studiul modificărilor neurofiziologice şi vasculare cerebrale la un lot

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ CATEDRA DE FIZIOLOGIE

SS TT UU DD II UU LL MM OO DD II FF II CC ĂĂ RR II LL OO RR

NN EE UU RR OO FF II ZZ II OO LL OO GG II CC EE ŞŞ II VV AA SS CC UU LL AA RR EE CC EE RR EE BB RR AA LL EE LL AA UU NN LL OO TT DD EE BB OO LL NN AA VV II

CC UU DD EE MM EE NN łł ĂĂ VV AA SS CC UU LL AA RR ĂĂ ŞŞ II // SS AA UU BB OO AA LL ĂĂ AA LL ZZ HH EE II MM EE RR

TEZĂ DE DOCTORAT -R E ZU MAT-

C O N D U C Ă T O R ŞT I I N ł I F I C : P R O F E S O R U N I V E R S I T A R D R . S I M O N A GU S T I

D O C T OR A N D : D R . M U G U R E L -F L O R I A N CO T E A N U

-CRAIOVA 2011-

2

INTRODUCERE

În ultimii 30 de ani a fost parcurs un drum lung în abilitatea de a diagnostica diferitele tulburări demenŃiale.

Cu tot progresul făcut în diagnosticul şi tratamentul demenŃelor, aplicarea noilor cunoştinŃe în clinică şi în practica de zi cu zi rămâne cel mai adesea un simplu deziderat. În cele mai multe Ńări, aşa cum este şi cazul României, sărăcia face ca populaŃia să nu beneficieze de ceea ce ar face mai bună calitatea vieŃii bolnavilor cu demenŃă şi a familiilor acestora.

Cercetările recente însă aduc în discuŃie din ce în ce mai mult ideea că la baza dezvoltării bolii Alzheimer ar sta modificări vasculare.

Lucrarea de faŃă încearcă să evalueze modificările vasculare cerebrale ce apar în demenŃe şi să realizeze o corelaŃie a diverşilor parametrii obŃinuŃi prin metode neinvazive: teste neuropsihologice, explorarea vasculară cu ultrasunete Doppler, explorare neuroelectrofiziologică, pentru a stabili eventual algoritmi diagnostici ce pot duce la un diagnostic precoce urmat de sancŃiuni terapeutice adecvate.

Această cercetare a fost realizată sub atenta îndrumare şi cu sprijinul nepreŃuit al doamnei Profesor Universitar Dr. Simona Gusti, căreia îi mulŃumesc pentru ajutorul acordat în elaborarea tezei şi pentru încrederea acordată.

3

CUPRINS PARTEA GENERALĂ - STADIUL CUNOAŞTERII 1. CIRCULAłIA CEREBRALĂ - NOłIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE.................................... 4 2. CARACTERISTICI CLINICO-EVOLUTIVE ŞI ETIO-PATOGENICE ALE DEMENłEI....................... 4 3. PARTICULARITĂłILE INVESTIGAłIILOR NEUROIMAGISTICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE ÎN

DEMENłE ........................................................................................................................... 5 4. FUNCłIILE COGNITIVE ALE CREIERULUI .......................................................................... 5 PARTEA SPECIALĂ - CONTRIBUłII PERSONALE 5. MATERIAL ŞI METODE .................................................................................................... 6 6. REZULTATE .................................................................................................................. 12 6.1. Rezultate referitoare la testele neuropsihologice........................................................ 12 6.2. Rezultate ale explorării ECD pe artera carotidă comună ............................................ 12 6.3. Rezultate ale explorării ECD pe artera carotidă internă ............................................. 14 6.4. Rezultate ale explorării ECD pe artera vertebrală ...................................................... 16 6.5. Rezultate ale explorării TCD pe artera cerebrală medie ............................................. 18 6.6. Rezultate ale explorării TCD pe artera cerebrală posterioară ..................................... 20 6.7. Rezultate ale explorării TCD-f pe artera cerebrală medie .......................................... 21 6.8. Rezultate ale explorării TCD-f pe artera cerebrală posterioară................................... 22 6.9.Rezultate obŃinute la EEG.......................................................................................... 24 7. DISCUłII....................................................................................................................... 25 8. CONCLUZII ................................................................................................................... 27 9. BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................. 30

4

I. PARTEA GENERALĂ . STADIUL CUNOAŞTERII

1. CIRCULAłIA CEREBRALĂ – NOłIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE –

În capitolul unu se trec în revistă date despre anatomia axului carotidian şi subclavio-vertebral, despre căile anastomotice ale sistemului arterial cerebral, precum şi noŃiuni legate de arteriola cerebrală şi sistemul venos al creierului.

CirculaŃia cerebrală are drept caracteristici primordiale: debitul, presiunea de perfuzie şi rezistenŃa periferică. Debitul cerebral este direct proporŃional cu presiunea de perfuzie şi invers proporŃional cu rezistenŃa cerebrovasculară. (TEODORESCU-EXARCU I., 1985)

Calitatea de autoreglare a fluxului sangvin cerebral, pentru perfuzia şi supleerea continuă cu oxigen şi glucoză a creierului, se produce în condiŃii de integritate structurală şi funcŃională a patului vascular cerebral, acestea fiind într-o strânsă relaŃie de interdependenŃă.

Debitul cerebral se menŃine constant datorită unor mecanisme de autoreglare: hemodinamice, nervoase şi umorale.

Mecanismele neurogene intervin în reglarea arterelor mari, iar mecanismele miogene (efect Baylis – creşterea presiunii de perfuzie provocată de o contracŃie a fibrelor musculare netede) intervin în reglarea arterelor mici. S-au evidenŃiat fibre nervoase perivasculare conŃinând VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) cu acŃiune puternic hipotensoare. (GUSTI S., ET AL, 1997)

2. CARACTERISTICI CLINICO-EVOLUTIVE ŞI ETIO-PATOGENICE ALE DEMENłEI

DemenŃa poate fi definită ca o deteriorare a memoriei şi a celorlalte funcŃii

cognitive datorită unor afectări ale sistemului nervos central, suficient de severă pentru a compromite autonomia bolnavului în viaŃa sa socială sau profesională. În demenŃă, alterarea facultăŃilor intelectuale constituie punctul central al tabloului simptomatic.

Studiul demenŃelor a înregistrat o importanŃă progresivă în cursul ultimilor 20 de ani. Mai întâi limitat aproape exclusiv la boala Alzheimer, interesul neurologilor, cercetători sau clinicieni, s-a extins recent şi asupra studiului demenŃelor degenerative „non-Alzheimer”, ca şi asupra altor patologii generatoare de demenŃă.

Din punct de vedere semiologic însă, demenŃa reprezintă un sindrom clinic

caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală, care implică un declin faŃă de nivelul anterior de funcŃionare şi care asociază o gamă largă de simptome psihice, psihologice si comportamentale.

În anul 2000 American Psychiatric Association a publicat criteriile diagnosticului de demenŃă în Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ed. a-IV-a revizuită.

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer trebuie folosite fie criteriile DSM IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenŃei vasculare trebuie folosite scala ischemică Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences).

5

3. PARTICULARITĂłILE INVESTIGAłIILOR NEUROIMAGISTICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE

ÎN DEMENłE

InvestigaŃiile neuroimagistice, electrofiziologice şi vasculare cerebrale neinvazive ar trebui sa facă parte dintr-un diagnostic complet, fiind utile în special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demenŃă.

În capitolul trei sunt descrise pe scurt particularităŃi ale principalelor investigaŃii neuroimagistice utilizate în diagnosticul demenŃelor: imagistica prin rezonanŃă magnetică, tomografia cu emisie de pozitroni, tomografia computerizată cu emisie de fotoni, imagistica cerebrală prin tomografie computerizată.

În cadrul îmbătrânirii fiziologice a creierului apar modificări ale aspectului morfologic şi de semnal IRM ce nu sunt considerate patologice, interesând dimensiunile spaŃiilor lichidiene externe şi interne, substanŃa albă periventriculară, nucleii bazali şi cortexul şi a căror cunoaştere este importantă pentru delimitarea de afecŃiunile neuro-degenerative şi vasculare aterosclerotice, care dau modificări asemănătoare, dar diferite cantitativ. (BRICKMAN A.M., ET AL, 2007)

O parte importantă a acestui capitol descrie explorarea neinvazivă a circulaŃiei cerebrale prin ultrasonografie Doppler cerebrală, atât explorarea extra-cranial Doppler cât şi trans-cranial Doppler.

Transcranian Doppler funcŃional. Ca şi rezonanŃa magnetică funcŃională sau ca tomografia cu emisie de pozitroni, tehnica transcranian Doppler funcŃional se bazează pe legătura strânsă dintre activitatea neuronală locală şi modificările fluxului sanguin regional (cuplarea neurovasculară) (KUSCHINSKY W, 2000).

InvestigaŃiile electrofiziologice folosite în studiul demenŃelor se referă în principal la electroencefalografie.

