7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

1/34

BAB I

PENDAHULUAN

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh

darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus merupakan salah satu

komplikasi yang banyak ditemui pada pasien dengan gangguan hati, terutama

sirosis hati. Dikatakan, bahwa 25-35% pasien sirosis hati akan memiliki varises

esofagus sehingga akhirnya rentan terhadap peahnya varises. !pabila ter"adi

peah varises esofagus, maka pasien berada dalam kondisi kegawatdaruratan

medik yang memerlukan perhatian khusus. #,2

$erdarahan varises esofagus mempunyai rata-rata morbiditas dan

mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan perdarahan saluran erna

bagian atas lainnya seperti misalnya ulkus peptikus. ila tidak di terapi,

mortalitas varises esofagus adalah 3&'5&%, namun bila dilakukan terapi maka

mortalitasnya menurun hingga 2&%. !ngka kematian tertinggi ter"adi pada

beberapa hari pertama hingga beberapa minggu perdarahan awal, karena itu

intervensi dini sangat penting untuk mempertahankan kelangsungan hidup.

(ntervensi diniini diperlukan karena perdarahan pada traktus gastrointestinal atas

potensial menganam "iwa, sehingga harus ditangani dengan epat dan tepat serta

mendapatkan penanganan medis yang agresif untuk menegah hal-hal yang tidak

diinginkan. #,2,3

$emeriksaan endoskopi merupakan standar baku emas yang diperlukan

pada kasus perdarahan varises esofagus untuk menegakkan diagnosis, menilai

varises dan merenanakan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan penyakit

dasarnya.#,2,3

$enatalaksanaan perdarahan pada varises esofagus terdiri dari

penatalaksanaan umum untuk memperbaiki keadaan umum dan menstabilkan

hemodinamik )resusitasi*, penatalaksanaan khusus yaitu terapi farmakologi dan

ballon tamponade, terapi endoskopi yang terdiri dari skleroterapi dan ligasi,

prosedur portal dekompresive yaitu transjugular intrahepatic portosistemic shunt

(TIPS), serta tindakan pembedahan )operasi*. #,2,3,+

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

2/34

A. Anatomi

sofagus merupakan suatu tabung yang dibentuk oleh "aringan yang

menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung.

Dalam per"alanannya dari faring menu"u gaster, esofagus melalui tiga

kompartemen, yaitu leher, toraks dan abdomen. $an"ang rata-rata esofagus adalah

25 m. sofagus yang berada di leher pan"angnya 5 m, ber"alan diantara trakea

dan kolomna vertebralis, serta selan"utnya memasuki rongga thoraks setinggi

manubrium sterni. +,5

sofagus terbagi atas tiga pars yaitu pars ervialis, pars thoraia dan

pars abdominalis. sofagus pars ervial membentang dari pharyngoesophagealjunctionhingga tepi bawah vertebra ervial V((. $ars thoraia membentang dari

vertebra thoraalis ( sampai pada hiatus oesophagus pada diaphragma yang

terletak setinggi vertebra thoraalis . sofagus pars abdominalis membentang

dari hiatus oesophagus sampai pada orifiium ardiaa gaster. +,5,

/ambar #. !natomi esofagus. !. tampak anterior dan tampak lateral.

Di dalam rongga dada, esofagus berada di mediastinum posterior mulai di

belakang lengkung aorta dan bronkus abang utama kiri, kemudian agak

membelok ke kanan dan berada disamping kanan depan aorta torakalis bawah

dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan

berakhir di kardia lambung. $an"ang esofagus yang berada di rongga perut

berkisar antara 2-+ m. +,5

2

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

3/34

0epertiga bagian atas otot esofagus adalah otot serat lintang yang

berhubungan erat dengan otot faring, sedangkan dua pertiga bagian bawahnya

adalah otot polos yang terdiri atas otot sirkular dan otot longitudinal. +,5

sofagus mengalami penyempitan pada tiga tempat. $enyempitan

pertama yang bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas

antara faring dan esofagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang men"adi otot

polos. $enyempitan kedua, terletak dirongga dada bagian tengah, akibat tertekan

lengkung aorta dan bronkus utama kiri. $enyempitan ini tidak bersifat sfingter.

$enyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma, yaitu tempat

berakhirya esofagus di kardia lambung. 1tot polos pada bagian ini murni bersifat

sfingter. +,5,

/ambar 2. anan, 1tot sirkular dan longitudinial pada esofagus dan

kiri, tiga penyempitan pada esofagus

sofagus divaskularisasi oleh banyak arteri keil. agian atas esofagus

yang berada di leher dan rongga dada divaskularisasi oleh arteri tiroidea inferior,

beberapa abang arteri bronkialis dan beberapa abang arteri keil dari aorta.

sofagus pada hiatus esofagus dan rongga perut divaskularisasi oleh arteri

frenika inferior kiri dan abang arteri gastrika kiri. +,5,

3

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

4/34

/ambar 3. $embuluh darah arteri yang memvaskularisasi esofagus

$embuluh vena dimulai pada pleksus submukosa esofagus. $ada esofagus

bagian atas dan tengah, darah vena dari fleksus esofagus mengalir melalui vena

esofagus ke vena a4igos dan vena hemia4igos yang kemudian masuk ke vena

kava superior. $ada esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena bermuara ke

vena gastrika, yang merupakan abang vena porta, sehingga ter"adi hubungan

langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawahmelalui vena koronaria. ubungan inilah yang menyebabkan timbulnya varises

esofagus bila ter"adi bendungan vena porta )hipertensi portal*. +,5,

4

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

5/34

/ambar +. $embuluh darah vena yang memvaskularisasi esofagus

$embuluh limfe esofagus membentuk pleksus dalam mukosa, submukosa,

lapisan otot dan tunika adventisia. Di bagian sepertiga ranial, pembuluh ini

ber"alan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke

kelen"ar leher, sedangkan dari bagian dua pertiga kaudal pembuluh ini bermuara

ke kelen"ar seliakus di perut, seperti halnya pembuluh limfe dari lambung.Duktus torasikus ber"alan di depan tulang belakang toraks di sebelah dorsal

kanan esofagus, kemudian menyilang setinggi vertebra 6horakal V( atau V(( ke

sebelah kiri belakang esofagus untuk turun kembali dan masuk ke dalam vena

subklavia kiri. +,5,

5

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

6/34

/ambar 5. $embuluh limfe esofagus

$ersarafan utama esofagus dipasok oleh serabut-serabut simpatis dan

parasimpatis dari sistem saraf otonom. 0erabut parasimpatis dibawa oleh nervus

vagus, yang dianggap sebagai saraf motorik esofagus. 7ungsi serabut simpatis

masih kurang diketahui. +,5

0elain persarafan ekstrinsik tersebut, terdapat "ala-"ala serabut saraf

intramural intrinsik di antara lapisan otot sirkular dan longitudinal (pleksus

Auerbach atau mienterikus), dan tampaknya berperan dalam pengaturan

peristaltik esofagus normal. 8ala-"ala saraf intrinsik kedua )pleksus Meissner)terdapat di submukosa saluran gastrointestinal, tetapi agak tersebar dalam

esofagus. +,5

6

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

7/34

/ambar . $ersyarafan pada esofagus. $ersyarafan ekstrinsik dan intrinsik.

