8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

1/21

BAB I

PENDAHULUAN

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh

darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esophagus muncul akibat adanya

obstruksi aliran darah menuju hepar. Obstruksi ini bisa berupa jaringan parut pada

hati yang disebabkan oleh penyakit hati. Hal ini menyebabkan peningkatan

tekanan vena portal (>1 mmHg! yang menetap atau biasa disebut juga hipertensi

 portal. "danya hipertensi portal akan mendistensi vena proksimal ke tempat

obstruksi dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh

 pembuluh darah vena yang terobstruksi# salah satunya adalah esofagus.

$etidakseimbangannya tekanan aliran darah dan kemampuan pembuluh darah

mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises!# bahkan bisa sampai pecah.

%erdarahan varises esophagus mempunyai rata&rata morbiditas dan

mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan perdarahan saluran cerna bagian atas

lainnya seperti ulkus peptikum. %enderita varises esophagus yang telah

mengalami perdarahan memiliki kesempatan ' mengalami perdarahan ulang

dan sekitar sepertiga dari episode perdarahan lebih lanjut yang lebih fatal.

$elainan terkait dalam system ginjal# paru# kardiovaskular dan kekebalan tubuh

 pada pasien dengan varises esofagus berkontribusi sebesar )&*+ dalam

mengakibatkan kematian.

,ila tidak diterapi# mortalitas varises esophagus adalah -&+# namun

 bila dilakukan terapi maka mortalitasnya menurun hingga ). "ngka kematian

tertinggi terjadi pada beberapa hari pertama hingga beberapa minggu perdarahan

awal# karena itu intervensi dini sangat penting untuk mempertahankankelangsungan hidup. ntervensi dini ini diperlukan karena perdarahan pada traktus

gastrointestinal atas potensial mengancam jiwa# sehingga harus ditangani dengan

cepat dan tepat serta mendapatkan penanganan medis yang agresif untuk 

mencegah hal&hal yang tidak diinginkan (-!.

Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi dari sirosis hepar.

/ekitar + penderita sirosis hati akan ditemukan varises esofagus# dan sepertiga

 pasien dengan varises akan terjadi perdarahan yang serius dari varisesnya tersebut

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

2/21

dalam hidupnya. /irosis hepar adalah penyakit yang ditandai dengan

 pembentukan jaringan parut di hati. %enyebabnya antara lain yaitu Hepatitis , dan

0# atau konsumsi alkohol dalam jumlah besar. %enyakit lain yang dapat

menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. ,eberapa keadaan lain

yang juga dapat menyebabkan varises esofagus yaitu gagal jantung kongestif yang

 parah# trombosis# sarkoidosis# schistomiasis dan sindrom ,udd&0hiari (-##+!.

Varises esofagus biasanya tidak bergejala# kecuali jika sudah robek dan

 berdarah. ,eberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah

darah# tinja hitam seperti ter atau berdarah# kencing sedikit# sangat haus# pusing

dan syok pada kasus yang parah. %emeriksaan endoskopi diperlukan pada kasus

 perdarahan varises esofagus untuk menegakkan diagnosis# menilai varises dan

merencanakan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan penyakit dasarnya (-# #

*!.

%enatalaksanaan perdarahan pada varises esofagus dengan terapi

farmakologi# endoskopi antara lain adalah skleroterapi dan ligase# tamponade

 balon# Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt  (2%/!# dan operasi ()#'#3!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

3/21

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Varises esofagus adala terjadinya distensi vena submukosa yang

diproyeksikan ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.

Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan aliran darah portal lebih dari 1

mmHg yang menetap# sedangkan tekanan aliran darah portal dalam keadaan

normal sekitar +&1 mmHg (4ite %. et al # )'5 ,lock ,. et al # )5 "6er 7

$at6# )1!.

B. Epidemiologi

2erdapat perbedaan populasi penyyebab atau sumber perdarahan

saluran cerna bagian atas di 8egara&negara barat dan di ndonesia. 4i 8egara&

negara ,arat# ulkus peptikum menduduki peringkat teratas (+&*! sebagai

 penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas# dan varises esofagus hanya

sekitar 1. /edangkan di ndoneisa# varises esofagus menduduki peringkat

 pertama penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas.

/ebagian besar kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di

ndonesia yaitu sebanyak '&3# diakibatkan oleh varises esofagus. 4ari

1*'- kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di /9: %enyakit 4alam

;/

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

4/21

Hal ini dikarenakan bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut dan

akibat komorbiditas yang menyertai (%angestu# )=!.