4. FUNCłILE COGNITIVE ALE CREIERULUI.

FuncŃiile cerebrale superioare sunt rezultatul activării globale a sistemului nervos în general şi al cortexului în special. Aceste procese cerebrale complexe apar şi se dezvoltă numai legate de funcŃia creierului, fiind materiale după origine, subiective după modul de existenŃă şi obiective după conŃinutul său.

ÎnvăŃarea, gândirea, atenŃia şi memoria reprezintă domenii ale cogniŃiei care interrelaŃionează strâns, iar memoria joaca rolul central. Memoria este procesul psihic care stochează, conservă şi permite evocarea informaŃiei. Exista o strânsă interdependenŃă între celelalte procese cognitive şi memorie, aceasta din urmă fiind la baza gândirii, învăŃării, limbajului, a comunicării şi a altor domenii cognitive. Vârsta a III-a este caracterizată de scăderea performanŃelor memoriei dar într-un mod diferenŃiat: cu păstrarea şi reŃinerea informaŃiilor cu sens în detrimentul informaŃiilor fără sens. (STERN Y., 2006)

Ariile de asociaŃie sunt largi arii ale cortexului cerebral care nu se potrivesc în categoriile rigide ale ariilor motorii şi senzitive primare şi secundare. Aceste arii sunt numite arii de asociaŃie deoarece ele recepŃionează şi analizează simultan semnale din regiuni multiple ale ambelor cortexuri motorii şi senzitive precum şi de la structurile subcorticale.(GUYTON A. C., HALL J.E., 2006)

6

II. PARTEA SPECIALĂ .

CONTRIBUłII PERSONALE Obiectivele acestei cercetări au fost următoarele:

� identificarea şi cuantificarea modificărilor neurofiziologice şi vasculare cerebrale la un lot de bolnavi cu demenŃă vasculară, demenŃă mixtă şi boală Alzheimer, precum şi aprecierea gravităŃii acestora.

� stabilirea unor corelaŃii între modificările cognitive, modificările parametrilor Doppler şi modificările EEG la loturile studiate.

� evidenŃierea unor modificări în stadii incipiente de boală

5. MATERIAL ŞI METODE

S-a realizat un studiu observaŃional pe o perioadă de 3 ani pe un lot de 110 pacienŃi cu demenŃă vasculară, demenŃă mixtă şi boală Alzheimer aflaŃi în dispensarizarea Cabinetului de Neurologie al Ambulatoriului Integrat al Spitalului JudeŃean de UrgenŃă Slatina în perioada ianuarie 2008 – decembrie 2010. Rezultatele studiului au fost comparate cu cele obŃinute pe un lot martor de 90 de persoane sănătoase clinic, din aceeaşi grupă de vârstă.

Din cei 110 pacienŃi înrolaŃi în studiu 45 (40,8%) erau în evidenŃă cu boală Alzheimer, 36 (32,8%) cu demenŃă mixtă şi 29(26,4%) cu demenŃă vasculară.

Reprezentarea grafică a distribuŃiei după tipul de demenŃă a lotului de pacienŃi.

D. Vasculară

29 pacienŃi

26,4 %

D. Mixtă

36 pacienŃi

32,8 %

B. Alzheimer

45 pacienŃi

40,8 %

Lotul studiat a inclus 60 de femei (54,6%) şi 50 de bărbaŃi (45,4%) repartizaŃi

astfel: � pacienŃi cu boală Alzheimer: 24 femei (21,8%) şi 21 bărbaŃi (19%) � pacienŃi cu demenŃă mixtă: 19 femei (17,3%) şi 17 bărbaŃi (15,5%) � pacienŃi cu demenŃă vasculară: 17 femei (15,5%) şi 12 bărbaŃi

(10,9%) Se poate constata o repartiŃie asemănătoare pe sexe la toate cele trei loturi studiate,

predominând discret femeile, raportul bărbaŃi:femei fiind de 1:1,2.

7

Reprezentarea grafică a distribuŃiei după sexul pacienŃilor.

D. Vasculară

10,9%

D. Vasculară

15,5%D. Mixtă

17,3%

B. Alzheimer

21,8%

D. Mixtă

15.5%

B. Alzheimer

19%

Vârsta medie a pacienŃilor cu boală Alzheimer a fost de 75,6 ani (± 6,8), a celor cu

demenŃă mixtă 75,2 ani (± 7,2) iar a celor cu demenŃă vasculară 76,3 ani (± 5,5), loturile fiind destul de omogene din acest punct de vedere şi asemănătoare cu lotul martor, unde vârsta medie a fost de 73,5 ani (± 6,1).

Din punct de vedere al repartiŃiei pe grupe de vârstă a rezultat că cei mai numeroşi pacienŃi sunt din grupa de vârstă 71 – 80 de ani, şi anume 58 de pacienŃi (52,7%); această repartiŃie se menŃine şi pentru fiecare tip de demenŃă.

În ceea ce priveşte mediul de provenienŃă în lotul studiat majoritatea pacienŃilor

provin din mediul rural, respectiv 52,7% (58 de pacienŃi) şi restul din mediul urban 47,3 % (52 de pacienŃi). Analizând distribuŃia pacienŃilor pe cele trei tipuri de demenŃă se menŃine aceiaşi distribuŃie rural – urban.

2 12 8 3 2018 20 13 8 6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

< 60 61-70 71-80 >81

Reprezentarea grafică a distribuŃiei după grupe de vârstă.

B.Alzheimer

D. Mixtă

D. Vasculară

8

21

17

14

24

19

15

0

10

20

30

40

50

60

Urban Rural

Reprezentarea grafică a distribuŃiei după mediul de provenienŃă.

D. Vasculară

D. Mixtă

B.Alzheimer

Analizând lotul pacienŃilor din punct de vedere al grupei de vârstă, mediului de

provenienŃă şi al sexului am constatat următoarele (tabelul 5.I): � toate grupele de vârstă au o distribuŃie aproape egală în ceea ce

priveşte repartiŃia urban – rural, la grupa de vârstă 61 – 70 de ani existând doar o mică diferenŃă în ceea ce priveşte un număr mai mare de bărbaŃi din mediul rural, iar la grupa de vârstă 71 – 80 de ani, după cum am amintit este cea mai bine reprezentată, un număr mai mic de bărbaŃi din mediul urban.

� grupa de vârstă peste 81 de ani este caracterizată de o distribuŃie uniformă urban - rural, existând o uşoară predominare a sexului feminin.

Urban Rural BărbaŃi Femei Total BărbaŃi Femei Total

Total

Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % < 60 - - 1 0,9 1 0,9 1 0,9 - - 1 0,9 2 1,8% 61-70 5 4,5 5 4,5 10 9 8 7,4 5 4,5 13 11,9 23 20,9% 71-80 11 10 16 14,5 27 24,5 15 13,7 16 14,5 31 28,2 58 52,7% >81 4 3,7 10 9 14 12,7 6 5,5 7 6,4 13 11,9 27 24,6% Total 20 18,2 32 29,1 52 47,3 30 27,3 28 25,4 58 52,7 110 100%

Tabelul 5.I RepartiŃia pacienŃilor cu demenŃă după mediul de provenienŃă, grupa de vârstă şi sex.

Metodele de studiu au cuprins:

A. Evaluarea clinică a pacientului cu demenŃă B. Evaluarea paraclinică de laborator a pacientului cu demenŃă C. Evaluarea paraclinică neuropsihologică a pacientului cu demenŃă D. Evaluarea paraclinică vasculară a pacientului cu demenŃă E. Evaluarea paraclinică electrofiziologică a pacientului cu demenŃă

A. Evaluarea clinică s-a făcut parcurgând următorii paşi:

a) Antecedente heredo-colaterale şi personale patologice b) Istoricul şi anamneza c) Examenul clinic general pe aparate şi sisteme d) Examenul neurologic e) Examenul psihiatric

9

B. Evaluarea paraclinică de laborator a pacientului cu demenŃă: PacienŃilor incluşi în loturile studiate le-au fost recoltate probe de sânge pentru

efectuarea hemoleucogramei şi pentru examenele biochimice. S-au efectuat investigaŃii uzuale de laborator, această evaluare având scopul excluderii cauzelor sistemice ale sindromului demenŃial.

C. Evaluarea paraclinică neuropsihologică a pacientului cu demenŃă: Testele neuropsihologice utilizate în explorarea loturilor au fost: I: Mini-Mental State Examination (Mini test pentru examinarea stării mentale)

introdus de către Folstein în 1975, este un scurt test ce presupune răspunsul la anumite întrebări simple şi probleme pentru a verifica orientarea în timp şi spaŃiu, memoria imediată, atenŃia şi calculul mintal, memoria pe termen scurt, limbajul şi abilităŃi motorii de bază. (FOLSTEIN M.F., ET AL, 1975)

În funcŃie de punctajul obŃinut pacienŃii au fost grupaŃi în trei subloturi şi anume: � demenŃă uşoară – 21 – 24 puncte. � demenŃă medie – 12 – 20 puncte � demenŃă gravă – mai puŃin de 12 puncte

II. Clock Drawing Test (testului desenării ceasului) a fost folosit pentru prima oară

în practica medicală în 1986 pentru a identifica disfuncŃiile cognitive, în special apraxia constructivă şi deficitele vizuo-spaŃiale. Acest test este folosit ca test de screening pentru demenŃe, dar el se dovedeşte util în detectarea tulburărilor cognitive şi în alte boli neurologice şi poate fi folosit în boli psihice, cum ar fi schizofrenia.

