LAPORAN KASUS VARISES ESOFAGUS
Pembimbing: dr. Arnold, SpPD
Disusun oleh : Hilyah Mursilah Nurul Elliza M. Nurul Yakin
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP FATMAWATI-JAKARTA JANUARI 2012
DAFTAR ISI BAB I STATUS
PASIEN...............................................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
..................................................................................
BAB III ANALISIS KASUS
.......................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
BAB I STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku
Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Tanggal Masuk No. Rekam
Medis ANAMNESIS Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa.
Keluhan Utama : Muntah darah sejak 12 jam SMRS Riwayat Penyakit
Sekarang : Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 12 jam
SMRS. Muntah darah berwarna merah kehitaman. Muntah darah 1 kali
sebanyak 1 gelas belimbing. Selain itu, pasien juga mengeluhkan BAB
warna hitam cair 1x sehari sebanyak 1 gelas belimbing. BAB tidak
disertai nyeri dan darah menetes saat BAB. Pasien juga mengeluhkan
mual, nyeri ulu hati dan perut terasa penuh. nafsu makan pasien
menurun, badan terasa lemas serta perut terasa membesar, kedua
tungkai pasien juga membengkak. BAK lancar, tidak nyeri, warna
kuning muda jernih. pasien menyangkal sering memar pada tungkai dan
mimisan. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri kepala, sesak napas,
batuk, seluruh badan menjadi kuning dan gangguan tidur. Pasien juga
menyangkal adanya penurunan berat badan yang signifikan. Pasien
tidak pernah meminum jamu ataupun obat-obatan anti-nyeri. : Ny. R :
60 tahun : Perempuan : Depok, Jawa Barat : Islam : Jawa : Menikah :
Ibu Rumah Tangga : Tamat SLTA : 25 Desember 2011 : 787876
Tanggal Pemeriksaan : 4 Januari 2012
Awalnya, keluhan tersebut mulai dirasakan 4 bulan yang lalu yang
kemudian pasien dirawat di RS. Fatmawati dan saat itu pasien
didiagnosis memiliki kanker hati. 2 bulan yang lalu pasien dirawat
di RS. fatmawati dengan keluhan yang sama dan pasien dilakukan
teropong dan diligasi untuk mengatasi perdarahannya tersebut. Pada
saat pemeriksaan ( 10 hari perawatan ) keluhan muntah darah sudah
tidak ada dan BAB sudah tidak berwarna hitam. Namun, nafsu makan
pasien masih menurun dan badan pasien masih terasa lemas. Bengkak
dikedua tungkai (-) . Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit maag
(-), Riwayat sakit kuning (+) 30 tahun yang lalu, berobat ke mantri
didekat rumah pasien dan dinyatakan telah sembuh. Riwayat tekanan
darah tinggi, asma, riwayat sakit gula, riwayat sakit jantung
disangkal pasien. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi.
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat penyakit dengan
keluhan serupa disangkal, Riwayat hipertensi (+), kanker (-), sakit
kuning (-), Diabetes Melitus (-), Sakit kuning (-), Jantung(-),
Asma (-), alergi obat/makanan (-). Riwayat Kebiasaan Sebelum pasien
sakit, pasien biasa makan 3 x/hr, 2-21/2 centong nasi dengan lauk
pauk tahu, tempe, dan kadang-kadang telur dan daging, sayur, dan
kadangkadang buah-buahan 1-2 x/minggu. Riwayat minum obat-obatan
jangka panjang(-), riwayat penggunaan jarum suntik (+) ketika
periksa ke dokter, riwayat transfusi, riwayat minum jamu, riwayat
minum minuman keras, riwayat merokok disangkal. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Januari 2012 1. 2. Keadaan
Umum Tanda vital Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup Frekuensi
Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,2 0C
Status gizi
BB TB
48 kg. 150 cm.