C. Anatomi

Dinding Esofagus

@sofagus merupakan suatu organ berbentuk silindris berongga

dengan panjang sekitar 13&)* cm. @sofagus menghubungkan antara faring dan

lambung. ,atas proksimal esofagus adalah sfingter esofagus atas# yang

 berjalan ke distal sampai mediastinum posterior seperti cekungan tabung otot

hingga sfingter esofagus bawah. @sofagus merupakan bagian fungsional yang

secara anatomis berhubungan dengan pertemuan antara muskulus konstriktor 

faring dengan krikofaring. @sofagus merupakan pusat kontraksi tonik#

 berdinding tebal# terdapat otot polos sirkuler yang panjangnya )& cm# sampai

hiatus diafragma ("la . et al # )1!.

4inding esofagus terdiri dari lapis yaituA mukosa# submukosa#

muskularis propria dan adventisia. @sofagus tidak terdapat lapisan serosa

sehingga merupakan saluran cerna yang unik. 9ukosa normal terdiri dari

epitel berlapis pipih# antara muskularis propria dan mukosa terdapat aliran

limfatik yang berasal dari muskularis propria. 9uskularis propria terdiri dari

otot bergaris dan otot polos yaitu pada bagian proksimal otot bergaris# bagian

tengah otot bergaris dan polos dan pada bagian distal otot polos. Otot lapisan

dalam tersusun sirkuler dan lapisan luar longitudinal (Bambar 1! (Cane D. et al #

)-5 "la . et al # )1!.

Bambar 1. Histologi lapisan dinding esofagus ("la . et al # )1!

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

5/21

as!ula"isasi

Vaskularisasi esofagus mengikuti pola segmental. %ada esofagus

 bagian atas disuplai oleh cabang&cabang arteria tiroidea inferior dan subklavia#

 bagian tengah disuplai oleh cabang&cabang segmental aorta dan arteria

 bronkialis# sedangkan bagian subdiafragmatika disuplai oleh arteria gastrika

sinistra dan frenika inferior. "liran darah vena juga mengikuti pola segmental.

Vena&vena esofagus daerah leher mengalirkan darah ke vena a6igos dan

hemia6igos# yang selanjutnya ke vena kava superior# dan di bawah diafragma

vena esofagus mengalir ke vena gastrika sinistra# yang selanjutnya ke vena

 porta (%rice 7 ?ilson# ))!.

%embuluh darah sistem gastrointestinal merupakan bagian dari sistem

yang disebut sirkulasi splanknik. /irkulasi ini meliputi aliran darah dari usus#

limpa# pankreas dan hati. 9odel dari sistem ini adalah sedemikian rupa

sehingga semua darah yang melewati usus# limpa# dan pankreas akan menuju

ke hati melalui vena porta. "liran darah pada vena porta# yang berasal dari

aliran darah vena mesenterika superior (vena mesenterika inferior mengalir ke

vena splenika! dan vena splenika# membawa sekitar 1+ ml darah per menit.

/uplai darah ke hati ini adalah sekitar 3 ("6er 7 $at6# )15 %rice 7

?ilson# ))!.

4i dalam hati# darah akan mengalir melewati berjuta&juta sinusoid hati

(saluran vaskuler intrahepatik! yang sangat kecil dan akhirnya meninggalkan

hati melalui vena hepatika yang masuk ke dalam vena kava dari sirkulasi

sistemik (Bambar )! (Buyton 7 Hall# ))!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

6/21

Bambar ). /irkulasi /planknik (Buyton 7 Hall# ))!.

D. Etiologi

@tiologi terjadinya varises esofagus dan hipertensi portal adalah

 penyakit&penyakit yang dapat mempengaruhi aliran darah portal. @tiologi ini

dapat diklasifikasikan sebagai prehepatik# intrahepatik# dan pascahepatik 

(2abel 1! ("6er 7 $at6# )1!.

2abel 1. @tiologi Hipertensi %ortal

%rehepatik intrahepatik %ascahepatik  

• 2rombosis vena plenik 

• 2rombosis vena porta

• $ompresi ekstrinsik  pada vena porta

• :ibrisis hepatik kongenital

• Hipertensi portal idiopatik 

• 2uberkulosis• /chistosomiasis

• /irosis bilier primer 

• /irosis alkoholik 

• /irosis virus hepatitis ,

• /irosis virus hepatitis 0

• %enyakit wilson

• 4efisiensi antitripsin alfa&1

• Hepatitis aktif kronis

• Hepatitis fulminan

•/indroma ,udd&

0hiari

•2rombosis venakava inferior 

•%erikarditis

konstriktif 

•%enyakit hati

venooklusif 

E. Patofisiologi

/irosis merupakan fase akhir dari penyakit hati kronis yang paling

sering menimbulkan hipertensi portal. 2ekanan vena porta merupakan hasil

dari tahanan vaskular intrahepatik dan aliran darah pada portal bed. %ada

sirosis# tahanan vaskular intrahepatik dan aliran porta keduanya sama&sama

meningkat (4ite %. et al # )'!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