Testul ceasului poate fi efectuat în mai multe variante, fiecare din acestea presupunând modalităŃi diferite de efectuare, precum şi diferite punctaje de evaluare.

Metoda Shulman

Pacientul primeşte o coală de hârtie pe care este desenat un cerc. Se precizează că acest cerc reprezintă un ceas şi se indică partea de sus a acestuia. Se cere subiectului să noteze în cerc orele şi apoi să indice ora 11 şi 10.

Scorul se calculează pe un sistem de şase puncte. Un scor mai mare sau egal cu trei indică un deficit cognitiv. (SHULMAN KI ET AL, 1993)

În funcŃie de punctajul obŃinut pacienŃii au fost grupaŃi în trei subloturi şi anume: � demenŃă uşoară – 3 puncte. � demenŃă medie – 4-5 puncte � demenŃă gravă – 6 puncte

III. A Quick Test of Cognitive Speed (AQT). Este un test de măsurare a vitezei de

procesare cognitivă mediată de regiunile temporo-parietale. AQT a fost utilizat pentru a evalua disfuncŃiile cognitive, cum ar fi deficienŃe cognitive uşoare de etiologii nespecificate, demenŃe de tip Alzheimer şi demenŃa cu corpi Lewy. Cercetările sugerează faptul că AQT poate fi folosit pentru a identifica deficienŃe cognitive incipiente, pentru a urmări progresia bolii precum şi pentru a monitoriza efectele terapiei specifice.

Testul se poate desfăşura pe cinci domenii: A. Culoare-Formă; B. Culoare-Număr; C. Culoare-Literă; D. Culoare-Animal; E. Culoare-Obiect.

10

În studiul efectuat am folosit pentru evaluarea pacienŃilor testul AQT-Culoare-

Formă. În funcŃie de timpul obŃinut pacienŃii au fost grupaŃi în trei subloturi şi anume: � demenŃă uşoară – timpul de efectuare sub 120 de secunde. � demenŃă medie – timpul de efectuare între 121-190 de secunde. � demenŃă gravă – timpul de efectuare peste 191 secunde sau trei încercări eşuate

de efectuare a testului.

D. Evaluarea paraclinică vasculară a pacientului cu demenŃă PacienŃii din loturile studiate au fost examinaŃi din punct de vedere al

vascularizaŃiei cerebrale prin ultrasonografie Doppler cerebrală folosind un ecograf Fukuda Denshi UF-850XTD dotat cu o sondă electronică lineară FUT-LG-386-9A pentru vasele cervicale cu frecvenŃă selectabilă 6,0/7,5/9,0 MHz şi o sondă electronică sectorială (phased array) cardiovasculară cu frecvenŃă selectabilă 2,5/3,5/4,5 MHz.. Acest ecograf utilizează o avansată arhitectură software complexă dezvoltată cu ajutorul procesorului de mare viteză „F-XT processor”. Procesarea semnalului în timp real RF, calculul vitezei şi conversia de scanare s-au făcut folosind programe soft (aceste funcŃii erau anterior realizate prin hard) permiŃând aparatului să obŃină nivele înalte de performanŃă şi funcŃiuni foarte avansate. Rata mare de cadre obŃinută prin procesare dublu-fasciculară utilizând un circuit de formare digitală a fasciculului chiar şi în cazul Doppler color nu omite nici anormalităŃile instantanee de flux sanguin.

Explorarea Extra-Cranial-Doppler (ECD)

S-a făcut cu sonda lineară folosind frecvenŃa de 7,5 MHz. Examinarea extracraniană a inclus examinarea în modul B (2D), examinarea color codată – color flow mapping (CFM), examinarea duplex ce combină examinarea în modul B cu examinarea pulsată – pulse wave Doppler (PWD), examinarea triplex ce combină modul B cu examinarea color codată şi examinarea pulsată.

Parametrii ECD urmăriŃi: 1. Indicele de grosime intimă-medie - Intima Media Thickness - (IMT) 2. Indicele de distensibilitate carotidiană (IDC). 3. Indicele de presiune perfuzie (IPP) 4. Indicele de rezistenŃă (IR) 5. Raportul VD/IR. Pentru a aprecia mai bine rezistenŃa în circulaŃia cerebrală , am

propus un nou parametru: raportul dintre viteza diastolică şi indexul de rezistenŃă (VD/ IR ). Aceşti parametri oferă informaŃii cvazi cantitative cu privire la irigaŃia în diverse teritorii dar şi calitative referitoare la elasticitatea pereŃilor vasculari, rezistenŃa periferică, tonusul vaso-motor şi nu în ultimul rând cu privire la permeabilitatea lumenului vascular. (GUSTI S., COTEANU M.F., 2004)

6. Volumul de flux (BVF)

Explorarea Trans-Cranial-Doppler (TCD)

S-a făcut cu sonda sectorială (phased array) cardiovasculară cu frecvenŃă 2,5 MHz, ce are o suprafaŃă mică şi plană, pentru a putea fi poziŃionată cu uşurinŃă pe ferestrele osoase, dar care generează o imagine sectorială pentru examinarea unei porŃiuni cât mai extinse la nivel cerebral.

Parametrii TCD urmăriŃi: 1. Viteza medie (Vm). 2. Indicele de pulsatilitate (IP).

11

Explorarea Trans-Cranial-Doppler funcŃional (TCD-f)

Examinarea s-a făcut cu pacientul în semidecubit posterior (corpul uşor ridicat la 300). După identificarea arterei sonorizate (ACM respectiv ACP) conform protocolului descris mai sus, pacienŃilor li s-a cerut iniŃial să rămână cu ochii închişi, să respire liniştit şi să stea cât mai relaxaŃi. S-a măsurat viteza medie la nivelul ACM respectiv ACP, valoare denumită viteză de repaus. Apoi pacienŃii au execute anumite sarcini, pentru a identifica modificările de flux sangvin specifice stimulării fiecărui teritoriu vizat :

� Sarcina 1: să spună într-un minut cât mai multe cuvinte ce încep cu o anumită literă (de exemplu cu litera B), sarcină ce testează modificările la nivelul ACM stângi. � Sarcina 2: folosind plăcile de testare Culoare-Formă ale AQT să semnaleze prezenŃa unor anumite combinaŃii (de exemplu pătrat roşu), sarcină ce testează modificările la nivelul ACM drepte. � Sarcina 3: se cere subiectului să deschidă ochii şi se stimulează pe rând cei doi ochi folosind un stimul luminos colorat, de la o distanŃă de aproximativ 5 cm, sarcină ce testează modificările apărute la nivelul ACP.

Parametrii TCD-f urmăriŃi:

S-a măsurat viteza medie obŃinută pe parcursul îndeplinirii sarcinilor specifice (s-a reŃinut cea mai mare viteză medie obŃinută), valoare denumită viteză de stimulare.

S-a calculat apoi următorul raport: R= 100 x (Vstimulare –Vrepaus)/Vrepaus E. Evaluarea paraclinică electrofiziologică a pacientului cu demenŃă PacienŃii din loturile studiate au fost evaluaŃi din punct de vedere electrofiziologic

cu ajutorul electroencefalografiei folosind un sistem multifuncŃional EEG-EP pe 28 de canale (cu bandă largă) MIZAR-LIGHT, datele obŃinute fiind gestionate cu ajutorul softului Galileo NT PMS (Patient Management System).

Parametrii urmăriŃi: Înregistrarea EEG a fost clasificată în funcŃie de ritmul dominant în trei grupe: � Grupa I ritm alfa şi beta (normal) � Grupa II ritm teta � Grupa III ritm delta De asemenea a fost urmărită prezenŃa elementelor iritative de tip vârf sau vârf-

undă şi prezenŃa paroxismelor de unde lente. A fost monitorizat răspunsul indus de stimularea luminoasă intermitentă şi

frecvenŃa medie a activităŃii de bază.

Metode de analiză statistică.

Analiza statistică a fost făcută cu ajutorul softurilor dedicate calculelor statistice ştiinŃifice Epi Info2000 şi SPSS.

Sistemul de management al datelor pacienŃilor precum şi prelucrarea acestor date s-a efectuat folosind programul Microsoft Excel.

Prelucrarea propriu-zisă s-a făcut cu ajutorul: � comenzilor CrossTab, BasicTables, General Tables, Correlate, Regression şi Factor Analisys, ale programului SPSS � modulului ANALYSIS al programului EPI2000 specializat în executarea de grafice, tabele şi teste statistice � modulului Data Analysis al programului Microsoft Excel

12

6. REZULTATE

6.1. Rezultate referitoare la testele neuropsihologice Referitor la rezultatele obŃinute la efectuarea MMSE la bolnavii din cele trei loturi

se observă că procentul cel mai mare este regăsit în grupa de gravitate medie, neexistând din acest punct de vedere diferenŃe semnificative statistic între cele trei loturi. În ceea ce priveşte rezultatele obŃinute la CDT acestea realizează o distribuŃie mai echilibrată între grupa demenŃelor medii şi grave, la cele trei loturi de pacienŃi. Analizând rezultatele obŃinute la AQT am observat că în ceea ce priveşte repartiŃia pacienŃilor în funcŃie de gravitatea demenŃei, cele mai mari procente revin celor încadraŃi ca demenŃă gravă, cei cu demenŃă medie şi uşoară fiind în proporŃii relativ egale.