B. Histologi

Dinding esofagus terdiri dari + lapis yaitu9 mukosa, submukosa, muskularis

propria dan adventisia. sofagus tidak terdapat lapisan serosa sehingga

merupakan saluran erna yang unik. :ukosa normal terdiri dari epitel berlapis

pipih, antara muskularis propria dan mukosa terdapat aliran limfatik yang berasal

dari muskularis propria. :uskularis propria terdiri dari otot bergaris dan otot

polos yaitu pada bagian proksimal otot bergaris, bagian tengah otot bergaris dan

polos dan pada bagian distal otot polos. 1tot lapisan dalam tersusun sirkuler dan

lapisan luar longitudinal. 5,

7

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

8/34

/ambar . istologi lapisan dinding esofagus

C. Fisiologi Esofagus

7ungsi utama esofagus adalah menyalurkan makanan dan minuman dari

mulut ke lambung. Dimulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke

belakang, penutupan glotis dan nasofaring, serta relaksasi sfingter faring

esofagus. $roses ini diatur oleh otot serat lintang di daerah faring. ,;

Di dalam esofagus, makanan turun oleh peristaltik primer, peristalsis ringan,

dan gaya berat, terutama untuk makanan padat atau setengah padat. :akanan dari

8

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

9/34

esofagus dapat masuk dapat masuk ke lambung karena adanya relaksasi sfingter

esofagokardia. Dalam keadaan istirahat sfingter esofagus bagian bawah selalu

tertutup dengan tekanan rata-rata ; mmg lebih dari tekanan di lambung,

sehingga tidak akan ter"adi regurgitasi isi lambung. $ada fase akhir sfingter ini

akan terbuka seara refleks ketika dimulainya peristalti esofagus servikal untuk

mendorong bolus makanan ke distal. 0elan"utnya setelah makanan lewat, maka

sfingter ini akan menutup kembali. ,;

D. Definisi

Varises esofagus adalah vena yang melebar di dinding esofagus. Varises

esofagus adalah ter"adinya distensi vena submukosa yang diproyeksikan ke

dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal. ipertensi portal

adalah peningkatan tekanan aliran darah portal lebih dari #& mmg yang

menetap, sedangkan tekanan dalam keadaan normal sekitar 5 '#& mmg.

ipertensi portal paling sering disebabkan oleh sirosis hati. #,2,iwayat schistosomia saat anak-anak dapat diperoleh oleh pasien

dimana infeksi tersebut merupakan endemik

$enyalahgunaan obat-obatan intravena

- >iwayat keluarga terhadap penyakit hati herediter seperti wilson

disease

- /aya hidup dan riwayat penyakit seperti nonaloholi steatohepatitis

)A!0*, diabetes melitus, dan hiperlipidemia

%. Peme!i#saan Fisi#

$ada pemeriksaan fisik dapat ditemukan sebagai berikut9 #,

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

19/34

- Emumnya atropi testikular ter"adi pada pria dengan sirosis, sebagian

dengan penyakit hati alkoholik atau hemakromatosis

- 0elama pemeriksaan rektum, amati sampel kotoran. entuk lunak

kehitaman merupakan tanda pendarahan pada saluran penernaan atas.

). Peme!i#saan penun*ang

a. Peme!i#saan La(o!ato!ium

$emeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan

pemeriksaan darah lengkap, protrombin time, tes fungsi hati, kadar

kreatinin dan urea darah, serta serologi hati. #,2

- asil Complete bloo cell (CC) count mungkin akan menun"ukkan

anemia, leukopenia, dan trombositopenia pada pasien sirosis. !nemia

merupakan bentuk sekunder dari pendarahan, defisiensi nutrisi, atau

supresi sumsum tulang belakang akibat alkoholisme. 0ebagian besar

pasien dengan hipertensi portal memiliki dera"at hipersplenisme.

8umlah hematokrit rendah pada pasien dengan dengan pendarahan

saluran penernaan atas.

-Prothrombin time (PT)turut diperiksa karena faktor koagulan dihasilkan

melalui sintesis oleh hati, gangguan pada fungsi hati akan

memperpan"angprotrombine time

- $ada tes fungsi hati dapat ditemukan peningkatan aktivitas plasma dari

aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase

(A*T) pada kasus sirosis, namun mungkin sa"a aktivitasnya tetap

normal.- Erea darah, kreatinin, dan elektrolit pada pasien dengan varises

esofagus urea biasanya meningkat. $engobatan, sirosis, asites, dan

kehilangan darah turut mempengaruhi perubahan serum elektrolit

pada pasien.

