การดู�แลร�กษาเดู�กที่ �เก�ดูจากแม่�ที่ �ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี

โดูย

ศ.พญ. ก�ล ก�ญญา

โชื้คไพบู�ลย"ก�จ

คณะแพที่ยศาสติร"ศ�ร�ราชื้พยาบูาล

ส�ม่ม่นาวี�ชื้าการเอดูส"ในอนาม่�ยแม่�และเดู�กแห่�งชื้าติ� คร��งที่ � 1 25-26 ม่�ถุ�นายน 2557

จ+านวีนเดู�กที่ �ติ�ดูเชื้��อรายให่ม่� ลดูน,อยลงม่ากในแติ�ละปี.

เปี/าห่ม่ายอ�นส�งส�ดู1. ไม่�ม่ เดู�กติ�ดูเชื้��อ จากแม่�รายให่ม่�2. เดู�กที่ �ติ�ดูเชื้��อที่�กรายไดู, ร�บูการร�กษาและห่าย (cure)Pediatric HIV is closest to the “dream-come-true”

ห่ล�กในการดู�แลที่ารก ที่ �เก�ดูจากแม่�ที่ �

ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี 1. ปี/องก�นการติ�ดูเชื้��อให่,ดู ที่ �ส�ดู2. ที่+าให่,เดู�กม่ ส�ขภาพแข�งแรง3. ร บูวี�น�จฉั�ยโรคให่,เร�วีที่ �ส�ดู เพ��อ

เร��ม่ยาติ,านไวีร�สโดูยเร�วี จะไดู,ม่ ร�างกายแข�งแรง สติ�ปี4ญญาปีกติ� และม่ โอกาสห่าย

การดู�แลที่ารกที่ �ม่ ม่ารดูาติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี ในชื้�วีงแรกเก�ดู

• ให่,ยาติ,านไวีร�สเพ��อปี/องก�นการถุ�ายที่อดูเชื้��อเอชื้ไอวี จากแม่�ส��ล�กอย�างเห่ม่าะสม่

• ติ�ดูติาม่ผลข,างเค ยงของยา• ให่,งดูนม่แม่�โดูยเดู�ดูขาดูและก�นนม่ผสม่

กรม่อนาม่�ย ให่,การสน�บูสน�นนม่ผสม่ส+าห่ร�บูที่ารกที่ �คลอดูจากแม่�ที่ � ติ�ดูเชื้��อ เอชื้ไอวี ฟร นาน 18 เดู�อน

• ห่,าม่ม่�ให่,แม่�ห่ร�อผ�,เล �ยงเดู�กเค �ยวีข,าวีเพ��อปี/อนให่,เดู�กร�บูปีระที่าน เน��องจากม่ โอกาสเก�ดูการติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี ไดู,

• ให่,ร�บูวี�คซี นและม่าติรวีจส�ขภาพเห่ม่�อนเดู�กปีกติ�

การดู�แลที่ารกที่ �ม่ ม่ารดูาติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี ในชื้�วีงแรกเก�ดู• ให่, TMP-SMX ปี/องก�น PCP (ขนาดู TMP 150

mg/m2/day) ร�บูปีระที่าน 3 วี�น ติ�อส�ปีดูาห่" โดูยเร��ม่ยาที่ �อาย� 4-6 ส�ปีดูาห่" และให่,ยาติ�อเน��องจนกวี�าจะที่ราบูการวี�น�จฉั�ยวี�าเดู�กไม่�ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี โดูยวี�ธี PCR ส+าห่ร�บูเดู�กที่ � ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี ให่,ร�บูปีระที่านยาจนอาย� 1 ปี.