7/21

,ila ada obstruksi aliran darah vena porta# apapun penyebabnya#

akan mengakibatkan naiknya tekanan vena porta. 2ekanan vena porta yang

tinggi merupakan penyebab dari terbentuknya kolateral portosistemik#

meskipun faktor lain seperti angiogenesis yang aktif dapat juga menjadi

 penyebab. ?alaupun demikian# adanya kolateral ini tidak dapat menurunkan

hipertensi portal karena adanya tahanan yang tinggi dan peningkatan aliran

vena porta. $olateral portosistemik ini dibentuk oleh pembukaan dan dilatasi

saluran vaskuler yang menghubungkan sistem vena porta dan vena kava

superior dan inferior. "liran kolateral melalui pleksus vena&vena esofagus

menyebabkan pembentukan varises esofagus yang menghubungkan aliran

darah antara vena porta dan vena kava (4ite %. et al # )'5 ,endtsen :. et al #

)3!. 

%leksus vena esofagus menerima darah dari vena gastrika sinistra#

cabang&cabang vena esofagus# vena gastrika  short/brevis  (melalui vena

splenika!# dan akan mengalirkan darah ke vena a6igos dan hemia6igos.

/edangkan vena gastrika sinistra menerima aliran darah dari vena porta yang

terhambat masuk ke hepar (Bambar -! (,lock ,. et al # )!.

 

Bambar -.

"nastomosis portocaval  pada hipertensi porta (,lock ,. et al # )!.

/istem vena porta tidak mempunyai katup# sehingga tahanan pada

setiap level antara sisi kanan jantung dan pembuluh darah splenika akan

menimbulkan aliran darah yang retrograde dan transmisi tekanan yang

meningkat. "nastomosis yang menghubungkan vena porta dengan sirkulasi

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

8/21

sistemik dapat membesar agar aliran darah dapat menghindari (bypass! tempat

yang obstruksi sehingga dapat secara langsung masuk dalam sirkulasi sistemik 

("6er 7 $at6# )1!.

Hipertensi portal paling baik diukur secara tidak langsung dengan

menggunakan wedge hepatic venous pressure (?HV%!. %erbedaan tekanan

antara sirkulasi porta dan sistemik (hepatic venous pressure gradient # HV%B!

sebesar 11) mmHg diperlukan untuk terbentuknya varises. HV%B yang

normal adalah sekitar +1 mmHg. %engukuran tunggal berguna untuk 

menentukan prognosis dari sirosis yang kompensata maupun yang tidak 

kompensata# sedangkan pengukuran ulang berguna untuk memonitoring

respon terapi obat&obatan dan progresifitas penyakit hati (4ite %. et al # )'5

"6er 7 $at6# )1!.

,ila tekanan pada dinding vaskuler sangat tinggi dapat terjadi

 pecahnya varises. $emungkinan pecahnya varises dan terjadinya perdarahan

akan meningkat sebanding dengan meningkatnya ukuran atau diameter varises

dan meningkatnya tekanan varises# yang juga sebanding dengan HV%B.

/ebaliknya# tidak terjadi perdarahan varises jika HV%B di bawah 1) mmHg.

;isiko perdarahan ulang menurun secara bermakna dengan adanya penurunan

dari HV%B lebih dari ) dari baseline. %asien dengan penurunan HV%B

sampai E1) mmHg# atau paling sedikit ) dari baseline# mempunyai

kemungkinan yang lebih rendah untuk terjadi perdarahan varises berulang#

dan juga mempunyai risiko yang lebih rendah untuk terjadi asites# peritonitis

 bakterial dan kematian (4ite %. et al # )'!.