- 0erologi hepatik membantu pada pemeriksaan yang disebabkan oleh

sirosis

(. Peme!i#saan +aiologi

19

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

20/34

$emeriksaan radiografi dengan menelan barium dari esofagus dan

lambung. $emeriksaan ini hanya bermanfaat untuk penderita varises

esofagus tanpa perdarahan dan untuk melakukan evaluasi. $ada foto

roentgen ini akan tampak gambaran aat isi )filling efect* yang multipel

akibat dilatasi vena. Dengan kontras barium, tidak dapat dilihat asal

perdarahan dari varises. #,2,#&,#+

/ambar #2.filling efect* yang multipel akibat dilatasi vena

8ika terdapat perdarahan varises, diperlukan pemeriksaan

angiografi. adang-kadang diperlukan pemeriksaan splenoportografi padapasien varises esofagus tanpa perdarahan. #,2,#&,#+

&. Peme!i#saan Esofagogast!ouoenos#opi ,E'D-

Varises esofagus biasanya tidak memberikan ge"ala bila varises belum

peah yaitu bila belum ter"adi perdarahan. 1leh karena itu, bila telah

ditegakkan diagnosis sirosis hendaknya dilakukan skrining diagnosis

melalui pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi )/D* yang merupakan

standar baku emas untuk menentukan ada tidaknya varises esofagus. $ada

pasien dengan sirosis yang kompensata dan tidak didapatkan varises,

ulangi /D setiap 2'3 tahun, sedangkan bila ada varises keil, maka

pemeriksaan /D diulangi setiap #'2 tahun. $ada sirosis yang

dekompensata, lakukan pemeriksaan /D setiap tahun. #,2, #&

$emeriksaan tersebut sangat penting untuk menilai lokasi )esofagus

atau lambung* dan besarnya varises, tanda-tanda adanya perdarahan yang

akan ter"adi )imminent), perdarahan yang pertama atau perdarahan yang

20

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

21/34

berulang, serta bila mungkin untuk mengetahui beratnya penyakit hati.

#,2,#&

$ada esofagoskopi varises esofagus tampak seperti nodul. $ada

waktu inspirasi varises esofagus biasanya ber"alan longitudinal seperti

lipatan esofagus dan tampak seperti gambaran >osario )+osary like

noular formation*. #,2,#&

Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan

akan meluas sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lan"ut.

erikut ini adalah dera"at dari varises esofagus berdasarkan gambaran

endoskopis.#,2,#&

/ambar #3. ndosopy pada varies esofagus

/ambar #+. Dera"at varies esofagus pada pemeriksaan endosopy #,2

21

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

22/34

$ada pemeriksaan endoskopi didapatkan gambaran dera"at #, ter"adi

dilatasi vena )F5 mm* yang masih berada pada sekitar esofagus. $ada dera"at

2 terdapat dilatasi vena )B5 mm* menu"u kedalam lumen esofagus tanpa

adanya obstruksi. 0edangkan pada dera"at 3 terdapat dilatasi yang besar,

berkelok-kelok, pembuluh darah menu"u lumen esofagus yang ukup

menimbulkan obstruksi. Dan pada dera"at + terdapat obstruksi lumen

esofagus hampir lengkap, dengan tanda bahaya akan ter"adinya perdarahan

)cherry re spots*. #,2

0etelah varises esofagus telah diidentifikasi pada pasien dengan sirosis,

risiko ter"adinya perdarahan varises adalah sebesar 25-35 %. 1leh karena

sirosis hati akan mempunyai prognosis buruk dengan adanya perdarahan

varises, maka penting untuk dapat mengidentifikasi mereka yang berisiko

tinggi dan penegahan ke"adian perdarahan pertama. $erdarahan varises

esofagus biasanya tanpa rasa sakit dan masif, serta berhubungan dengan tanda

perdarahan saluran erna lainnya, seperti takikardi dan syok. 7aktor risiko

untuk perdarahan pada orang dengan varises adalah dera"at hipertensi portal

dan ukuran dari varises. #,2$erdarahan varises didiagnosis atas dasar ditemukannya satu dari

