Latar belakang

Pasien dengan sirosis kelas C Child-Pugh atau

yang ada di kelas B yang mengalami perdarahan

terus-menerus di endoskopi berada pada risiko

tinggi untuk kegagalan pengobatan dan

prognosis yang buruk, bahkan jika mereka telah

menjalani pengobatan penyelamatan dengan

‘transjugular intrahepatik portosystemic shunt

‘(TIPS). Penelitian ini mengevaluasi penggunaan

TIPS pada pasien tersebut.

Metode

Secara acak, diambil total 63 pasien pasien dengan sirosis dan perdarahan akut

variceal yang telah diobati dengan obat vasoaktif plus terapi endoskopi untuk pengobatan dengan stent politetrafluoroetilena tertutup (kelompok awal-TIPS, 32 pasien) atau kelanjutan dari terapi vasoaktif-obat, diikuti setelah 3 sampai 5 hari dengan pengobatan propranolol atau nadolol dan jangka panjang ligasi band endoskopik (EBL), dengan memasukkan sebuah TIPS jika diperlukan sebagai terapi penyelamatan (kelompok farmakoterapi-EBL, 31 pasien).

Pemilihan pasien

Lanjutan ... Pemilihan sampel dilakukan secara acak pada 9 European

centers (359 pasien)

kriteria pasien yang memenuhi syarat:

• Mempunyai sirrhosis dengan perdarahan varises esofagus akut

yang sedang diobati dengan kombinasi obat vasoaktif,

pengobatan endoskopik, dan profilaksis antibiotik.

• Pasien dengan penyakit Child–Pugh kelas C (skor 10 sampai

13) atau mereka yang berada pada penyakit kelas B (skor 7

sampai 9) tetapi dengan pendarahan aktif pada endoskopi

diagnostik,

• pasien dengan skor yang lebih tinggi dari 13 dikeluarkan dari

studi

lanjutan. . .

Endoskopi band ligation (EBL) atau endoskopik injeksi skleroterapi (EIS) adalah diterapkan pada saat endoskopi diagnostik, dilakukan dalam waktu 12 jam setelah masuk, sedangkan pasien sudah menerima obat vasoaktif (terlipressin [2 mg setiap 4 jam], somatostatin [250 sampai 500 ug per jam], atau octreotide [50 sampai 100 ug per jam])

Kriteria eksklusi adalah usia lebih dari 75 tahun, kehamilan, karsinoma hepatoseluler

Desain studi

Pengacakan dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk.dilakukan secara komputerisasi

Obat Terapi ditambah EBL

Pengobatan dengan obat vasoaktif dilanjutkan sampai pasien bebas dari perdarahan selama paling sedikit 24 jam dan sebaiknya sampai 5 hari, pengobatan dengan beta blocker nonselektif baik propanolol atau nadolol dimulai. Dosis sedang meningkat secara bertahap setiap 2 sampai 3 hari sampai batas maksimum, maksimum dari 160 mg dua kali sehari untuk propranolol dan 240 mg per hari untuk nadolol ,setelah dosis tercapai dilanjutkan 10 mg mononitrate-mononitrate 5-sedang dimulai pada waktu tidur ,kemudian Sesi EBL diberikan 10 sampai 14 hari sampai varises menghilang

Early TIPS

TIPS dilakukan dalam waktu 72 jam setelah diagnostik endoskopi (atau, bila mungkin, dalam Obat pertama 24 jam), dan vasoaktif

Follow up

Kunjungan follow-up dijadwalkan pada 1 bulan, di 3 bulan, dan setiap 3 bulan sesudahnya. Doppler ultrasonografi dilakukan pada kunjungan pertama, pada 6 bulan, dan setiap 6 bulan sesudahnya

Study end point

Titik akhir primer dari penelitian ini adalah gabungan hasil dari kegagalan untuk mengontrol perdarahan akut atau kegagalan untuk mencegah perdarahan ulang varises signifikan secara klinis dalam 1 tahun setelah terdaftar

Analisis statistik

Variabel dikotomi dibandingkan dengan cara uji Fisher, dan variabel berkesinambungan dibandingkan dengan menggunakan non parametrik Mann-Whitney rank-sum test.