BMI 21,3 kg/ m2 3. 4. 5. Kulit Kepala Mata Kesan : status gizi
cukup, normoweight Ikterik (-), turgor (+) normal, kulit kering
(-), petechiae (-). Bentuk normocephal, rambut warna hitam
beruban, tidak mudah dicabut. Konjunctiva pucat (+/+), sklera
ikterik (+/+),pupil isokor dengan diameter (3 mm / 3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-). Membran timpani intak, sekret
(-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), gangguan pendengaran (-/-). Nafas cuping hidung (-/-),
sekret (-/-), epistaksis (-/-). Sianosis (-), gusi berdarah (-),
bibir kering (+), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi
(-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-). JVP 5-2 cmH2O,
trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-). Bentuk normochest, simetris, retraksi
intercostal (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla
(-/-)
6.
Telinga
7. 8.
Hidung Mulut
9.
Leher
10.
Thorax
Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi
Iktus kordis tidak tampak. Iktus kordis teraba di 1 cm medial
ICS V linea midclavicula sinistra. Batas jantung kanan : ICS IV
linea parasternal dextra. Batas jantung kiri : ICS V 1 cm medial
linea midclavicula sinistra. Pinggang jantung : ICS III 2 cm medial
linea midclavicula sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-).
(-), gallop (-),
Pulmo : Depan Inspeksi
Statis Dinamis Statis Dinamis Kanan
Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada
kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-).
Simetris. Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri.
Sonor, batas relatif paru-hepar di ICS IV linea midclavicula
dextra, batas absolut paru-hepar di SIC V linea midclavicula
dextra. Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea
midclavicula sinistra. Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronchi(-). Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronchi (-).
Palpasi
Perkusi
Kiri Auskultasi Kanan Kiri Belakang Inspeksi
Statis Dinamis Statis Dinamis
Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal
(-). Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi
(-). Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri,
penanjakan dada kanan = kiri. Sonor / sonor. Suara dasar vesikuler
normal, wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus
(-), krepitasi (-). Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-).
Palpasi
Perkusi Auskultasi
Ka / Ki Kanan
Kiri
11. 12.
Punggung Abdomen Inspeksi
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-), perut buncit, venektasi (-), sikatrik (-), stria
(-), caput medusae (-), spider nevi(-). Bising usus (+) normal,
bruit hepar (-)
Auskultasi
Perkusi Palpasi 13.
Timpani, shifting dullness (+). Supel, nyeri tekan (+)
epigastrium,
hepar dan lien sulit dinilai. Ekstremitas Extremitas superior
Extremitas inferior Dextra Sinistra Dextra Sinistra Edema Sianosis
Pucat + + + + Akral dingin Palmar eritema _ _ Deformitas Ikterik
Petekie Clubing finger Fungsi motorik 5 5 5 5 Fungsi sensorik
Normal Normal Normal Normal Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2 Reflek
patologis -
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan Hb Hct
25/12/11 9,3 30 Nilai Rujukan Lk : 13,5-18.,00 Pr : 11,7-15,5 33-45
Satuan gr/dl %
Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW GDS Ureum
Kreatinin Elektrolit Na K Cl Ca ion SGOT SGPT
3,46 13,8 292 86,1 27 31,3 16,3 130 39 0,8 135 4.42 105
Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 5-10 150-440 80,0-96,0 26,0-34,0
33,0-36,0 11,6-14,6 80-110 20-40 0,6-1,5 135-147 3,5-5,1 98-106
1,17-1,29
106/uL 103/uL 103/uL /um Pg d/dl % mg/dL mg/dL mg/dL
mmol/L mmol/L mmol/L
73 55
0-34 0-40
U/L U/L
Hasil EKG (25 Desember 2011) Irama HR Aksis Interval PR
Morfologi : sinus rythm : 100 X menit : normoaksis : 0,16 detik
:
Gel P : normal; P-pulmonal (-), P-mitral (-) Kompleks QRS : 0,08
detik Segmen ST Gel T : ST depresi (-), ST elevasi (-) : T inverted
(-)
LBBB ( - ), RBBB ( - ), RVH ( - ), LVH ( - )
Kesan : EKG dalam batas normal Rontgen Thorax (02 Januari 2012)
Kedua sinus dan diafragma baik Mediastinum superior tak melebar
Jantung : ukuran dan bentuk normal CTR