penemuan pada endoskopi, yaitu tampak adanya perdarahan aktif, $hite

nipple, bekuan darah pada varises.0edangkan adanya re $ale markingsatau

cherry re spotsyang menandakan baru sa"a mengeluarkan darah atau adanya

risiko akan ter"adinya perdarahan. #,2

$ada pasien dengan dugaan ter"adi perdarahan dari varises, perlu

dilakukan pemeriksaan /D. $emeriksaan ini sebaiknya dilakukan sesegera

mungkin setelah masuk rumah sakit )#2 "am*, khususnya pada pasien dengan

perdarahan yang seara klinis "elas. $enundaan lebih lama )2+ "am* dapat di

lakukan pada kasus perdarahan ringan yang memberikan respon dengan

vasokonstriktor. #,2

$ada saat dilakukan endoskopi, ditemukan perdarahan dari varises

esofagus atau varises gaster. Varises diyakini sebagai sumber perdarahan,

ketika vena menyemprotkan darah atau ketika ada darah segar dari

esophageal!gastric junctiondi permukaan varises atau ketika ada darah segar

22

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

23/34

di fundus, "ika terdapat varises lambung. Dalam keadaan tidak ada perdarahan

aktif )lebih dari 5&% kasus* atau adanya varises sedang dan besar dengan

tidak adanya lesi, maka varises potensial untuk men"adi sumber perdarahan

yang potensial. #,2

$anduan Diagnosis Varises sofagus adalah sebagai berikut9 #,2

- 0reeningesophagogastrouoenoscopy )/D* untuk diagnosis varises

esofagus dan lambung direkomendasikan ketika diagnosis sirosis sudah

ditegakkan.

- $engamatan endoskopi direkomendasikan berdasarkan level sirosis,

penampakan, dan ukuran varises. $asien dengan ompensated sirosis

tanpa varises sebaiknya melakukan pengulangan /D setiap 2-3 tahun,

pasien dengan ompensated sirosis disertai varises keil sebaiknya

melakukan pengulangan /D setiap #-2 tahun, sedangkan pasien dengan

deompensated sirosis sebaiknya melakukan pengulangan /D setiap

tahun.

- $erkembangan varises gastrointestinal dapat ditentukan pada dasar

klasifikasi ukuran pada saat dilakukan /D.

J. Diagnosa Baning

eberapa penyakit memiliki tanda dan ge"ala yang mirip dengan varises

esofagus, antara lain 9 u!chiari synrome, ulkus duodenal, schistosomiasis,

kanker gaster, ulkus gaster, $ilson isease, mallory!$eiss tear. $enyakit@kelainan

tersebut dapat men"adi diagnosis banding untuk varises esofagus dan dapat

dieksklusi dengan pemeriksaan penun"ang lainnya. #,2,5,isiko ter"adinya perdarahan ulang

tinggi menapai ;&% dalam # tahun. #,2

$ada pasien dengan V$/ B2&% mmg dalam 2+ "am pada perdarahan

varises, bila dibandingkan dengan pasien yang tekanannya lebih rendah,

mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk ter"adinya risiko perdarahan ulang

dalam minggu pertama atau gagal mengontrol perdarahan, dan mempunyaimortalitas yang lebih tinggi dalam # tahun. #,2