,eberapa penelitian menunjukkan peranan endotelin&1 (@2&1! dan

nitric oxide  (8O! pada patogenesis hipertensi porta dan varises esofagus.@ndotelin&1 adalah vasokonstriksi kuat yang disintesis oleh sel endotel

sinusoid yang diimplikasikan dalam peningkatan tahanan vaskuler hepatik 

 pada sirosis dan fibrosis hati.  Nitric oxide  adalah vasodilator# yang juga

disintesis oleh sel endotelial sinusoid. %ada sirosis hati# produksi 8O

menurun# aktivitas endothelial nitric oxide synthase  (e8O/! dan produksi

nitrit oleh sel endotelial sinusiod berkurang ("6er 7 $at6# )1!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

9/21

#. Klasifi!asi

Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan

akan meluas sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut. ,erikut ini

adalah derajat dari varises esofagus berdasarkan gambaran endoskopis

(Bambar ! (,lock ,. et al # )!A

A 4istensi vena masih terbatas pada mukosa esofagus

A solated. Varises lurus# masih terbatas permukaan# muncul ke arah

lumen tanpa penyempitan signifikan (E+ mm!

A Farge. Varises menimbulkan penyempitan lumen yang signifikan

(>+mm!

V A Obstruksi lumen hampir total dan sangat berisiko mengalami

 perdarahan.

Bambar . 4erajat Varises @sofagus (,lock ,. et al # )!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

10/21

$. Penega!an Diagnosis

Varises esofagus biasanya tidak memberikan gejala bila varises

 belum pecah yaitu bila belum terjadi perdarahan. Oleh karena itu# bila telah

ditegakkan diagnosis sirosis hendaknya dilakukan skrining diagnosis melalui

 pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (@B4! yang merupakan standar 

 baku emas untuk menentukan ada tidaknya varises esofagus. %ada pasien

dengan sirosis yang kompensata dan tidak didapatkan varises# ulangi @B4

setiap )- tahun# sedangkan bila ada varises kecil# maka pemeriksaan @B4

diulangi setiap 1) tahun. %ada sirosis yang dekompensata# lakukan

 pemeriksaan @B4 setiap tahun. @fektivitas skrining dengan endoskopi ini bila

ditinjau dari segi biaya# masih merupakan kontroversi# maka untuk keadaan&keadaan tertentu disarankan untuk menggunakan gambaran klinis# seperti

 jumlah platelet yang rendah# yang dapat membantu untuk memprediksi pasien

yang cenderung mempunyai ukuran varises yang besar (Vae6i et al # )*!.

,ila standar baku emas tidak dapat dikerjakan atau tidak tersedia#

langkah diagnostik lain yang mungkin dapat dilakukan adalah dengan

ultrasonografi 4oppler dari sirkulasi darah (bukan ultrasonografi endoskopik!.

"lternatif pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan radiografi dengan menelan

 barium dari esofagus dan lambung# dan angiografi vena porta serta manometri

(4ite %. et al # )'5 Vae6i et al # )*5 ,endtsen :. et al # )3!.

%ada pemeriksaan&pemeriksaan tersebut# sangatlah penting menilai

lokasi (esofagus atau lambung! dan besar varises# tanda&tanda adanya

 perdarahan yang akan terjadi (imminent)# perdarahan yang pertama atau

 perdarahan yang berulang# serta bila mungkin untuk mengetahui penyebab

dan beratnya penyakit hati (4ite %. et al # )'!.

Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan

akan meluas sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut. ) %ada

 pemeriksaan endoskopi didapatkan gambaran derajat 1# terjadi dilatasi vena

(E+ mm! yang masih berada pada sekitar esofagus. %ada derajat ) terdapat

dilatasi vena (>+ mm! menuju kedalam lumen esofagus tanpa adanya

obstruksi. /edangkan pada derajat - terdapat dilatasi yang besar# berkelok&

kelok# pembuluh darah menuju lumen esofagus yang cukup menimbulkan

obstruksi. 4an pada derajat terdapat obstruksi lumen esofagus hampir 

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

11/21

lengkap# dengan tanda bahaya akan terjadinya perdarahan (cherry red spots!

("la . et al # )1!

/etelah varises esofagus telah diidentifikasi pada pasien dengan

sirosis# risiko terjadinya perdarahan varises adalah sebesar )+&-+ . Oleh

karena sirosis hati akan mempunyai prognosis buruk dengan adanya

 perdarahan varises# maka penting untuk dapat mengidentifikasi mereka yang

 berisiko tinggi dan pencegahan kejadian perdarahan pertama. %erdarahan

varises esofagus biasanya tanpa rasa sakit dan masif# serta berhubungan

dengan tanda perdarahan saluran cerna lainnya# seperti takikardi dan syok.

:aktor risiko untuk perdarahan pada orang dengan varises adalah derajat

hipertensi portal dan ukuran dari varises. Varises sangat tidak mungkin untuk terjadi perdarahan jika tekanan portal E 1) mmHg (Vae6i et al # )'5 "la . et 

al # )1!.