Comparând valorile indicatorilor statistici ale scorurilor celor trei teste la cele trei loturi de pacienŃi cu lotul martor am obŃinut, după cum era de aşteptat, diferenŃe cu foarte înaltă semnificaŃie statistică.

62,2

26,7

13,4

26,7

53,3

28,9

11,1

33,3

44,4

0

10

20

30

40

50

60

70

MMSE CDT AQT

72,2

16,7

13,919,5

41,7 36,1

11,1

44,4 44,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MMSE CDT AQT

65,6

17,2

17,2 17,2

34,5

20,7

17,2

48,3

62,1

0

10

20

30

40

50

60

70

MMSE CDT AQT B. Alzheimer D. Mixtă D. Vasculară

RepartiŃia procentuală a gravităŃii demenŃei, pe cele trei loturi în funcŃie de tipul de test

neuropsihologic folosit

Efectuarea AQT-CF şi CDT a deplasat foarte mult ponderea pacienŃilor din sublotul cu demenŃă medie spre cel cu demenŃă gravă. Este deci obligatorie la aceşti pacienŃi efectuarea AQT-CF şi CDT aceasta aducând un oarecare echilibru în încadrarea pe subloturile de demenŃă medie şi demenŃă gravă. Considerăm că numai efectuarea MMSE nu încadrează corect pacienŃii în cele trei subloturi, fiind necesare şi efectuarea celorlalte teste.

6.2. Rezultate ale explorării ECD pe artera carotidă comună

După cum se observă din tabelul 6.I între rezultatele obŃinute la explorarea ECD la nivelul arterei carotide comune stângă şi dreaptă pe cele trei loturi şi rezultatele obŃinute la lotul martor au existat diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică (p<0,001). Cele mai mari diferenŃe s-au înregistrat la lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară.

13

ACC STG ACC DR Lotul

Parametrii ECD Medie

DiferenŃă faŃă de lotul martor p Medie

DiferenŃă faŃă de lotul martor p

IMT 0,99 + 30,3% <0,001 0,96 +31,5% <0,001 IDC 5,91 -22,6% <0,001 5,87 -22,7% <0,001 IPP 5,89 +32,1% <0,001 5,94 +30,8% <0,001 IR 0,82 +32,3% <0,001 0,85 +30,8% <0,001

B. Alzheimer

VD/IR 30,49 -25,5% <0,001 31,56 -23,3% <0,001 IMT 1,04 +36,8% <0,001 1,01 +38,4% <0,001 IDC 4,57 -40,2% <0,001 4,42 -41,8% <0,001 IPP 6,61 +48,2% <0,001 6,72 +48,0% <0,001 IR 0,98 +58,1% <0,001 1,03 +58,5% <0,001

D. Mixtă


D. Vasculară

VD/IR 21,93 -46,4% <0,001 24,03 -41,6% <0,001 Tabelul 6.I Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor

Referitor la comparaŃia între lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi celelalte două loturi se observă din tabelul 6.II că în ceea ce priveşte IMT nu există diferenŃe semnificative statistic între lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă şi cel cu boală Alzheimer, în schimb există o foarte înaltă semnificaŃie statistică la compararea lotului cu demenŃă vasculară cu lotul bolnavilor cu demenŃă Alzheimer. Parametrul IDC a relevat diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică atât pentru lotul cu demenŃă mixtă cât şi pentru lotul cu demenŃă vasculară. Pentru ceilalŃi parametrii diferenŃele au fost cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică comparând lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer cu lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară şi cu nivel de semnificaŃie statistică când am comparat rezultatele obŃinute la lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer cu cele obŃinute la lotul cu demenŃă mixtă.

ACC STG ACC DR

Lotul Parametrii ECD Medie

DiferenŃă faŃă de lotul cu

boală Alzheimer

p Medie


boală Alzheimer

p

IMT 1,04 +5,1% n.s. 1,01 +5,2% n.s. IDC 4,57 -22,7% <0,001 4,42 -24,7% <0,001 IPP 6,61 +12,2% <0,05 6,72 +13,1% <0,05 IR 0,98 +19,5% <0,05 1,03 +21,2% <0,05

D. Mixtă


D. Vasculară

VD/IR 21,93 -28,1% <0,001 24,03 -23,9% <0,001 Tabelul 6.II Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu

lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

14

ACC STG ACC DR


DiferenŃă faŃă de lotul cu demenŃă

mixtă p Medie


mixtă p

IMT 1,18 +13,5% n.s. 1,12 +10,9% n.s. IDC 4,07 -10,9% n.s. 4,03 -8,8% n.s. IPP 7,35 +11,2% n.s. 7,75 +15,3% n.s. IR 1,06 +8,2% n.s. 1,11 +7,8% n.s.

D. Vasculară

VD/IR 21,93 -16,7% n.s. 24,03 -14,4% n.s.

Tabelul 6.III Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară Legat de compararea lotului cu demenŃă mixtă cu lotul cu demenŃă vasculară nu am

obŃinut diferenŃe cu semnificaŃie statistică pentru nici unul din parametrii ECD, după cum se observă în tabelul 6.III.

DiferenŃele procentuale ale parametrilor ECD pentru cele trei

loturi faŃă de lotul martor

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

B.Alzheimer D.Mixtă D.Vasculară

IMT ACC STG. IMT ACC DR. IDC ACC STG IDC ACC DR IPP ACC STG

IPP ACC DR VD/IR ACC STG VD/IR ACC DR IR ACC STG IR ACC DR

6.3. Rezultate ale explorării ECD pe artera carotidă internă În mod asemănător rezultatele obŃinute la explorarea ECD la nivelul arterei carotide

interne stângă şi dreaptă pe cele trei loturi au diferit semnificativ de rezultatele obŃinute la lotul martor (p<0,001). Ca şi în cazul arterei carotide comune cele mai mari diferenŃe s-au înregistrat la lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară. (tabelul 6.IV) În ceea ce priveşte compararea lotului de pacienŃi cu boală Alzheimer cu celelalte două loturi se observă din tabelul 6.V că în ceea ce priveşte IMT nu există diferenŃe semnificative statistic între lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă şi cel cu boală Alzheimer, dar există o semnificaŃie statistică la compararea lotului cu demenŃă vasculară cu lotul bolnavilor cu demenŃă Alzheimer (p<0,05). Parametrul IDC a relevat diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică atât pentru lotul cu demenŃă mixtă cât şi pentru lotul cu demenŃă vasculară. Referitor la indicele de presiune-perfuzie şi indicele de rezistenŃă s-au obŃinut rezultate cu semnificaŃie statistică.

15

ACI STG ACI DR

Lotul Parametrii

ECD Medie DiferenŃă faŃă

de lotul martor

p Medie DiferenŃă faŃă

de lotul martor

p

IMT 0,93 +29,2% <0,001 0,90 +26,8% <0,001 IDC 6,04 -22,4% <0,001 5,94 -22,6% <0,001 IPP 5,81 +32,3% <0,001 5,84 +30,1% <0,001 IR 0,85 +34,9% <0,001 0,87 +35,9% <0,001 VD/IR 31,24 -24,2% <0,001 32,18 -22,6% <0,001

B. Alzheimer

BVF 215,71 -19,0% <0,001 220,73 -19,0% <0,001


D. Mixtă

BVF 211,52 -21,8% <0,001 214,04 -21,8% <0,001


D. Vasculară

BVF 205,46 -24,0% <0,001 207,94 -24,0% <0,001 Tabelul 6.IV Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor

O menŃiune specială trebuie făcută în ceea ce priveşte parametrul VD/IR pentru care la compararea lotului de pacienŃi cu demenŃă mixtă cu lotul de pacienŃi cu demenŃă Alzheimer nu am obŃinut rezultate cu semnificaŃie statistică, în schimb pentru pacienŃii cu demenŃă vasculară rezultatele obŃinute au indicat o diferenŃă cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică dacă le comparăm cu lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi o diferenŃă la limita semnificaŃiei statistice atunci când se compară lotul de pacienŃi cu demenŃă vasculară cu lotul de pacienŃi cu demenŃă mixtă (tabelul 6.VI)

ACI STG ACI DR



boală Alzheimer

p Medie


boală Alzheimer

p

IMT 1,01 +8,6% n.s. 0,99 +10,0% n.s. IDC 4,66 -22,8% <0,001 4,54 -23,6% <0,001 IPP 6,53 +12,4% <0,05 6,65 +13,9% <0,05 IR 1,01 +18,8% <0,001 1,06 +21,8% <0,001 VD/IR 28,72 -8,1% n.s. 30,81 -4,3% n.s.