AL'2+IT3E ALU+ DIA'N2STIK 4A+ISES ES2FA'US

32

4a!ises Esofagus

Anamnesis5

#.eluhan berkaitan dengan

penyakit hati kronis

2.>iwayat pengobatan

sebelumnya

3.>iwayat penyakit keluarga

Peme!i#saan Fisis 5

#. Ditemukan tanda-tanda

penyakit hati kronis

2. 6anda-tanda perdarahan

)ruptur varises esofagus*

Peme!i#saan

Penun*ang

#. Caboratorium

2. >adiologi

3. sofagoskopy

'ol stana!t 5

$emeriksaan ndoskopi

Penatala#sanaan

Penatala#sanaan K"usus5

#. 7armakologi

2. allon 6amponade

3. 6erapi endoskopik

+. $rosedur Dekompresive

)6($0*

5. 1perasi

Penatala#sanaan Umum5

#. >esusitasi )(nfus (V dan

transfusi darah*

2. ilas lambung

3. Vitamin J !sam

6raneksamat

+. $enyekat reseptor 2

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

33/34

DAFTA+ PUSTAKA

#. -orl gastroenterology organi%ation global guielines. sophageal varies.

E0!K 2+.

2. Aetiana, "uniati . Varises esofagus. Diakses dari E>C9

http9@@"ournal.unair.a.id@3. 8ohn >, 0alt4man 0. !ute upper gastrointestinaleeding. (n9 /reenberger A,

lumberg >, urakoff >, eds. =urrent diagnosis J treatment9

gastroenterology. epatology J ndosopy. 2nd ed. E0!9 :/raw ill

=ompanies (nK 2&&. sophageal anatomy and development. 2&&. !valaible

from E>C9

http9@@www.nature.om@gimo@ontents@pt#@full@gimo.htmlLf5 2.

5. 0"amsusuhidayat, de "ong. uku a"ar ilmu bedah. disi 3. 8akarta9 $enerbit

buku kedokteran /=K 2&.

. 0abiston. 6eItbook of surgery. d#; . 0aunders lsevier9 =aliforniaK 2&&;.

. ?ilson C:=. sofagus. Dalam9 $rie 0!, ?ilson C:=, ed. $atofisiologi.

disi +. 8akarta9 $enerbit buku kedokteran /=K 2&&2

;. /uyton !=, all 8. $rinsip-prinsip umum fungsi gastrointestinal-motilitas,

pengaturan saraf, dan sirkulasi darah. Dalam9 /uyton !=, ed. uku a"ar

fisiologi kedokteran. disi ##. 8akarta9 $enerbit buku kedokteran /=K 2&&2.

C9

http9@@mis.medsape.om@pi@android@medsapeapp.

#&. 0oepardi !, (skandar A, ashirudin 8, dkk. uku a"ar ilmu kesehatan telinga

hidung tenggorokan kepala dan leher. disi enam. 8akarta9 7akultas

kedokteran Eniversitas (ndonesiaK 2&&.

##. 0ilbernagl 0, lang 7. =olor atlas of pathophysiology. Aew Mork9 6hiemeK 2&&&.

#2. enneth >, :Nuaid :. /astrointestinal disorders. (n9 0tephen 8, :$hee :,

:aIine !, $apadakis $, eds. =urrent :edial Diagnosis J 6reatment. +; thed.

E0!9 :/raw ill =ompanies (nK 2&&

7/26/2019 Word Referat Tht Varises Esofagus

34/34

#3. Vae4i :7. Epper gastrointestinal bleeding. (n9 Vae4i :7, $ark ?, 0woger 8,

eds. sophageal diseases. 1Iford9 !n imprint of atlas medial publishing CtdK

2&&.

#+. uenamino =. .sophageal "arices imaging. 2. !valaible from E>C9

http9@@mis.medsape.om@pi@android@medsapeapp.

#5. Aovelli $. 6rans"ugular intrahepati portosystemi shunt. 2. !vailable from

E>C9 http9@@emediine.medsape.om@artile@+2&3+3

#. >amrakha $, :oore . /for hanbook acute meicine. 0eond edition.

1Iford Eniversity $ress9 2&&+. !vailable from E>C9$$$0inianjgastro0com

http://misc.medscape.com/pi/android/medscapeapphttp://emedicine.medscape.com/article/420343http://www.indianjgastro.com/http://emedicine.medscape.com/article/420343http://www.indianjgastro.com/http://misc.medscape.com/pi/android/medscapeapp