%erdarahan varises didiagnosis atas dasar ditemukannya satu dari

 penemuan pada endoskopi# yaitu tampak adanya perdarahan aktif# white

nipple# bekuan darah pada varises (4ite %. et al # )'!. /edangkan adanya red 

wale marings  atau cherry red spots  yang menandakan baru saja

mengeluarkan darah atau adanya risiko akan terjadinya perdarahan (Bambar 

+! (,lock ,. et al # )!.

Cherry-red spots Red wale marking

Bambar +. %emeriksaan varises esofagus dengan endoskopi (,lock ,. et al #

)!

%ada pasien dengan dugaan terjadi perdarahan dari varises# perlu

dilakukan pemeriksaan @B4. %emeriksaan ini sebaiknya dilakukan sesegera

mungkin setelah masuk rumah sakit (1) jam!# khususnya pada pasien dengan

 perdarahan yang secara klinis jelas. %enundaan lebih lama () jam! dapat di

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

12/21

lakukan pada kasus perdarahan ringan yang memberikan respon dengan

vasokonstriktor (,endtsen :. et al # )3!.

%ada saat dilakukan endoskopi# ditemukan perdarahan dari varises

esofagus atau varises gaster. Varises diyakini sebagai sumber perdarahan#

ketika vena menyemprotkan darah atau ketika ada darah segar dari

esophageal!gastric junction di permukaan varises atau ketika ada darah segar 

di fundus# jika terdapat varises lambung. 4alam keadaan tidak ada perdarahan

aktif (lebih dari + kasus! atau adanya varises sedang dan besar dengan

tidak adanya lesi# maka varises potensial untuk menjadi sumber perdarahan

yang potensial (,endtsen :. et al # )3!.

H. Penatala!sanaan

2ujuan penatalaksanaan perdarahan gastrointestinal adalah stabilisasi

hemodinamik dan meminimalkan komplikasi. ;esusitasi awal harus dengan

cairan intravena dan produk darah# serta penting perlindungan pada saluran

nafas. /etelah dicapai hemodinamik yang stabil# namun bila perdarahan terus

 berlanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk melihat sumber 

 perdarahan# dan untuk identifikasi kemungkinan pilihan terapi seperti

skleroterapi# injeksi epineprin atau elektrokauter (,endtsen :. et al # )35 "la

. et al # )1!.

Te"api #a"ma!ologi

%rinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena

 porta dan intravena. Hanya ada dua farmakoterapi yang direkomendasikan

untuk pentatalaksanaa perdarahan varises esofagus yaituA vasopresin dan

terlipresin (,lock ,. et al # )!.

Vasopresin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif nenurunkan

tekanan portal dengan menurunkan aliran darah portal yang menyebabkan

vasokonstriksi splanknik. %enatalaksanaan dengan obat vasoaktif sebaiknya

mulai diberikan saat datang ke rumah sakit pada pasien dengan hipertensi

 portal dan dicurigai adanya perdarahan varises.  4ikutip dari /cience 4irect#

tujuan pemberian farmakoterapi adalah untuk menurunkan tekanan portal#

yang berhubungan erat dengan tekanan varises. 2erapi ini rasional bila tekanan

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

13/21

 portal yang tinggi ( > ) mmHg! dengan prognosis yang kurang baik 

(,endtsen :. et al # )35 @ra "4.et al # )3!.

Obat vasoaktif dapat diberikan dengan mudah# lebih aman dan tidak 

memerlukan keterampilan. 2erapi dapat dimulai di rumah sakit# dirumah atau

saat pengiriman ke rumah sakit yang akan meningkatkan harapan hidup pasien

dengan perdarahan masif. Obat vasoaktif juga akan memudahkan tindakan

endoskopi (,endtsen :. et al # )3!.

2erlipresin adalah turunan dari vasopresin sintetik yang long acting #

 bekerja lepas lambat. 9emiliki efek samping kardiovaskuler lebih sedikit

dibandingkan dengan vasopresin. %ada pasien dengan sirosis dan hipertensi

 porta terjadi sirkulasi hiperdinamik dengan vasodilatasi. 2erlipresin

memodifikasi sistem hemodinamik dengan menurunkan cardiac output   dan

meningkatkan tekanan darah arteri dan tahanan vaskuler sistemik. 2erlipresin

memiliki efek menguntungkan pada pasien ke gagalan hepatorenal# yaitu

dengan kegagalan fungsi ginjal dan sirosis dekompensata. 4engan demikian#

dapat mencegah gagal ginjal# yang sering terdapat pada pasien dengan

 perdarahan varises. $etika dicurigai perdarahan varises diberikan dosis ) mgG

 jam untuk 3 jam pertama dan dilanjutkan sampai dengan + hari kemudian

dosis diturunkan 1 mgG jam atau 1)&) jam setelah perdarahan berhenti. @fek 

samping terlipresin berhubungan dengan vasokonstriksi seperti iskemia

 jantung dan infark saluran cerna (,lock ,. et al # )# ,endtsen :. et al # )35

@ra "4.et al # )3!.