D. Mixtă

BVF 211,52 -3,4% n.s. 214,04 -3,4% n.s. IMT 1,08 +16,1% <0,05 1,06 +17,8% <0,05 IDC 4,18 -30,8% <0,001 4,12 -30,6% <0,001 IPP 7,2 +23,9% <0,001 7,48 +28,1% <0,001 IR 1,09 +28,2% <0,001 1,13 +29,9% <0,001 VD/IR 23,41 -25,1% <0,001 25,34 -21,3% <0,001

D. Vasculară

BVF 205,46 -6,2% <0,05 207,94 -6,2% <0,05

Tabelul 6.V Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

16

Legat de compararea lotului cu demenŃă mixtă cu lotul cu demenŃă vasculară am

obŃinut diferenŃe cu semnificaŃie statistică doar pentru parametrul VD/IR, după cum se observă în tabelul 6.VI, ceea ce arată valoarea acestui parametru în diferenŃierea tipurilor de demenŃă studiate.

ACI STG ACI DR



demenŃă mixtă p Medie


demenŃă mixtă p

IMT 1,08 +6,9% n.s. 1,06 +7,1% n.s. IDC 4,18 -10,3% n.s. 4,12 -9,3% n.s. IPP 7,2 +10,3% n.s. 7,48 +12,5% n.s. IR 1,09 +7,9% n.s. 1,13 +6,6% n.s. VD/IR 23,41 -18,5% <0,05 25,34 -17,8% <0,05

D. Vasculară

BVF 205,46 -2,9% n.s. 207,94 -2,9% n.s.

Tabelul 6.VI Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară

DiferenŃele procentuale ale parametrilor ECD-ACI pentru cele

trei loturi faŃă de lotul martor

-100%

-50%

0%

50%

100%


IMT ACI STG. IMT ACI DR. IDC ACI STG IDC ACI DR

IPP ACI STG IPP ACI DR BVF ACI STG BVF ACI DR

IR ACI STG IR ACI DR BVF ACI STG BVF ACI DR

6.4. Rezultate ale explorării ECD pe artera vertebrală

Analizând rezultatele obŃinute la explorarea arterei vertebrale pe cele trei loturi comparativ

cu lotul martor se constată din nou că există diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie

statistică între loturile studiate cele mai mari diferenŃe înregistrându-se la lotul pacienŃilor

cu demenŃă vasculară în ceea ce priveşte IPP. (tabelul 6.VII)

17

AV STG

AV DR

LOTUL PARAMETRII

ECD Medie

DiferenŃă faŃă de lotul

martor

p Medie


martor

p

IPP 5,81 +32,3% <0,001 5,84 +30,1% <0,001 IR 0,85 +23,2% <0,001 0,83 +22,1% <0,001 VD/IR 12,98 -41,0% <0,001 13,44 -38,1% <0,001

B. Alzheimer

BVF 99,91 -26,1% <0,001 53,4 -26,5% <0,001 IPP 6,53 +48,7% <0,001 6,65 +48,1% <0,001 IR 0,91 +31,9% <0,001 0,83 +22,1% <0,001 VD/IR 13,01 -40,9% <0,001 13,97 -35,7% <0,001

D. Mixtă

BVF 93,22 -31,0% <0,001 50,12 -31,0% <0,001 IPP 7,2 +64,0% <0,001 7,48 +66,6% <0,001 IR 0,95 +37,7% <0,001 0,89 +30,9% <0,001 VD/IR 13,31 -39,5% <0,001 12,48 -42,5% <0,001

D. Vasculară

BVF 91,29 -32,4% <0,001 49,29 -32,1% <0,001

Tabelul 6.VII Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor În ceea ce priveşte compararea loturilor cu demenŃă mixtă şi demenŃă vasculară cu

lotul pacienŃilor cu demenŃă Alzheimer doar în ceea ce priveşte IPP s-au obŃinut diferenŃe

cu semnificaŃie statistică, iar la compararea rezultatelor între lotul cu demenŃă mixtă cu cel

cu demenŃă vasculară deşi au fost unele diferenŃe acestea nu au atins semnificaŃia statistică.

AV STG

AV DR

LOTUL PARAMETRII

ECD Medie


cu boală Alzheimer

p Medie


cu boală Alzheimer

p

IPP 6,53 +12,4% <0,05 6,65 +13,9% <0,05 IR 0,91 +7,1% n.s. 0,83 0,0% n.s. VD/IR 13,01 3,9% n.s. 13,97 -6,7% n.s.

D. Mixtă

BVF 93,22 -6,7% n.s. 50,12 -6,1% n.s. IPP 7,2 +23,9% <0,001 7,48 +28,1% <0,001 IR 0,95 +11,8% n.s. 0,89 +7,2% n.s. VD/IR 13,31 -7,1% n.s. 12,48 -8,6% n.s.

D. Vasculară

BVF 91,29 -8,6% n.s. 49,29 -7,7% n.s.

Tabelul 6.VIII Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

18

AV STG

AV DR

LOTUL PARAMETRII

ECD Medie


demenŃă mixtă p Medie


demenŃă mixtă p

IPP 7,2 +10,3% n.s. 7,48 +12,5% n.s. IR 0,95 +4,4% n.s. 0,89 +7,2% n.s. VD/IR 13,31 -10,7% n.s. 12,48 -2,1% n.s.

D. Vasculară

BVF 91,29 -2,1% n.s. 49,29 -1,7% n.s. Tabelul 6.IX Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară

DiferenŃele procentuale ale parametrilor ECD-AV pentru cele trei


-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%


IPP AV STG IPP AV DR VD/IR AV STG VD/IR AV DR

IR AV STG IR AV DR BVF AV STG BVF AV DR

6.5. Rezultate ale explorării TCD pe artera cerebrală medie

ACM STG

ACM DR

LOTUL PARAMETRII

TCD Medie


martor

p Medie


martor

p

Vm 58,44 -20,9% <0,001 61,56 -14,6% <0,001 B. Alzheimer IP 1,05 +19,3% <0,001 1,07 +24,4% <0,001

Vm 59,22 -19,9% <0,001 61,64 -14,5% <0,001 D. Mixtă IP 1,04 +18,2% <0,001 1,08 +25,6% <0,001 Vm 52,90 -28,4% <0,001 54,31 -24,7% <0,001 D.

Vasculară IP 1,1 +25,0% <0,001 1,09 +26,7% <0,001 Tabelul 6.X Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor

DiferenŃele înregistrate pentru parametrii TCD la nivelul arterei cerebrale medii au arătat diferenŃe foarte înalt semnificative statistic între cele trei loturi cu demenŃă şi lotul martor. (tabelul 6.X)

19

ACM STG

ACM DR

LOTUL PARAMETRII

TCD Medie


cu boală Alzheimer

p Medie


cu boală Alzheimer

p

Vm 59,22 1,3% n.s. 61,64 0,1% n.s. D. Mixtă IP 1,04 -1,0% n.s. 1,08 +0,9% n.s. Vm 52,90 -9,5% <0,001 54,31 -11,8% <0,001 D.

Vasculară IP 1,1 +4,8% <0,001 1,09 +3,9% <0,01

Tabelul 6.XI Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

Analizând datele din tabelele 6.XI şi 6.XII se observă că între lotul pacienŃilor cu

demenŃă vasculară şi lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer există diferenŃe cu înaltă semnificaŃie statistică pentru indicele de pulsatilitate şi cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică pentru viteza medie, rezultate asemănătoare a obŃinut şi la compararea lotului cu demenŃă vasculară cu lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă. În schimb dacă ne referim la compararea lotului de pacienŃi cu demenŃă mixtă cu lotul cu demenŃă Alzheimer rezultatele nu au semnificaŃie statistică.

ACM STG

ACM DR

LOTUL PARAMETRII

TCD Medie


mixtă

p Medie


mixtă

p

Vm 52,90 -10,7% <0,001 54,31 -11,9% <0,001 D. Vasculară IP 1,1 +5,8% <0,001 1,09 +3,9% <0,05

Tabelul 6.XII Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară

DiferenŃele procentuale ale parametrilor TCD-ACM pentru cele


-40%

-20%

0%

20%

40%


Vm ACM STG Vm ACM DR IP ACM STG IP ACM DR

20

6.6. Rezultate ale explorării TCD pe artera cerebrală posterioară

ACP STG

ACP DR

LOTUL PARAMETRII

TCD Medie


martor

p Medie


martor

p

Vm 33,16 -30,1% <0,001 35,47 -25,0% <0,001 B. Alzheimer IP 0,96 +11,6% <0,001 1,01 +16,1% <0,001

Vm 30,42 -35,9% <0,001 31,14 -34,2% <0,001 D. Mixtă IP 0,99 +15,1% <0,001 1,03 +18,4% <0,001 Vm 29,45 -37,9% <0,001 29,69 -37,2% <0,001 D.

Vasculară IP 1,03 +19,8% <0,001 1,06 +21,8% <0,001

Tabelul 6.XIII Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor

În ceea ce priveşte analiza rezultatelor obŃinute pentru artera cerebrală posterioară se constată din tabelul 6.XIII că există o diferenŃă foarte înalt semnificativă statistic între loturile de pacienŃi cu demenŃă şi lotul martor.