• ติ,องปีระเม่�นควีาม่เส �ยงติ�อการส�ม่ผ�สวี�ณโรค และให่,ยา INH ปี/องก�นถุ,าม่ ปีระวี�ติ�ส�ม่ผ�ส แติ�ไม่�เปี9นโรค

• ที่ารกควีรไดู,ร�บูการติรวีจ PCR อย�างน,อย 2 คร��งที่ �อาย� 1 และ 2-4 เดู�อน กรณ ที่ารกเส �ยงส�ง ควีรติรวีจ PCR 3 คร��ง ค�อ1, 2 และ 4 เดู�อน

• ห่ากเดู�กติ�ดูเชื้��อให่,เร��ม่ยาร�กษาส�ติร AZT+3TC+LPV/r โดูยเร�วีที่ �ส�ดู ห่ากไม่�ม่ ยาสาม่ารถุใชื้, AZT+3TC+NVP ไปีก�อนไดู, และเปีล �ยน NVP เปี9น LPV/r เม่��อม่ ยา

แนวีที่างการร�กษาที่ารก ข:�นอย��ก�บูควีาม่เส �ยง

ควีาม่เส �ยงติ�อการติ�ดูเชื้��อจากแม่� แนวีที่างการวี�น�จฉั�ย*@และดู�แลเดู�ก

ควีาม่เส �ยงที่��วีไปี (standard risk)

แม่�ฝากครรภ"และไดู,ร�บูยาติ,านไวีร�ส (HAART) >4 ส�ปีดูาห่" ห่ร�อ

ติรวีจพบูปีร�ม่าณไวีร�สในกระแสเล�อดูเม่��อใกล,คลอดู <50

copies/mL

• ให่,ติรวีจ DNA PCR 2 คร��ง ที่ � 1 เดู�อนและ 2-4 เดู�อน แติ�ห่ากผลเปี9นบูวีก#ให่,ติรวีจคร��งที่ �สองที่�นที่

• ให่,เดู�กก�นยา AZT นาน 4

ส�ปีดูาห่"เพ��อปี/องก�นการติ�ดูเชื้��อจากแม่�ส��ล�ก

ควีาม่เส �ยงส�ง (high risk)

แม่�ไม่�ไดู,ฝากครรภ" ห่ร�อก�นยาติ,านไวีร�ส < 4 ส�ปีดูาห่"ก�อนคลอดู ห่ร�อ

แม่�ก�นยาไม่�สม่+�าเสม่อ ห่ร�อ ปีร�ม่าณไวีร�สในกระแสเล�อดูเม่��อใกล,

คลอดู> 50 copies/mL

• ให่,ติรวีจ DNA PCR 3 คร��งที่ � 1, 2 และ 4 เดู�อน

• ให่,เดู�กก�นยาติ,านไวีร�ส 3 ติ�วี (AZT+3TC+NVP) ติ�อเน��องจนกวี�าผลเล�อดูที่ �อาย� 1

เดู�อนจะกล�บูม่า ห่ากผลเปี9นลบู ให่,ห่ย�ดูยาที่��ง 3 ติ�วีพร,อม่ก�น ซี:�งที่ารกควีรอาย�ปีระม่าณ 6 ส�ปีดูาห่"

ขนาดูยาติ,านไวีร�สส+าห่ร�บูปี/องก�นการติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี จากแม่�ส��ล�กในเดู�กที่ารก

แรกเก�ดูน+�าห่น�ก แรกคลอดู (g)

AZT ชื้น�ดูน+�า (10

mg/mL)*

3TC ชื้น�ดูน+�า (10

mg/mL)

NVP ชื้น�ดูน+�า (10

mg/mL)

(เดู�กครบูก+าห่นดู)

4 mg/kg

ที่�ก 12 ชื้ม่.

2 mg/kg ที่�ก 12

ชื้ม่.