Te"api Endos!opi

2erapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises# terutamadalam upaya mencapai homeostasis. 2emuan endoskopi juga berguna sebagai

indikator prognosis risiko perdarahan ulang. 2eknik endoskopi yang

digunakan mencapai homeostasis adalah dengan memutus aliran darah

kolateral dengan cepat seperti ligasi atau skleroterapi karena trombosis.

@ndoskopi dapat dilakukan pada pasien dengan varises esofagus sebelum

 perdarahan pertama terjadi# saat perdarahan berlangsung dan setelah

 perdarahan pertama terjadi (,lock ,. et al # )5 9c$ay 7 ?ebster# )'!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

14/21

 Sebelum perdarahan pertama

4eteksi varises esofagus sebelum terjadi perdarahan pertama

 biasanya didapatkan pada pemeriksaan stadium hipertensi portal# jarang

varises esofagus terdeteksi secara kebetulan (,lock ,. et al # )#1-!. Varises

yang ringan tidak memerlukan tindakan endoskopi. Varises dengan risiko

 perdarahan yang tinggi# dapat diterapi dengan %ropanolol 3&) mgGhari

yang bisa juga dikombinasikan dengan sosorbide 9ononitrate ) mgGhari.

/pironolakton dalam dosis 1&) mgGhari dapat diberikan sebagai alternatif 

 pengganti beta blocker. @ndoskopi sebelum perdarahan pertama hanya

 bertujuan untuk deteksi tingkat keparahan varises# tidak dilakukan tindakanoperasi dan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting   (2%/!

(,endtsen :. et al # )3!.

 Selama perdarahan pertama berlangsung 

2erapi endoskopi terbukti efektif mengendalikan perdarahan aktif 

dan dapat menurunkan mortalitas serta efektif mencegah perdarahan varises

 berulang dibandingkan terapi medikamentosa dengan vasopressin atau

tamponade balon. 2amponade balon dilakukan setelah tindakan endoskopi#

operasi atau 2%/ yang gagal. 2erapi endoskopi selama perdarahan terdiri dari

skleroterapi dan ligase (,lock ,. et al # )# ,endtsen :. et al # )3!.

/kleroterapi dengan polidocanol (etoksiskerol!# pada prinsipnya

adalah memberikan tekanan dan trombosis pada varises# menginduksi

inflamasi dengan akibat terbentuk parut. 4isuntikkan pada daerah para varises

atau intra varises. 2erapi ini sudah terbukti# baik pada kasus dimana lapang

 pandang buruk dan relatif lebih mudah dilakukan (Bambar *! (,lock ,. et al #

)5 ,endtsen :. et al # )3!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

15/21

Bambar *. /kleroterapi (,lock ,. et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!

2eknik tindakan skleroterapi dilakukan dengan posisi miring# bagian

atas fleksi# terpasang oksimetri# alat dimasukan dan perdarahan varises

diidentifikasi. njeksi dimulai dekat kardia. /untikan pada intravarises dan

 paravarises. 4isuntikan #+ ml disekitar varises (untuk kompresi# inflamasi

dan fibrosis! dan #1 ml langsung pada varises (merangsang trombosis!#

maksimum suntikan ) ml pada setiap tempat suntikan. Cika terdapat

 perdarahan setelah suntikan# berikan tekanan pada varises sekitar 1 menit. Cika

terapi tidak berhasil# skleroterapi tidak dilanjutkan dan pasang pipa

/engstaken& ,lakemore (,lock ,. et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!.

Figasi bertujuan untuk merangsang trombosis# nekrosis dan

terbentuk parut. $euntungan terapi ini adalah rata&rata komplikasi rendah#secara keseluruhan morbiditas dan mortalitas karena perdarahan lebih rendah

dibandingkan skleroterapi# serta awal perdarahan ulang biasanya jarang

dibandingkan dengan skleroterapi. $erugiannya adalah terbatasnya pandangan

 pada kasus perdarahan yang masif# sebab darah pada esofagus akan

menghalagi tutup plastik dimana pita elastik akan dipasang. Varises di tarik ke

dalam ujung endoskop dan diligasi dengan pita plastik (Bambar '! (,lock ,.

et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

16/21

Bambar '. "lat Figasi (,lock ,. et al # )!

