การตรวจเชื้อเอชื้ไอว ที่ �ดื้อต�อยาต�านไวร�ส

วส�นต� จ�นที่ราที่�ตย�,ชื้�อที่�พย� วาที่�ตต�พ�นธุ์�� . คู่��มืออธุ์�บายการตรวจว�น�จฉั�ยย โนมืเชื้อไวร�สเอชื้ไอว ที่ �ดื้อต�อยาต�านไวร�ส [Online]. ปี$ [cited 2009 Jun 30]. Available from: http://www.virusrama.org/genotyping/...

การดื้อต�อยาต�านไวร�สของเชื้อเอชื้ไอว

• หมืายถึ)ง ภาวะที่ �ยาต�านไวร�สไมื�สามืารถึย�บย�งการเพ��มืจ,านวนของเชื้อไวร�สไดื้�อ กต�อไปี

• สาเหต�มืาจากการ mutation ในระดื้�บ Genomeของต�วเชื้อไวร�ส ที่,าให�มื การสร�างเอนไซมื�ที่ �ที่,าหน�าที่ �คู่วบคู่�มืการเพ��มืจ,านวนของเชื้อไวร�สเอชื้ไอว ผิ�ดื้ปีกต�ไปี

• เอนไซมื�จะมื การแปีรเปีลี่ �ยนจนโมืเลี่ก�ลี่ของยาไมื�สามืารถึเข�าไปีจ�บก�บเอนไซมื�เหลี่�าน ไดื้�

• ดื้�งน�นไวร�สเอชื้ไอว ที่ �มื การ mutation จ)งไมื�ถึ�กก,าจ�ดื้ดื้�วยฤที่ธุ์�3ของยาแลี่ะสามืารถึเพ��มืจ,านวนต�อไปีไดื้�เปี4นปีกต�

การตรวจเชื้อเอชื้ไอว ที่ �ดื้อต�อยาต�านไวร�ส

• มื คู่วามืจ,าเปี4นส,าหร�บการเลี่อกใชื้�ยาต�านไวร�สที่ �ถึ�กต�อง• หลี่ กเลี่ �ยงยาที่ �มื แนวโน�มืว�าจะใชื้�ไมื�ไดื้�ผิลี่ • การตรวจการดื้อยาต�านไวร�สเอชื้ไอว แบ�งเปี4น 2 ว�ธุ์ คู่อ – การตรวจจ โนที่�ยปี5 (Genotypic Testing)   – การตรวจฟี$โนที่�ยปี5 (Phenotypic Testing)

การตรวจจ โนที่�ยปี5 (Genotypic Testing)

• ตรวจลี่,าดื้�บของเบสในย นของเชื้อเอชื้ไอว ในต,าแหน�งที่ �คู่วบคู่�มืการสร�างเอนไซมื� Protease แลี่ะ Reverse Transcriptase

ต,าแหน�งการกลี่ายพ�นธุ์��ของ RT gene ของเชื้อ HIV ที่ �เก �ยวข�องก�บยากลี่��มื NRTIs

M184V

M = Methionine184 = ต,าแหน�ง amino acid ของย น Reverse Transcriptase V = Valine

3TC

การตรวจฟี$โนที่�ยปี5 (Phenotypic Testing)

• เปี4นการหาคู่วามืเข�มืข�นของยาต�านไวร�สที่ �สามืารถึย�บย�งการเพ��มืจ,านวนของเชื้อ HIV ไดื้�

50% = Inhibitory Concentration 50 (IC50) 90% = Inhibitory Concentration 90 (IC90)

การตรวจจ โนที่�ยปี5 (Genotypic Testing)

• ข�อดื้ – ใชื้�ระยะเวลี่าในการตรวจคู่�อนข�างส�น– กระบวนการตรวจไมื�ซ�บซ�อนมืากน�ก– คู่�าใชื้�จ�ายในการตรวจถึ�กกว�าการตรวจดื้�วยว�ธุ์ ฟี$โนที่�ยปี5