4 mg/kg วี�นละคร��ง

(simplified dosing)

4000-4499

18 mg (1.8 mL

เชื้,า เย�น)

9 mg (0.9 mL

เชื้,า เย�น)

18 mg (1.8

mL วี�นละคร��ง)

3500-3999

16 mg (1.6 mL

เชื้,า เย�น)

8 mg (0.8 mL

เชื้,า เย�น)

16 mg (1.6

mL วี�นละคร��ง)

3000-3499

14 mg (1.4 mL

เชื้,า เย�น)

7 mg (0.7 mL

เชื้,า เย�น)

14 mg (1.4

mL วี�นละคร��ง)

2500-2999

12 mg (1.2 mL

เชื้,า เย�น)

6 mg (0.6 mL

เชื้,า เย�น)

12 mg (1.2

mL วี�นละคร��ง)

2000-2499

10 mg (1.0 mL

เชื้,า เย�น)

5 mg (0.5 mL

เชื้,า เย�น)

10 mg (1.0

mL วี�นละคร��ง)

1500-1999

8 mg (0.8 mL

เชื้,า เย�น)

4 mg (0.4 mL

เชื้,า เย�น)

8 mg (0.8 mL

วี�นละคร��ง)

การติรวีจวี�น�จฉั�ยการติ�ดูเชื้��อในที่ารก ติ,องที่+าให่, เร�วีที่ �ส�ดูและเร��ม่

ร�กษาเดู�กที่ �ติ�ดูเชื้��อให่,เร�วีที่ �ส�ดู

0 1 mo 2 mo 4 mo .................12-18 mo age

Standardrisk

AZT

PCR 1

PCR 2 HIV antibody

AZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+LPV/r

AZT+3TC+LPV/r

PCR+ at 1 moPCR+ at 2 moPCR+ at 4 mo

High risk

+/- PCR 1

PCR 2 PCR 3

HIV antibody

AZT/3TC/NVP

– ถุ,าเส �ยงส�ง เชื้�น No ANC ห่ร�อไดู,ยาติ,านไวีร�สระห่วี�างติ��งครรภ"เพ ยงส��นๆ ให่,เก�บูเล�อดูใส�กระดูาษกรองไวี,เห่ม่�อน ติรวีจ ไที่รอยดู"เม่��อแรกเก�ดู เผ��อห่ากติ,องใชื้,ในอนาคติ

– ห่ากผล PCR เปี9นบูวีก ควีรร บูติรวีจซี+�าที่�นที่ ถุ,า PCR เปี9นบูวีก 2 คร��ง ให่,ถุ�อวี�าติ�ดูเชื้��อ และติ,องร�กษาดู,วียยาติ,านไวีร�สที่�นที่

ผลล�พธี"ของการให่, PMTCT ในเดู�กและบูร�การที่ �เดู�กที่ �คลอดูจากแม่�ที่ �ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอ

วี ไดู,ร�บู

กรมอนาม�ย ข้�อม�ล ต.ค. 54 – ส.ค. 55 วิ�เคราะห์�เม��อ 7 ม�.ค. 2556

ห่ล�กในการดู�แลที่ารก ที่ �เก�ดูจากแม่�ที่ �ติ�ดู

เชื้��อเอชื้ไอวี 1. ปี/องก�นการติ�ดูเชื้��อให่,ดู ที่ �ส�ดู ดู,วียยาติ,าน

ไวีร�ส และงดูนม่แม่�2. ที่+าให่,เดู�กม่ ส�ขภาพแข�งแรง3. ร บูวี�น�จฉั�ยโรคให่,เร�วีที่ �ส�ดู เพ��อเร��ม่ยา

ติ,านไวีร�สโดูยเร�วี จะไดู,ม่ ร�างกายแข�งแรง สติ�ปี4ญญาปีกติ� และม่ โอกาสห่าย

การติ�ดูเชื้��อจากแม่�ส��ล�ก เก�ดูไดู,ติลอดูการติ��งครรภ" แติ�ส�งส�ดูชื้�วีงใกล,คลอดู

และระห่วี�างคลอดู Estimated Risk and Timing of Mother-

To-Child HIV Transmission

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82

Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

In uteroDurin

g labor

4% 12%

Post partum through

breastfeeding

1%

0-14 wk 14-36 wk36 wk -labor

Delivery

8% 7%

0-6 month 6-24 month

3%

Overall without breastfeeding 20-25 %

Overall with breastfeeding till 6 months

25-30 %

Overall with breast feeding till 18-24 months

30-35 %

กรณ ที่ � 1. ไม่�เคยไดู,ร�บูยา HAART ม่าก�อน (เร��ม่ยาเร�วีที่ �ส�ดูไม่�วี�าอาย�ครรภ"เที่�าใดูโดูยไม่�ติ,องรอผล CD4)