2amponade balon pada prinsipnya adalah melakukan kompresi

eksternal pada perdarahan varises dengan mengembangkan balon. 2amponade

 balon tepat di lakukan jika tidak ada pilihan endoskopik emergensi atau

setelah tindakan endoskopik# terapi operasi atau 2%/ gagal. %ada varises

esofagus digunakan pipa /engstaken&,lakemore dengan dua balon (Bambar 

3!.  2eknik ini tidak dilakukan jika pasien muntah. %eriksa pipa  untuk 

kekedapan udara sebelum digunakan# olesi pipa dan balon menggunakan

 pelumas. ,erikan anestesi pada mukosa hidung# tekan sisa udara dari balon#

masukan pipa melalui hidung sampai dengan panjang + cm. %ompa balon

gastrik sampai + ml dan diklem. %erlahan&lahan pipa ditarik sampai ada

tahanan# bila terdengar suara seirama dengan pernafasan berarti gagal.

Findungi pipa dengan plester yang kuat# fiksasi pipa pada lubang hidung.

%ompa balon sampai + mmHg dengan manometri kemudian diklem.

$empeskan pipa - menit setiap *&3 jam sekali. 9aksimum pemasangan pipa

adalah ) jam (,lock ,. et al # )5 2reger ;. et al # )11!.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

17/21

Bambar 3. %ipa /engstaken&,lakemore (2reger ;. et al # )11!

 Setelah perdarahan pertama

Varises esofagus yang sudah diterapi ligase atau diberikan sklerosan

dengan polidokanol# akan dilakukan penghilangan varises bagian fundus

dengan histoakril. $emudian direncanakan untuk evaluasi sekitar hari

setelah tercapai hemostasis. ;espon yang baik dengan ligase atau skleroterapi#

selanjutnya dipantau dalam minggu# - bulan dan * bulan. Cika varises

menetap# skleroterapi atau ligase dilanjutkan dalam waktu )& minggu hinggatercapai hasil eradikasi sempurna. /isa varises yang kecil biasanya dilanjutkan

dengan ligase ataupun skleroterapi dan diberikan tambahan propranolol

(,lock ,. et al # )!.

T"ans%ugula" Int"a&epati' Po"tosistemi' S&unt (TIPS)

9erupakan cara untuk menurunkan tahanan aliran porta dengan cara

 shunt   (memotong! aliran melalui hati. %rinsipnya adalah menghubungkan

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

18/21

vena hepatik dengan cabang vena porta intrahepatik.  Puncture needle  di

masukkan ke dalam vena hepatik kanan melalui kateter jugular. /elanjutnya

cabang vena porta intra hepatik di tusuk# lubang tersebut dilebarkan kemudian

di fiksasi dengan expanding stent (Bambar =!. Hal ini merupakan cara lain

terakhir pada perdarahan yang tidak berhenti atau gagal dengan farmakoterapi#

ligasi atau skleroterapi (,lock ,. et al # )5 ,endtsen :. et al # )3!.

Bambar =. 2%/.

*pe"asi

%rinsipnya adalah melakukan pembedahan pada anastomosis

 portosistemik. 2indakan ini tidak praktis pada situasi kegawatdaruratan dan

mempunyai angka mortalitas sangat tinggi dibandingkan dengan 2%/ (,lock 

,. et al # )!.

I. P"ognosis

%ada beberapa studi# angka mortalitas pada episode awal dari

 perdarahan varises adalah sebesar +. "ngka kematian akibat perdarahan

varises ini berhubungan dengan derajat keparahan penyakit hati.

%ada pasien dengan varises esofagus# sekitar - akan mengalami

 perdarahan pada tahun pertama setelah terdiagnosis.  %ada pasien dengan

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

19/21

HV%B >) mmHg dalam ) jam pada perdarahan varises# bila

dibandingkan dengan pasien yang tekanannya lebih rendah# mempunyai risiko

yang lebih tinggi untuk terjadinya risiko perdarahan ulang dalam minggu

 pertama atau gagal mengontrol perdarahan# dan mempunyai mortalitas yang

lebih tinggi dalam 1 tahun. %ada pasien yang tidak diterapi# sekitar * akan

terjadi perdarahan ulang yang berlanjut dalam 1&) tahun (4ite %# et al # )'!.

BAB I

KESI+PULAN

1. Varises esofagus adala terjadinya distensi vena submukosa yang diproyeksikan

ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal.