ACP STG

ACP DR

LOTUL PARAMETRII

TCD Medie


cu boală Alzheimer

p Medie


cu boală Alzheimer

p

Vm 30,42 -8,3% <0,001 31,14 -12,2% <0,001 D. Mixtă IP 0,99 +3,1% n.s. 1,03 +2,0% n.s. Vm 29,45 -11,2% <0,001 29,69 -16,3% <0,001 D.

Vasculară IP 1,03 +7,3% <0,01 1,06 +5,0% <0,01

Tabelul 6.XIV Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

Referitor la compararea rezultatelor obŃinute la pacienŃii cu demenŃă vasculară şi

cei cu demenŃă mixtă cu lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer se constată că s-au obŃinut diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică dacă vorbim despre viteza medie. În schimb comparând rezultatele obŃinute pentru IP la lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă cu cele obŃinute la lotul pacienŃilor cu demenŃă Alzheimer nu se observă diferenŃe semnificative statistic. Doar la compararea lotului de pacienŃi cu boală Alzheimer cu lotul de pacienŃi cu demenŃă vasculară observăm o diferenŃă cu înaltă semnificaŃie statistică. (tabelul 6.XIV)

21

ACP STG

ACP DR

LOTUL PARAMETRII

TCD Medie


mixtă

p Medie


mixtă

p

Vm 29,45 -3,2% <0,01 29,69 -4,7% <0,01 D. Vasculară IP 1,03 +4,0% n.s. 1,06 +2,9% n.s.

Tabelul 6.XV Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară

În mod similar, după cum se observă din tabelul 6. XV, între lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă şi cel cu demenŃă vasculară există diferenŃe cu înaltă semnificaŃie statistică doar pentru viteza medie, fără a se atinge pragul de semnificaŃie statistică pentru indicele de pulsatilitate.

DiferenŃele procentuale ale parametrilor TCD-ACP pentru cele


-50%-40%

-30%-20%

-10%0%

10%

20%

30%


Vm ACP STG Vm ACP DR IP ACP STG IP ACP DR

6.7. Rezultate ale explorării TCD-f pe artera cerebrală medie

ACM STG

ACM DR

LOTUL

Medie DiferenŃă faŃă de lotul martor p Medie


p stg vs. dr.

B. Alzheimer

22,76 -24,6% <0,001 23,58 -20,8% <0,001 0,03

D. Mixtă

22,19 -26,5% <0,001 22,94 -23,0% <0,001 0,02

D. Vasculară

20,93 -30,7% <0,001 21,69 -27,2% <0,001 0,09

Tabelul 6.XVI Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor

22

Explorarea TCD-f a reuşit să pună în evidenŃă modificări la nivelul arterei cerebrale medii, astfel au rezultat diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică între cele trei loturi de pacienŃi cu demenŃă şi lotul martor. De remarcat este însă şi diferenŃa cu semnificaŃie statistică stânga-dreapta pentru lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi demenŃă mixtă, după cum se observă în tabelul 6.XVI.

În ceea ce priveşte compararea pacienŃilor din lotul cu demenŃă mixtă cu pacienŃii din lotul cu boală Alzheimer, rezultatele nu au evidenŃiat o diferenŃă semnificativă statistic, dar dacă luăm în discuŃie pacienŃii din lotul cu demenŃă vasculară rezultatele au arătat că există o diferenŃă cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică faŃă de lotul pacienŃilor cu demenŃă Alzheimer, după cum se observă în tabelul 6.XVII.

ACM STG

ACM DR

LOTUL

Medie DiferenŃă faŃă de

lotul cu boală Alzheimer

p Medie DiferenŃă faŃă de


p

p stg vs. dr.

D. Mixtă

22,19 -2,5% n.s. 22,94 -2,7% n.s. 0,02

D. Vasculară

20,93 -8,0% <0,001 21,69 -8,0% <0,001 0,09

Tabelul 6.XVII Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

Referitor la compararea lotului de pacienŃi cu demenŃă vasculară cu lotul de

pacienŃi cu demenŃă mixtă se poate observa din tabelul 6.XVIII că există o diferenŃă cu înaltă semnificaŃie statistică între aceste loturi în ceea ce priveşte parametrul studiat prin TCD-f.

ACM STG

ACM DR

LOTUL

Medie DiferenŃă faŃă de lotul cu demenŃă

mixtă p Medie


mixtă p

p stg vs. dr.

D. Vasculară

20,93 -5,7% <0,01 21,69 -5,4% <0,01 0,09

Tabelul 6.XVIII Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară 6.8. Rezultate ale explorării TCD-f pe artera cerebrală posterioară

Analizând rezultatele obŃinute pentru raportul R la nivelul ACP după cum se poate observa din tabelul 6.XIX au existat diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică între cele trei loturi de pacienŃi şi lotul martor.

Cele mai mari diferenŃe s-au înregistrat la pacienŃii din lotul cu demenŃă vasculară, dar rezultate diferite la compararea stânga-dreapta s-au înregistrat în lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi demenŃă mixtă.

23

ACP STG

ACP DR

LOTUL

Medie DiferenŃă faŃă de lotul martor p Medie


p stg vs.

dr.

B. Alzheimer

24,91 -17,0% <0,001 25,62 -16,2% <0,001 0,0004

D. Mixtă

21,25 -29,2% <0,001 22,14 -27,6% <0,001 0,03

D. Vasculară

18,17 -39,5% <0,001 18,86 -38,3% <0,001 0,07

Tabelul 6.XIX Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile de pacienŃi cu lotul martor

Spre deosebire de rezultatele obŃinute la explorarea ACM în acest caz se observă că există diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică între lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă, dar şi între lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară şi lotul pacienŃilor cu demenŃă Alzheimer. (tabelul 6.XX)

ACP STG

ACP DR

LOTUL

Medie DiferenŃă faŃă de


p Medie DiferenŃă faŃă de


p

p stg vs. dr.

D. Mixtă

21,25 -14,7% <0,001 22,14 -13,6% <0,001 0,03

D. Vasculară

18,17 -27,1% <0,001 18,86 -26,4% <0,001 0,07

Tabelul 6.XX Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară cu lotul de pacienŃi cu boală Alzheimer.

După cum se poate observa din tabelul 6.XXI în lotul pacienŃilor cu demenŃă

vasculară nu au existat diferenŃe semnificative statistic la compararea stânga-dreapta. În schimb dacă analizăm diferenŃele dintre lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară şi lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă se observă că au existat diferenŃe cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică.

ACP STG

ACP DR

LOTUL

Medie DiferenŃă faŃă de lotul cu demenŃă

mixtă p Medie


mixtă p

p stg vs. dr.

D. Vasculară

18,17 -14,5% <0,001 18,86 -14,8% <0,001 0,07

Tabelul 6.XXI Compararea rezultatelor obŃinute pe loturile cu demenŃă mixtă şi vasculară

24

DiferenŃele procentuale ale parametrilor TCD-f pentru cele trei


-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%


R ACM STG R ACM DR R ACP STG R ACP DR

6.9. Rezultate obŃinute la EEG

În tabelul 6.XXII este redată repartiŃia pacienŃilor din loturile studiate şi din lotul

martor în funcŃie de modificările obŃinute la efectuarea EEG. În ceea ce priveşte pacienŃii din lotul cu boală Alzheimer rezultatele indică un procent de 35,5% de pacienŃi cu EEG normal, la 46,8% se evidenŃiază unde teta şi la 17,8% prezenŃa undelor delta, acelaşi procent de pacienŃi prezintă şi alte modificări patologice.

Grupa I Grupa II Grupa III Alte modificări Lotul Nr. pac. Procent Nr. pac. Procent Nr. pac. Procent Nr. pac. Procent

Martor 80 88,9% 10 11,1% 0 0% 9 10%

B. Alzheimer 16 35,5% 21 46,7% 8 17,8% 8 17,8% D. Mixtă 12 33,3% 16 44,5% 8 22,2% 22 61,1%

D. Vasculară 10 34,5% 17 58,6% 2 6,9% 21 72,4%

Tabelul 6.XXXV RepartiŃia pacienŃilor din loturile studiate în funcŃie de modificările EEG

Referitor la rezultatele obŃinute la pacienŃii cu demenŃă mixtă acestea arată un procent de 33,3% fără modificări EEG, 44,5% au unde teta şi 22,2%, cel mai mare procent din loturile studiate, au unde delta şi de asemenea am evidenŃiat modificări patologice la 61,1% din bolnavi. Rezultatele obŃinute în lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară sunt aproape identice dacă vorbim de pacienŃii fără modificări EEG (34,5%), pentru ca în acest lot să obŃinem cel mai mare procent de pacienŃi cu unde teta (58,6%) şi modificări iritative (72,4%), în acelaşi timp doar la 6,9% din pacienŃi am evidenŃiat unde delta.

25

7. DISCUłII

În capitolul şapte rezultatele obŃinute în acest studiu sunt discutate din punct de vedere al semnificaŃiei statistice şi al posibilelor mecanisme de apariŃie.