• ข�อเส ย– การแปีลี่ผิลี่ต�องอาศั�ยผิ��ที่ �มื คู่วามืร��คู่วามืชื้,านาญ – จ,าเปี4นต�องอาศั�ยฐานข�อมื�ลี่จ โนที่�ยปี5จากหลี่ายหน�วยงานที่ �มื การ

update ข�อมื�ลี่อย�างต�อเน�อง

การตรวจฟี$โนที่�ยปี5 (Phenotypic Testing)

• ข�อดื้ – แปีลี่ผิลี่ไดื้�ง�ายกว�าว�ธุ์ จ โนที่�ยปี5– สามืารถึที่ราบไดื้�ที่�นที่ ว�าเชื้อ HIV ดื้อหรอไว(susceptible) ต�อยา

ชื้น�ดื้ใดื้บ�าง • ข�อเส ย

– คู่�าใชื้�จ�ายส�ง– ว�ธุ์ การตรวจมื คู่วามืย��งยากซ�บซ�อน– ใชื้�เวลี่านาน – ต�องลี่งที่�นสร�างห�องปีฏิ�บ�ต�การปีลี่อดื้เชื้อระดื้�บส�งส�ดื้เพ�อปี;องก�นเชื้อ

HIV ที่ �เพาะเลี่ ยงในหลี่อดื้ที่ดื้ลี่องแพร�กระจาย – การแปีลี่ผิลี่ก<ย�งมื คู่วามืส�บสนอย��เชื้�นก�น ปีระส�ที่ธุ์�ภาพของยาที่ �ลี่ดื้ลี่ง

เปี4นก �เที่�าในยาแต�ลี่ะชื้น�ดื้จะไมื�เที่�าก�น

การดื้�แลี่ร�กษาผิ��ปี>วยที่ �มื การร�กษาลี่�มืเหลี่ว(Management of Treatment Failure)

หลี่�กการเลี่อกยาต�านไวร�สเอชื้ไอว เมื�อผิ��ปี>วยลี่�มืเหลี่วจากยาส�ตรแรก

•หากเชื้อดื้อยา NNRTI ต�วใดื้ต�วหน)�งแลี่�ว ให�หลี่ กเลี่ �ยง NNRTI ที่�งกลี่��มื•พยายามืหายาต�วใหมื�ที่ �ย�งมื ฤที่ธุ์�3ต�านไวร�สเอชื้ไอว อย�างน�อย 2 ชื้น�ดื้ พ�จารณาจากผิลี่ตรวจการดื้อต�อยา (genotypic resistance testing )•อาศั�ยปีระว�ต�การร�กษาดื้�วยยาส�ตรยาต�างๆ ร�วมืก�บผิลี่ตรวจการดื้อต�อยา แลี่ะเลี่อกส�ตรยาที่ �ย�งไมื�มื การดื้อ•การเลี่อกส�ตรยาส�ตรที่ � 2 ต�องสามืารถึคู่วบคู่�มืเชื้อไวร�สให�ต,�ากว�า 50 copies/ml•ส��งที่ �ต�องพ)งระว�ง การพ�จารณาผิลี่การดื้อต�อยาที่�กคู่ร�งที่ �ผิ��ปี>วยก,าลี่�งมื แลี่ะเคู่ยมื มืาก�อน

ข�นตอนส,าคู่�ญในการปีระเมื�นแลี่ะวางแผินการร�กษาผิ��ปี>วย

•ที่บที่วนปีระว�ต�การร�กษาดื้�วยยาต�านเอชื้ไอว แลี่ะปีระว�ต�การเจ<บปี>วย•ตรวจร�างกายเพ�อปีระเมื�นโรคู่ต�ดื้เชื้อฉัวยโอกาสแลี่ะผิลี่ข�างเคู่ ยงของยา•ปีระเมื�น adherence to ARV drugs , tolerability ,drug interaction ,โรคู่ร�วมือ�นๆ•ตรวจเชื้อเอชื้ไอว ดื้อยาขณะที่ �ย�งคู่งร�บปีระที่านยาน�นๆอย�� แลี่ะที่บที่วนปีระว�ต�ผิลี่ตรวจเชื้อดื้อยาในอดื้ ต•พ�จารณาหาส�ตรยาใหมื�ที่ �เหมืาะสมืที่ �ส�ดื้ เพ�อคู่วบคู่�มืเชื้อไวร�สในเลี่อดื้ให�น�อยกว�า 50 copies/ml