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

20/21

). @tiologi terjadinya varises esofagus dan hipertensi portal adalah penyakit&

 penyakit yang dapat mempengaruhi aliran darah portal. @tiologi ini dapat

diklasifikasikan sebagai prehepatik# intrahepatik# dan pascahepatik

-. Varises esofagus biasanya dimulai dari esofagus bagian distal dan akan meluas

sampai ke esofagus bagian proksimal bila lebih lanjut

. Varises esofagus biasanya tidak memberikan gejala bila varises belum pecah

yaitu bila belum terjadi perdarahan. Oleh karena itu# bila telah ditegakkan

diagnosis sirosis hendaknya dilakukan skrining diagnosis melalui pemeriksaan

esofagogastroduodenoskopi (@B4!.

+. %rinsip pemberian farmakoterapi adalah menurunkan tekanan vena porta dan

intravena. Hanya ada dua farmakoterapi yang direkomendasikan untuk 

 pentatalaksanaa perdarahan varises esofagus yaituA vasopresin dan terlipresin*. 2erapi endoskopi dilakukan pada kasus perdarahan varises# terutama dalam

upaya mencapai homeostasis. 2erapi @ndoskopi dapat dilakukan pada pasien

dengan varises esofagus sebelum perdarahan pertama terjadi# saat perdarahan

 berlangsung dan setelah perdarahan pertama terjadi

'. %ada beberapa studi# angka mortalitas pada episode awal dari perdarahan

varises adalah sebesar +. "ngka kematian akibat perdarahan varises ini

 berhubungan dengan derajat keparahan penyakit hati.

DA#TA, PUSTAKA

"la # /harara /# 4on 0# ;ockey ;. )1. "astroesophageal variceal 

hemorrhage. 8 @ngl C 9ed )1. "vailable fromA www.nejm.org.

"6er /"# $at6 C. @sophageal varices )1. "vailable fromA

httpAGGemedicine.medscape.comGarticleG1'+)3&overview.

,endtsen :# $rag "# 9oller /. )3. Treatment o# acute variceal bleeding.

 $igestive and liver disease )3. "vailable fromA www.sciencedirect.com

http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://emedicine.medscape.com/article/175248-overviewhttp://www.sciencedirect.com/http://emedicine.medscape.com/article/175248-overviewhttp://www.sciencedirect.com/http://www.nejm.org/

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Varises Esofagus

21/21

,lock ,# /chachschal B# /chmidt H. ).  %sophageal varices. nA ,lock ,#

/chachschal B# /chmidt H# eds. @ndoscopy of the upper B 2ract.

BermanyA Brammlich. p. 3+&1+.

4ite %# FabrecIue 4# :ried 9# Bangl "# $han "B# ,jorkman 4# et al. )'.

 %sophageal varices. &orld gastroenterology organisation practise guideline '((.  "vailable fromA

httpAGGwww.worldgastroenterology.orgGgraded&evidence&access.html.

@ra "4# :ranchis ;4# annu66i :. )3.  *cute variceal bleeding+

 pharmacological treatment and primary/ secondary propilaxis. ,est 

 practice - research clinical gastroenterology. "vailable fromA

httpAGGwww.scientdirect.com.

Buyton "0# Hall C@. )).  Prinsip!prinsip umum #ungsi gastrointestinal!

motilitas pengaturan sara# dan sirulasi darah . 4alamA Buyton "0# ed.

,uku ajar fisiologi kedokteran. @disi 11. CakartaA %enerbit buku

kedokteran @B05 hal. 31'&=.

Cane D# Dang D# @llen /# 4eutsch 4# Cames /# ;eilly ;. ,ronchoesophagology. nACames ,# /now C;# Cohn C,# eds. )-. torhinolaryngology head and 

nec surgery. 01 th ed . OntarioA ,0 4ecker nc5 p. 1+*)&'-.

9c$ay ;# ?ebster 8;. )'. 2ariceal bleeding. 3ontinuing education in

anestesia critical care - pain. "vailable fromA

httpAGGceaceep.ofordjournals.orgG.

%angestu ". )=.  Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. 4alamA

/udoyo "?# /etiyohadi ,# "lwi # /imadibrata 9# /etiati /# ed. lmu

 penyakit dalam. @disi 1. CakartaA nterna %ublishing5 hal. '&+-.

2reger ;# $ulkami ;. /engstaken&,lakemore 2ube )11. "vailable fromA

httpAGGemedicine.medscape.comGarticleG31)&overview.

Vae6i 9:.