Antepartum Intrapartum Newborn (งดูนม่แม่� เร��ม่ยา)

ส�ติรแรกที่ �แนะน+า: TDF (300 mg)+3TC (300 mg)

+EFV (600 mg) วี�นละคร��ง

ให่,ยาชื้น�ดูเดู�ม่ +

AZT 300 mg ที่�ก 3 ชื้ม่. ห่ร�อ 600

mg คร��งเดู ยวีจนคลอดูเสร�จ (optional if VL <50 cp/ml)

AZT (syr) 4

mg/kg ที่�ก 12

ชื้ม่.

นาน 4 ส�ปีดูาห่" (เร��ม่ ภายใน 1 ชื้ม่.

ห่ล�งคลอดู ดู ที่ �ส�ดู)

กรณ ที่ � 2. เคยไดู,ร�บูยา HAART ม่าก�อนใชื้,ส�ติรที่ �ที่+าให่,ระดู�บู VL

<50 copies/mL

ให่,ยาชื้น�ดูเดู�ม่ +

AZT 300 mgที่�ก 3 ชื้ม่. ห่ร�อ 600

mg คร��งเดู ยวีจนคลอดูเสร�จ (optional if VL <50 cp/ml)

เห่ม่�อนข,างติ,น 

กรณ ที่ �ใชื้, EFV และอย��ในชื้�วีงไติรม่าสแรก สาม่ารถุใชื้,ยาส�ติรเดู�ม่ติ�อไดู,

การให่,ยาติ,านไวีร�สเพ��อปี/องก�นการติ�ดูเชื้��อจากม่ารดูาส��ที่ารก

การให่,ยาในม่ารดูาห่ล�งคลอดู ให่,เปี9นไปีติาม่แนวีที่างในผ�,ให่ญ�ที่��วีไปีและควีรพ�จารณาให่,ยาติ�อเน��องห่ล�งคลอดูที่�กราย

กรณ ที่ � 3. ไม่�ไดู,ร�บูการฝากครรภ" (No ANC)

คาดูวี�าน�าจะคลอดูภายใน 2

ชื้ม่.

 

AZT 300

mg ที่�ก 3 ชื้ม่. ห่ร�อ 600 mg คร��งเดู ยวี

• AZT (syr) 4

mg/kg ที่�ก 12 ชื้ม่. + 3TC

(syr) 2 mg/kg

ที่�ก 12 ชื้ม่.+

NVP (syr) 4

mg/kg ที่�ก 24

ชื้ม่. นาน 6

ส�ปีดูาห่"

คาดูวี�าไม่�น�าจะคลอดูภายใน 2 ชื้ม่.

 

AZT 300

mg ที่�ก 3 ชื้ม่. ห่ร�อ 600 mg คร��งเดู ยวี+ NVP

1

เม่�ดูชื้�วีงเจ�บูครรภ"คลอดู

การให่,ยาติ,านไวีร�สกรณ แม่�ไม่�ไดู,ฝากครรภ" (เส �ยงส�ง)

การให่,ยาในม่ารดูาห่ล�งคลอดู ให่,เปี9นไปีติาม่แนวีที่างในผ�,ให่ญ�ที่��วีไปี และควีรพ�จารณาให่,ยาติ�อเน��องห่ล�งคลอดู

ที่�กราย

กรณ ที่ �เส �ยงส�งไดู,แก� แม่�ไดู,ยา <4 ส�ปีดูาห่"ก�อนคลอดู ก�นยาไม่�สม่+�าเสม่อ ม่ VL>50 ชื้�วีงไกล,คลอดู ให่,ยาล�กเห่ม่�อนกรณ น �

การให่,นม่ล�ก ที่+าให่,ที่ารกติ�ดูเชื้��อไดู, 7-10%

• ห่,าม่เล �ยงล�กดู,วียนม่แม่�โดูยเดู�ดูขาดู • ให่,ใชื้,นม่ผงที่ดูแที่นนม่แม่� (กระที่รวีงให่,ฟร )• และห่,าม่ให่,นม่แม่�สล�บูก�บูนม่ผง

การเค �ยวีอาห่ารให่,ที่ารกโดูยผ�,ที่ �ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี อาจแพร�เชื้��อให่,ที่ารกไดู,

Gaur, A.H., et al. 2009. Pediatrics 124(August):658. DOI: 10.1542/peds.2008-3612

ติรวีจร�กษาผลข,างเค ยงจากยา• AZT: Transient anemia, +

mitochondrial dysfunction

• AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia, + mitochondrial dysfunction

• d4T / ddI : Safe (limited data)

• NVP (single dose): Transient anemia

• EFV: Myelomeningocele

• PIs: May cause premature labor, hyperglycemia

การให่,วี�คซี นในเดู�กที่ �เก�ดูจากแม่�ที่ �ติ�ดูเชื้��อ และเดู�กที่ �ติ�ดูเชื้��อเอชื้ไอวี

Routine (EPI) Optional• Hib• HAV• VZV (if CD4>15%

x2 doses in 3 M)

• Pneumococcal conjugate vaccine

• Rota

• BCG (แรกเก�ดู• HBV (แรกเก�ดู)

• DTP -HB

• OPV or IPV

• MMR (CD4>15%, not ‘C’)

• JE (inactivated)

• Influenza

• ให่,อาห่ารที่ �เห่ม่าะติาม่วี�ย• แนะน+าส�ขอนาม่�ยที่ �ดู ห่ม่��นล,างม่�อ

• ดู��ม่น+�าติ,ม่ส�ก สะอาดู• ไม่�เล �ยงส�ติวี"ที่ �ม่ การส�ม่ผ�ส

• ให่,ม่ ก�จกรรม่ติาม่ปีกติ�ที่ �เห่ม่าะก�บูวี�ย• ส�งเสร�ม่ให่,ไปีโรงเร ยน ร�วีม่ก�จกรรม่ไดู,• ดู�แลส�ขภาพฟ4น ติรวีจร�างกายเปี9นระยะ

• ให่,ควีาม่ร�,เก �ยวีก�บูโรคแก�ผ�,ปีกครอง ชื้�วียเห่ล�อที่างจ�ติใจ และส�งคม่

แนะน+าการดู�แลดู,านส�ขภาพเดู�ก เปี/าห่ม่าย : ให่,ม่ ส�ขภาพดู ม่ ควีาม่ส�ข

ฟ4นผ�จากการดู�ดูนม่ขวีดูติลอดูเวีลา

โรคติ�ดูเชื้��อฉัวียโอกาส ที่ �ควีรเฝ/าระวี�งและให่,ยาปี/องก�น ในเดู�กที่ �คลอดูจากแม่�ที่ �ติ�ดูเชื้��อ

เอชื้ไอวี • Pneumocystic jiroveci (PCP)• วี�ณโรค

2008 2009 2010 20110.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

11.711.3

8.77.08.3

11.2

8.2 6.6

Median age at ART (months)Median age at first CD4 (months)

Mon

ths

4c

2008 2009 2010 20110

20

40

60

80

100

120

140119

111 109

90

33 3245 47

Infants with at least one PCR positiveRegistered in NAPReceived CD4 count testOverall ARTART before 1 year of age 4

b

Infants with at least one PCR posi-tive

Registered in NAP

Received CD4 count test

Overall ART

ART before 1 year of age

0 100 200 300 400 500

429

341

298

241

157

EID program evaluation 2008-2011: Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand

Coverage of EID among infants born to HIV

mothers 2011 = 73%

Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment 2008-2011