Dengan mengunakan peranti lunak SPSS version 16

Eksklusi 296 Were excluded : 18 Declined to participate 72 Were in Child–Pugh Class A 40 Were in Child–Pugh Class B, but did not

have active bleeding at endoscopy 18 Had Child–Pugh score >13 points 22 Had isolated gastric variceal bleeding 18 Had previous TIPS or drugs+EBL 17 Were older than 75 yr 34 Had hepatocellular carcinoma 20 Had portal-vein thrombosis 9 Had renal failure 6 Had prehepatic portal hypertension 22 Had other reasons

Inklusi

Diambil total 63 pasien dengan sirosis

hepatis kelas C Child-Pugh atau yang ada

di kelas B dengan perdarahan akut variceal

31 sampel adalah pasien yang menerima

pengobatan farmakoterapi+EBL

32 sampel adalah pasien yang menerima

terapi TIPS

Study pasien

Kami menyaring 359 pasien dengan varises akut pendarahan yang berpartisipasi serta dirawat di rumah sakit untuk kelayakan studi. Sebanyak 296 pasien dikeluarkan, dan sisanya63 pasien secara acak ditugaskan untuk baik farmakoterapi-kelompok EBL (31 pasien) atauTIPS awal-kelompok (32 pasien).

Pada kelompok farmakoterapi-EBL, 22 pasien menerima propranolol, 3 menerima nadolol, 6 pasien, beta blocker-nonselektif

Lanjutan . . . Pada 12 pasien diberi isosorbid-

5-mononitrate ditambahkan ke beta-blocker nonselektif, tapi tidak ditambahkan pada 13 pasien karena menyebabkan hipotensi arteri, atau kematian dini

survival

Sebanyak 12 pasien dalam farmakoterapi-EBL kelompok meninggal, dibandingkan dengan 4 di awal-TIPS kelompok (P = 0,001). Tingkat kelangsungan hidup 6-minggu ini lebih tinggi pada kelompok awal-TIPS daripada di farmakoterapi-EBL kelompok

Diskusi

Dalam studi oleh Monescillo dkk,pengobatan dini. dengan TIPS, dibandingkan dengan pengobatan medis, dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik antara pasien berisiko tinggi, perdarahan tidak terkontrol atau perdarahan ulang berdasarkan tekanan vena hepatik 20 mm Hg

Penelitian kami secara khusus dirancang untuk menunjukkan apakah keputusan awal untuk menggunakan TIPS, dengan e-PTFE tertutup stent dan berdasarkan kriteria klinis, dapat memperbaiki prognosis untuk pasien dengan perdarahan varises yang beresiko tinggi. Kami menemukan bahwa pada pasien yang diobati dini dengan TIPS, risiko kegagalan untuk mengontrol perdarahan dan perdarahan ulang varises berkurang

Sebagai kesimpulan, pada pasien dengan Child-Pugh kelas C atau penyakit kelas B dengan perdarahan aktif yang dirawat untuk perdarahan varises akut, penggunaan awal TIPS dengan e-PTFE-tertutup stent dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kegagalan untuk mengontrol perdarahan, di perdarahan ulang, dan kematian, dengan tidak ada peningkatan risiko ensefalopati hepatik.

Hasil

Dilakukan follow-up selama 16 bulan

Rebleeding atau kegagalan untuk mengontrol

perdarahan : terjadi pada 14 pasien dalam

kelompok farmakoterapi-EBL dan 1 pasien

pada kelompok dengan TIPS (P = 0,001).

Kelangsungan hidup aktuaria 1 tahun : 61%

pada kelompok farmakoterapi-EBL dan 86%

pada kelompok TIPS (P <0,001).

Lanjutan...

Jumlah pasien meninggal: 12 pada

kelompok farmakoterapi-EBL dan 4 pada

kelompok TIPS (P = 0,001).

Jumlah hari di unit perawatan intensif dan

persentase waktu di rumah sakit selama

masa tindak lanjut secara bermakna lebih

tinggi pada kelompok farmakoterapi-EBL

dibandingkan kelompok TIPS.

Kesimpulan

Pada pasien dengan sirosis yang

dirawat di rumah sakit untuk

perdarahan akut variceal dan berisiko

tinggi untuk kegagalan pengobatan,

penggunaan awal TIPS dikaitkan

dengan penurunan yang signifikan pada

kegagalan pengobatan dan kematian.

...Semoga mengerti dan

Semoga Bermanfaat...