย high risk• Normal or near normal: repeat if symptomatic

or every 2-4 weeks during the first 8 weeks • Abnormal: close observe, repeat if

symptomatic or twice weekly during the first 2 weeks and then every 2-4 weeks during the next 6 weeks

• ระว�ง ป1ญหา viral and alcoholic hepatitis เก!ดรวม็ด�วย

Recommendation• Close follow-up in case suspected of TB

hepatitis (infiltrative pattern of LFT)• Criteria for diagnosis

• Elevation of liver enzymes > 3 times with symptoms

• Elevation of liver enzymes > 5 times without symptoms

• หากเก!ด hepatitis ต�องช�.งน*�าหน�กระหวางคัวาม็ร�นแรงขึ้องโรคั และคัวาม็ผ!ดปกต!ขึ้องต�บ วาคัวรจะหย�ดยาหร�อให�การร�กษาตอไปด�วยยาทุ่#.ม็# hepatotoxic น�อยกวา (ethambutol, quinolones, aminoglycosides)

• Isolate hyperbilirubinemia or cholestasis ม็�กเก!ดจาก rifampicin

Recommendation• When symptom s subside and enzymes < 2

times with total bilirubin < 1.5 mg/dL, drug challenging

• R : 150 300 450 mg/d, wait for 3 d

• H : 100 200 300 mg/d, wait for 3 d

• Z : 250 500 1,000 mg/d• Add E when completely challenge and recount

as first treatment day• Alternative regimen

• 6 RZE • 2 SHRE / 6 HR• 2 HRE / 7 HR• 2 HZE / 10 HE• 2 SH(O)E/ 16 H(O)E

H R ZDay 1 50

Day 2 100

Day 3 150

Day 4 200

Day 5 300

Day 6 300 150

Day 7 300 300

Day 8 300 300

Day 9 300 450

Day 10 300 450

IF success

No more PZA ?

Management of symptomatic Management of symptomatic drug-induced hepatitis drug-induced hepatitis

- ห้ย�ดูที่�กต�ว้ถ#าจิ�าเป็-น แต�สุ�ว้นให้ญ�เป็-น PZA,INH (>3x-5x)

- TB/DB ข/$นอย�างเดู�ยว้ ห้ย�ดูแต� RFP

- use EMB + SM + Quinolones for TB treatment

- เร�!มยาให้ม�เม !อ hepatitis ดู�ข/$นและห้ายเห้ล องแล#ว้ AST/ALT < 3x, howeverhowever, PZA is not recommend , PZA is not recommend

- closed F/U clinical symptoms and liver function test

ก�อนเร�!มยาว้�ณโรค คว้รตรว้จิ LFT ก�อนที่�กราย

ถ#าตรว้จิพบุว้�าม�ต�บุอ�กเสุบุอย��ก�อน คว้รที่�าอย�างไรสุาเห้ต�ต�บุอ�กเสุบุที่�!พบุในคนไข# HIV+ve

1.Alcohollic hepatitis

2.Extrapulmonary TB or disseminated TB

3.Drug induced (Herb)

4.Viral infection (คว้รตรว้จิ HBsAg, AntiHCV )

ถ#าสุาเห้ต�จิาก extrapulmonary TB

อาการไม�ร�นแรง 2HRZS ต�ดูตามอาการ + LFT ที่�ก 5-7 ว้�น- ถ#าดู�ข/$นใช#สุ�ตรระยะสุ�$น HRZE ไดู#

- ถ#าไม�ดู�ข/$น ห้ล�กเล�!ยง Z + R

ข/$นอย��ก�บุคว้ามร�นแรง

ถ#าเป็-นจิากไว้ร�สุบุ� และม�อาการต�บุอ�กเสุบุขณะน�$น

• ห้ล�กเล�!ยงสุ�ตรที่�! PZE + RFP + INH ( แล#ว้แต�คว้ามร�นแรง)

• อาจิใช# S + O แที่นในช�ว้ง 2 เดู อนแรก คว้รไดู# 4 ต�ว้

• ต�ดูตามอาการ + LFT ที่�ก 5-7 ว้�น

ยาร�กษาว�ณโรคักวนต�บและกวนสายตาได�

คว้รถามผ�#ป็7ว้ยที่�กคร�$งที่�!มาพบุอย�างน#อย ๒ ข#อ • สุ�ป็5สุสุาว้ะเป็-นอย�างไร • อ�านห้น�งสุ อพ�มพ�เห้ม อนป็กต�ห้ร อไม�

อาการข#างเค�ยงอ !นอาจิเก�ดูข/$นไดู# เช�น • ม อเที่#า ชา • ป็ว้ดูข#อ

การถามผ�#ป็7ว้ย ช�ว้ยให้#คว้ามสุ�มพ�นธ์�และคว้ามร�ว้มม อ ดู�ข/$น

Acneiform eruption

ThiacetazoneIsoniazidRifampicin

Fixed dose combinations: a concern

ป็5จิจิ�บุ�น บุ�ตร UC เป็ล�!ยนยาว้�ณโรค ให้#เป็-นยาเม.ดูรว้ม -fixed dos e combinations ( FDCs) ตาม recommended ของ

องค�การอนาม�ยโลก (WHO and IUATLD)

เพราะ FDCs ง�ายต�อการร�บุป็ระที่านและจิ�ดูการยา ซ/!งน�าจิะที่�าให้#เก�ดูการดู $อยาว้�ณโรคลดูลง และผ�#ป็7ว้ยก.จิะไม�สุามารถเล อกก�นยาเฉัพาะบุางต�ว้ไดู# ซ/!งที่�าให้#เป็-นการไดู#ยา monotherapy

Fixed dose combinations: a concern

Trade name

Generic name

Tablets for

patient > 50 kg

Cost per day

(baht)

Rifinah150Rifinah300

Rifam150/INH100Rifam300/INH150

3-4 tabs2 tabs

8.25 x 4

Rimactazid300/150Rimactazid150/75

Rifam300/INH150Rifam150/INH75

2 tabs4 tabs 8.75 x 4

RifampyzidRifater

Rifam120/INH80/PZA250mgRifam120/INH80/PZA250mg

4 tabs+(ETB 2)

Rifafour e-275

Rifam150/INH75/PZA400/ ETB275 mg

4 tabs

Rimstar4-FDC

Rifam150/INH75/PZA400/ ETB275 mg

4 tabs

FDC: problem’s

• ต#องการคว้ามม�!นใจิของระดู�บุ bioavailability ของ rifampicin

• ที่�าไมจิ/งพบุ side effect ที่�!เพ�!มมากข/$นในยามเม.ดูรว้มยา? –คล !นไสุ#, อาเจิ�ยนมากข/$นกว้�าแยกยาเม.ดู

• More expensive -- for national TB control programme

• Use in special situations• ห้ากพบุผลข#างเค�ยงยา คว้รจิะให้#ยาชน�ดูแยกเม.ดูก�อน

Definition

• MDR-TB ( Multi-drug resistant TB ) : ว้�ณโรคดู $อยาอย�างน#อย 2 ขนานที่�!สุ�าค�ญค อ INH และ RMP โดูยอาจิม�การดู $อยาชน�ดูอ !นๆร�ว้มดู#ว้ยห้ร อไม� ก.ไดู#

• XDR –TB ( Extensively drug resistant TB ) ห้มายถ/ง ผ�#ป็7ว้ย MDR-TB และดู $อต�อยา fluoroquinolone : Ofloxacin และ ยาฉั�ดู second line อย�างน#อย 1 ขนาน ( Kanamycin ,capriomycin ห้ร อ Amikacin )

Definition

• Primary drug resistance (Drug resistance in new cases )

• Acquired drug resistance (Drug resistance in previously treated cases )

Multi-drug resistant TB (MDR-TB)

TB strain is resistant INH+RFP Second line drugs are used longer period7% พบุใน HIV คนที่�!ว้ไป็ <3%

Extreme-drug resistant TB (XDR-TB)

TB strain is resistant first line as well as three or moresecond line drugs

Early death 2006 53 pts in Kwa Zulu Natal : 52 died in 25 days

แนวปฏิ!บ�ต!ในการว!น!จฉั�ยและร�กษาผ/�ป9วยว�ณโรคัด��อยาแหงชาต!