Rezultatele sunt discutate pentru fiecare grup de demenŃă în parte şi apoi se face o analiză comparativă a celor trei loturi.

La explorarea vasculară prin ultrasonografie Doppler extracraniană şi transcraniană care a vizat arterele carotide comune, arterele carotide interne, arterele vertebrale, arterele cerebrale medii şi arterele cerebrale posterioare, s-au remarcat modificări importante semnificative statistic, la toate cele trei loturi studiate.

Parametrii Doppler studiaŃi au apreciat volumul fluxului sanguin, grosimea pereŃilor vasculari şi indirect lumenul vasului, elasticitatea şi distensibilitatea pereŃilor vasculari, rezistenŃa în circulaŃia cerebrală.

De menŃionat că cele mai semnificative modificări ale acestor parametrii (IMT crescut, IR crescut, scăderea IDC, etc.) s-au înregistrat la loturile cu demenŃă vasculară şi mixtă comparativ cu lotul martor, dar şi cu lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer.

Raportul VD/IR este un parametru introdus de Gusti S şi colab. în anul 2004 pentru a caracteriza mai bine modificările rezistenŃei în circulaŃia cerebrală. Referitor la acest parametru am obŃinut rezultate cu o foarte înaltă semnificaŃie statistică, dacă discutăm despre diferenŃele dintre valorile loturilor cu demenŃă şi cele ale lotului martor. Comparând lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer cu lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară rezultatele au avut o foarte înaltă semnificaŃie statistică, cu diferenŃe procentuale medii de 26% pentru ACC şi de 23,% pentru ACI. În schimb, dacă discutăm despre compararea loturilor cu boală Alzheimer şi cei cu demenŃă mixtă pentru valorile calculate la nivelul ACC, am obŃinut semnificaŃie statistică cu o diferenŃă medie de 12,3%, dar pentru valorile raportului calculate pentru ACI această diferenŃă a fost de 6,2% fără a mai obŃine semnificaŃie statistică. Este posibil ca acest parametru mai complex decât valoarea indicelui de rezistenŃă să poată face o diferenŃă între modificările ce apar în demenŃa vasculară şi cele din boala Alzheimer. (GUSTI S, ET AL, 2004)

Explorarea TCD la pacienŃii cu demenŃă a pus în evidenŃă modificări la nivelul circulaŃiei intracraniene, astfel am obŃinut rezultate cu înaltă semnificaŃie statistică în ceea ce priveşte o diferenŃă de viteză medie la nivelul ACM stângi comparativ cu ACM dreaptă pentru lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi lotul pacienŃilor cu demenŃă mixtă, fără a mai regăsi aceiaşi diferenŃă în lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară. După cum au arătat unele studii, atât afazia cât şi apraxia prezente în boala Alzheimer apar prin tulburări la nivelul ariilor de asociaŃie parietale stângi, putând astfel explica diferenŃele constatate. (ALMOR A, ET AL, 2009)

Concordant cu aceste date am observat şi o diferenŃă semnificativă statistic la compararea indicelui de pulsatilitate stânga-dreapta. Valorile obŃinute pentru pacienŃii cu boală Alzheimer au diferit semnificativ statistic de lotul martor, dar şi de lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară, creşterea înregistrată fiind de 13,9%, respectiv de 6,1%.

Un studiu publicat în 2003 de un grup de cercetători japonezi evidenŃiază la pacienŃii cu demenŃă mixtă modificări la nivelul arterelor cerebrale, modificări pe care le-am regăsit în rezultatele obŃinute la compararea ACP stângă cu ACP dreaptă la lotul de pacienŃi cu demenŃă mixtă, unde am găsit diferenŃe cu semnificaŃie statistică. (SHIOGAI T, ET

AL, 2003)

26

Un studiu ce foloseşte TCD-f publicat în 2005 de Asil T şi colab., evidenŃiază modificări la nivelul ACP la, obŃinând diferenŃe semnificative statistic faŃă de demenŃa vasculară, modificări ce apar în stadii mai avansate de boală. Astfel rezultatele pe care le-am obŃinut cu înaltă semnificaŃie statistică la compararea loturilor de pacienŃi cu boală Alzheimer şi demenŃă vasculară, atât pentru ACM cât şi pentru ACP, sunt comparabile cu cele din studiul amintit şi se corelează cu evoluŃia bolii. (ASIL T, ET AL, 2005)

În anul 2006 am comunicat rezultatele unui studiu în care arătam că am obŃinut o corelaŃie între modificările unor parametrii ECD şi prezenŃa undelor teta la un lot de pacienŃi cu boală Alzheimer. (COTEANU M, ET AL, 2006)

Aceleaşi corelaŃii le-am observat şi în lucrarea de faŃă, mai mult la analiza de distribuŃie chi pătrat am obŃinut rezultate cu semnificaŃie statistică între IMT şi prezenŃa undelor teta la pacienŃii din loturile studiate.

La toate cele trei loturi studiate, se remarcă o corelaŃie semnificativ statistică între principalii parametrii Doppler şi testele neuropsihologice, între aceste teste şi prezenŃa undelor teta pe EEG, între modificările EEG şi parametrii Doppler.

Referitor la corelaŃiile obŃinute între parametrii EEG şi TCD în literatură se menŃionează că există o bună corelare între aceştia. Rezultate asemănătoare am obŃinut în ceea ce priveşte prezenŃa undelor teta şi modificările de flux sanguin la nivelul ACM şi ACP. (ROSENGARTEN B, ET AL, 2007)

Modificările parametrilor EEG sunt corelate de asemenea şi cu raportul R înregistrat la efectuarea TCD-f, rezultate pe care nu le-am găsit citate în literatură.

27

8. CONCLUZII

1. Cercetările s-au efectuat pe o perioadă de 3 ani pe un lot de 110 pacienŃi din

care cu demenŃă vasculară 29 pacienŃi (26,4%), cu demenŃă mixtă 36 pacienŃi (32,8%) şi cu boală Alzheimer 45 pacienŃi (40,8%). Rezultatele studiului au fost comparate cu cele obŃinute pe un lot martor de 90 de persoane sănătoase clinic, din aceeaşi grupă de vârstă.

2. Vârsta medie a pacienŃilor cu boală Alzheimer a fost de 75,6 ani (± 6,8), a celor cu demenŃă mixtă 75,2 ani (± 7,2) iar a celor cu demenŃă vasculară 76,3 ani (± 5,5). Din punct de vedere al repartiŃiei pe grupe de vârstă a rezultat că cei mai numeroşi pacienŃi sunt din grupa de vârstă 71 – 80 de ani, şi anume 58 de pacienŃi (52,7%); în ceea ce priveşte mediul de provenienŃă în lotul studiat majoritatea pacienŃilor provin din mediul rural, respectiv 52,7% (58 de pacienŃi). Raportul bărbaŃi:femei a fost de 1:1,2

3. Lotul de pacienŃi a fost evaluat clinic şi paraclinic complex, s-au utilizat trei teste neuropsihologice şi anume: MMSE, testul desenării ceasului şi AQT-culoare-formă. S-a studiat irigaŃia cerebrală, utilizând explorarea neinvazivă cu ultrasunete Doppler atât extracraniană cât şi transcraniană, cu un ecograf Fukuda Denshi UF-850XTD dotat cu o sondă electronică lineară pentru vasele cervicale cu frecvenŃă selectabilă 6,0/7,5/9,0 MHz şi o sondă electronică sectorială (phased array) cardiovasculară cu frecvenŃă selectabilă 2,5/3,5/4,5 MHz; de asemenea am investigat modificările ce apar în timpul efectuării unor sarcini diverse ce stimulează anumite zone cerebrale prin trans-cranial Doppler funcŃional. S-a efectuat evaluarea neuroelectrofiziologică cu un sistem multifuncŃional EEG-EP pe 28 de canale (cu bandă largă) MIZAR-LIGHT, datele obŃinute fiind gestionate cu ajutorul softului Galileo NT PMS (Patient Management System).

4. Efectuarea testelor neuropsihologice a arătat că folosirea numai a unui singur test cum ar fi MMSE, nu poate aprecia corect severitatea sindromului demenŃial, deoarece acest sindrom are multiple laturi, ce trebuie corect evaluate fiecare în parte.

5. Explorarea vasculară Doppler extracraniană şi transcraniană a vizat arterele carotide comune, interne, vertebrale, cerebrală medie şi cerebrală posterioară. S-au remarcat modificări importante, semnificativ statistic, diferite faŃă de lotul martor la toate cele trei loturi studiate. Parametrii Doppler studiaŃi au apreciat volumul fluxului sanguin, grosimea peretelui vascular şi indirect lumenul vasului, elasticitatea şi distensibilitatea pereŃilor vasculari, rezistenŃa în circulaŃia cerebrală.

6. De menŃionat că cele mai semnificative modificări ale acestor parametri s-au înregistrat la loturile cu demenŃă vasculară şi mixtă, comparativ cu lotul martor, dar şi cu lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer.