ปีระเภที่ของการดื้อยา• ปีระเภที่ของการดื้อยาต�อเชื้อไวร�สเอชื้ไอว ส�ตรแรกแบ�งเปี4น 2

ปีระเภที่ ดื้�งน – NNRTI-based regimen failure– PI-based regimen failure

การลี่�มืเหลี่วต�อการร�กษาดื้�วยยาส�ตร NNRTI

• การดื้อยามื มืากน�อยเพ ยงใดื้ ข)นอย��ก�บ – ระยะเวลี่าของการร�กษาที่ �ลี่�มืเหลี่ว– การเก�ดื้เชื้อดื้อยา

• กรณ ผิ��ปี>วยมื ปีAญหาลี่�มืเหลี่วต�อการร�กษาดื้�วยยาส�ตร NNRTI สามืารถึปีระมืาณการณ�ไดื้�จาก– ระยะเวลี่าของการลี่�มืเหลี่ว

การลี่�มืเหลี่วต�อการร�กษาดื้�วยยาส�ตร NNRTI

•เพ��งลี่�มืเหลี่วภายในชื้�วง 3-6 เดื้อนแรก มื�กจะพบเพ ยงเชื้อ HIV ที่ � ดื้อต�อ NNRTI เที่�าน�น•หากให�ร�บปีระที่านยาต�อไปี โดื้ยไมื�ปีร�บเปีลี่ �ยนส�ตรยาที่ �เหมืาะสมืภายใน 3-6 เดื้อนแรก คู่าดื้ว�าจะก�อให�เก�ดื้เชื้อดื้อยาต�อยา 3TC ในที่ �ส�ดื้จะก�อให�เก�ดื้การดื้อต�อยา AZT หรอ d4T แลี่ะก�อให�เก�ดื้การดื้อยาที่�กต�วในกลี่��มื NRTIs น ไดื้� (cross resistance to all NRTIs)•การใชื้�ยาส�ตรที่ � 2 คู่วรใชื้� boosted PI มืากกว�า PI ที่ �ไมื�ไดื้� boosted โดื้ยเฉัพาะในรายที่ �ไมื�แน�ใจว�า 2NRTIs ที่ �เลี่อกใหมื�ในส�ตรยาที่ � 2 จะมื ฤที่ธุ์�3ต�อไวร�สมืากเพ ยงพอเน�องจากการใชื้� boosted PI จะมื โอกาสลี่�มืเหลี่วน�อยกว�า

หลี่�กการพ�จารณาส�ตรยาในการร�กษากรณ ผิ��ปี>วยลี่�มืเหลี่วต�อการร�กษาดื้�วยยาส�ตร NNRTI

•หากพบว�าดื้อต�อ NNRTI เที่�าน�น ให�คู่ง 2NRTIs เดื้�มื แลี่ะเปีลี่ �ยน NNRTI เปี4น boosted PI แที่น•หากพบดื้อต�อ NNRTI แลี่ะ 3TC ให�เปีลี่ �ยนเปี4น - AZT/ddI/boosted PI - Tenofovir/AZT/boosted PI - AZT/Abacavir (ABC)/boosted PI (แต�ราคู่าส�งมืาก จ)งไมื�น�ยมืใชื้�)

การลี่�มืเหลี่วต�อการร�กษาดื้�วยยาส�ตร PI หรอ boosted PI

การร�กษาดื้�วย 2NRTIs+(boosted) PI เปี4นส�ตรแรก

กรณ ต�วอย�าง• ผิ��ปี>วยร�บปีระที่าน d4T หรอ AZT + 3TC + Nevirapine/Efavirenz

แลี่�วมื เฉัพาะ M184V อย�างเดื้ ยว – ให�ใชื้� d4T หรอ AZT + ddI or tenofovir +

Nevirapine/Efavirenz

• ผิ��ปี>วยร�บปีระที่าน d4T หรอ AZT + 3TC + Nevirapine/Efavirenz แลี่�วมื เฉัพาะ NNRTI mutation เชื้�น L100I K103N V106A/M V108I Y181C/I Y188C/L/H แลี่ะ/หรอ G190A – ให�ใชื้� d4T or AZT or tenofovir + 3TC + IDV/r หรอ PI ต�วใดื้ก<ไดื้�

• ผิ��ปี>วยร�บปีระที่าน d4T หรอ AZT + 3TC + Nevirapine/Efavirenz แลี่�วมื เฉัพาะ M184V ก�บ NNRTI mutation เชื้�น L100I K103N V106A/M V108I Y181C/I Y188C/L/H หรอ G190A – ให�ใชื้� d4T หรอ AZT + ddI หรอ tenofovir + IDV/r หรอ PI ต�วใดื้ก<ไดื้�

ข�อคู่วรจ,า•การว�น�จฉั�ยไดื้�ว�าผิ��ปี>วยดื้อยาต�งแต�เร��มืดื้อยาใหมื�ๆ จะที่,าให�การเลี่อกส�ตรยาส,าหร�บผิ��ปี>วยดื้อยาไดื้�อย�างมื ปีระส�ที่ธุ์�ภาพ•การต�ดื้ตามืผิ��ปี>วยอย�างใกลี่�ชื้�ดื้ ที่�งที่างคู่ลี่�น�กแลี่ะผิลี่การตรวจเลี่อดื้ จะชื้�วยให�สามืารถึว�น�จฉั�ยการร�กษาลี่�มืเหลี่วไดื้�เร<•การร�บปีระที่านยาส�ตรที่ �ดื้อแลี่�วต�อไปี จะที่,าให�เชื้อดื้อยามืากข)น แลี่ะดื้อข�ามืไปีส��ยาต�วอ�นในกลี่��มืเดื้ ยวก�นที่ �ผิ��ปี>วยย�งไมื�เคู่ยร�บปีระที่านไดื้�ดื้�วย•หากจะต�องเปีลี่ �ยนยา จะต�องพ�จารณาอย�างรอบคู่อบ ยาส�ตรใหมื�มื โอกาสปีระสบคู่วามืส,าเร<จส�ง คู่,าน)งถึ)งผิลี่ดื้ ผิลี่เส ยอย�างรอบดื้�าน มื�ฉัะน�นจะเปี4นการสร�างปีAญหาใหมื�ที่ �ย��งยากมืากกว�าเดื้�มื

• ปีร ชื้า มืนที่กานต�ก�ลี่ , ปีว ณา สนธุ์�สมืบ�ต� , ส�ที่ธุ์�พร ภ�ที่รชื้ยาก�ลี่, ชื้าญก�จ พ�ฒิ�เลี่อพงศั� , บรรณาธุ์�การ . คู่��มือส,าหร�บเภส�ชื้กร: การดื้�แลี่ผิ��ต�ดื้เชื้อเอชื้ไอว แลี่ะผิ��ปี>วยโรคู่เอดื้ส� . กร�งเที่พมืหานคู่ร: บร�ษ�ที่ปีระชื้าชื้น , 2551.

• กรมืคู่วบคู่�มืโรคู่ กระที่รวงสาธุ์ารณส�ข , สมืาคู่มืโรคู่เอดื้ส�แห�งปีระเที่ศัไที่ย ,สมืาคู่มืโรคู่ต�ดื้เชื้อในเดื้<ก . แนวที่างการดื้�แลี่ร�กษาผิ��ต�ดื้เชื้อเอชื้ไอว แลี่ะผิ��ปี>วยเอดื้ส�ในปีระเที่ศัไที่ย ปี$ พ.ศั. 2549/2550 . กร�งเที่พมืหานคู่ร: โรงพ�มืพ�ชื้�มืน�มืสหกรณ�การเกษตรแห�งปีระเที่ศัไที่ย , 2550.

• วส�นต� จ�นที่ราที่�ตย�,ชื้�อที่�พย� วาที่�ตต�พ�นธุ์�� . คู่��มืออธุ์�บายการตรวจว�น�จฉั�ยย โนมืเชื้อไวร�สเอชื้ไอว ที่ �ดื้อต�อยาต�านไวร�ส. Available at: http://www.virusrama.org/genotyping/Sequencing/HIV_check_manual/HIV_check_manual.htm Accessed date: June 30, 2009.

Reference

THANK YOU

For your attention