การค#นห้าผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคห้ลายขนาน1 .ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคห้ลายขนานก�อน

ร�กษ์า – ผ�#ป็7ว้ยว้�ณโรครายให้ม�ที่�!ต�ดูเช $อเอชไอว้�– ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�ป็ระว้�ต�การสุ�มผ�สุก�บุผ�#ป็7ว้ย - MDR TB– ผ�#ป็7ว้ยในกล��มเสุ�!ยงอ !นๆ เช�น : ผ�#ป็7ว้ยในพ $นที่�!

ชายแดูนที่�!ม�คว้ามช�กของ MDR-TB สุ�ง ผ�#ป็7ว้ยในเร อนจิ�า เบุาห้ว้าน แผลโพรงขนาดูให้ญ� ด�งน��นเม็�.อพบผ/�ป9วยสงส�ยว�ณโรคัด�งน��นเม็�.อพบผ/�ป9วยสงส�ยว�ณโรคั

ด��อยา ให�สงเสม็หะทุ่*า ด��อยา ให�สงเสม็หะทุ่*า culture culture and drug susceptibility and drug susceptibility test ( DST) test ( DST) ทุ่�กรายทุ่�กราย

สงเพาะเช��อทุ่�กราย

แนวปฏิ!บ�ต!ในการว!น!จฉั�ยและร�กษาผ/�ป9วยว�ณโรคัด��อยาแหงชาต!

2. ผ�#ป็7ว้ยม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคห้ลายขนาน ระห้ว้�างการร�กษ์า– ผ�#ป็7ว้ยล#มเห้ลว้ต�อระบุบุยา CAT1 – ผ�#ป็7ว้ยล#มเห้ลว้ต�อระบุบุยา CAT 2– ผ�#ป็7ว้ย Treatment after default ผลเสุมห้ะเป็-นบุว้ก– ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�ป็ระว้�ต�เคยไดู#ร�บุการร�กษ์ามาก�อนห้ลายคร�$ง และร�บุ

ป็ระที่านยาไม�สุม�!าเสุมอ3. ผ�#ป็7ว้ยที่�!ม�โอกาสุดู $อยาว้�ณโรคภ์ายห้ล�งร�กษ์าครบุห้ร อ

ร�กษ์าห้ายแล#ว้ โดูยเฉัพาะเม !อม�การกล�บุเป็-นซ�$าเม !อห้ย�ดูยาห้ล�งจิากห้ายแล#ว้ไม�เก�น 6 เดู อน

การคว้บุค�มว้�ณโรคดู $อยาที่�!ดู�ที่�!สุ�ดูค อ การร�กษ์าผ�#ป็7ว้ยให้ม�ให้#ห้ายที่�กรายต#องสุ�#!

Is wearing a surgical mask acceptable?

Answer: No. Recent research has shown that many surgical masks do not do a good job of removing all TB bacteria. Some surgical masks fit so poorly that they provide very little protection from any airborne hazard.Only NIOSH-certified respirators should be worn for TB protection. A surgical mask is not a respirator.

NIOSH. A respiratory protection guide for heathcare workers 1995 pp.5

CASE 4 F 33 yr TB LN พย. 50 AFB +ve Anti HIV + ve CD4 31 (2%) ห้ล�งก�นยาว้�ณโรค 4 เดู อน start

3TC/d4T/EFV ต�$งแต�กพ. 51 ม�ค. 51 น�ดูต�ดูตามอาการก�นยาไดู#ดู�

ไม�ม�ป็5ญห้า กค. 51 CD4 19 (1%) VL 5,270 copies Resistant : no evidence of

resistant

แป็ลผลว้�าไงดู� A.ไม�ดู $อก.ดู�แล#ว้ไง ก�นยา

ต�อB.ดู $อช�ว้ร� แลป็ผ�ดู สุ�ง

ให้ม�ดู�กว้�าC.ไม�ร� # สุ�ง consult อ.พร

พ�ศดู�กว้�า

CLUE ในการสุ�งเกตคนไข#ดู $อเร.ว้เก�นไป็ ก�นยาไม�ม�อาการข#าง

เค�ยงVL จิากต�!าๆ VL < 50

copies สุ�งข/$นมากะที่�นห้น

รายน�$ไม�ก�นยาค�ะห้�นไป็ก�น

สุม�นไพร .. คนข#างบุ#านแนะน�า