7. Explorarea extra-cranial Doppler efectuată atât la nivelul circulaŃiei anterioare (ACC şi ACI) cât şi la nivelul circulaŃiei posterioare (AV) a evidenŃiat că un parametru vascular foarte studiat în ultimul timp şi anume indicele intimă-medie (IMT) s-a corelat semnificativ cu prezenŃa demenŃei, modificările sale fiind mai evidente în loturile cu demenŃă vasculară şi demenŃă mixtă.

28

8. Modificările raportului VD/IR, un parametru introdus de noi pentru a caracteriza mai bine modificările rezistenŃei în circulaŃia cerebrală, au validat acest parametru ca fiind important în diferenŃierea tipurilor de demenŃă.

9. De asemenea şi ceilalŃi parametrii ECD au prezentat modificări semnificative statistic în lotul pacienŃilor cu demenŃă, de remarcat scăderea volumului de flux la nivelul ACI şi AV ce reflectă importanŃa unei „căi vasculare” comune în apariŃia şi evoluŃia tipurilor de demenŃă studiate.

10. Explorarea trans-cranial Doppler a arătat că scăderea vitezelor medii şi creşterea indicelui de pulsatilitate la nivelul celor mai importante artere intracraniene (ACM şi ACP) a fost asociată cu diagnosticul de demenŃă. Tulburarea fluxului sanguin intracerebral demonstrată de modificările acestor parametrii reflectă consecinŃele globale hemodinamice şi structurale ale unui proces de boală cu multiple faŃete, ce probabil are la bază modificări microvasculare, creşterea rigidităŃii arteriale şi scăderea complianŃei arteriale.

11. Modificările parametrilor TCD au evidenŃiat pattern-uri diferite între tipurile de demenŃă, astfel dacă în boala Alzheimer şi demenŃa mixtă au existat diferenŃe semnificative statistic între circulaŃia la nivelul celor două emisfere indiferent dacă vorbim despre viteza medie sau de indicele de pulsatilitate, pentru demenŃa vasculară această semnificaŃie nu s-a obŃinut. Aceste modificări corelate cu obŃinerea unor rezultate cu semnificaŃie statistică între lotul pacienŃilor cu boală Alzheimer şi demenŃă mixtă cu lotul pacienŃilor cu demenŃă vasculară, fără ca între demenŃa Alzheimer şi demenŃa mixtă să existe diferenŃe semnificative statistic, duc la concluzia că modificările vasculare ce apar în boala Alzheimer au un caracter accelerat progresiv dacă pacientul prezintă şi evenimente vasculare majore, dar fără a putea schimba semnificativ pattern-ul circulator intracerebral.

12. Explorarea TCD-f a dus la concluzia că modificările prezente în condiŃii bazale se păstrează şi în cazul stimulării unor regiuni cerebrale, existând diferenŃe cu semnificaŃie statistică între tipurile de demenŃă, aceste modificări putând fi criterii adiŃionale de discriminare între diferitele tipuri de sindroame demenŃiale, ele aducând totodată şi date suplimentare în înŃelegerea schimbărilor ce se petrec la nivel cerebral.

13. S-a remarcat că în ceea ce priveşte boala Alzheimer există o gradare a modificărilor vasculare în funcŃie de evoluŃia bolii, astfel dacă modificările la nivelul circulaŃiei anterioare sunt prezente din stadii timpurii modificările la nivelul circulaŃiei posterioare survin în stadii mai avansate susŃinând astfel că există o secvenŃă „temporală” a modificărilor vasculare.

14. Modificări difuze ale traseelor EEG au fost crescute la pacienŃii cu demenŃă Alzheimer, deşi răspunsul indus de stimularea luminoasă şi frecvenŃa medie a activităŃii de bază au scăzut în toate loturile odată cu creşterea gradului de demenŃă. Astfel s-a observat o scădere a undelor alfa şi o creştere relativă a undelor teta şi delta o dată cu creşterea gradului de demenŃă. Modificări focale şi iritative (de tipul vârf sau vârf-undă), paroxisme de unde lente au fost mai comune în demenŃa vasculară şi demenŃa mixtă decât în demenŃa Alzheimer.

15. De remarcat că există o bună corelare între parametrii Doppler determinaŃi atât la nivel extracranian cât şi la nivel intracranian cu prezenŃa undelor teta şi a modificărilor

29

de tip iritativ determinate EEG, care în fapt se traduce printr-o deficienŃă a activării cuplării neuronale dată de reducerea fluxului sanguin. CONCLUZIA FINALĂ

a. Cercetarea de faŃă, amplă, complexă, clinico-paraclinică a unui lot de pacienŃi cu boală Alzheimer, demenŃă mixtă şi demenŃă vasculară, care utilizează metode neinvazive de explorare: teste neuropsihologice, explorarea vasculară cerebrală cu ultrasunete Doppler, extracranian şi transcranian, precum şi Doppler funcŃional şi electroencefalografie, este mai puŃin menŃionată în literatura de specialitate.

b. Utilizarea în acest studiu a unui nou parametru vascular Doppler (VD/IR) care apreciază gradul de rezistenŃă în circulaŃia cerebrală, alături de IR, este original, nemenŃionat în literatură.

c. Corelarea testelor neuropsihologice cu explorarea Doppler, inclusiv Doppler funcŃional, şi metode neuroelectrofiziologice, studiu nemenŃionat în literatură a dus la rezultate şi concluzii interesante referitoare la evoluŃia bolii, în marea lor majoritate, corelându-se şi cu severitatea bolii.

d. Explorarea vasculară cerebrală cu ultrasunete Doppler ce poate detecta leziuni corectabile şi tratabile ale arterelor ce irigă creierul, poate deveni un instrument deosebit de util, cost-eficient, în diagnosticarea precoce a tulburărilor cognitive prevenind astfel evoluŃia acestora spre tulburări demenŃiale severe ce implică costuri socio-economice imense.

30

9. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Almor A., Aronoff J., MacDonald M., Gonnerman L., Kempler D., Hintiryan H., Hayes U., Arunachalam S., Andersen E., (2009), A Common Mechanism in Verb and Noun Naming Deficits in Alzheimer’s Patients, Brain Lang, 111 (1): 8-19. 2. American Psychiatric Association, (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 4th Edition Text Revision. Washington DC., 135-180 3. Asil T, Uzuner N, (2005), Differentiation of Vascular Dementia and Alzheimer Disease A Functional Transcranial Doppler Ultrasonographic Study, J Ultr. Med. 24:1065-1070. 4. Brickman AM, Habeck C, Zarahn E, Flynn J, Stern Y., (2007), Structural MRI covariance patterns associated with normal aging and neuropsychological functioning. Neurobiol Aging.;28(2):284-95. 5. Coteanu M, Gusti S, A.Gusti A, Nicolaescu A, łapu. M, (2006), The study of the velocity Doppler cerebral vascular and EEG in a group of Alzheimer`s disease patients”, 5th Forum of European Neuroscience, Vienna, 8 – 12 July 2006. 6. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, (1975), Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research 12 (3): 189–98. 7. Gusti S, Neştianu V, Gusti A, Iancu I, (1997), Fiziologia aparatului cardio-vascular, Ed. Aius, Craiova, 143-146. 8. Gusti S, Coteanu M, Gusti A, (2004), Study of the cerebral vascular Doppler velocimetry and EEG in a group of 18 cases of Alzheimer's disease. Rom J Physiol. 41(1-2):91-7. 9. Guyton A.C., Hall J.E., (2006), Textbook of medical physiology —11th ed. cap 57 Cerebral Cortex, Intellectual Functions of the Brain, Learning and Memory, 714-727 10. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, (1975) Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol; 32: 632-637. 11. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM., (1984) Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of the Departament of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology; 34: 939-944. 12. Rosengarten B, Paulsen S, Molnar S, Kaschel R, Gallhofer B, Kaps M. (2007), Activation-flow coupling differentiates between vascular and Alzheimer type of dementia. J Neurol Sci;257(1-2):149-54. 13. Shiogai T, Koshimura M, Uebo C, Makino M, Mizuno T, Nakajima K, (2003), Acetazolamide vasoreactivity in persistent vegetative state and vascular dementia evaluated by transcranial harmonic perfusion imaging and Doppler sonogaphy, Acta Neurochir, Suppl 87: 63-69 14. Shulman KI, Gold DP, Cohen CA, Zucchero CA, (1993), Clock drawing and dementia in the community: a longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry.;8:487-496 15. Stern, Y., (2006), Cognitive reserve and Alzheimer disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 20(3, Suppl. 2), S69–S79 16. Teodorescu-Exarcu I., (1985), Fiziologia şi fiziopatologia hemodinamicii, Ed,. Medicală, Bucureşti, 44-62. 17. Tierny MC, Fisher RH, Lewis AJ, Zorzitto ML, Snow WG, Reid DW, Nieuwstraten P., (1988) The NINCDS-ADRDA Work Group criteria for the clinical diagnostic of Alzheimer’s disease: A cliniopathological study of 57 cases. Neurology; 38: 359-364.

Documents

studiul modificărilor neurofiziologice şi vasculare cerebrale la un lot